Recent Developments and Current Status of Transcatheter Aortic Valve Replacement Practice in Latin America - the WRITTEN LATAM Study.

BACKGROUND: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is a worldwide adopted procedure with rapidly evolving practices. Regional and temporal variations are expected to be found.
OBJECTIVE: To compare TAVR practice in Latin America with that around the world and to assess its changes in Latin America from 2015 to 2020.
METHODS: A survey was applied to global TAVR centers between March and September 2015, and again to Latin-American centers between July 2019 and January 2020. The survey consisted of questions addressing: i) center's general information; ii) pre-TAVR evaluation; iii) procedural techniques; iv) post-TAVR management; v) follow-up. Answers from the 2015 survey of Latin-American centers (LATAM15) were compared with those of other centers around the world (WORLD15) and with the 2020 updated Latin-American survey (LATAM20). A 5% level of significance was adopted for statistical analysis.
RESULTS: 250 centers participated in the 2015 survey (LATAM15=29; WORLD15=221) and 46 in the LATAM20. Combined centers experience accounted for 73 707 procedures, with WORLD15 centers performing, on average, 6- and 3-times more procedures than LATAM15 and LATAM20 centers, respectively. LATAM centers performed less minimalistic TAVR than WORLD15 centers, but there was a significant increase in less invasive procedures after 5 years in Latin-American centers. For postprocedural care, a lower period of telemetry and maintenance of temporary pacing wire, along with less utilization of dual antiplatelet therapy was observed in LATAM20 centers.
CONCLUSION: Despite still having a much lower number of procedures, many aspects of TAVR practice in Latin-American centers have evolved in recent years, followingthe trend observed in developed country centers.

Introdução

O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) vem sendo adotado no mundo todo para o tratamento da estenose aórtica importante sintomática em pacientes de vários perfis de risco. Este feito foi alcançado ao longo de mais de uma década de avanços da tecnologia e da assistência ao paciente. Como consequência, as práticas de TAVI têm evoluído rapidamente, resultando em melhora significativa dos desfechos clínicos.[1-4]

Na América Latina, os primeiros procedimentos de TAVI foram realizados em 2008 no Brasil e na Colômbia.[5,6] A despeito do crescimento regular dos casos observado desde então, existe a preocupação quanto à adoção das práticas mais atuais pelos centros da América Latina.[8-10] Nos países em desenvolvimento, disparidades na prática de procedimentos médicos de alto custo podem ser exacerbadas devido a vários fatores, como sistemas de saúde de menor renda, menores volumes de procedimento nos centros, menor experiência dos operadores e indisponibilidade de certos dispositivos. Compreender tais diferenças é crucial para o melhor entendimento das práticas contemporâneas e para a busca de padronização dos serviços. Além disso, pode auxiliar no desenvolvimento de políticas pelos reguladores locais para a maior difusão da TAVI nas populações desassistidas, considerando que publicações científicas latino americanas sobre o tema são limitadas.

Portanto, os objetivos geral e secundário deste estudo foram: i) comparar a prática da TAVI entre centros latino-americanos e do resto do mundo com base em dados obtidos na pesquisa WRITTEN de 2015; ii) avaliar as alterações na prática de TAVI na América Latina após 5 anos através de nova aplicação da pesquisa no continente.

Métodos

A pesquisa WRITTEN 2015 foi um questionário com base na Internet, planejado para investigar as práticas nos centros de TAVI em todo o mundo. O desenho dessa pesquisa foi descrito anteriormente.[7] Em resumo, pelo menos um expert de TAVI regional de cada país ou região foi contatado e convidado para distribuir a pesquisa WRITTEN 2015 localmente. A pesquisa foi promovida através de listas de mala direta de cardiologia intervencionista, anúncios de sociedades oficiais de cardiologia intervencionista, propaganda de website e e-mails personalizados para operadores de TAVI. Os convites foram distribuídos em diferentes áreas geográficas simultaneamente por 6 meses (de março a setembro de 2015). Uma segunda pesquisa foi realizada de julho de 2019 a janeiro de 2020, com método similar, envolvendo apenas centros da América Latina, sem um ponto de corte específico no número de procedimentos realizados por cada centro (Figura 1). A pesquisa consistiu em uma plataforma online hospedada em website de pesquisa colaborativa (www.cardiogrupo.org/TAVI/) com 59 questões abordando cinco domínios da TAVI (Tabela suplementar 1): (i) informação geral sobre o programa de cada instituição, (ii) seleção de pacientes, (iii) técnicas do procedimento e de imagem, (iv) conduta pós-procedimento e (v) seguimento. Foi solicitado que apenas um indivíduo de cada centro de TAVI respondesse à pesquisa e apenas um questionário por centro foi aceito.

Figura 1

Distribuição geográfica dos centros participantes das pesquisas de 2015 e 2020.

Análise estatística

Para a análise do estudo, as respostas correspondentes às práticas de TAVI dos centros latino-americanos em 2015 (LATAM15) foram usadas como referência. As variáveis categóricas foram expressas em frequências absolutas e porcentagens, sendo as contínuas expressas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). Na comparação das variáveis categóricas, usou-se o teste exato de Fisher para avaliar a associação entre variáveis independentes (grupo dos centros) e dependentes (resultados do questionário) para respostas dicotômicas com valor de P bicaudal. Para as questões com mais de duas respostas possíveis, a associação entre variáveis independentes e dependentes foi testada com o teste do qui-quadrado. As variáveis contínuas foram comparadas usando o teste de Mann-Whitney, devido à sua distribuição não normal, confirmada pelo teste de Shapiro-Wilk, também com valor de P bicaudal. Adotou-se nível de significância de 5% para todas as análises estatísticas, que foram realizadas com o software GraphPad Prism, versão 7.0 (GraphPad Software, EUA).

Resultados

Como publicado anteriormente, 250 centros responderam ao questionário de forma adequada, sendo incluídos na pesquisa de 2015.[7] Desses, 29 (11,6%) eram de centros latino-americanos (LATAM15). A Figura 1 ilustra a distribuição global dos centros. A Figura 2 resume a inclusão dos 46 centros participantes da pesquisa na América Latina em 2020 (LATAM20). Dos 296 questionários, 263 (88,8%) foram respondidos integralmente, enquanto nos demais, 80% das questões foram respondidas. Os poucos dados faltantes foram considerados completamente aleatórios e nenhum tratamento especial foi feito. Os nomes das cidades e países de todos os centros são listados nas Tabelas suplementares 2 e 3.

Figura 2

Fluxograma do arrolamento da pesquisa 2020 WRITTEN LATAM.

