Damage control of peripheral vascular trauma - Don't be afraid of axillary or popliteal fosses.

Peripheral vascular injuries are uncommon in civilian trauma but can threaten the patient's life or the viability of the limb. The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles. It is essential to rapidly identify vascular injury signs and perform temporary bleeding control maneuvers. The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). Major vascular surgeries should be managed post-operatively in the intensive care unit, which will allow correction of physiological derangement and identification of those developing compartmental syndrome. All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours. An early diagnosis and opportune intervention are fundamental to preserve the function and perfusion of the extremity.

Remark

Introduction

Vascular injuries of the extremities are uncommon in civilian trauma. With a prevalence of 2% in blunt trauma and 4% in penetrating, their management remains a surgical and clinical challenge given the need for prompt hemorrhage control. A delay in intervention can lead to a patient´s exsanguination or can be associated with ischemic complications threatening the patient’s life and/or the viability of the limb. These types of injuries are typically prone to external compression in the prehospital care setting. Nevertheless, achieving definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the University Hospital del Valle "Evaristo García", the University Hospital Fundación Valle del Lili, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociación Colombiana de Cirugía, the Pan-American Trauma Society and the collaboration of international specialists of the United States of America, Europe, Japan, South Africa, and Latin America.

Epidemiology

Peripheral vascular trauma is more prevalent in the military than in civilian trauma - . Falls from great heights, work-related accidents, and motorcycle crashes are common causes of vascular injury in blunt trauma - . Penetrating trauma by gunshot or stab wounds prevails in developing countries such as Latin-America . A 30-year review study conducted by Mattox et al found 5,760 patients with vascular injuries with an overall prevalence of 19% involving the lower extremities and 14% involving the upper. The most common injured vessel of the lower extremity was the femoral artery in 45% , the femoral vein in 25% and the popliteal artery in 14%. Meanwhile, vascular injuries of the upper extremities involved the brachial artery in 52% and the radial or cubital artery in 30% , . These results did not vary much from those reported previously in North America, Europe or Latin-America - . Complete or partial transection of the vessel was the predominant type of injury .

The Prospective Observational Vascular Injury Treatment (PROOVIT) registry collected information on 542 vascular trauma patients, in which 241 presented with peripheral vascular injuries. They reported conservative management in 47% (66/141) of the lower extremity injuries and 33% (30/92) in the uppers. An initial open surgical approach was performed in 51% (72/141) in the lower extremity injuries and 71% (65/92) in the uppers. The primary repair rate was 78% (56/72) in the lower extremity vascular injuries and 78% (51/65) in the uppers. Prehospital tourniquet placement was used in 20% (47/233) of all peripheral vascular injury cases and prophylactic fasciotomy was performed in 33 and decompressive fasciotomy in 19 . Similarly, D’Alessio et al reported a series of 56 patients from Milan, Italy, in which 75% of peripheral vascular trauma had associated orthopedic and/or neurological injuries. The open surgical approach was performed in 85%, while the remaining 15% underwent an endovascular repair with an overall limb preservation rate of 90.4%. Inferior limb amputation was required in 5 cases, three patients had prosthetic graft infection, two patients suffered graft rejection and the overall post-operative mortality was 5.7% .

Initial approach

All efforts must be directed towards stabilizing the patient. Advanced Trauma Life Support - ATLS guidelines, the ABCDE mnemonic and damage control resuscitation principles should be followed and applied vigorously . Peripheral vascular trauma can be diagnosed in the initial evaluation if the presence of hard signs of injury are present or suspected in cases where soft signs exist (Table 1). Additionally, perfusion of the extremity distal to the injury site must be assessed and associated orthopedic, muscular and neurologic involvement must be ruled out. In cases where the patient is hemodynamically unstable, an emergency surgical approach is necessary. Otherwise, patients who are hemodynamically stable should undergo an ankle-brachial index and Doppler examination in the Trauma Bay. If positive, then a computed tomographic angiography (CT-Angio) to better delineate the injury .

Table 1

Hard and Soft Signs of Peripheral Vascular Injury

Hard Signs	Soft Signs
⏺ Pulsatile Bleeding	⏺ Non-Pulsatile Bleeding
⏺ Expanding/ Pulsatile Hematoma	⏺ Non-expanding/Non-Pulsatile
⏺ Loss of Distal Pulses	⏺ Hematoma
⏺ Bruit/Thrill	⏺ Diminished Pulse
	⏺ History of (massive) Arterial Bleeding/Hypotension
	⏺ Previously Applied Tourniquet
	⏺ Neurologic Deficit
	⏺ Wound in Proximity to Named Vessel

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) has developed a grading scale for peripheral vascular injuries (Table 2) .

