[São Paulo call to action for the prevention and control of high blood pressure: 2020Llamado a la acción de San Pablo para la prevención y el control de la hipertensión arterial, 2020].

About 1/4th of adults have high blood pressure which is the single most important risk for death (including heart disease and stroke).There are effective policies that could facilitate people making healthy choices to prevent raised blood pressure, and if fully implemented, could largely prevent hypertension from occurring.Hypertension is easy to screen and treat for BUT only about 50% of adults with hypertension are aware of their condition and only about 1 in 7 is adequately treated.Preventing and controlling high blood pressure is the major mechanism for NCD prevention and control and a model for other NCD risks.Effective lifestyle and drug treatments could prevent and control hypertension in most individuals if systematically applied to the population, simple interventions are feasible in all settings, and can be used to enhance primary care.Urgent sustained action is needed is needed for effective public policies and health system changes to prevent and control hypertension.

1. INTRODUÇÃO

1.1 Prevalência da hipertensão arterial

Em 2010, entre 1,13 e 1,4 bilhão de pessoas tinham hipertensão arterial (definida como PA > 140/90 mmHg). (Disponível em inglês em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension, consultado em 16 de junho de 2019)[1].

Nas sociedades industrializadas, a pressão arterial aumenta com a idade, de modo que cerca de 9 em 10 adultos que vivam até 80 anos de idade desenvolverão hipertensão[2].

Cerca de 1 em cada 4 adultos tem hipertensão (> 140/90 mm Hg), incluindo 40% das pessoas com idade acima de 25 anos (disponível em inglês em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension, consultado em 16 de junho de 2019; https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension, consultado em 16 de junho de 2019)[1],[3].

A definição de hipertensão como PA > 130/80 mmHg aumenta a prevalência em cerca de 1,5 vezes, para cerca de 50% dos adultos[4],[5].

1.2 Impacto da hipertensão arterial na saúde

A hipertensão arterial é o principal fator de risco isolado e evitável para morte no mundo, e o 3º principal fator de risco para incapacidade segundo o estudo Carga Global de Doença[6].

Calcula-se que a hipertensão arterial tenha causado 10,4 milhões de mortes (quase 19% do total de mortes) e 218 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade (8,7% do total de DALYs) em 2017[6].

Cerca de 70% das mortes relacionadas à hipertensão arterial ocorrem em pessoas com pressão arterial > 140/90 mmHg, e as demais 30% ocorrem em pessoas com pressão arterial subótima, que é inferior a 140/90 mmHg[7].

Mais de 50% dos casos de doenças cardíacas, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca são causados por aumento da pressão arterial[7],[8].

A hipertensão é o fator de risco isolado mais importante para acidente vascular cerebral isquêmico, bem como hemorrágico[9],[10]

A hipertensão causa mais de 40% das mortes em diabéticos[11]; também é um importante fator de risco para morte fetal e materna na gravidez, demência e insuficiência renal (sobretudo em pessoas de ascendência africana) e pode causar cegueira[7],[12],[13],[14].

1.3 Impactos na população de países de baixa, média e alta renda

A hipertensão é um importante fator de risco para morte em países de baixa, média e alta renda[7],[15]

Dois terços das pessoas com hipertensão estão em países de baixa e média renda, onde vive a maior parte da população mundial (disponível em inglês em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension, consultado em 16 de junho de 2019)[1],[3].

O número de adultos hipertensos aumentou de 594 milhões em 1975 para 1,13 a 1,4 bilhão, e a maior parte desse aumento ocorreu em países de baixa e média renda (disponível em inglês em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension, consultado em 16 de junho de 2019).

A pressão arterial sistólica parece estar aumentando ao longo do tempo no leste, sudeste e sul da Ásia, na Oceana e na África subsaariana, enquanto vem diminuindo em outras regiões[15]

A doença cardíaca e o acidente vascular cerebral ocorrem em pessoas mais jovens nos países de baixa e média renda[1],[3].