Ao término do estudo, o número total de TAVI realizadas pelos centros latino-americanos participantes em 2015 e 2020 (LATAM15 e LATAM20) e do resto do mundo (WORLD15) somaram juntos 73.707 procedimentos. Em comparação aos centros LATAM15, os centros WORD15 realizaram maior número de procedimentos no total de sua experiência (mediana: 34, IIQ: 12 a 101 vs. 200, IIQ: 84 a 453, p<0,001), assim como no ano anterior à finalização da pesquisa (mediana 12, IIQ: 5 a 23 vs. 60, IIQ: 27 a 110, p<0,001). Em comparação aos centros LATAM15, a experiência total dos centros LATAM20 foi cerca de duas vezes maior (mediana 62, IIQ: 22 a 138, p=0,08) mas apenas levemente superior à do ano anterior à finalização da pesquisa (mediana 16, IIQ: 6 a 30, p=0,29). Os resultados da pesquisa completa são apresentados nas Tabelas suplementares de 4 a 7.

Avaliação pré-procedimento

Em todos os três grupos, a maioria dos pacientes submetidos a TAVI apresentava risco cirúrgico alto ou proibitivo. No entanto, ao se comparar os centros LATAM15 e LATAM20, observou-se aumento na proporção de pacientes com risco cirúrgico intermediário e baixo ao longo do tempo (Figura 3). Os centros WORLD15 apresentaram uma mediana maior de número de reuniões do ‘heart team’ mensais do que os centros LATAM15 (4, IIQ: 2 a 4 vs. 1, IIQ: 1 a 2, p=0,001), com leve aumento nos centros LATAM20 (1,5, IIQ: 1 a 4, p=0,27). O escore da Sociedade de Cirurgiões Torácicos Americana (STS) foi a ferramenta de estratificação de risco mais comum, usada rotineiramente por 90%, 69% e 98% dos centros LATAM15, WORDL15 e LATAM20, respectivamente. Por outro lado, apenas 28%, 47% e 39% dos centros, respectivamente, aplicaram testes de fragilidade de maneira rotineira. Com relação a testes de imagem pré-TAVI (Figura 4), praticamente todos os centros incluíram tomografia computadorizada cardíaca em sua prática. Ecocardiografia transesofágica antes do procedimento foi realizada de rotina mais frequentemente nos centros LATAM15.

Figura 3

Proporções médias de pacientes tratados de acordo com o perfil de risco.

Figura 4

Comparação dos exames de imagem realizados rotineiramente antes do procedimento (% de centros). ETE: ecocardiograma transesofágico; TC: tomografia computadorizada.

Uma menor proporção de centros WORLD15 e LATAM20 administrou regularmente terapia de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) antes de procedimentos transfemorais em comparação aos centros LATAM15 (45% e 56% vs. 83%, p<0,001 e p=0,02, respectivamente). Com relação ao tempo da intervenção coronariana percutânea (ICP) quando da detecção de lesão coronariana proximal grave, a abordagem mais comum pelos centros de todos os grupos foi a realização de ICP antes da TAVI. Em casos considerados de risco para obstrução coronariana, os três grupos concordaram quanto à adoção de deixar um fio-guia de proteção na coronária durante a TAVI como estratégia mais comum (Tabela suplementar 4). Quanto à profilaxia antibiótica, mais de 90% dos centros administram antibióticos de rotina, sendo que metade deles administra 1 dose e a outra metade, pelo menos 2 doses.

Manejo periprocedimento

As comparações das respostas sobre manejo periprocedimento estão sumarizadas na Tabela 1. A abordagem transfemoral foi a mais empregada pelos centros dos três grupos, mas uma maior proporção de centros LATAM15 em relação a centros WORLD15 optou pelo acesso transfemoral em ≥ 90% dos seus casos (72% vs. 42%, respectivamente, p=0,003). Não houve alteração significativa após 5 anos (LATAM20 87%, p=0,14). Quase todos os centros reportaram a presença de um anestesiologista para auxiliar nos procedimentos transfemorais, mas os centros LATAM15 mais comumente realizaram esses procedimentos sob anestesia geral em comparação aos centros WORLD15 e LATAM20 (Figura 5). Além disso, 86% dos centros LATAM15 reportaram a presença de cirurgião cardíaco para auxiliar TAVI transfemoral vs. 61% dos centros WORLD15 (p=0,01) e 52% dos LATAM20 (p=0,005). Ainda, cardiologistas intervencionistas assistiram regularmente procedimentos transapicais/transaórticos na maioria dos centros LATAM15 (88%) e WORLD15 (88%), com uma significativa redução após 5 anos nos centros LATAM20 (56%, p=0,008). Com relação à utilização de ecocardiografia transesofágica para orientação do procedimento, 83% dos centros LATAM15 reportaram sempre utilizá-la em comparação a 41% dos centros WORLD15 e 15% dos LATAM20 (Tabela 1).

Tabela 1

Comparação das condutas técnicas periprocedimento entre os centros LATAM15, WORLD15 e LATAM20

	LATAM15(N=29)	WORLD15(N=221)	valor de p	LATAM20(N=46)	valor de p#
Locais onde a TAVI é realizada de rotina (% centros)
Sala cirúrgica	3%	9%	0,48	0	0,38
Laboratório de hemodinâmica	83%	63%	0,04	83%	1,0
Sala híbrida	24%	45%	0,04	19%	0,77
ETE durante TAVI (% centros)
Sempre	83%	41%	<0,001	15%	<0,001
Apenas em certos pacientes	10%	42%		63%
Nunca	7%	17%		22%
Tipo de dispositivo de oclusão usado de rotina no acesso percutâneo transfemoral (% centros)
1 Perclose	0	1%		9%
2 ou mais Perclose	90%	59%	0,03	83%	0,17
Prostar	10%	40%		2%
Fio-guia de proteção da artéria contralateral nos casos percutâneos femorais (% centros)
Sempre	33%	35%	0,06	32%
Nunca	4,8%	25,2%		4%	1,0
Apenas em acessos iliofemorais desafiadores	62%	40%		61%
Balão periférico durante fechamento do acesso nos casos percutâneos (% centros)
Rotineiramente	10%	12,9%	1,0	4%	0,6
Apenas em caso de complicação	90%	87,1%		96%
Se perfuração femoral nos casos percutâneos (% centros)
Em geral, implante de stent revestido autoexpansível ou balão-expansível	70%	78%	0,99	78%	0,54
Em geral, assistido por cirurgião vascular ou radiologista intervencionista	30%	22%		22%
Dispositivo de proteção embólica de rotina (% centros)	0	16%	0,02	0	1,0

Valor de p dos centros LATAM20 em comparação aos resultados dos centros LATAM15.

TAVI: implante transcateter de válvula aórtica; ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico.

Figura 5

A) Porcentagens de procedimentos transfemorais realizados com sedação consciente / anestesia local (% de centros). TF: transfemoral; AL: anestesia local; SC: sedação consciente. B) Tipo de acesso vascular realizado rotineiramente para casos transfemorais (% de centros).

