Prehospital Damage Control: The Management of Volume, Temperature… and Bleeding!

Damage control resuscitation should be initiated as soon as possible after a trauma event to avoid metabolic decompensation and high mortality rates. The aim of this article is to assess the position of the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) from Cali, Colombia regarding prehospital care, and to present our experience in the implementation of the "Stop the Bleed" initiative within Latin America. Prehospital care is phase 0 of damage control resuscitation. Prehospital damage control must follow the guidelines proposed by the "Stop the Bleed" initiative. We identified that prehospital personnel have a better perception of hemostatic techniques such as tourniquet use than the hospital providers. The use of tourniquets is recommended as a measure to control bleeding. Fluid management should be initiated using low volume crystalloids, ideally 250 cc boluses, maintaining the principle of permissive hypotension with a systolic blood pressure range between 80- and 90-mm Hg. Hypothermia must be management using warmed blankets or the administration of intravenous fluids warmed prior to infusion. However, these prehospital measures should not delay the transfer time of a patient from the scene to the hospital. To conclude, prehospital damage control measures are the first steps in the control of bleeding and the initiation of hemostatic resuscitation in the traumatically injured patient. Early interventions without increasing the transfer time to a hospital are the keys to increase survival rate of severe trauma patients.

Remark

Introduction

Severe traumatic hemorrhage is the leading preventable cause of death among young adults , . The early care of a trauma patient can be challenging, with a high mortality rate especially in the first two hours after injury, which makes the bleeding control a time-sensitive condition , . Damage control resuscitation (DCR) is an effort to understand the metabolic response to trauma and what measures can be implemented to improve this physiological deterioration. The concept of DCR evolved from the principles of damage control surgery . In 2001, phase 0 of damage control surgery was introduced, focusing on early damage control measures that can be taken in the prehospital setting . However, it is still an open debate which measures should be implemented, especially those involving bleeding control in the prehospital setting - . This is why, the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) group from Cali, Colombia has developed a campaign in Colombia and other Latin American countries including Costa Rica and Ecuador, with the aim of teaching basic damage control techniques for health care provides or community personnel through the Stop the Bleed Course. The aim of this article is to state our position regarding prehospital care and damage control resuscitation, including our experience with the “Stop the Bleed” Campaign in Latin America.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the University Hospital Fundación Valle del Lili, the University Hospital del Valle "Evaristo García", the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociación Colombiana de Cirugia, the Pan-American Trauma Society and the collaboration of national and international specialists of the United States of America and Latin America.

Epidemiology

Trauma is one of the leading causes of death worldwide. According to the World Health Organization (WHO), 4.9 million people died in 2016 due to any type of trauma . Mortality rates were higher in low-income countries, mainly due to traffic road accidents. In Colombia, the Departamento Administrativo Nacional de Estadistica (DANE) reported that the trauma is the main cause of death among young adults and the second leading cause of death in general population with a total of 34,216 deaths in 2007. 54% of all patients who died between 1998 and 2011, were considered to died due to preventable causes, the most common trauma mechanism was gunshot wounds, followed by stab wounds, and traffic road accidents , .

The 50% of patients with severe hemorrhage do not receive timely healthcare and die before hospital admission. In 2014, 1848 trauma-related deaths were analyzed, finding that 305 cases were related to non-controlled hemorrhage. Uncontrolled hemorrhage was identified as the cause of death in 305 patients. 44.9% of these deaths were attributed to potentially preventable hemorrhage. 35.8% of these deaths occurred in the prehospital setting and 20.4% occurred within the first hour prior to admission. Trauma to a non-compressible body zone was present in 74.5% of these deaths, 21.6% occurred in the chest, 38.2% in the chest and abdomen, 15.7% in the abdomen alone and 24.5% in another area .

Pathophysiology

Damage control resuscitation in a prehospital setting focuses on the aggressive prevention and treatment of the lethal triad of hypothermia, acidosis, and coagulopathy described by Moore et al. in 1996 , and recently expanded by Ditzel et al. to lethal diamond with the inclusion of hypocalcemia . Traumatized patients who develop the lethal triad of death have a mortality rate up to 50% . Both hypothermia and acidosis cause coagulopathy by hampering platelet aggregation, decreasing the activity of clotting factors, and interfering with fibrinolysis , . However, the observed coagulopathy is not only attributed to metabolic decompensation, but also exacerbated by some resuscitation measures, such as excessive crystalloid administration , .