Table 2

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Classification of Peripheral Vascular Trauma. AAST Peripheral Vascular Trauma Classification

Grade	Description
I	Digital Artery/Vein, Palmar Artery/Vein, Deep Palmar Artery/Vein, Pedis Dorsalis Artery, Plantar Artery/Vein
II	Cephalic/Basilic Vein, Saphenous Vein, Radial Artery, Cubital Artery
III	Axilary Vein, Deep/Superficial Femoral Vein, Popliteal Vein, Brachial Artery, Anterior Tibial Artery, Posterior Tibial Artery, Peroneal Artery, Tibio-Peroneal Trunck
IV	Deep/Superficial Femoral Artery, Popliteal Artery
V	Axillary Artery, Common Femoral Artery

Surgical Approach

Step 1: Attention should be directed towards identifying all immediate life-threatening injuries following the ABCDE approach of ATLS. Both femoral arterial and venous lines should be placed immediately for blood pressure monitoring and intravenous access. In hemodynamically unstable patients, damage control resuscitation via activation of the institution’s massive transfusion protocol should be initiated .

Step 2: Prompt identification of all hard and/or soft vascular injury signs. Orthopedic, muscular and/or soft tissue associated injuries should be considered. Temporary bleeding control maneuvers should be performed which include: wound packing, direct manual pressure or tourniquet placement . If the patient remains hemodynamically unstable despite initial resuscitation efforts, the placement of a Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) should be considered and placed as an adjuvant , . The patient should then be transferred to the operating/hybrid room immediately.

Step 3: The surgical approach depends on the anatomical region:

Upper Extremities:

For axillary artery injuries, the patient must be placed in the supine position with the injured extremity taped to the forehead, exposing the axillary fossa. The access to the axillary artery can be achieved through an inverted “S” shaped incision starting at the pectoralis major muscle curving in the axillary fossa and ending in the arm between the bicep and tricep muscles. This incision prevents future scar retraction and functional limitation of the shoulder joint (Figure 1).

Figure 1

Surgical approach to the axillary artery. The axillary artery can be accessed through an inverted “S” shaped incision starting at the pectoralis major muscle, curving in the axillary fossa and ending in the arm between the bicep and tricep muscles. This incision prevents future scar retraction and functional limitation of the shoulder joint.

The brachial artery lies in the bicipital groove that extends from the axillary fossa to the center of the ante-cubital fossa. It´s bifurcation can be approached by an “S” incision starting from the medial border of the arm, crossing through the ante-cubital fossa and ending in the lateral border of the proximal forearm.

The radial and ulnar arteries are accessed via direct vertical incisions.

Lower Extremities:

The femoral artery is accessed via a vertical incision over the sartorius muscle before identifying a palpable pulse or ultrasound guidance in a pulseless artery.

The popliteal artery can be accessed via a posterior “S” shaped incision starting in the postero-medial region of the thigh, crossing parallel in the mid popliteal fossa and ending vertically in the postero-lateral region of the leg. After skin incision, the subcutaneous tissue is dissected down the midline until the popliteal vessels are exposed. Be aware of both the tibial and peroneal nerves that are in the vicinity (Figure 2).

Figure 2

Surgical approach to the popliteal artery. The popliteal artery can be accessed via a posterior “S” shaped incision starting in the posteromedial region of the thigh, crossing parallel in the mid popliteal fossa and ending vertically in the postero-lateral region of the leg. Afterward, subcutaneous tissue should be dissected down the midline until the popliteal vessels are exposed, carefully not injuring the tibial and/or peroneal nerves.

Step 4: Both proximal and distal control of the injury should be performed. Perform thrombectomy/embolectomy of the injured vessel routinely before definitive repair.

Step 5: Primary vascular repair is indicated if the patient is hemodynamically stable. Nevertheless, if the injured vessel requires partial resection, a primary repair can still be performed, only if the anastomosis is not under excessive tension. If the tension is excessive, an interposition graft with an autologous vein or synthetic graft can be performed. In cases of an isolated radial or cubital arterial injury and a patent palmar arch, the vessel can be ligated.

In complex vascular injuries, the persistence of hemodynamic instability or prolonged ischemia, a vascular shunt should be placed initially after proximal and distal control of the injury is obtained. The purpose of the shunt is to reperfuse the limb and limit the ischemic damage.

In cases where venous injuries cannot be primarily repaired, then the vessel should be ligated. Prophylactic fasciotomies are indicated in patients with compartment hypertension and/or impending compartment syndrome.