1.4 Impacto econômico da hipertensão arterial

Cerca de 10% dos gastos mundiais com atenção à saúde estão diretamente relacionados com a hipertensão arterial e suas complicações, como doença isquêmica do coração, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral[16].

Cerca de 25% dos gastos com atenção à saúde na Europa oriental e na Ásia central devem-se a doenças relacionadas com a pressão arterial[16].

O Plano de trabalho mundial para as doenças não transmissíveis (DNT) calcula que o manejo clínico dos riscos cardiovasculares, que inclui a hipertensão arterial, tenha um retorno de mais de três dólares para cada dólar investido[17].

2. FATORES DETERMINANTES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

2.1 Ambientes não saudáveis têm um papel importante no aumento da pressão arterial

Os ambientes não saudáveis são um importante fator de contribuição para estilos de vida e comportamentos não saudáveis.

Há ampla variação nacional na prevalência de riscos para o surgimento da hipertensão arterial (p. ex., riscos alimentares, sedentarismo, obesidade, consumo excessivo de álcool), que provavelmente são os principais determinantes das diferenças nas taxas de prevalência de hipertensão.[6]

A alimentação não saudável (excluindo o impacto alimentar sobre a obesidade) contribui para cerca de metade do número de pacientes com hipertensão arterial [18].

Cerca de 30% dos casos de hipertensão arterial estão relacionados ao maior consumo de sal, e cerca de 20% estão relacionados à baixa ingestão de potássio (baixo consumo de frutas e hortaliças)[18],[19].

A elevada proporção entre gorduras saturadas e ácidos graxos poli-insaturados também contribui para a hipertensão arterial[20].

O sedentarismo está relacionado a cerca de 20% dos casos de hipertensão arterial[18].

A obesidade está associada a cerca de 30% dos casos de hipertensão arterial [18].

O consumo excessivo de álcool também aumenta a pressão arterial e causa hipertensão arterial [18].

A vida sem tabaco é particularmente importante para as pessoas com hipertensão arterial, para prevenção das doenças cardiovasculares e outras doenças não transmissíveis[3].

A desigualdade educacional e socioeconômica tem um impacto significativo sobre a prevalência e o controle da hipertensão arterial [21]-[23].

Os governos aprovaram nove metas voluntárias mundiais com a finalidade abrangente de reduzir em 25% as mortes prematuras pelas quatro principais DNTs até 2025. As metas relacionadas com a hipertensão arterial e seus fatores de risco incluem os objetivos, para 2025, de redução de 25% do descontrole da pressão arterial, redução de 30% da quantidade de sódio na alimentação, redução de 10% da atividade física insuficiente, redução de 30% do tabagismo a partir dos 15 anos de idade e cessação do crescimento da obesidade e da diabetes[24].

2.2 As intervenções clínicas para o controle da hipertensão arterial não têm sido aplicadas sistematicamente na maioria dos países

Em todo o mundo, cerca de metade dos adultos hipertensos desconhece que sua pressão arterial está aumentada, uma situação mais dramática em países de baixa renda[1],[25].

Alguns dos que sabem ser hipertensos permanecem sem tratamento. Mesmo quando tratados, o controle da pressão arterial é insatisfatório na maioria [1].

Em países de alta renda, as taxas médias de conhecimento, tratamento e controle são respectivamente de 67%, 55,6% e 28,4%, enquanto em países de baixa e média renda, as taxas são respectivamente de 37,9%, 29% e 7,7%,[1],[26].

No âmbito mundial, menos de 1 em cada 5 adultos hipertensos tem a pressão controlada; na África subsaariana, essa proporção é inferior a 1 em 14 (disponível em inglês em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension, consultado em 16 de junho de 2019)[27].