Peripheral vasoconstriction allows a transient hemostasis due to the preservation of circulating volume, which is presumably being lost through the injured tissue , . This effect of trauma has been described in two moments: the first hit, which encompasses the local and systemic reactions caused by the direct energy transferred by the trauma that causes bleeding, hypoxia and tissue damage; the second hit encompasses secondary reactions to injury and metabolic response, including ischemia/reperfusion phenomena, compartment syndrome, infections, among others , .

Initial Approach

The initial assessment of the trauma patient allows to determine the patient's condition, as well as the best timely decisions to be made for subsequent management. According to the Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), the initial assessment of the patient should be focused on :

Control of major bleeding (X)

Airway (A)

Breathing (B)

Circulation (C)

Disability (D)

Exposure and control of the environment (E)

The first critical step of prehospital care is to be able to identify if the patient has life-threatening bleeding, which can be challenging on initial evaluation. Given this, initiatives have been undertaken to develop tools to detect hemorrhagic shock in a timely fashion, and to take initial steps to slow hemorrhage on the field. The “Stop the Bleed” campaign recommends an estimation of the patient's volume and hemodynamic status through recognition of specific clinical signs . These clinical signs should be evaluated together, rather than relying on only one parameter to determine a patient’s hemodynamic status. The proportion of blood lost in relation to the patient's blood volume can, in early stages, induce vital sign changes such as high heart rate, changes in the respiratory pattern or quality of the pulse wave. As blood loss exceeds 15% of blood volume, tachypnea and mucocutaneous pallor are often evident, without changes in blood pressure. With a loss of more than 30%, hypotension, altered mental status and reduced urine output can occur. As such, if a provider waits for hypotension to suspect that a patient is hemodynamically decompensating, it may already be too late for any intervention , . Therefore, it is recommended to have the systolic blood pressure (SBP) as a reference, with the alarm point being a SBP of less than 90 mmHg , ,

Initial Management

Phase 0 of DCR, also known as remote DCR, focuses on prehospital interventions for patients with severe trauma. The measures that should be carried out regardless of the resources or geographic location should include bleeding control, permissive hypotension, fluid therapy, temperature control and immediate transfer to a hospital where definitive care can be provided.

Bleeding Control

In a patient with active hemorrhage, bleeding control is the most important intervention. If bleeding persists, metabolic recovery is not possible, which could exacerbate the patient’s metabolic debt and ultimately lead to exsanguination .

The “Stop the Bleed” campaign convened by the National Security Council at the White House of the United States in collaboration with the American College of Surgeons in 2015 was a call to action . The main objective of this campaign was to empower untrained people to act in the presence of victims of violent traumatic events with life-threatening bleeding by giving them the tools to stop the bleeding at the scene. The first step in bleeding control is identification of an external bleeding site followed by direct control. The first technique employed should be direct pressure. Pressure should be applied to the external bleeding site until it stops, ideally in a sustained manner, on a firm surface, with or without a dressing , . If despite direct pressure on the wound, bleeding does not stop, or if direct pressure is difficult to perform, for example, because a wounds involves a cavity or is at a site of union (such as the armpit, groin or neck), packing of the wound should be performed. This is achieved through the complete insertion of a clean cloth or dressing from the deepest to the most superficial part against resistance, filling the wound. This technique, however, should not replace direct pressure. While ideally a hemostatic dressing would be used as packing material in order to facilitate the formation of clot, any material can be used. Examples of hemostatic dressings include oxidized cellulose, fibrin glue, synthetic adhesives, as well as Zeolite or Chitosan, which are the latest generations of local hemostatic agents .

For bleeding in the extremities and for cases that do not involve areas of union, tourniquet should be used as a first line intervention (Figure 1). Although its use has been controversial in the past, current evidence supports its prehospital use in victims of civilian trauma , . In these circumstances, tourniquets have proven to be effective in achieving temporary control of bleeding, with low complication rates. One of the main limitations regarding tourniquet placement is the lack of training. The “Stop the Bleed” course is aimed for the use of combat application tourniquets (CAT), with the caveat that the correct application of these tourniquets is not necessarily transferable to other types of commercially available tourniquets. The main indication for the use of tourniquets is major bleeding from the extremities. When placing a CAT, the following 5 important points should be considered (Figure 2) , :

Figure 1

Combat Application Tourniquets being placed on a patient with extremity trauma at the scene.

Figure 2

Five points to consider in the prehospital application of a tourniquet , .