An endovascular approach can be performed in hemodynamically stable patients. Options include stent placement and/or thrombo-embolectomy of the injured vessel. Long-term patency rates are equivalent to those managed by open repair for proximal arterial injuries of the extremities , .

Step 6: All permanent or temporary vascular procedures should have soft tissue coverage; all significant unstable fractures should be stabilized, and the wound should be packed or have a negative pressure dressing placed. All major vascular procedures should be managed postoperatively in the intensive care unit (ICU) for correction of the lethal diamond , serial vascular pulse checks and active clinical bedside surveillance of signs developing compartmental syndrome in cases where prophylactic fasciotomies were not performed.

Step 7: All shunted patients must return to the operating room within the first 8 hours to perform the definitive repair of the injury.

Complications

Complications include compartment syndrome, reperfusion injury and limb amputation. The amputation rate of upper extremity vascular injuries is around 1%. However, ligating the brachial artery has an amputation risk of 18 to 55%. Lower extremity vascular injuries have an overall amputation rate of 11%. Injuries of the popliteal or femoral arteries have an amputation risk of 28 to 37%, increasing up to 70% when there is a delay in presentation - .

Conclusion

Peripheral vascular trauma becomes a surgical challenge for a well-trained surgeon aiming to preserve the function and perfusion of the extremity. A prompt and early intervention is required to improve outcomes and avoid complications. When facing hemodynamically unstable patients, control of hemorrhage becomes paramount, followed by reestablishing limb perfusion via primary repair or damage control techniques, if required and indicated.

Contribución del estudio

Introducción

El trauma vascular de las extremidades es poco común en el contexto civil. Con una proporción del 2% en el trauma cerrado y del 4% en el trauma penetrante, su manejo clínico y quirúrgico aún es un desafío dado por la necesidad de lograr un control rápido de la hemorragia. Intervenciones tardías pueden conducir a la exanguinación del paciente o a complicaciones que amenazan la vida del paciente o de la extremidad. Las lesiones en estas áreas son susceptibles de medidas de compresión externa desde la atención prehospitalaria. Sin embargo, lograr un control definitivo de la lesión vascular representa un gran desafío quirúrgico, especialmente si el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable. El presente artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños.

El presente artículo es un consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, del Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. El objetivo de este trabajo es presentar el manejo del trauma rectal con hallazgos de lesión rectal intra o extraperitoneal y es candidato a cirugía de control de daños.

Epidemiología

El trauma vascular periférico es más prevalente en el contexto militar que en el civil -. Las caídas de grandes alturas, accidentes laborales o accidentes en motocicleta son causas comunes de lesión vascular en el trauma cerrado -. El trauma penetrante por heridas de arma de fuego o arma cortopunzante prevalece en los países en vía de desarrollo, como los Latinoamericanos . Mattox y colaboradores realizaron una revisión de pacientes con trauma vascular durante 30 años, reportando una prevalencia de trauma vascular del 19% en las extremidades inferiores y 14% en las extremidades superiores. La lesión vascular más común en la extremidad inferior fue la arteria femoral en el 45%, seguida de la vena femoral en el 25% y la arteria poplítea en el 14%. Las lesiones vasculares de las extremidades superiores involucraron principalmente la arteria braquial en el 52% de los casos y la arteria radial o cubital en el 30% ,. Estos resultados no difieren de los reportados previamente en Norte América, Europa y Latinoamérica -. El tipo de lesión más frecuente es la transección completa o parcial del vaso .

El registro Prospective Observational Vascular Injury Treatment (PROOVIT) recopiló 542 pacientes con trauma vascular, de los cuales 241 presentaban trauma vascular periférico. Se optó por el manejo conservador en 47% de las lesiones en miembros inferiores y el 33% de aquellas en miembros superiores. Se realizó un abordaje quirúrgico inicial en el 51% de las lesiones en miembros inferiores y el 71% de aquellas en los miembros superiores. La tasa de reparo primario fue del 78% tanto en los miembros inferiores como en los miembros superiores. Se empleo el torniquete como parte del manejo prehospitalario en el 20% de todas las lesiones vasculares periféricas, y se realizó la fasciotomía como medida profiláctica en 33 pacientes y terapéutica en 19 pacientes . Similarmente, D’Alessio et al., reportaron una serie de 56 pacientes con trauma vascular periférico atendidos en Milán, Italia, de los cuales el 75% presentaron lesiones ortopédicas o neurológicas asociadas. En el 85% se realizó un abordaje quirúrgico, mientras que en el 15% restante se optó por el reparo endovascular, obteniendo una tasa de preservación de la extremidad general del 90.4%. Se requirió la amputación del miembro inferior en 5 casos. Tres pacientes presentaron infección del injerto protésico y dos pacientes un rechazo al injerto. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 5.7% .