3. O QUE DÁ RESULTADO?

3.1 Investimentos em prevenção costumam reduzir custos

As intervenções políticas populacionais para criar ambientes de melhoria da alimentação e da atividade física costumam reduzir os custos e facilitar que as pessoas façam escolhas saudáveis[28],[29].

Calcula-se que a redução de sódio na dieta propicie um retorno de 13 a 18 dólares para cada dólar investido[17],[30].

As políticas recomendadas de prevenção ou manejo das DNTs, aí incluída a hipertensão arterial, abrangem melhoria da alimentação, aumento da atividade física, evitar o tabagismo e redução do uso prejudicial de álcool são previstas pela Organização Mundial da Saúde[31],[32],[33] (disponível em inglês em: https://www.who.int/tobacco/mpower/publications/en/, consultado em 7 de maio de 2019).

3.2 Investimentos em tratamento e controle são custo-efetivos

O tratamento efetivo da pressão arterial > 140/90 mmHg reduz acidentes vasculares cerebrais e doenças cardíacas[34].

O tratamento efetivo da pressão arterial > 130/80 mmHg reduz acidentes vasculares cerebrais e doenças cardíacas nas pessoas com risco cardiovascular moderado a alto (risco > 10-19% de desenvolver doença cardiovascular nos próximos 10 anos, nos casos de risco moderado, e risco > 20% de desenvolver doença cardiovascular nos próximos 10 anos, nos casos de alto risco) [34].

Nos Estados Unidos, Canadá e Finlândia, mais de 80% dos hipertensos têm outros riscos cardiovasculares e/ou evidências de lesão relacionada com a pressão arterial (doença cardíaca, acidente vascular cerebral ou lesão renal)[35],[36].

A avaliação objetiva de risco cardiovascular absoluto pode ser útil no manejo geral dos pacientes, incluindo a possível necessidade de menor limiar de tratamento e de meta da pressão arterial, bem como de tratamento da dislipidemia[34],[37]-[39].

O tratamento da hipertensão arterial é fundamental na rotina de prevenção primária das DNTs, o que justifica a verificação periódica da pressão arterial de todos os adultos e o tratamento dos hipertensos.

Os resultados do estudo SPRINT e uma nova análise do estudo ACCORD enfatizam que, em geral, o tratamento intensivo da hipertensão arterial é benéfico l na redução da mortalidade de pessoas com alto risco de doença cardiovascular, embora o tratamento intensivo da pressão arterial possa causar efeitos colaterais [40],[41].

4. QUAIS SÃO AS BARREIRAS?

4.1 Inércia política

Muitos países não implementaram políticas públicas amplas e efetivas que resultariam em condições ideais de alimentação e atividade física, controle do consumo de bebidas alcoólicas e do tabagismo, bem como prevenção de muitas doenças não transmissíveis, incluindo riscos como a hipertensão arterial [33] [disponível em https://www.wcrf.org/int/policy/nourishing-database (em inglês), consultado em 17 de abril de 2019; https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity (em espanhol), consultado em 5 de maio de 2019; e https://www.who.int/substance_abuse/activities/fadab/msb_adab_gas_progress_report.pdf?ua=1 (em inglês), consultado em 5 de maio de 2019].

Muitos países não ampliaram a atenção primária para abordar as necessidades de saúde da população, incluindo o diagnóstico e manejo da hipertensão arterial [42],[43].

Muitas organizações e sociedades cardiovasculares e de hipertensão nacionais não publicaram planos estratégicos para prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial e não defendem efetivamente políticas alinhadas com aquelas elaboradas pela OMS para a prevenção e o controle efetivos das DNTs, incluindo a hipertensão arterial.

4.2 Inércia dos sistemas de saúde

Embora a melhora do controle da hipertensão arterial seja uma das intervenções clínicas mais eficazes e custo-efetivas para reduzir a carga de doenças não transmissíveis e atender os objetivos de desenvolvimento sustentável (ODS), a prevenção e o controle da hipertensão arterial não estão entre as prioridades máximas políticas e de saúde em muitos países[44]. A maioria dos países não tem uma orientação estratégica de saúde pública e de sistemas de saúde para o controle da hipertensão[45].