Nos casos transfemorais, TAVI com uma abordagem totalmente percutânea foi mais frequentemente realizada pelos centros WORLD15 e LATAM20 (Figura 5). Para esses, o dispositivo Perclose (Abbott Vascular, Abbott Park, IL) foi o mais utilizado em todos os grupos (Tabela 1). Quando perguntados sobre as estratégias de proteção no acesso percutâneo transfemoral, todos os grupos apontaram como estratégia mais frequente deixar um fio-guia de proteção contralateral apenas em casos de acesso iliofemoral mais desafiador e utilizar balão periférico durante o fechamento do acesso apenas na presença de complicação. No caso de perfuração femoral, a rotina mais comum consistiu no uso de stent revestido autoexpansível ou balão-expansível pelo próprio operador (Tabela 1).

A maioria dos centros dos três grupos relatou o uso regular do sistema Corevalve (Medtronic, Minneapolis, MN) e das válvulas Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA). Entretanto, em 2015 uma maior proporção de centros latino-americanos implantou uma válvula autoexpansível em > 50% dos seus pacientes em comparação aos centros do resto do mundo sem, sem uma alteração significativa deste cenário após 5 anos nos centros latino-americanos. Importante notar que, em 2015, apenas as válvulas cardíacas transcateter Corevalve e Sapien XT estavam comercialmente disponíveis na América Latina para essas famílias de próteses. Em contraste, na pesquisa LATAM20, a maioria dos centros usou os sistemas Evolut R e Sapien 3. Os centros WORLD15 utilizaram mais rotineiramente a valvoplastia com pré-dilatação do que os centros LATAM15 e LATAM20 (Tabela 2). Nem os centros LATAM15, nem os LATAM20 relataram o uso de dispositivos de proteção embólica como rotina em comparação a 16% dos centros WORLD15 (Tabela 1).

Tabela 2

Comparação entre os grupos do tipo de válvula implantada na TAVI

	LATAM15(N=29)	WORLD15(N=221)	valor de p	LATAM20(N=46)	valor de p#
Tipo de THV implantada de rotina (% centros)
Válvula Corevalve	86%	79%		91%
Válvula Sapien	72%	84%		93%
Válvula Acurate	10%	4%		41%
Válvula Lotus	3%	26%		11%
Válvula Portico	0	1%		0
Centros onde >50% dos casos recebem THV autoexpansível (% centros)	52%	33%	0,06	46%	0,64
Valvoplastia com pré-dilatação por balão de rotina (% centros)
Para válvulas auto-expansíveis	44%	50%	0,68	47%	0,81
Para válvulas balão-expansíveis	52%	68%	0,13	37%	0,23
Nenhum caso	30%	14%	0,04	44%	0,32

P-valor dos centros LATAM20 em comparação aos resultados dos centros LATAM15.

THV: válvula cardíaca transcateter.

Manejo pós-procedimento e seguimento

Os principais achados do manejo pós-procedimento são apresentados na Tabela 3. A manutenção de telemetria pós-TAVI variou muito entre as instituições, sem diferença entre os centros LATAM15 e WORLD15 (72% vs. 59% durante 48 horas), embora tenha havido significativa redução nos centros LATAM20 (72% dos centros mantiveram telemetria por apenas 24 horas). Quando uma válvula autoexpansível foi implantada, os centros LATAM15 tenderam a remover o marca-passo temporário mais tarde do que os centros WORLD15 e LATAM20, não tendo sido observada diferença com as válvulas balão-expansíveis. A conduta inicial preferida no bloqueio atrioventricular transitório por todos os grupos foi manter o marca-passo temporário e observar, independentemente do tipo da válvula. Os centros também concordaram quanto à conduta em um novo bloqueio de ramo esquerdo, a maioria optando por manter a telemetria ou o marca-passo temporário por período mais longo enquanto se espera uma outra indicação de implante de marca-passo permanente (Tabela suplementar 5).

Tabela 3

Comparação das respostas relacionadas ao manejo pós-procedimento entre os centros LATAM15, WORLD15 e LATAM20

	LATAM15(N=29)	WORLD15(N=221)	valor de p	LATAM20(N=46)	valor de p#
Manutenção de telemetria após TAVI (% centro)
24h	36%	20%	0,13	72%	0,002
48h	36%	39%		24%
>48h	28%	41%		4%
Manutenção de MPT após THV autoexpansível (na ausência de bloqueio AV ou de novo distúrbio de condução)
Remover sempre no final do procedimento	0	11%	0,004	24%	<0,001
Pelo menos 12-24h	30%	40%		59%
Pelo menos 48h	59%	27%		4%
Sem protocolo padrão	11%	22%		13%
Manutenção de MPT após THV balão-expansível (na ausência de bloqueio AV ou de novo distúrbio de condução)
Remover sempre no final do procedimento	71%	46%	0,08	70%	0,17
Pelo menos 12-24h	10%	24%		15%
Pelo menos 48h	10%	6%		0
Sem protocolo padrão	10%	24%		15%
Conduta para bloqueio AV transitório em THV autoexpansível (% centros)
Implantação direta de marca-passo permanente	4%	13%	0,31	7%	0,26
MPT e observação	81%	66%		63%
A depender da existência de distúrbios de condução prévios	11%	14%		28%
Outra	4%	6%		2%
Conduta para bloqueio AV transitório em THV balão-expansível (% centros)
Implantação direta de marca-passo permanente	4,5%	7%	0,06	4%	0,04
MPT e observação	87%	66%		63%
A depender da existência de distúrbios de condução prévios	0	17%		26%
Outra	9%	10%		2%

Valor de p dos centros LATAM20 em comparação aos resultados dos centros LATAM15.

TAVI: implante transcateter de válvula aórtica; THV: válvula cardíaca transcateter; bloqueio AV: bloqueio atrioventricular; MPT: marca-passo temporário.

Quanto à terapia antitrombótica à alta hospitalar, na ausência de qualquer indicação de anticoagulação, DAPT com aspirina e clopidogrel foi a estratégia de escolha da maioria das instituições. Entretanto, nos últimos 5 anos, mais centros latino-americanos deram alta a seus pacientes em uso de apenas um agente antiagregante plaquetário (Figura 6). A duração da DAPT foi heterogênea, mas ~90% dos centros suspenderam um dos agentes em 6 meses. Nos pacientes com indicação de anticoagulantes, a terapia antitrombótica variou consideravelmente, sendo a associação de um anticoagulante oral com apenas um antiagregante plaquetário a opção preferida pela maioria dos centros em todos os grupos. Nesses casos, a utilização dos novos anticoagulantes orais (NOAC) aumentou significativamente de 4% para 28% nos centros latino-americanos no período de 5 anos (Figura 6).

Figura 6

Terapia antitrombótica após TAVI. A) DAPT de rotina após TAVI na ausência de outra indicação para anticoagulação (% de centros). DAPT: terapia dupla antiplaquetária; B) Duração rotineira da DAPT (% de centros); C) Terapia antitrombótica rotineira em casos com indicação de anticoagulação (% de centros); D. Tipo de anticoagulante oral utilizado quando há indicação de anticoagulação (% de centros). AVK: antagonista da vitamina K; NOAC: novos anticoagulantes orais.

