Role of Computed Tomography in Excluding Acute Coronary Syndrome: is Anatomy the Way?

A dor torácica é um dos motivos mais frequentes de recurso aos serviços de urgência (SU). Apesar de apenas uma pequena minoria destes recursos corresponder a uma síndrome coronária aguda (SCA), a potencial gravidade de um diagnóstico incorreto ou de um não-diagnóstico leva a que sejam sistematicamente aplicados protocolos de confirmação ou de exclusão de doença coronária (DC) como causa da sintomatologia. Nos últimos anos o estudo seriado dos níveis sanguíneos de troponina de elevada sensibilidade (T-hs) impôs-se como um método seguro e eficaz neste contexto e é amplamente aplicado nos SU de todo mundo.[1 - 3] No entanto, esta abordagem está associada a tempos de permanência prolongados nos SU e não é isenta de erros, sendo que alguns pacientes com clínica de angina instável podem não ser detectados pelo recurso a marcadores de necrose miocárdica, mesmo que de elevada sensibilidade.

É neste contexto que novas abordagens de exclusão de DC com recurso a métodos de imagem ganham relevância e têm gerado um grande interesse por parte da comunidade científica. Pelo seu elevado desempenho diagnóstico, a AngioTC cardíaca (ATC) assume-se como o principal candidato a alterar o status-quo da seriação enzimática nestas situações. Trata-se de um exame simples, rápido, robusto e com um elevado valor preditivo negativo – o que a torna particularmente adequada em contextos de SU em que é essencial excluir de forma rápida e eficaz a presença de DC. Os estudos ROMICAT foram dos primeiros a documentar as vantagens da ATC neste contexto e a salientar o seu valor prognóstico aditivo em relação ao score de risco TIMI (TIMI Sc). Porém, tal como a grande maioria dos estudos que utilizaram ATC em contexto de SU hospitalar, aplica-se maioritariamente a populações de baixo risco.[4 , 5]

Neste número da revista, Matos Soeiro et al.,[6] publicam um interessante trabalho que compara o desempenho da ATC com a medição seriada de T-hs em 100 pacientes que recorreram ao SU por dor torácica, com ECG e troponina inicial negativos e risco intermédio de eventos segundo o TIMI Sc.[6] De forma pouco surpreendente, a ATC apresentou melhor desempenho do que as medidas de T-hs na detecção de DC importante, sendo que o intervalo de tempo entre a chegada do paciente e a ATC foi aproximadamente uma hora menor que o intervalo entre a chegada do paciente e o resultado da segunda medida de troponina. O estudo tentou também fazer uma avaliação do impacto clínico em termos de hospitalização, morte, e infarto agudo do miocárdio aos 30 dias, através de um seguimento telefónico, mas o pequeno tamanho amostral e a reduzida taxa de eventos (2%) impossibilitaram a detecção de eventuais diferenças entre as duas abordagens. Ainda assim, com base nestes resultados, os autores sugerem que pacientes em risco intermediário sem alterações isquêmicas no eletrocardiograma deveriam ser preferencialmente estratificados na admissão por ATC uma vez que esta é mais eficiente na identificação de DC.

Este estudo acrescenta alguma informação adicional ao conhecimento prévio uma vez que se aplica a populações de risco intermédio, mas os seus resultados devem ser interpretados com cuidado. Muito mais do que documentar a baixa concordância entre as medidas de troponina e a presença de lesões coronárias significativas interessa-nos, sobretudo documentar qual a estratégia mais custo-eficaz na exclusão de uma SCA em contexto de recurso ao SU por clínica de dor torácica – algo que não é muitas vezes avaliável com recurso apenas a testes anatómicos como a ATC. Tal como referimos a probabilidade de ocorrerem falsos negativos com o uso da estratégia baseada na seriação enzimática, também a documentação de DC anatomicamente relevante (definida pela presença de estenose coronária ≥50%), não assegura que ela seja responsável pela sintomatologia e que estejamos perante uma SCA, uma vez que em populações de risco intermédio como a estudada, a presença de DC estável e assintomática não é rara e pode ser apenas um “ bystander ” inocente, sem qualquer impacto funcional no caso em estudo. Deste modo, à luz da evidência atual, devemos ser prudentes na adoção sistemática desta estratégia no sentido de evitar sobrediagnósticos e “sobretratamento” com revascularizações inadequadas – que têm vindo a demostrar efeitos deletérios no contexto de doença coronária estável. Com base neste estudo unicêntrico, com um tamanho amostral pequeno e um número de eventos clínicos muito reduzido, não é possível afirmar a eficácia e adequação de testar sistematicamente com ATC pacientes que recorrem ao SU por clínica de dor torácica e risco intermédio de eventos. Ainda assim, este trabalho é mais uma contribuição importante para salientar o papel que a ATC pode ter na orientação clínica destes pacientes e junta-se à longa evidência que documenta as mais-valias desta técnica em diferentes cenários e à imperiosa necessidade de disponibilizar esta tecnologia nos serviços nacionais de saúde do século XXI.[7 - 10]