A orientação estratégica de saúde pública/ sistemas de saúde para o controle da hipertensão arterial abrange a cobertura de toda a população para: acesso fácil a um suprimento, confiável e a preços módicos, de um conjunto básico de medicamentos anti-hipertensivos de alta qualidade, incluindo combinações em comprimido único; fácil acesso à atenção com base em trabalho de equipe; medição/avaliação sistemática da pressão arterial em todas as consultas médicas; rastreamento comunitário da hipertensão arterial estreitamente vinculado ao sistema de saúde; uso de monitores eletrônicos de pressão arterial validados por pessoal treinado recentemente; uso de um algoritmo simples de diagnóstico e tratamento; uso de um registro de hipertensão arterial com relatório de desempenho; e levantamentos populacionais periódicos de hipertensão (3-5 anos)[46]-[52].

Muitos profissionais de saúde não iniciam o tratamento ou não ajustam adequadamente a dose do medicamento em pessoas com medidas elevadas da pressão arterial[53],[54].

5. UMA AGENDA DE TRANSFORMAÇÃO PARA PREVENÇÃO E CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Políticas e intervenções transformadoras do serviço de saúde podem melhorar os serviços de atenção primária à saúde e o controle da hipertensão arterial e são altamente recomendadas pela Organização Mundial da Saúde, iniciativa Resolve to Save Lives, Sociedade Internacional de Hipertensão, Liga Mundial de Hipertensão e outras organizações.

A Organização Mundial da Saúde liderou diversas organizações internacionais no desenvolvimento de recursos de ponta que traçam políticas e intervenções para prevenção e controle das doenças cardiovasculares e da diabetes. O mais relevante e atualizado é o pacote de medidas técnicas HEARTS (disponível em inglês em: https://www.who.int/cardiovascular_diseases/hearts/en/, consultado em 17 de abril de 2019).

A iniciativa Resolve to Save Lives (RTSL), da Vital Strategies, é um programa mundial filantrópico para melhorar o controle da hipertensão arterial, reduzir o sódio na alimentação, eliminar as gorduras trans artificiais dos alimentos e reforçar os preparativos para uma pandemia (disponível em inglês em: https://www.resolvetosavelives.org/, consultado em 17 de abril de 2019).

Para o controle da hipertensão arterial, o pacote de medidas técnicas HEARTS defende fortemente o aumento da capacidade clínica da atenção primária, por meio de atenção baseada em trabalho de equipe, suprimento confiável e acessível de medicamentos anti-hipertensivos de qualidade (incluindo combinações em comprimido único quando apropriado), medição/avaliação sistemática da pressão arterial em todas as consultas, uso de monitore de pressão arterial eletrônicos validados por pessoal treinado recentemente, uso de um algoritmo simples de diagnóstico e tratamento, uso de um registro de hipertensão com relatório de desempenho, além de levantamentos populacionais periódicos da hipertensão arterial.

A Sociedade Internacional de Hipertensão promove todos os anos, com organizações parceiras, o programa Maio, Mês de Medição para rastreamento da pressão arterial por meio de técnicas padronizadas e a conscientização sobre hipertensão arterial; e a Liga Mundial de Hipertensão promove anualmente, com organizações parceiras, o Dia Mundial da Hipertensão (17 de maio) para aumentar a conscientização sobre hipertensão arterial[25],[55]-[57].

6. UMA ESTRATÉGIA CLÍNICA TRANSFORMADORA

6.1 Profissionais e estabelecimentos de saúde e organizações de atenção à saúde

Permanecer atualizado com relação aos melhores padrões mundiais para prevenção e controle da hipertensão arterial.

Medir a pressão arterial em todas as consultas apropriadas.

Promover, adquirir e impor o uso de monitores automáticos e validados para avaliação exata da pressão arterial.