Discussão

No presente estudo, as práticas contemporâneas de TAVI nos centros latino-americanos e suas mudanças entre 2015 e 2020 foram avaliadas, tendo para comparação o status das práticas nos centros de países desenvolvidos em 2015. Os principais achados foram os seguintes: 1) no geral, os centros latino-americanos apresentaram experiência cumulativa e volume anual de procedimentos muito menores do que os centros do resto do mundo; 2) houve aumento na proporção de pacientes de risco cirúrgico baixo e intermediário sendo tratados com TAVI na América Latina; 3) a adoção de abordagens minimalistas de TAVI aumentou nos centros latino-americanos de 2015 a 2020, uma tendência já observada nos centros de países desenvolvidos em 2015; 4) o manejo pós-procedimento variou consideravelmente entre as instituições, mas algumas alterações significativas na prática foram observadas nos centros latino-americanos durante o período estudado, como redução no tempo de telemetria e da manutenção do marca-passo temporário após o procedimento, menor frequência de administração de DAPT na alta hospitalar e maior utilização de NOAC nos casos com recomendação clínica de anticoagulação.

Volume por centro

Estudos recentes salientaram a importância do volume e da experiência do centro como indicadores na TAVI, relacionando-os a melhores desfechos clínicos e a mudanças nas técnicas/práticas de TAVI.[8-11] No presente estudo, observamos que o volume de procedimentos nos centros latino-americanos é ainda inferior ao dos países desenvolvidos. Mesmo em 2020, a mediana do número de procedimentos realizados nas instituições latino-americanas correspondeu a um terço daquela nos centros do resto do mundo 5 anos antes. Nossos dados corroboram uma estimativa de 2017 sobre a dispersão geográfica da TAVI pelo mundo, mostrando que os países latino-americanos implantam, por 1 milhão de habitantes, menos de 10 válvulas, enquanto países como os Estados Unidos, França e Alemanha implantam mais de 100.[12] Ao se considerar a proporção de números de centros por habitantes idosos, essa discrepância é ainda mais evidente. Atualmente, estima-se que existam 200 centros ativos de TAVI na América Latina para uma população idosa de ~56 milhões (3,6 centros/milhão) vs. 698 centros nos Estados Unidos para ~52 milhões de idosos (13,4 centros/milhão), de acordo com o Registro Nacional de Dados Cardiovasculares.[13,14] Os fatores econômicos estão entre os motivos mais prováveis para explicar essa disparidade.

Nas últimas décadas, a despeito do crescimento econômico e da melhoria nos indicadores sociais, a desigualdade de riqueza persiste sendo um importante problema na América Latina, impactando de forma direta o bem-estar da população e os sistemas de saúde.[15] Países em desenvolvimento em geral ficam atrás dos mais ricos quanto à implementação de procedimentos médicos de alta tecnologia e custo em seus sistemas de saúde, o que é o caso da TAVI e da cirurgia cardiovascular em geral.[16] Com as alterações demográficas na América Latina tendendo ao envelhecimento populacional, espera-se que a demanda por TAVI aumente. Para que os sistemas de saúde deem conta dessa demanda, os governos e líderes locais precisam encontrar maneiras de melhorar a custo-efetividade da TAVI no continente. A implementação de políticas para a redução dos custos dos procedimentos é fundamental, primeiramente ao reduzir os preços dos dispositivos que hoje representam, em média, ~70% do custo total do procedimento. Isso poderia ser obtido com o subsídio ou redução das taxas de importação, estimulando a vinda de mais indústrias médicas para a América Latina e criando incentivos para a fabricação local de próteses de alto custo, o que vem acontecendo no Brasil recentemente. Quanto à efetividade, o presente estudo sinaliza para a redução nas disparidades quanto às práticas atuais de TAVI entre países latino-americanos e do restante do mundo. Além disso, dados do registro brasileiro de TAVI de 2016 mostram desfechos clínicos em concordância com a literatura.[17] Essas boas práticas se devem principalmente a um importante apoio das sociedades e indústrias médicas locais, promovendo sessões científicas, treinamentos práticos e programas intensivos de proctoring na América Latina nos últimos anos.

Além da relação volume-desfecho, existe uma relação volume-prática, pois os centros com maior volume de TAVI alteram suas práticas rotineiras ao longo do tempo. Uma análise recente do registro norte-americano de terapia valvar transcateter (TVT) sobre a curva de aprendizado de TAVI demonstra que, à medida que a experiência cumulativa da instituição progride, aumenta a probabilidade de os procedimentos de TAVI serem realizados com sedação consciente, anestesia local e acesso vascular totalmente percutâneo, a chamada abordagem minimalista.[8,11] A despeito da falta de dados definitivos na literatura mostrando que essas técnicas menos invasivas estão diretamente associadas com melhora nos desfechos clínicos duros,[18-21] com certeza elas representam um avanço na expertise desses ‘heart teams’.

O presente estudo capturou este fenômeno. Em 2015, uma maior proporção de centros ao redor do mundo já havia adotado o uso rotineiro da TAVI minimalista em comparação aos centros latino-americanos. Interessante notar que, após 5 anos, embora os centros latino-americanos continuem com baixos volumes de procedimentos em geral, com mediana de apenas 16 casos por ano, essas técnicas mais atuais vêm sendo consistentemente incorporadas. A proporção de centros que realizaram mais de metade dos casos com anestesia local e sedação consciente aumentou cerca de seis vezes. Tendência similar foi observada no registro TVT nos últimos anos, com relato de aumento consistente dos procedimentos com sedação consciente, atualmente correspondendo a 64% dos casos da América do Norte.[22] Da mesma forma, abordagem totalmente percutânea como prática rotineira aumentou de 62% para 91% nos centros latino-americanos, mostrando que a prática de TAVI está evoluindo no continente a despeito das limitações para aumentar o volume de procedimentos.

O manejo pós-procedimento adequado é outro fator fundamental, ainda que por vezes negligenciado, num programa de TAVI. Importante salientar que, a maioria dos ensaios clínicos até o momento visou avaliar aspectos do procedimento de TAVI. Consequentemente, há escassez de dados definitivos sobre a melhor conduta em relação aos pacientes após o procedimento. Não é de surpreender que o presente estudo mostre heterogeneidade na prática entre os centros nesse aspecto. No entanto, algumas mudanças significativas na prática foram observadas nos centros latino-americanos nos últimos 5 anos. Houve menos prescrição rotineira de DAPT na alta hospitalar e utilização mais frequente de NOAC para pacientes com indicação de anticoagulação. Tais mudanças na prática podem ser atribuídas a dados publicados entre as duas pesquisas mostrando o potencial benefício da terapia antiplaquetária oral única na redução de complicações de sangramento[23] e ao uso mais disseminado de NOAC na cardiologia em geral, devido ao melhor perfil de segurança nos pacientes idosos. No entanto, o regime antitrombótico ótimo e a utilização de NOAC após TAVI permanecem em debate, particularmente após os resultados desanimadores de um grande ensaio randomizado recente testando a rivaroxabana no pós-TAVI.[24] Portanto, dados de ensaios clínicos randomizados futuros são necessários para definir o melhor manejo pós-procedimento.