The Trauma and Emergency Surgery group in Cali (CTE), has been pioneer on the education of both medical and non-medical personnel through the “Stop the Bleed” course throughout Latin America, specifically in Colombia, Costa Rica, and Ecuador. In our first course, with the training of 265 people, we compared if there were any differences if the courses were dictated by surgeons or by medical students. Among personnel with prehospital training prior to the course only 84.2% reported knowing how to apply any bleeding control technique, and only 43.4% stated that they would place a tourniquet in case of bleeding, however, this perception changed after the course, when more than 90% stated that they would likely use a tourniquet. It was found that there was no significant difference between those trained by surgeons vs. those trained by medical students , . In subsequent analyses, we have also explored factors prior to the course that could be associated with correct use of bleeding control strategies on the field. It was identified that the number of previous trainings (having taken prior courses such as Basic Life Support, Advance Cardiovascular Life Support, PHTLS), having previously used the tourniquet, and being non-medical personnel were all factors associated with a greater probability of good use of a tourniquet. The association with nonmedical personnel and good tourniquet use may be due to the fact that tourniquet use has been taught as a harmful technique during medical education, a belief that has been contradicted with recent evidence.

Finally, to facilitate decision-making when managing a patient with bleeding in the prehospital setting, we propose the following management algorithm (Figure 3):

Figure 3

Management algorithm for prehospital hemorrhage control

Permissive Hypotension

During World War I, Dr. Cannon observed that administering fluids to trauma patients in hemorrhagic shock could increase bleeding because of clot disruption due to an increase in blood pressure. However, only in the 1990s the concept of permissive hypotension was resume and studied . The main objective of this strategy was to decrease the amount of fluids administered to a patient with massive bleeding while achieving surgical hemostasis, thereby maintaining only the minimum blood pressure necessary for the perfusion of vital organs. In 1994, Bickel and Mattox evaluated patients resuscitated with a high-volume crystalloid strategy vs. volume-restricted crystalloid strategy. They found an 8% reduction in mortality in hypotensive patients who were victims of penetrating torso trauma in the resuscitation group with volume restriction compared to the resuscitation group without fluid restriction . However, these findings have been difficult to replicate in subsequent studies. In a 2002 study by Dutton et al. , it was found that titration of initial fluid therapy to a lower-than-normal SBP value during active bleeding did not affect mortality of patients who were victims of blunt or penetrating trauma. However, it is accepted that infusion should be maintained to keep blood pressure in the range that allows end-organ perfusion.

Fluid Therapy

It has been shown that the type of fluid used for resuscitation has a direct effect on clinical outcomes. There is sufficient evidence to justify the use of crystalloids, as neither colloids nor hypertonic solutions have shown to have a benefit when compared to the infusion of isotonic crystalloids - . The use of blood products such as plasma or even whole blood outside the hospital is not a widely available practice; consequently, it will not be discussed in this section. However, the authors acknowledge that the early control of bleeding and replacement of the lost volume with blood would improve clinical outcome.

Crystalloids are electrolyte-based solutions currently used as the first choice of resuscitation fluid prior to hospital admission. Normal saline (0.9% NaCl) together with Lactate Ringers are the most frequently used crystalloids. One of the main limitations of their use as a resuscitation fluid is that they are very poor expanders of plasma volume, because only about 20% of the infused fluid remain in the intravascular space, and the rest, spread into the interstitial space .

To help define situations in which patients with life-threatening bleeding may benefit from crystalloid infusion, the establishment of clear criteria that warrant prehospital resuscitation with intravenous fluid is required. Table 1 summarizes some parameters that can be taken into account when determining which patients could benefit from prehospital volume resuscitation - . It is important to recognize that guiding resuscitation using preset SBP values ​​could lead to the administration of large volumes of crystalloid, which could have serious complications. The main side effects associated with the use of crystalloids include: increase in the bleeding as a consequence of clot disruption, dilutional coagulopathy, electrolyte disturbances, edema, end-organ dysfunction, fluid overload, limb and abdominal compartment syndrome, decreased wound healing, and increased mortality, among other cardiac, respiratory, gastrointestinal and immunological complications - .

Table 1

Clinical criteria to establish the goals of intravenous fluid therapy such as time to hospital arrival, mechanism of trauma, and traumatic brain injury - .

Parameter	Indication for IV infusion
Time to hospital arrival	>10-15min of transport time
Mechanism of trauma	Penetrating trauma: SBP <60-70 mmHg
	Blunt trauma: SBP <80-90 mmHg
Traumatic brain injury (TBI)	Penetrating trauma + TBI: SBP <100-110 mmHg

To minimize the complications associated with excessive intravenous fluid administration, and to simplify the decision-making process as much as possible in the prehospital setting, our group, in accordance with international guidelines , recommends administering crystalloids as boluses of 250 cc at a time.