Desenvolver programas padronizados de treinamento para pacientes e profissionais de saúde quanto à medição correta da pressão arterial.

Garantir que os responsáveis pela medição da pressão arterial sejam treinados e avaliados periodicamente para assegurar a exatidão dos valores pressóricos obtidos. Exigir cursos de certificação nos lugares onde estiverem disponíveis.

Avaliar o risco cardiovascular, com auxílio de um método objetivo (programa de computador, tabela de risco), e a presença de doença cardiovascular ou lesão de órgão-alvo relacionada com a hipertensão (p. ex., doença renal crônica) nas pessoas com diagnóstico de hipertensão arterial. Controlar todos os riscos cardiovasculares identificados de acordo com padrões nacionais ou internacionais reconhecidos[58],[59].

A atenção baseada em trabalho de equipe melhora o tratamento e o controle da hipertensão arterial[34],[60]. Otimizar a atenção centrada no paciente com uso de abordagem baseada em trabalho de equipe para medir a pressão arterial, manter contato periódico com o paciente e realizar outras tarefas de rotina dentro do campo de regulamentação da atividade. Além da abordagem baseada em trabalho de equipe, com atuação de profissionais não médicos (funcionários administrativos do ambulatório, enfermeiros, farmacêuticos, agentes comunitários de saúde, etc.) de acordo com sua formação profissional, os funcionários administrativos, cônjuges e amigos podem ter uma participação importante na melhoria da efetividade do tratamento. Entretanto, o paciente sempre deve estar no centro da equipe.

Avaliar cada paciente para verificar se é adequado o uso de um algoritmo/protocolo simples de manejo da hipertensão arterial para diagnóstico ou tratamento e individualizar o manejo na pequena parcela de pacientes para os quais o algoritmo é inadequado ou que apresentam efeitos colaterais ou intolerância ao medicamento[61].

Tratar pessoas com pressão arterial igual ou superior a 160/100 mmHg imediatamente após o diagnóstico com modificação do estilo de vida e medicamentos anti-hipertensivos.

Exigir o uso de medicamentos anti-hipertensivos de alta qualidade, com ênfase naqueles que atendam a padrões aceitáveis de qualidade, tenham ação prolongada, possam ser tomados uma vez ao dia e estejam disponíveis continuamente para evitar a confusão e interrupção do tratamento que ocorrem nos casos de troca de medicamentos (mesmo quando clinicamente equivalentes).

Avaliar periodicamente a adesão do paciente ao tratamento da hipertensão arterial.

Usar registros com relatório de desempenho.

Avaliar alimentação, tabagismo, consumo de álcool, atividade física e obesidade e oferecer orientação individualizada sobre o estilo de vida. Especificamente, aconselhar e ajudar todos os tabagistas a abandonarem o uso e aconselhar e ajudar todos aqueles que consomem álcool em excesso a limitarem ou interromperem o consumo.

Incentivar e ajudar programas de comunitários de rastreamento da hipertensão arterial, como o Maio, Mês de Medição e o Dia Mundial da Hipertensão (17 de maio).

Orientar os pacientes, as famílias dos pacientes e a população em geral.

6.2 Atenção primária

Garantir que as organizações que representam os profissionais da atenção primária à saúde que fazem a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da hipertensão arterial, sejam primordiais nas estratégias de controle da hipertensão arterial.

Com as organizações de atenção primária, assegurar que haja diretrizes de tratamento da hipertensão arterial, na atenção primária adaptadas à população do país. Converter as diretrizes em algoritmos e protocolos de diagnóstico e tratamento simples e fáceis de usar, que incluam terapias de combinação em comprimido único[46],[61],[62].

Com as organizações de atenção primária, desenvolver programas educacionais padronizados com enfoque nas intervenções-chave para manejo e controle sistemático da hipertensão na atenção primária[63].

Quando viável, usar o progresso tecnológico (sistemas de saúde digitais e móveis) para engajar e empoderar os pacientes[64]-[66].