Por fim, a progressão das práticas de TAVI na América Latina revela que mesmo os centros dos países em desenvolvimento e com menores volumes podem acompanhar a rápida evolução nessa área. Isso tem sido catalisado graças ao grande engajamento das sociedades médicas na disseminação do conhecimento na América Latina. No Brasil, por exemplo, adotou-se uma certificação formal de TAVI desde 2017. Através de programas educacionais multifacetados e em vários níveis, o país já treinou mais de 700 cardiologistas. Da mesma forma, iniciativas similares foram adotadas em outros países, como Argentina, Chile, Colômbia e México. Todos esses esforços contribuíram para o aumento do número de novos centros que realizam TAVI na América Latina e desempenharam papel significativo no desenvolvimento das técnicas mais modernas e na adesão às mesmas. Entretanto, muito há que se fazer para que se continue a diminuir a lacuna em relação aos países desenvolvidos. À medida que aumenta o número de centros de TAVI, será necessário expandir a supervisão e fornecer programas de educação médica continuada. Na era pós-COVID-19, inovações, como telemonitoramento, podem ter valor inestimável. A criação de programas de simulação virtual para reduzir a curva de aprendizado dos centros/operadores de baixo volume parece outra opção atraente.[25] Por fim, melhorar a publicação de conteúdo científico pelos centros latino-americanos se faz necessário, além da criação de bancos de dados de abrangência nacional nos países latino-americanos para determinar os reais desfechos clínicos e definir as potenciais oportunidades de melhoria.

Limitações

Embora este estudo tenha sido uma oportunidade única para capturar variações na prática entre centros e regiões do mundo, assim como as mudanças nos centros latino-americanos nos últimos 5 anos, algumas limitações devem ser mencionadas. Primeiramente, este foi um estudo baseado numa pesquisa voluntária autorrelatada, estando propenso a viés. Seus resultados podem sub- ou superestimar a verdadeira realidade dos centros participantes. Relatos sobre as diferenças nas características de base dos pacientes tratados em cada centro, que poderiam influenciar a adoção de práticas diferentes, não estavam disponíveis. Além disso, o estudo não incluiu informação sobre desfechos clínicos. Portanto, não se pode concluir se as diferenças na prática impactaram os desfechos dos pacientes. Ademais, há grande heterogeneidade entre os países, as regiões e as instituições latino-americanas. É difícil supor que uma pesquisa possa representar com precisão a realidade de todo o continente, a despeito da estimativa de que ~15% do total de centros latino americanos de TAVI participaram da última pesquisa. De toda forma, os resultados do presente manuscrito indicam a direção em que seguimos e as lacunas que ainda precisam ser preenchidas, além de servirem como guia para os centros de menor experiência na definição de seus protocolos institucionais. Por fim, como a pesquisa WRITTEN não foi reconduzida no resto do mundo no período 2019-2020, não foi possível fazer uma comparação direta da prática de TAVI atual na América Latina com a de outros centros.

Conclusão

Em conclusão, diferenças referente às práticas de TAVI existem entre os países latino americanos e países mais desenvolvidos, havendo um atraso de pelo menos 5 anos na adoção disseminada de algumas técnicas mais modernas na América Latina. Algumas dessas diferenças na prática de TAVI parecem ligadas ao menor volume de procedimentos nos centros latino-americanos, enquanto outras podem estar meramente associadas à falta de consenso global e variabilidade regional. Entretanto, a lacuna parece estar diminuindo, pois a relação volume de procedimentos/desenvolvimento das práticas de TAVI tem se transformado nos últimos anos através da adoção de técnicas mais refinadas mesmo pelos centros latino-americanos de menor volume. De toda maneira, estudos futuros no continente serão necessários para avaliar o impacto de tais mudanças na prática sobre os desfechos clínicos dos pacientes.

*Material suplementar

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Introduction

Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has been adopted worldwide for severe symptomatic aortic stenosis with various risk profiles. This achievement has been built on more than a decade of advancements in technology and patient care. As a consequence, TAVR practices have been evolving rapidly, resulting in a significant improvement in clinical outcomes.[1-4]

In Latin America, the first TAVR procedures were performed in 2008 in Brazil and Colombia.[5,6] Although a steady growth of cases has been observed since then, there have been concerns in the adoption of the most up-to-date practices in Latin America.[8-10] In developing countries, disparities in practice of a high-cost medical procedure can be exacerbated due to several factors, such as lower-income health systems, lower center volumes, less experienced operators, unavailability of certain devices, among others. Understanding such differences is crucial to better comprehend the contemporary practices and seek for further standardization. Moreover, it could aid in developing policies by the local regulators to achieve more widespread adoption of TAVR in such underserved populations, since published data in Latin America are limited.

Therefore, the general and secondary objectives of the study were: i) to compare TAVR practice between Latin-American centers and centers from the rest of the world based on data obtained from the 2015 WRITTEN survey; ii) to assess the changes in TAVR practice in Latin America after 5 years through reapplication of the survey in the continent.

Methods

The WRITTEN survey was an internet-based questionnaire designed to investigate the practices in TAVR centers around the world. The survey design has been described previously.[7] In summary, at least one regional TAVR expert from each country or region was contacted and invited to distribute the survey locally. The survey was promoted through general interventional cardiology mailing lists, announcements by official societies of interventional cardiology, website advertisements, and personalized emails to TAVR operators. Invitations were distributed in different geographic areas simultaneously over 6 months (March 2015 to September 2015). A second enquiry was performed from July 2019 to January 2020, with similar methods, involving only Latin-American centers without a specific cutoff on the number of procedures performed by the center (Figure 1). The survey consisted of an online platform hosted on the collaborative research website (www.cardiogroup.org/TAVI/) with 59 questions addressing five domains of TAVR (Supplemental Table 1): (i) general information about the program at each institution, (ii) patient selection, (iii) procedural techniques and imaging, (iv) postprocedural management, and (v) follow-up. It was requested that only one individual from each TAVR center completed the survey, and only one questionnaire per center was accepted.

Figure 1

Geographical distribution of the participating centers in the 2015 and 2020 surveys.

Statistical analysis

For the study analysis, the answers corresponding to the TAVR practices of the Latin-American centers in 2015 (LATAM15 centers) were used as reference. Categorical variables were expressed as absolute frequencies and percentages, and continuous variables as median and interquartile range (IQR). For comparison of categorical variables, Fisher’s exact test was used to assess the association between dependent (centers group) and independent variables (results from the questionnaire) for dichotomous answers with a two-tailed P value. For questions with more than two possible answers, the association between independent and dependent variables was tested with the chi-square test. Continuous variables were compared with the Mann-Whitney test due to the non-normal distribution of the variables, confirmed by the Shapiro-Wilk test, also with a two-tailed P value. A 5% level of significance was adopted for all statistical analyses. All analyses were performed with the software GraphPad Prism version 7.0 (GraphPad Software, USA).

