It is Time for Coronary Computed Tomography Angiography to be Incorporated into the SUS.

Na avaliação dos pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável, também chamada síndrome coronária crônica (SCC), os exames subsidiários são utilizados tanto para fins diagnósticos quanto prognósticos.[1 , 2] Atualmente, temos disponíveis opções anatômicas (coronariografia e angiotomografia das coronárias) e funcionais (teste ergométrico, ecocardiograma com estresse, estudos de perfusão miocárdica de estresse e repouso por cintilografia, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons). A coronariografia, padrão-ouro, é considerada invasiva, sendo reservada para os pacientes clinicamente mais graves, ou com achados de pior prognóstico nos exames não invasivos, quando a revascularização miocárdica é considerada ou planejada.[3]

A escolha pelo método diagnóstico mais apropriado é uma etapa importante e desafiadora para o cardiologista na avaliação clínica em SCC. O primeiro passo para esta tomada de decisão, é o cálculo da probabilidade pré-teste (PPT) de DAC. Conforme recomendação das últimas diretrizes de SCC,[3 , 4] os pacientes classificados como de alta PPT, devem receber o tratamento clínico medicamentoso e realizar exames para avaliação prognóstica. Na baixa PPT, a prioridade é iniciar pela busca de um diagnóstico alternativo mais provável do que DAC. Os pacientes com PPT calculada entre 15-85% estão na faixa intermediária, onde justamente os exames subsidiários são mais úteis e importantes para o diagnóstico.[5] Além da acurácia diagnóstica e da PPT, a escolha ideal de um exame não invasivo depende das características clínicas dos pacientes, experiência local e disponibilidade dos testes.[4] No Brasil, estima-se que até 80% da população dependa exclusivamente de atendimento médico pelo sistema público de saúde (SUS).[6] Neste contexto de escassez e gerenciamento de recursos, médicos e gestores devem priorizar as opções mais custo-efetivas para o diagnóstico de DAC.

O artigo de Carmo et al.,[7] analisa especificamente o panorama de PPT intermediária e intermediária-baixa (10-60%), através de dois métodos que analisam custo-efetividade, utilizando conceitos atuais de tecnologias em saúde (razão de custo-efetividade incremental e benefício líquido). Estratégias com testes sequenciais eram previstas quando o primeiro teste fosse positivo. Os resultados foram apresentados de acordo com a variação de PPT em diferentes limiares de disposição a pagar por um diagnóstico correto. Embora a angiotomografia coronariana (ATC) ainda não esteja disponível no SUS, foi a estratégia mais custo-efetiva neste estudo, isoladamente ou em exames sequenciais, exceto nas faixas mais baixas de disposição a pagar, quando foi superada pelo ecocardiograma de estresse (ECO).[7]

Um outro achado interessante diz respeito à utilização do Teste Ergométrico (TE), que embora tenha sido colocada em segundo plano em diretrizes internacionais,[4] aparece como excelente opção de custo-efetividade em PPTs mais baixas e menores valores de disposição a pagar, principalmente quando complementado pelo ECO após um TE positivo.[7] Diante das diferenças econômicas entre as regiões do Brasil, em localidades com menor disponibilidade de recursos e financiamento em saúde, o TE poderia se manter como principal estratégia de triagem diagnóstica de DAC.

A cintilografia miocárdica (CM), muito utilizada no SUS, se mostrou mais cara e menos efetiva do que a ATC e o ECO em todos os cenários avaliados, aparecendo como um destaque negativo na estratégia diagnóstica em DAC. Além disso, a ATC foi capaz de revelar DAC não obstrutiva mesmo em pacientes com isquemia miocárdica moderada e grave em exames funcionais (até 15% dos inicialmente selecionados para o estudo ISCHEMIA).[8] Outra vantagem da ATC é a possibilidade de quantificação não invasiva da reserva de fluxo fracionada, capaz de detectar DAC obstrutiva com limitação de fluxo, reduzindo o número de exames com resultados falso-positivos.[9] Tais achados reforçam a utilidade da ATC em poupar uma parcela considerável dos pacientes com SCC da realização do cateterismo, diminuindo adicionalmente os custos e efeitos adversos do exame invasivo.

Os principais resultados da análise realizada pelos autores são baseados na estimativa de custo da ATC no SUS, que pode estar subestimada, pois os valores pagos pela ATC e pela CM são mais próximos nos serviços de saúde complementar, o que representaria uma importante limitação deste estudo. Outra lacuna é o cenário de PPT intermediária-alta (60-85%), não avaliada neste trabalho, onde a CM poderia ser capaz de mostrar uma melhor competitividade, considerando seu bom desempenho em confirmar o diagnóstico de DAC funcionalmente significativa nesta faixa mais alta de PPT.[10]

Este artigo traz considerações relevantes que podem ser aplicadas por gestores e médicos do SUS na escolha pelo método diagnóstico de DAC, além de servir de referência para uma futura diretriz brasileira, que poderá considerar a recomendação da ATC como primeiro exame na avaliação de DAC, alternativamente aos exames funcionais, de forma análoga à outras diretrizes internacionais.[1 , 11] Cabe salientar, entretanto, que as provas funcionais continuam sendo insubstituíveis quando se deseja avaliar objetivamente o grau de limitação funcional e a resposta terapêutica dos pacientes.[3 , 4] Enfim, ainda há espaço para o uso racional de todos os métodos diagnósticos em DAC na prática clínica, mas já não há razão para a ATC não ser incorporada ao SUS.