O monitoramento domiciliar da pressão arterial (PA) combinado ao uso de telemetria para transmitir os valores registrados em casa ao profissional de saúde, bem como a resposta do profissional de saúde, ajuda a otimizar o tratamento, melhorar a adesão do paciente e reduzir a inércia terapêutica.

Os smartphones com aplicativos relacionados ao manejo da hipertensão podem ser recursos de telemedicina de baixo custo no dia a dia. A Sociedade Europeia de Hipertensão dispõe de um aplicativo para smartphone (ESH CARE) validado e atualizado continuamente[65],[67]-[69].

6.3 Reconhecimento e recompensa

Indicar programas, representantes de programa e indivíduos para o recebimento de prêmios da Liga Mundial de Hipertensão e da Sociedade Internacional de Hipertensão em reconhecimento pela redução do sal para a população e pelo controle da pressão arterial (disponíveis em inglês em: http://www.whleague.org/index.php/news-awards-recognition, consultado em 17 de abril de 2019; http://ish-world.com/activities/awards-prizes.htm, consultado em 5 de maio de 2019).

6.4 Promoção da causa

Defender políticas públicas saudáveis; principalmente aquelas que reduzem a quantidade de sal/sódio na alimentação, promovem dietas saudáveis e atividade física, reduzem o consumo prejudicial de álcool e eliminam o tabagismo e as gorduras trans artificiais [31].

Defender e promover a atualização das relações nacionais de medicamentos para assegurar a disponibilidade e acessibilidade de medicamentos anti-hipertensivos de alta qualidade, com ênfase em combinações de ação prolongada em comprido único.

Defender políticas que incluam a regulamentação para assegurar a compra, a venda e o uso de monitores de pressão arterial automáticos validados, apropriados, exatos e braçadeiras[70],[71].

Defender o treinamento periódico e a certificação dos profissionais de saúde e leigos que fazem a avaliação periódica da pressão arterial[72].

Defender a atenção primária centrada no paciente, colaborativa e baseada em trabalho de equipe [50].

Defender o uso de registros de hipertensão para seguimento clínico e feedback sobre o desempenho em ambulatórios que cuidam de pessoas hipertensas[49],[73],[74].

Defender o monitoramento e avaliação padronizados dos esforços de prevenção e controle da hipertensão arterial [49],[74]-[76].

Acompanhar relatórios periódicos (trimestrais ou anuais) das taxas de controle de hipertensão arterial no país, além de defender e apoiar esforços para melhorar essas taxas.

6.5 Empoderamento das pessoas

Usar como base da alimentação uma variedade de hortaliças (principalmente folhas verdes), frutas, frutos oleaginosos, sementes e leguminosas[77].

Consumir com maior frequência alimentos não processados ou minimamente processados.

Escolher opções com baixo teor de sódio e não adicionar sal aos alimentos.

Não fumar.

Praticar atividade física.

Alcançar e manter um peso saudável.

Limitar o consumo de bebidas alcoólicas e não ultrapassar as recomendações de consumo diário e semanal máximo.

Verificar a pressão arterial periodicamente e saber qual é o valor pressórico recomendado.

Medir a sua própria pressão arterial. Aprender como obter medidas corretas da PA como usá-las, em parceria com a equipe de atenção à saúde.

Defender políticas públicas saudáveis.

Exigir o uso de medicamentos anti-hipertensivos de alta qualidade, com destaque para os de ação prolongada.

Comunicar-se com o profissional de saúde por meio de ferramentas digitais e móveis de saúde validadas.

Tomar regularmente os medicamentos eventualmente prescritos para tratamento da hipertensão arterial, até que sejam modificados por um profissional de saúde. Criar uma rotina para a tomada dos medicamentos e monitorar a ingestão dos comprimidos para assegurar a adesão.