Results

As previously published, 250 centers completed the questionnaire properly and were included in the 2015 survey.[7] Of these, 29 (11.6%) were from LATAM15 centers. Figure 1 illustrates the global distribution of the centers. Figure 2 summarizes the enrollment of the 46 centers participating in the Latin-American survey in 2020 (LATAM20). Out of the 296 questionnaires, 263 (88.8%) were fully answered, while the remaining had more than 80% of their questions responded. The very few missing data were considered as completely at random, and no special treatment was made. The names of the cities and countries of all centers are listed in the Supplemental Tables 2 and 3.

Figure 2

Enrollment flowchart of the 2020 WRITTEN LATAM survey.

By the time of the surveys’ completion, the sum of all TAVR performed by the participating centers in Latin America in 2015 and 2020 (LATAM15 and LATAM20) and worldwide (WORLD) accounted for 73 707 procedures combined. In comparison to LATAM15, WORD15 centers had performed a much higher number of procedures in their whole experience (median of 34, IQR: 12 to 101 vs. 200, IQR: 84 to 453, p<0.001), as well as in the year before survey completion (median of 12, IQR: 5 to 23 vs. 60, IQR: 27 to 110, p<0.001). Compared to LATAM15, the LATAM20 total experience was ~2-fold larger (median of 62, IQR: 22 to 138, p=0.08), but only slightly higher in the year before the survey (median of 16, IQR: 6 to 30, p=0.29). The complete survey results are found in Supplemental Tables 4-7.

Pre-procedural evaluation

In all three groups, the majority of TAVR patients treated in their current practice were at high or prohibited surgical risk. Nonetheless, when comparing LATAM15 to LATAM20, an increase over time was observed in the proportion of intermediate and low surgical risk patients (Figure 3). WORLD15 centers had a higher median number of heart-team meetings monthly than LATAM15 centers (4, IQR: 2 to 4 vs. 1, IQR: 1 to 2, p=0.001), with a slight increase in LATAM20 centers (1.5, IQR: 1 to 4, p=0.27). The Society of Thoracic Surgeons (STS) score was the most common risk-stratification tool, used routinely by 90%, 69%, and 98% of the LATAM15, WORDL15, and LATAM20 centers, respectively. Meanwhile, only 28%, 47%, and 39% of the centers, respectively, applied frailty tests routinely. Regarding pre-TAVR imaging (Figure 4), almost all centers performed cardiac computed tomography in their practice. Transesophageal echocardiography as a routine before the procedure was performed more often by LATAM15 centers.

Figure 3

Mean proportions of treated patients according to the risk profile.

Figure 4

Routinely performed preprocedural imaging studies (% of centers). TEE: transesophageal echocardiogram; CT: computed tomography

A lower proportion of WORLD15 and LATAM20 centers regularly administered dual-antiplatelet therapy (DAPT) before transfemoral procedures in comparison to LATAM15 centers (45% and 56% vs. 83%, p<0.001 and p=0.02, respectively). Regarding the time of percutaneous coronary intervention (PCI) when a severe proximal coronary lesion was detected, the most common approach by the centers from all groups was to perform PCI before TAVR. In cases deemed risky for coronary obstruction, the three groups agreed the most frequent strategy was to have a PCI protection wire during TAVR (Supplemental Table 4). Regarding antibiotic prophylaxis, more than 90% of the centers administer antibiotics as a routine, with half of them administering 1 dose and the other half ≥ 2 doses.

Procedural management

The comparison of answers to procedural management questions is summarized in Table 1. Transfemoral TAVR was the preferred approach by all centers, but a higher proportion of LATAM15 over WORLD15 centers performed ≥ 90% of their cases via the transfemoral route (72% vs. 42%, respectively, p=0.003). No significant change was noted after 5 years (LATAM20 87%, p=0.14). Almost all centers reported having an anesthesiologist to assist in transfemoral procedures, but LATAM15 centers more commonly performed these procedures under general anesthesia compared to WORLD15 and LATAM20 centers (Figure 5). Additionally, 86% of LATAM15 centers reported having a cardiac surgeon assisting transfemoral TAVR vs. 61% for WORLD15 (p=0.01) and 52% for LATAM20 (p=0.005). Meanwhile, interventional cardiologists regularly assisted transapical/transaortic procedures in most LATAM15 (88%) and WORLD15 (88%) centers, with a significant reduction after 5 years in LATAM20 centers (56%, p=0.008). Regarding procedural transesophageal echocardiography guidance, 83% of LATAM15 centers reported always relying on it, compared to 41% for WORLD15 and 15% for LATAM20 centers (Table 1).

Table 1

Comparison of technical procedural management between the LATAM15, WORLD15, and LATAM20 centers

	LATAM15(N=29)	WORLD15(N=221)	p value	LATAM20(N=46)	p value#
Site where TAVR is routinely performed (% centers)
Operating room	3%	9%	0.48	0	0.38
Cath lab	83%	63%	0.04	83%	1.0
Hybrid room	24%	45%	0.04	19%	0.77
TEE during TAVR (% of centers)
Always	83%	41%	<0.001	15%	<0.001
Only in certain patients	10%	42%		63%
Never	7%	17%		22%
Type of closure device routinely used in transfemoral percutaneous access (% centers)
1 Perclose	0	1%		9%
2 or more Perclose	90%	59%	0.03	83%	0.17
Prostar	10%	40%		2%
Protection guidewire from contralateral artery in femoral percutaneous cases (% of centers)
Always	33%	35%	0.06	32%
Never	4.8%	25.2%		4%	1.0
Only in challenging iliofemoral access	62%	40%		61%
Peripheral balloon during access closure in percutaneous cases (% centers)
Routinely	10%	12.9%	1.0	4%	0.6
Just in case of complication	90%	87.1%		96%
In case of femoral perforation in percutaneous cases (% centers)
Usually implant self-expandable or balloon-expandable covered stent	70%	78%	0.99	78%	0.54
Usually assisted by vascular surgeons or an interventional radiologist	30%	22%		22%
Embolic protection device as a routine (% centers)	0	16%	0.02	0	1.0

P-values for the LATAM20 in comparison to the LATAM15 results.

TAVR: transcatheter aortic valve replacement; TEE: transesophageal echocardiography; TTE: transthoracic echocardiography.

Figure 5

A) Percentages of transfemoral procedures performed with conscious sedation/local anesthesia (% of centers). TF: transfemoral; LA: local anesthesia; CS: conscious sedation. B) Type of vascular access routinely performed for transfemoral cases (% of centers).

In transfemoral cases, TAVR with a fully percutaneous approach was more frequently performed by the WORLD15 and LATAM20 centers (Figure 5). For these, the Perclose (Abbott Vascular, Abbott Park, IL) was the most utilized device in all groups (Table 1). When asked about protective strategies in percutaneous transfemoral access, the most common approach by all groups was to leave a protection guidewire from the collateral artery only in challenging iliofemoral access and use of a peripheral balloon during access closure only when a complication ensues. In the case of femoral perforation, the most common approach consisted of using self- or balloon-expandable covered stent by the operator himself (Table 1).