Temperature Control

Hypothermia is an important factor contributing to the worsening of coagulopathy, cardiac function, and metabolic acidosis. There are several potential causes of hypothermia in trauma patients, including: exposure to cold at the site of injury, administration of cold intravenous fluids, and metabolic disorders due to the trauma itself. Hypothermia can be classified into 3 categories: mild (34-36° C), moderate (34-32° C) and severe (<32° C) . Although, patients with the worst outcomes are those with temperatures of 32° C or less , an increase in mortality can be noted in patients with temperatures lower than 35° C . Diverse strategies can be employed to maintain a core body temperature above 35° C in severely injured trauma patients, such as using heated blankets, warming of intravenous fluids to 39° C prior to infusion, and early control of hemorrhage.

Immediate Transfer

Prehospital personnel should never delay the transfer to the hospital, not even for resuscitative interventions on any patient with major bleeding, especially with non-compressible bleeding. Early transfer to the hospital is so important that some studies have found that even when transportation is not performed by emergency medical services, as long as it is immediate, there is an immediate benefit on mortality , . It is crucial that prehospital staff aim to shorten response time, scene time and transfer time to effectively give severe injured patients a timely intervention. The challenge for those delivering prehospital care is to identify circumstances that do justify aggressive out-of-hospital interventions such as tourniquet placement in patients with massive bleeding of an extremity, maintaining a patent airway or starting fluids in patients with crush injuries, among many others.

The Future

The CTE group from Cali, Colombia, is pioneer in innovation and care of trauma patients. As our experience grows with novel techniques such as the use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA), hemostatic resuscitation, and pharmacological supplements, efforts should be made to transfer some of these advances into the prehospital setting. We believe that technology like REBOA is not necessarily the future of trauma, but rather the present. It is important that trauma centers in our region begin to expand upon their own experience with such technologies. With an increasingly advanced world, we believe that stabilization protocols for prehospital personnel in our region, and the implementation of courses to teach basic skills such as arterial line placement in the common femoral artery are just around the corner. The future holds additional challenges as evidence grows around hemostatic resuscitation, supporting the use of whole blood inside and eventually outside the hospital. Finally, we must understand that time is essential in trauma and patients require aggressive and efficient management from the moment that injury occurs. To give our patients the best chance at survival, our trauma systems must be kept up-to-date with current technology, this is why, and especially for cases of long transfer time, we have to consider the implementation of some of these new techniques to improve patient outcomes , .

Conclusion

Prehospital care is the first step to guarantee bleeding control and hemostatic resuscitation of trauma patients. Early interventions without increasing transfer time to a hospital are the keys to increase the success rate of the other strategies used in damage control. Strategies like the “Stop the Bleed Campaign” can provide tools for non-medical personnel to perform early maneuvers that can make a difference and decrease mortality.

Contribución del estudio

Introducción

La hemorragia severa de origen traumático es la principal causa de muerte prevenible en adultos jóvenes ,. Este desafío en la atención temprana del trauma se asocia a una mayor tasa de mortalidad, especialmente, en las primeras dos horas después del trauma. Esto convierte que el control del sangrado sea la condición sensible al tiempo por excelencia,. La resucitación de control de daños (RCD) es un esfuerzo por entender la respuesta metabólica al trauma y entender las medidas que pueden ser implementadas para revertir el compromiso fisiológico, siendo una evolución de la cirugía de control de daños . En el año 2001 se introduce la fase cero de la cirugía de control de daños que corresponde a las medidas iniciales de control en el ambiente prehospitalario . Sin embargo, existe controversias sobre cuales medidas deben ser implementadas, especialmente, las de control de sangrado prehospitalario -. Por esta razón, el grupo de cirugía de trauma y emergencias (CTE) de Cali, ha desarrollado una campaña para Colombia y otros países latinoamericanos como Costa Rica y Ecuador, con el curso “Stop the Bleed”, que tiene como meta enseñar medidas básicas al personal de salud o comunitario. El objetivo de este artículo es presentar nuestro enfoque, basado en la experiencia en la enseñanza del curso “Stop the Bleed” para Latinoamérica y describir algunas particularidades en la atención prehospitalaria relacionadas con la resucitación de control de daños.

Este artículo es un consenso que sintetiza la experiencia lograr durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas nacionales e internacionales de EE.UU y Latino América.

Epidemiología

El trauma es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 4,9 millones de personas murieron en 2016 a causa de algún tipo de trauma . Las tasas de mortalidad fueron más altas en países de bajos ingresos, principalmente debido a accidentes de tránsito. En Colombia, de acuerdo con el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) , El trauma es la principal causa de muerte en adultos jóvenes y la segunda causa de muerte en general en la mayoría de las ciudades de Colombia, el DANE estimo en 34216 muertos por trauma en 2007.El Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS) consideró que el 54% de todos los pacientes que murieron entre 1998 y 2011 eran prevenibles; de este porcentaje, la mayoría se debieron a heridas por armas de fuego, seguido por armas cortopunzantes y accidentes automovilísticos ,.