Abordaje inicial

Todos los esfuerzos deben conducir a la estabilización rápida y efectiva del paciente. Se deben seguir y aplicar activamente los lineamientos del manual de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS), la estrategia ABCDE y los principios de la resucitación de control de daños . En la evaluación inicial se puede sospechar el trauma vascular periférico si existen signos blandos de lesión vascular, o incluso diagnosticarlo si existen signos fuertes de lesión vascular (Tabla 1). Adicionalmente, se debe evaluar la perfusión distal de la extremidad respecto al área lesionada y se debe descartar compromiso óseo, muscular o neurológico asociados. En pacientes con inestabilidad hemodinámica esta indicado el manejo quirúrgico de emergencia. Los pacientes con estabilidad hemodinámica deben ser evaluados por medio del índice tobillo-brazo y el uso de Doppler en la escena del trauma. Si es positivo, se puede realizar una angiotomografía (Angio TAC) para identificar mejor la lesión .

Tabla 1

Signos Clínicos de Lesión Vascular Periférica

Signos duros	Signos blandos
⏺ Sangrado pulsátil	⏺ Sangrado no pulsátil
⏺ Hematoma expansivo o pulsátil	⏺ Hematoma no expansivo / no pulsátil
⏺ Perdida de pulso distal	⏺ Pulso disminuido
⏺ Thrill	⏺ Historia de sangrado arterial masivo / hipotensión
	⏺ Previo uso de torniquete
	⏺ Déficit neurológico
	⏺ Herida en proximidad al trayecto vascular (a un vaso con nombre)

La Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST - American Association for the Surgery of Trauma) ha desarrollado un sistema de clasificación de la lesión vascular periférica (Tabla 2) .

Tabla 2

Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) del trauma vascular periféricoClasificación de la AAST de Trauma Vascular Periférico

Grado	Descripción
I	Arteria/Vena Digital, Arteria/Vena Palmar, Arteria/Vena Palmar Profunda, Arteria Pedis Dorsalis (Pedia Dorsal), Arteria/Vena Plantar.
II	Vena Basílica/Cefálica, Vena Safena, Arteria Radial, Arteria Cubital
III	Vena Axilar, Vena Femoral Superficial/Profunda, Vena Poplítea, Arteria Braquial, Arteria Tibial Anterior, Arteria Tibial Posterior, Arteria Peronea, Tronco Tibio-Peroneo
IV	Arteria Femoral Superficial/Profunda, Arteria Poplítea
V	Arteria Axilar, Arteria Femoral Común

Abordaje Quirúrgico

Paso 1: Los esfuerzos se deben dirigir a la identificación de todas las lesiones que potencialmente comprometen la vida, siguiendo el abordaje ABCDE del ATLS. Se deben colocar una línea femoral arterial y una venosa para el monitoreo de la presión arterial y el acceso intravenoso. En pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe iniciar la resucitación de control de daños activando el protocolo de transfusión masiva .

Paso 2: Identificar oportunamente todos los signos duros y/o blandos sugestivos de lesión vascular. Se debe evaluar el compromiso óseo, muscular o de tejidos blandos asociado. Además, se deben realizar las maniobras de control de sangrado temporal tales como: empaquetamiento, presión manual directa o el uso de torniquete . En caso de persistir hemodinámicamente inestable, a pesar de las maniobras de resucitación, se debe considerar la colocación de un Balón de Resucitación de Oclusión Aortica (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA) como adyuvante al soporte hemodinámico ,. El paciente debe ser transferido inmediatamente a la sala de cirugía o sala hibrida.

Paso 3: Definir el abordaje quirúrgico según el área anatómica:

Miembros Superiores:

Para lesiones de la arteria axilar, el paciente se debe posicionar en decúbito supino con la extremidad lesionada fijada a la frente del paciente, logrando la exposición de la fosa axilar. Se debe realizar una incisión en forma de "S" invertida comenzando en el músculo pectoral mayor, arqueándose en la fosa axilar y terminando en el brazo entre los músculos bíceps y tríceps. (Figura 1) Esta incisión evita la futura retracción de la cicatriz y la limitación funcional de la articulación del hombro.