The Corevalve system (Medtronic, Minneapolis, MN) and Edwards valves (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) were reported as being regularly used by most centers from all three groups. Nonetheless, in 2015 a higher proportion of Latin-American centers implanted a self-expanding valve in > 50% of their patients compared to the other centers in the world without a significant change after 5 years in Latin-American centers. Of note, in 2015, only the Corevalve and Sapien XT transcatheter heart valves were commercially available in Latin America for these families of valves. In contrast, for LATAM20, most centers used the Evolut R and the Sapien 3 systems. The WORLD15 centers more routinely employed predilatation valvuloplasty than LATAM15 and LATAM20 centers (Table 2). Neither LATAM15 nor LATAM20 centers reported using embolic protection devices as a routine as compared to 16% of the WORLD15 centers (Table 1).

Table 2

Comparison of the type of transcatheter heart valve implanted between groups

	LATAM15(N=29)	WORLD15(N=221)	p value	LATAM20(N=46)	p value#
Type of THV routinely implanted (% centers)
Corevalve system	86%	79%		91%
Edwards valve	72%	84%		93%
Acurate valve	10%	4%		41%
Lotus valve	3%	26%		11%
Portico valve	0	1%		0
Centers where >50% of cases are done with self-expanding THV (% centers)	52%	33%	0.06	46%	0.64
Routine balloon predilatation valvuloplasty (% centers)
For self-expanding valves	44%	50%	0.68	47%	0.81
For balloon-expandable valves	52%	68%	0.13	37%	0.23
In no case	30%	14%	0.04	44%	0.32

P-values for the LATAM20 in comparison to the LATAM15 results.

THV: transcatheter heart valve.

Postprocedural management and follow-up

The main findings on postprocedural care are shown in Table 3. Maintenance of telemetry after TAVR varied widely among institutions, with no difference between LATAM15 and WORLD15 centers (72% vs. 59%, during 48 hours), although a significant reduction in the period of surveillance was observed in LATAM20 centers (72% of centers maintained telemetry for just 24 hours). When a self-expandable valve was implanted, LATAM15 centers tended to remove the temporary pacemaker wire (TPW) later than WORLD15 and LATAM20 centers, whereas no difference was seen with balloon-expandable valves. The preferred initial management of transient atrioventricular block by all groups was to keep the TPW and watch, regardless of the type of valve. Centers also agreed on the management of a new left bundle branch block, most opting to keep telemetry or TPW for a longer period while waiting for any other indication of permanent pacemaker implantation (Supplemental Table 5).

Table 3

Comparison of answers regarding postprocedural care between LATAM15, WORLD15, and LATAM20 centers

	LATAM15(N=29)	WORLD15(N=221)	p value	LATAM20(N=46)	p value#
Maintenance of telemetry after TAVR (% center)
24h	36%	20%	0.13	72%	0.002
48h	36%	39%		24%
>48h	28%	41%		4%
Maintenance of TPW after self-expanding THV (if no AV block or new conduction disorder)
Always remove at the end of procedure	0	11%	0.004	24%	<0.001
At least 12-24h	30%	40%		59%
At least 48h	59%	27%		4%
No standardized protocol	11%	22%		13%
Maintenance of TPW after balloon-expandable THV (if no AV block or new conduction disorder)
Always remove at the end of procedure	71%	46%	0.08	70%	0.17
At least 12-24h	10%	24%		15%
At least 48h	10%	6%		0
No standardized protocol	10%	24%		15%
Management of transient AV block in self-expanding THV (% centers)
Direct permanent pacemaker implantation	4%	13%	0.31	7%	0.26
TPW and watch	81%	66%		63%
Depends on existence of prior conduction disorders	11%	14%		28%
Other	4%	6%		2%
Management of transient AV-block in balloon-expandable THV (% centers)
Direct permanent pacemaker implantation	4.5%	7%	0.06	4%	0.04
TPW and watch	87%	66%		63%
Depends on existence of prior conduction disorders	0	17%		26%
Other	9%	10%		2%

P-values for the LATAM20 in comparison to the LATAM15 results.

TAVR: transcatheter aortic valve replacement; THV: transcatheter heart valve; AV-block: atrioventricular block; TPW: temporary pacing wire.

Concerning the antithrombotic therapy at discharge, when no indication for anticoagulation existed, DAPT with aspirin and clopidogrel was the strategy of choice for most institutions. However, within the past 5 years, more Latin-American centers discharged their patients with a single antiplatelet agent (Figure 6). For the duration of DAPT, there was heterogeneity in practice, but ~90% of the centers suspended one of the agents within 6 months. In patients with an indication for anticoagulants, antithrombotic therapy varied considerably, being the association of an oral anticoagulant with only one antiplatelet agent the preferred choice by most centers from all groups. In these cases, the utilization of novel oral anticoagulants (NOACs) increased significantly from 4% to 28% in Latin-American centers during the 5-year period (Figure 6).

Figure 6

Antithrombotic therapy after TAVR. A) Routine DAPT after TAVR when no other indication for anticoagulation exists (% of centers). DAPT: dual-antiplatelet therapy; B) Routine duration of DAPT (% of centers); C) Routine antithrombotic therapy in cases where there is an indication for anticoagulation (% of centers); D. Type of oral anticoagulant utilized when an indication for anticoagulation exists (% of centers). VKA: vitamin K antagonist; NOAC: novel oral anticoagulant.

Discussion

In the present study, the current TAVR practices in Latin-American centers and their changes between 2015 and 2020 were evaluated, having for comparison the practice status at centers from developed countries in 2015. The main findings can be summarized as: 1) overall, Latin-American centers had a much lower cumulative experience and annual volume in comparison to centers from the rest of the world; 2) there has been an increase in the proportion of low and intermediate surgical risk patients now being treated with TAVR in Latin America; 3) the adoption of minimalistic TAVR approaches has increased in Latin-American centers from 2015 to 2020, a trend already observed in centers around the world in 2015; 4) postprocedural care varied considerably among institutions, but some significant changes in the TAVR practice have been observed in Latin-American centers over the studied period, such as a reduction in the time of telemetry and TPW after the procedure, less frequent administration of DAPT, and more frequent use of NOACs when anticoagulation was clinically recommended.

Center volume

Recent studies have highlighted the importance of center volume and experience as indicators in TAVR, linking them to improved outcomes and better practices.[8-11] In the present study, we observed that the volume of procedures in Latin-American centers is still much lower than that in developed countries. Even in 2020, the median number of procedures performed in Latin-American institutions corresponded to a third of the volume performed in centers around the world 5 years earlier. Our data corroborate an estimate from 2017 on the geographical dispersion of TAVR across the world, showing that Latin-American countries implant less than 10 valves per 1 000 000 inhabitants, while the numbers for nations, such as the United States, France, and Germany, were above 100 implants per 1 000 000 people.[12] When considering the proportion of centers per elderly inhabitants, this discrepancy is even more evident. Currently, Latin America has an estimate of 200 active TAVR centers for an elderly population of ~56 million (3.6 centers/million) vs. 698 centers in the United States (according to the National Cardiovascular Data Registry[13]) for ~52 million elderly (13.4 centers/million).[14] Economic factors are most probably one of the most significant in explaining this disparity.