Se estima que más del 50% de los pacientes con hemorragia severa no alcanza a tener una atención oportuna y fallecen antes de la atención básica o durante su traslado. En el 2014 se analizaron las muertes relacionados a trauma incluyendo 1848 registros, identificando 305 asociados a hemorragia no controlada. El 44.9% de estas muertes se atribuyó a hemorragias potencialmente prevenibles. El 35.8% de estas muertes ocurrieron en al ambiente prehospitalario y 20.4% fallecieron en la primera hora después del ingreso. El trauma en zona no compresible se asoció en un 74.5%, con una distribución del 21.6% en tórax, 38.2% tórax y abdomen, 15.7% en abdomen y 24.5% otras zonas .

Fisiopatología

La resucitación de control de daños en el contexto prehospitalario se enfoca hacia la prevención y tratamiento agresivo de la triada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía descrita por Moore et al. , y recientemente ampliado por Ditzel et al. , a rombo letal con la inclusión de la hipocalcemia. Los pacientes traumatizados que presentan la clásica triada de la muerte tienen una mortalidad de hasta 50% . Tanto la hipotermia como la acidosis producen coagulopatía por la alteración de la agregación plaquetaria, al disminuir la actividad de los factores de coagulación e interferir con la fibrinolisis ,. Sin embargo, la coagulopatía observada no sólo se atribuye a la descompensación metabólica, sino que también se asocia a efecto de algunas medidas de resucitación, como la administración excesiva de líquidos ,.

La hemostasia transitoria facilitada por la vasoconstricción periférica permite la preservación del volumen circulante, que se está perdiendo por las áreas de las lesiones que han sido afectadas por la cinética del trauma . Este efecto del trauma se ha descrito en dos momentos diferentes: el primer hit, son las reacciones locales y sistémicas por la transferencia energía directa que genera sangrado, hipoxia y daño tisular; el segundo hit, son reacciones secundarias a la lesión y a la respuesta metabólica como son los fenómenos de isquemia/reperfusión, el síndrome compartimental, las infecciones, entre otros ,.

Abordaje inicial

La valoración inicial permite determinar el estado del paciente y las posibles decisiones más oportunas para su correcto manejo. De acuerdo al PreHospital Trauma Life Support (PHTLS) la valoración inicial del paciente debe estar enfocada a :

Control del sangrado mayor (X)

Vía aérea (A)

Ventilación (B)

Circulación (C)

Estado neurológico (D)

Exposición y control del ambiente (E)

El primer punto crítico en la atención prehospitalaria es poder determinar si el paciente presenta una hemorragia que ponga en riesgo la vida, La iniciativa “Stop the Bleed” recomienda realizar una estimación del estado volémico y de flujo del paciente a partir de signos clínicos para su reconocimiento . Estos signos clínicos deben ser evaluados en conjunto y no tener únicamente un parámetro para establecer el estado hemodinámico del paciente. La proporción de sangre perdida respecto a la volemia del paciente en fases tempranas puede generar cambios como el aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en el patrón respiratorio o la calidad de la onda de pulso. A medida que la pérdida supera más del 15% ya se encuentra taquipnea, palidez mucocutánea, pero aún sin cambios en la presión arterial. Pérdida de más del 30% se asocia a hipotensión, alteración del estado de conciencia o reducción del gasto urinario. Por lo cual, esperar a la hipotensión como signo de la descompensación hemodinámica, podría ya ser tarde para intervenir ,. Se recomienda tener como referente a la presión arterial sistólica (PAS), siendo el punto de alarma una PAS menor de 90 mm Hg ,.

Manejo inicial

La fase Cero de la resucitación de control de daños, también conocida como resucitación de control de daños remoto, se enfoca en las intervenciones prehospitalarias a los pacientes de trauma severo. Las medidas que se deben realizar independiente de los recursos o localización geográfica deben ser: control de sangrado, hipotensión permisiva, fluidoterapia, control de temperatura y traslado inmediato a un centro de atención definitiva.

Control de sangrado

En un paciente con sangrado activo, el control de sangrado es la intervención de prioridad más importante. Si el sangrado persiste, la recuperación metabólica no es posible, acentuando la deuda metabólica que complica la exanguinación .