In the evaluation of patients with stable coronary artery disease (CAD), also called chronic coronary syndrome (CCS), complementary tests are used both for diagnostic and prognostic purposes.[1 , 2] Anatomical (coronary angiography and coronary CT angiography) and functional (exercise testing, stress echocardiography, rest and stress myocardial perfusion imaging by scintigraphy, magnetic resonance, and positron emission tomography) tests are available. Coronary angiography, the gold standard, is invasive and therefore, indicated for clinically more severe patients, or those with poor prognostic findings in non-invasive testing, when myocardial revascularization is considered or planned.[3]

The choice for the most appropriate diagnostic test is an important and challenging issue for the cardiologist in the clinical evaluation of CCS. The first step in this decision-making process is the assessment of the pre-test probability (PTP) of CAD. As recommended by the current SCC guidelines,[3 , 4] patients classified as having high PTP should receive medical therapy and undergo testing for prognostic information. The patients with low PTP should be assessed for an alternative diagnosis more likely than CAD. Patients with PTP calculated between 15-85% are in the intermediate range, where the complementary tests are more useful and important for CAD diagnosis.[5] In addition to diagnostic accuracy and PTP, the selection of a non-invasive test depends on the clinical characteristics of patients, local expertise, and the availability of tests.[4] In Brazil, it is estimated that up to 80% of the population depends exclusively on medical care provided by the public health system (SUS).[6] In this context of managing economic resources, physicians and health managers should focus on the most cost-effective options for the diagnosis of CAD.

The article by Carmo et al.[7] assesses just the intermediate and low-intermediate PTP (10-60%) scenario, via two different methods of cost-effectiveness analysis, using up-to-date concepts of health technologies (incremental cost-effectiveness ratio and the net benefit). The strategies with sequential tests were performed when the first test was positive. The results were presented according to the variation of PTP at different thresholds of willingness to pay for a correct diagnosis. Although coronary computed tomography angiography (CTA) is not yet available in SUS, it was the most cost-effective strategy in this study, either alone or in sequential testing, except in the lower thresholds of willingness to pay, in which was overwhelmed by stress echocardiogram (SE).[7]

Another interesting finding concerns the use of exercise testing (ET), which was placed in the background in international guidelines,[4] but showed to be an excellent cost-effective option in lower PTPs and lower willingness to pay thresholds, especially when followed by SE in case the ET was positive.[7] Given the large economic differences between regions in Brazil, in locations with less availability of resources and health financing, ET could remain the main diagnostic screening strategy for CAD.

Myocardial scintigraphy (MS), widely used in SUS, proved to be more expensive and less effective than CTA and SE in all scenarios evaluated, appearing as a negative spotlight in the diagnostic strategy in CAD. Furthermore, CTA was able to reveal non-obstructive CAD even in patients with moderate and severe myocardial ischemia in functional tests, such as 15% of those initially selected for the ISCHEMIA trial.[8] Another advantage of CTA is the possibility of non-invasive quantification of the fractional flow reserve, capable of detecting flow-limiting obstructive coronary lesions, reducing the number of false-positive results.[9] These findings highlight the usefulness of CTA in significantly reducing the number of CCS patients referred to coronary angiography and, therefore, decreasing the costs and possible complications of the invasive testing.

The main results of the analysis performed by the authors are based on the estimated CTA price in which SUS would pay for, that can be underestimated, since the ATC versus MS costs readily available online in many supplementary healthy services are comparable. This would lead to an important limitation of this manuscript if confirmed afterwards. Another gap is the intermediate-high PTP scenario (60-85%), not evaluated in this study, where MS could be able to show a better competitiveness, considering its good performance in confirming the diagnosis of functionally significant CAD in this higher PTP range.[10]

This article shows relevant evidence that may be applied by SUS health managers and physicians in the decision-making process of the diagnostic methods chosen for CAD. It might also be used as a future reference for local guidelines, that similarly to other international guidelines[1 , 11] may consider the recommendation of ATC as a first-line diagnostic test for CAD, as an alternative to functional imaging. It should be noted, however, that functional testing remains irreplaceable in objectively assessing the degree of functional limitation and the patient’s response to therapy.[3 , 4] Finally, there is still room for the rational use of all available methods in diagnosing obstructive CAD in clinical practice, but there is no longer any reason why CTA should not be incorporated into the SUS.