7. RECURSOS PARA BOAS PRÁTICAS MUNDIAIS

Recursos da OMS e RTSL para melhorar o controle da hipertensão estão disponíveis no Portal Conhecimentos e Ação, sobre doenças não transmissíveis (em espanhol em: https://www.knowledge-action-portal.com/es/node, consultado em 17 de abril de 2019), no portal LINKS — Comunidade global para a saúde cardiovascular (em inglês em: https://www.linkscommunity.org/ consultado em 17 de abril de 2019) e no site https://www.who.int/cardiovascular_diseases/hearts/en/ (em inglês, consultado em 3 de junho de 2019).

Recursos educacionais e de treinamento para prevenção e manejo da hipertensão também estão disponíveis no site da Organização Pan-Americana da Saúde (em espanhol em: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15056:hearts-in-the-americas&Itemid=3465&lang=es, consultado em 3 de junho de 2019) e no Campus Virtual de Saúde Pública (https://www.campusvirtualsp.org/pt-br/user/login, consultado em 6 de maio de 2019)

Recursos da Liga Mundial de Hipertensão estão disponíveis em inglês em http://www.whleague.org/ (consultado em 6 de maio de 2019

Recursos da Sociedade Internacional de Hipertensão estão disponíveis em inglês em http://ish-world.com/index.htm (consultado em 6 de maio de 2019)

Este artigo informativo e chamada à ação é apoiado pela Liga Mundial de Hipertensão, Sociedade Argentina de Hipertensão, Escritório Regional da Liga Mundial de Hipertensão para a Ásia e o Pacífico, Escritório Regional Sudoeste Asiático da Liga Mundial de Hipertensão, Aliança Universitária de Pesquisa Africana, Comitê Belga de Hipertensão, Blue Cross e Blue Shield da Louisiana, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Liga Búlgara de Hipertensão, Caja Costarricense de Seguro Social (Fundo de Seguro Social da Costa Rica), Fundação do Coração de Camarões, Liga Chinesa de Hipertensão, Colegas no cuidado, Hipertensão Canadá, Sociedade Europeia de Hipertensão, Conselho de Hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia, Centro de Excelência para Doenças Não Transmissíveis de Ibadan, Sociedade Indiana de Hipertensão Arterial, Conselho Internacional de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular, Sociedade Internacional para a Hipertensão Arterial, Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertensão na Gravidez, Sociedade Internacional de Nefrologia, Fundação do Coração do Irã, Grupo Comissão Lancet de Hipertensão, Sociedade Latino-americana de Nefrologia e Hipertensão, Sociedade Letã de Hipertensão e Aterosclerose, Sociedade Mongol de Hipertensão, Comitê Técnico Assessor Nacional do Programa de Hipertensão Arterial de Cuba (Ministério de Saúde Pública), NHMRC Centro de Excelência em Pesquisa para Melhoria de Desfechos Cardiovasculares (Austrália), Fundação Onom (Mongólia), Sociedade Filipina de Hipertensão, Iniciativa Resolve to Save Lives, Sociedade Saudita de Gestão de Hipertensão, Sociedade Portuguesa de Hipertensão, Escritório Regional da Liga Mundial de Hipertensão para o Sudeste Asiático, Iniciativa de Inovações para Controle do Acidente Vascular Cerebral da Nigéria, Pesquisa Investigativa e Rede Educacional sobre Acidente Vascular Cerebral (SIREN), Sociedade Sudanesa de Hipertensão, Sociedade Sueca de Hipertensão, Acidente Vascular Cerebral e Medicina Vascular, Rede de Suporte de Acidente Vascular Cerebral-Ghana, Sociedade de Hipertensão de Taiwan, Sociedade de Cardiologia de Taiwan, Sociedade Tailandesa de Hipertensão, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Grupo de Ação Mundial de Hipertensão, Cimeira Mundial da Saúde, Organização Mundial de Acidente Vascular Cerebral.

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde ou da Organização Mundial da Saúde.