El Consejo de Seguridad Nacional de la Casa Blanca de los Estados Unidos de América, en colaboración con el American College of Surgeons, realizó un llamado a actuar con el lanzamiento de la iniciativa “Stop the Bleed”, en el año 2015 ,. El objetivo principal de esta iniciativa es instruir a las personas sin entrenamiento en actuar para controlar el sangrado de víctimas de eventos violentos de trauma con hemorragia potencialmente fatal. El primer punto en el control del sangrado es identificar el sitio del sangrado externo y controlarlo directamente. La primera técnica es realizar presión directa. Se debe realizar presión a los sitios de sangrado externo hasta que se detenga, idealmente de manera sostenida, sobre una superficie firme, con o sin apósito . Cuando la presión de la herida no es efectiva o es difícil de realizar; por ejemplo, en heridas sobre cavidad o en sitios de unión (axila, región inguinal o el cuello), se debe realizar un empaquetamiento de la herida. Esta se logra mediante la inserción completa de un material con consistencia de tela o apósito desde la parte más profunda de la herida hasta la parte más superficial contra la resistencia, de tal forma que, mientras más llena esté la herida, mejor será el empaquetamiento, aunque no se debe sustituir la presión directa de la misma. Cualquier material se puede utilizar como material de empaquetamiento, pero el complemento ideal serían los apósitos hemostáticos, con el fin de facilitar la formación del coagulo. Algunos ejemplos son la celulosa oxidada, el pegamento de fibrina, los adhesivos sintéticos, y otros como Zeolite® o el Chitosan® que son las últimas generaciones de hemostáticos locales .

Para el sangrado que proviene de las extremidades y para los casos que no se encuentren en zonas de unión se deben utilizar los torniquetes como primera línea (Figura 1). A pesar de que su utilización llego a ser muy controversial en el pasado, la evidencia actual sustenta su utilización prehospitalaria en pacientes víctimas de trauma civil ,. En estas circunstancias, los torniquetes han probado ser efectivos en alcanzar control temporal de sangrado, con bajas tasas de complicaciones. Una de las principales limitaciones con respecto a la colocación de torniquetes es la falta de entrenamiento. La iniciativa “Stop the Bleed”está orientado al manejo de torniquetes de aplicación de combate (CAT), con la limitación de que la correcta aplicación de estos torniquetes no es trasladable a otros tipos de torniquetes comerciales o artesanales. La principal indicación para la utilización de torniquetes es el sangrado mayor proveniente de extremidades. Se deben considerar 5 aspectos importantes a la hora de colocar un torniquete (Figura 2) ,:

Figura 1

Torniquete de aplicación en combate siendo colocado en un paciente con trauma de extremidad en la escena.

Figura 2

Cinco referentes del manejo de un torniquete prehospitalario ,

El grupo de cirugía de trauma y Emergencias de Cali (CTE) ha sido pionero en la educación de personal médico y no médico mediante el curso de “Stop the Bleed” para Latinoamérica, llevando esta iniciativa a Colombia, Costa Rica y Ecuador. En nuestra primera experiencia con el entrenamiento de 265 personas, se analizó si existía diferencia en el entrenamiento si el curso era dictado por cirujanos o por un estudiante de medicina. Se identificó que, del personal con entrenamiento prehospitalario previo al curso, sólo el 84.2% respondió saber aplicar alguna técnica para el control de sangrado, y sólo el 43.4% colocaría un torniquete en caso de sangrado, pero esta percepción cambió posterior al curso, ya que el 90% de los participantes afirmaron que colocarían un torniquete. Además, no se encontró diferencia significativa entre el personal entrenado por cirujanos o por estudiantes de medicina ,. En análisis posteriores también hemos explorado qué factores relacionados con los individuos se pudieran asociar con el correcto uso del torniquete, identificando que el número de entrenamientos (la toma de cursos previos como el Basic Life Support, Advance Cardiovascular Life Support, PHTLS, entre otros), haber usado previamente el torniquete y ser del personal no médico se asocia con una mayor probabilidad del buen uso del torniquete. Esto podría deberse en parte a que durante la educación médica se ha enseñado que el torniquete puede ser una técnica perjudicial, lo que ya ha sido controvertido con la literatura reciente.

Finalmente, para facilitar en la toma de decisiones del control de sangrado, proponemos el siguiente algoritmo de manejo: (Figura 3)

Figura 3

Algoritmo de control de sangrado prehospitalario de paciente con trauma

Hipotensión permisiva

El Dr. Cannon observó durante la Primera Guerra mundial que la aplicación de fluidos a los pacientes traumatizados en shock hemorrágico puede aumentar el sangrado por disrupción de coágulos al aumentar la presión arterial . Sin embargo, solo hasta la década del 90, la hipotensión permisiva fue retomada y estudiada . El objetivo principal de la hipotensión permisiva es disminuir la cantidad de fluidos aplicados al paciente con sangrado masivo mientras se logra la hemostasia quirúrgica, manteniendo la presión arterial mínima necesaria para la perfusión de órganos vitales.