Over the past decades, despite economic growth and improvement in social indicators, wealth inequality is still a major issue in Latin America, directly impacting population well-being and health systems.[15] Developing countries often lag behind wealthier nations in implementing high-cost technological medical procedures in their health systems, which is the case of TAVR and cardiovascular surgery in general.[16] With demographic changes in Latin America towards population aging, the demand for TAVR is expected to rise accordingly. For the health systems to afford such demand, governments and local leaders will need to find ways to improve the cost-effectiveness of TAVR in the continent. Implementation of policies targeting a reduction in procedural costs will be key, primarily by lowering device prices that today represent on average ~70% of the procedure’s total cost. This could be achieved by subsidizing or reducing importation taxes, stimulating more medical industries to come to Latin America, and creating incentives for manufacturing the high-cost prosthesis locally, which has been the case of Brazil recently. On the effectiveness side, the present study signals to a reduction in the disparities between Latin-American countries and the current TAVR practices compared to the rest of the world. In addition, data from the Brazilian TAVR registry from 2016 showed similar clinical outcomes as compared with the literature, even though more contemporary data is lacking.[17] This development in practice can be attributed mainly to a strong support of the local medical societies and industries, promoting scientific and hands-on training sessions, along with strong proctoring programs in Latin America over the recent years.

Periprocedural management

In addition to a volume-outcomes relationship, a volume-practice relationship exists, as centers with a higher number of TAVR change their routine practice over time. Recent analysis from the North American Transcatheter Valve Therapy (TVT) Registry on the TAVR learning curve demonstrates that, as an institution’s cumulative experience progresses, TAVR procedures are more likely to be performed with conscious sedation, local anesthesia, and fully percutaneous vascular access. The so-called minimalistic approach.[8,11] Although there is no definitive data in the literature showing that these less invasive techniques are directly associated with improvements in hard clinical outcomes,[18-21] they surely represent incremental expertise of the heart teams.

The present study captured this phenomenon. In 2015, a higher proportion of centers around the world had already adopted the routine use of the minimalistic TAVR when compared to their Latin-American counterparts. But interestingly, after 5 years, even though Latin-American centers continue to have low volumes overall, with a median of only 16 cases yearly, there has been consistent incorporation of these more current techniques. The proportion of centers that performed more than half of cases with local anesthesia and conscious sedation increased ~6-fold. A similar trend has been observed in the TVT Registry during the latest years, where a steady increase in conscious sedation procedures has been reported, currently accounting for 64% of the North American cases.[22] Similarly, a fully percutaneous approach as a routine practice increased from 62% to 91% of the Latin-American centers, showing that TAVR practices are evolving in the continent despite the struggle to improve procedural volume.

Proper postprocedural care is another fundamental, but sometimes overlooked, factor in a TAVR program. Of note, most clinical trials to date have aimed to assess intraprocedural aspects of TAVR. Consequently, there is a scarcity of definitive data on the best management of patients after the procedure. Not surprisingly, the present study showed heterogeneity in practice among centers in this domain. Yet, some significant changes in practice have been noted in Latin-American centers in the last 5 years. The routine prescription of DAPT on hospital discharge was less frequent and NOACs were more often used in patients with an indication for oral anticoagulation therapy. These changes in practice are probably attributed to data published between the two surveys showing a potential benefit of single oral antiplatelet therapy in reducing bleeding complications[23] and to a more widespread use of NOACs in general cardiology due to safety profile in elderly patients. Still, the optimal antithrombotic regimen and the utilization of NOACs after TAVR remain open to debate, particularly after the dismal results from a recent large randomized trial with rivaroxaban.[24] Hence, data from future randomized trials are warranted to define the optimal postprocedural care.

Finally, the progression of Latin-American practices reveals that even centers from developing and underserved countries can follow along with the rapid ongoing progressions in the field. This has been catalyzed thanks to a deep engagement of the medical societies in spreading the knowledge in Latin America. For instance, in Brazil, a formal TAVR certification has been adopted since 2017. Through multi-faceted and multilevel educational programs, the country has already trained more than 700 cardiologists. Likewise, similar initiatives in other countries, such as Argentina, Chile, Colombia, and Mexico, have also been adopted. All these efforts have contributed to a steady increase in new centers performing TAVR in Latin America and have played a significant role in the development of the most modern techniques and adherence to them. However, continous efforts should be implemented for diminishing the gap to developed nations. As the number of TAVR centers increases, expansion of proctoring and continuing medical education programs will be necessary. In the post-COVID-19 era, innovations, like teleproctoring, can be an invaluable asset. The creation of virtual simulation programs to soften the learning curve of lower volume centers/operators seems another attractive emerging option.[25] Finally, improving publication of scientific content by Latin-American centers is urgently warranted, accompanied by the creation of nationwide databanks in all Latin-American countries to determine the actual clinical outcomes and further define the potential gaps for improvement.

Limitations

Although this study was a unique opportunity to capture variations in practice among centers and regions of the world, as well as the changes in Latin-American centers over the past 5 years, some limitations must be mentioned. First, this was a self-reported voluntary survey, which, by its nature, makes it prone to biases. Results from such studies can under- or overestimate the actual reality of the participating centers. Reports on the differences in the baseline characteristics of the patients treated by each center, which could influence the adoption of different practices, were not available. Moreover, the study did not include information on clinical outcomes. Thus, it is impossible to draw conclusions on whether the differences in practice impacted patients’ outcomes. In addition, there is big heterogeneity among Latin-American countries, regions, and institutions. It is difficult to assume that one survey can precisely represent the whole continent’s reality, even though we estimate ~15% of Latin-American centers participated in the latest inquiry. Nevertheless, the results give us a notion of which direction we are moving to and the gaps that still need to be filled, in addition to serving as a guide for the less experienced centers in defining their protocols. Finally, since the WRITTEN survey was not reconducted in the rest of the world during 2019-2020, a direct comparison of the current TAVR practice in Latin America with other centers through the survey’s responses was not possible.

Conclusion

In conclusion, differences in TAVR practice exist between the Latin America and other developed nations of the world, with an at least 5-year delay in the widespread adoption of some techniques in Latin America. Some of these differences in practice seem to be linked to a lower procedural volume in Latin-American centers, while others could be merely associated with a lack of global consensus and regional variability. Nevertheless, the gap appears to be diminishing since this volume-practice relationship has softened in the latest years due to practice development and the adoption of more refined techniques even by lower volume centers in Latin America. Future studies in the continent are warranted to evaluate the impact of such changes in practice on patients’ clinical outcomes.

*Supplemental Materials

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