Chest pain is one of the most common reasons for admission to the emergency room (ER). Although only a small minority of these correspond to an acute coronary syndrome (ACS), the potential severity of a misdiagnosis or a non-diagnosis implies using systematic protocols to confirm or exclude coronary artery disease (CAD) as a cause of symptoms. In recent years, the sequential blood testing of high-sensitive troponin (cTnI-hs) levels has become a safe and effective method in this context and is commonly applied worldwide.[1 - 3] However, this approach is associated with prolonged times in the ER and is not error-free, as some patients with unstable angina may not be correctly identified.

New approaches using imaging methods to exclude CAD gained relevance and have generated interest from the scientific community. Cardiac CT angiography (CTA), due to its high diagnostic performance, is assumed to be the main candidate to change the status-quo of the current approach based on serial blood testing. It is a simple, fast and robust test with a high negative predictive value – which makes it particularly suitable in ER, where it is essential to quickly and effectively exclude the presence of CAD. The ROMICAT studies were among the first to document the advantages of CTA in this context and to emphasize its additive prognostic value concerning the TIMI risk score (TIMI RS). However, like the vast majority of studies that used CTA in the context of hospital ER, their results mostly apply to low-risk populations.[4 , 5]

In this issue of the journal, Matos Soeiro et al.[6] publish an interesting study that compares the performance of CTA against the serial assessment of cTnI-hs in 100 patients with chest pain referred to the ER, initially negatives ECG and cTnI-hs and an intermediate TIMI RS.[6] Unsurprisingly, CTA performed better than cTnI-hs measurements in detecting important CAD, with the time interval between patient arrival and CTA being approximately one hour shorter than the interval between patient arrival and the result of the second troponin measurement. The study also attempted to assess the clinical impact of hospitalization, death, and acute myocardial infarction at 30 days through telephone follow-up. However, the small sample size and low event rate (2%) made detecting any potential differences between the two approaches impossible. Even so, based on these results, the authors suggest that patients at intermediate risk without ischemic changes on the electrocardiogram should preferably be stratified at admission by CTA, as it is more efficient in identifying CAD.

This study adds information to previous scientific knowledge as it applies to intermediate-risk populations, but its results should be interpreted cautiously. More important than documenting the low agreement between troponin measurements and the presence of coronary lesions is finding the most cost-effective strategy for excluding an ACS in the context of ER admissions due to chest pain – which is sometimes impossible using only anatomical tests such as CTA. Just as we mentioned the probability of false negatives with the use of a strategy based on serial blood-testing, the documentation of anatomically relevant CAD (defined by the presence of coronary stenosis ≥50%) does not guarantee that it is responsible for the symptoms and that we are facing an ACS. In intermediate-risk populations such as the one studied, the presence of stable and asymptomatic CAD is not rare, and it may be an innocent bystander without any functional and clinical impact. Therefore, in light of the current evidence, we must be cautious in systematically adopting this strategy to avoid overdiagnosis and “overtreatment” with inadequate revascularizations – which have been proven to have deleterious effects in the context of stable coronary disease. Based on this single-center study, with a small sample size and a very small number of clinical events, it is impossible to affirm the efficacy and adequacy of systematically testing with CTA all the patients coming to the ER due to chest pain and an intermediate risk of events. This work is yet another important contribution to highlighting the role that CTA can play in the management of these patients. It adds to the long evidence that documents the benefits of this technique in different scenarios and the imperative need to make this technology available in the national health services of the 21stcentury.[7 - 10]