Bickel y Mattox, en 1994 evaluaron a pacientes resucitados con alta demanda de líquidos vs a pacientes con restricción de volumen. Encontraron una reducción en la mortalidad del 8% en pacientes hipotensos víctimas de trauma penetrante en torso comparado con el grupo de resucitación sin restricción de líquidos . Sin embargo, estos hallazgos han sido difíciles de replicar en estudios subsecuentes. Dutton et al. , encontraron que la titulación de la terapia inicial con fluidos a un valor de PAS menor al normal durante hemorragia activa, no afectó la mortalidad en pacientes víctimas de trauma penetrante o cerrado.

Fluidoterapia

Se ha demostrado que el tipo de líquidos usado para la reanimación puede tener repercusión en el desenlace clínico de los pacientes. Existe información suficiente que justifica la utilización de cristaloides, ya que ni los coloides, ni las soluciones hipertónicas, han mostrado beneficio con respecto a los cristaloides isotónicos -. La utilización de hemoderivados como el plasma o incluso de sangre total fuera del hospital no es una práctica disponible extensamente por lo que no será discutido en esta sección. Sin embargo, los autores reconocen que mientras más temprano se realice el control de sangrado y la reposición del volumen perdido con sangre total, mejor serán los desenlaces clínicos.

Los cristaloides son soluciones basadas en electrolitos utilizados actualmente como primera opción de líquido de resucitación previo a la admisión hospitalaria. La solución salina normal (NaCl al 0.9%) y el lactato de Ringer (Solución con lactato como amortiguador) son los cristaloides más frecuentemente disponibles. Una de las principales limitaciones de su uso como liquido de resucitación es su reducida capacidad de expandir el volumen plasmático. Cerca del 20% del líquido infundido permanece en el compartimento intra vascular y el resto se difunde al espacio intersticial .

Se requiere del establecimiento de criterios claros para definir las situaciones en las que los pacientes con sangrado que pone en riesgo la vida se podrán beneficiar de la infusión de cristaloides, La Tabla 1 resume los determinantes usuales de la resucitación con líquidos -. Guiar la resucitación por medio de valores preestablecidos de PAS podría implicar la aplicación de grandes cantidades de fluidos y esto conlleva consecuencias serias. Los peligros principales asociados a la utilización de cristaloides son: el aumento el sangrado como consecuencia a disrupción del coagulo, la coagulopatía dilucional, riesgo de edema, la disfunción de órgano terminal, la sobrecarga de líquidos, las complicaciones cardiacas, respiratorias, gastrointestinales e inmunológicas, las alteraciones electrolíticas, el síndrome compartimental en extremidades e intracavitario, la disminución en la cicatrización y el aumento en general en la mortalidad -.

Tabla 1

Determinantes principales para establecer metas de fluidoterapia como tiempo de traslado, mecanismo de trauma y compromiso neurológico -.

Factor	Indicación
Tiempo de arribo al hospital	>10-15min de tiempo de transporte
Mecanismo de trauma	Trauma penetrante: pas <60-70 mm Hg
	Trauma cerrado: pas <80-90 mm Hg
trauma craneo-encefálico (tce)	trauma cerrado + tce: pas <100-110 mmHg

Nuestro grupo, en acuerdo con las guías internacionales, recomienda iniciar la infusión de cristaloides en bolos de 250 ml de solución de cristaloides para minimizar las dificultades asociadas con la fluidoterapia y la importancia de simplificar en la medida de lo posible la toma de decisión en el ámbito prehospitalario ,.

Control de la hipotermia

La hipotermia es un factor importante que contribuye a empeorar la coagulopatía en pacientes sangrantes, empeorar la función cardíaca y la acidosis metabólica. Existen varias causas potenciales de hipotermia en pacientes con traumatismos, por ejemplo: la exposición al frío en el lugar de la lesión, la reanimación con líquidos a bajas temperaturas y los trastornos metabólicos debidos al trauma en sí. La hipotermia podría clasificarse en 3 categorías: leve (34-36° C), moderada (34-32° C) y grave (<32° C) . Aunque los peores resultados se observan en pacientes con temperaturas <32° C , el aumento de mortalidad se ha asociado con temperaturas inferiores a los 35° C . Se pueden intentar varias medidas para mantener una temperatura por encima de los 35° C en pacientes con trauma grave, como el uso de mantas térmicas, la infusión de los líquidos intravenosos a 39° C y el control rápido del sangrado.

Traslado inmediato

El personal prehospitalario nunca debe retrasar el transporte al centro hospitalario por realizar intervenciones de reanimación para pacientes con sangrado mayor, especialmente cuando se enfrentan a hemorragias no compresibles. El transporte rápido es tan importante que algunos estudios han encontrado que cuando es inmediato tiene beneficio sobre la mortalidad, incluso cuando el transporte no es realizado por personal paramédico ,. Es imperativo que el personal prehospitalario persiga como objetivo disminuir los tiempos de respuesta, los tiempos en escena y los tiempos de transporte para dar oportunidad de manera efectiva a los pacientes gravemente heridos. Además, el desafío para la atención prehospitalaria es identificar circunstancias que justifiquen las intervenciones agresivas fuera del hospital como la colocación de torniquetes en pacientes con sangrado masivo de las extremidades como intervención salvadora de vidas, así como la permeabilización de la vía aérea, la terapia de fluidos en pacientes atrapados con lesiones por aplastamiento, entre muchas otras.

El futuro

El grupo de cirugía de trauma y emergencias de Cali, Colombia, ha sido pionero en innovación y atención del paciente traumatizado. A medida que nuestra experiencia crece con técnicas novedosas como el uso del Balón de Oclusión Endovascular Aórtico (REBOA, por sus siglas en inglés), reanimación hemostática y complementos farmacológicos, se deben hacer esfuerzos para trasladarlos al entorno prehospitalario. Creemos que tecnología como la del REBOA no necesariamente es el futuro del trauma sino el presente mismo, por lo que es importante que los centros de trauma en nuestra región comiencen a crear su propia experiencia con dichas tecnologías. Con un mundo cada vez más avanzado, creemos que los protocolos de estabilización para el personal prehospitalario en nuestra región y la implementación de cursos para enseñar habilidades básicas como la colocación de líneas arteriales en arteria femoral común están a la vuelta de la esquina. Junto con el REBOA, el futuro tiene desafíos adicionales a medida que crece la evidencia en torno a la reanimación hemostática, y la utilización de sangre total dentro y eventualmente fuera del hospital. Por último, debemos entender que el tiempo es esencial en el trauma y los pacientes requieren un manejo agresivo y eficaz desde el inicio mismo de la lesión. Para dar la mejor oportunidad a nuestros pacientes, nuestros sistemas de trauma deben mantenerse al día con la tecnología actual, por lo que, y especialmente para los casos de transporte prolongado, tenemos que considerar estas nuevas técnicas como desafíos para mejorar los resultados de los pacientes ,.

Conclusión

La atención prehospitalaria es el primer paso en garantizar las primeras medidas de control de sangrado y de resucitación hemostática de los pacientes. Realizar intervenciones tempranas sin acortar el tiempo de traslado a atención hospitalaria son las claves para aumentar la tasa de éxito de las demás intervenciones que se realizan en el control de daños. Estrategias como la iniciativa “Stop the Bleed” pueden brindar herramientas a personal no médico para realizar maniobras tempranas que pueden hacer la diferencia.

1) Why was this study conducted?

Damage control resuscitation should be initiated as soon as possible after a trauma event to avoid metabolic decompensation and high mortality rates. The aim of this article is to describe the pre-hospital attention principles and our experience regarding Stop the Bleed initiative within Latin America.

2) What were the most relevant results of the study?

The use of tourniquets is recommended as a measure to control bleeding. Fluid management should be initiated using low volume crystalloids keeping the permissive hypotension principle. Hypothermia must be management using warmed blankets or the administration of intravenous fluids warmed prior to infusion. However, these prehospital measures should not delay the transfer time of a patient from the scene to the hospital.

3) What do these results contribute?

Prehospital damage control measures are the first steps in the control of bleeding and the initiation of hemostatic resuscitation in the traumatically injured patient.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

La resucitación en el control de daños debe iniciarse lo más rápido posible después de presentado el evento traumático para evitar descompensación metabólica y aumento de la mortalidad. El objetivo de este artículo presentar los principios de la atención prehospitalaria y la experiencia en la implementación de la iniciativa “Stop the Bleed” en Latinoamérica.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Se recomienda el uso de torniquetes como medida de control de sangrado en extremidades. El manejo de líquidos debe realizarse usando cristaloides a bajos volúmenes para cumplir el principio de la hipotensión permisiva. Se debe evitar la hipotermia con el uso de sábanas térmicas o paso de líquidos calientes. Estas medidas no deben retrasar en ningún momento el tiempo de traslado para recibir la atención hospitalaria.

3¿Qué aportan estos resultados?

La atención prehospitalaria es el paso inicial para garantizar las primeras medidas de control de sangrado y de resucitación hemostática de los pacientes.