Figura 1

Abordaje quirúrgico de la arteria axilar en trauma vascular. La arteria axilar se puede acceder por medio de una incisión en forma de "S" invertida comenzando en el músculo pectoral mayor, arqueándose en la fosa axilar y terminando en el brazo entre los músculos bíceps y tríceps. Esta incisión evita la futura retracción de la cicatriz y la limitación funcional de la articulación del hombro.

La arteria braquial se ubica en el surco bicipital que se extiende desde la fosa axilar hasta el punto medio de la fosa ante-cubital. Su bifurcación se aborda a través de una incisión en “S” partiendo del borde medial del brazo, atravesando la fosa ante-cubital y terminando en el borde lateral del antebrazo proximal.

Las arterias radial y cubital se abordan a través de incisiones verticales directas.

Miembros Inferiores:

La arteria femoral se accede a través de una incisión vertical sobre el musculo sartorio, con previa identificación de un pulso palpable, o bajo guía ecográfica si el pulso no es palpable. La arteria poplítea se puede alcanzar a través de una incisión en “S” iniciando en la región posteromedial del muslo, cruzando en paralelo sobre la fosa poplítea y terminando verticalmente en la región posterolateral de la pierna. Después de la incisión cutánea, se debe disecar el tejido celular subcutáneo a lo largo de la línea media hasta exponer los vasos poplíteos. Se debe tener precaución con los nervios tibial y peroneo que se encuentran adyacentes al margen quirúrgico (Figura 2).

Figura 2

Abordaje quirúrgico de la arteria poplítea en trauma vascular. La arteria poplítea se puede acceder a través de una incisión en “S” iniciando en la región posteromedial del muslo, cruzando en paralelo sobre la fosa poplítea y terminando verticalmente en la región posterolateral de la pierna. Consecutivamente, se debe disecar el tejido celular subcutáneo a lo largo de la línea media hasta exponer los vasos poplíteos, con precaución de no lesionar los nervios tibial y peroneo.

Paso 4: Se debe realizar control vascular proximal y distal de la lesión. Antes de la reparación definitiva, realice rutinariamente la trombectomía o embolectomía del vaso lesionado.

Paso 5: El reparo vascular primario está indicado si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. No obstante, si se requiere una resección parcial del vaso lesionado, se puede realizar un reparo primario sólo si la anastomosis no presenta exceso de tensión. Si la tensión es excesiva, se puede colocar un injerto de interposición con vena autóloga o injerto sintético. En los casos de lesiones aisladas en la arteria radial o cubital, con un arco palmar permeable, se puede ligar el vaso.

Si existen lesiones vasculares complejas, persistencia de inestabilidad hemodinámica o isquemia prolongada se debe optar por un manejo inicial con shunt vascular después del control proximal y distal del sangrado. El propósito del shunt es reperfundir la extremidad y limitar el daño isquémico.

En los casos donde la lesión venosa no sea susceptible de reparo primario, se debe ligar el vaso. La fasciotomía profiláctica está indicada en pacientes con hipertensión compartimental y/o síndrome compartimental inminente.

El manejo endovascular se puede realizar en pacientes hemodinamicamente estables. Las opciones incluyen: la colocación de un stent y/o la tromboembolectomía del vaso lesionado. Las tasas de permeabilidad a largo plazo son equivalentes a las de la reparación abierta en las lesiones arteriales periféricas proximales ,.

Paso 6: Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben tener cobertura de tejido blando; todas las fracturas inestables significativas deben ser estabilizadas, y la herida debe ser empaquetada o se debe posicionar un sistema de presión negativa. Los pacientes sometidos a procedimientos vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para corrección de los componentes del rombo de la muerte , monitoreo serial de los pulsos vasculares y vigilancia activa de signos sugestivos de síndrome compartimental, en los casos en que la fasciotomía profiláctica no fue realizada.

Paso 7: Todos los pacientes derivados deben volver a la sala de operaciones dentro de las primeras 8 horas para realizar el reparo definitivo de la lesión.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen: síndrome compartimental, lesión por reperfusión y amputación de extremidad. La tasa de amputación en lesiones vasculares del miembro superior es alrededor del 1%. Sin embargo, la ligadura de la arteria braquial tiene un riesgo de amputación del 18 al 55%. Las lesiones vasculares en los miembros inferiores tienen una tasa de amputación general del 11%. Las lesiones de la arterias femoral o poplítea tienen un riesgo de amputación del 28 al 37%, el cual puede incrementar hasta un 70% en las presentaciones tardías -.

Conclusión

El trauma vascular periférico es un desafío quirúrgico para un cirujano entrenado y con el objetivo de salvaguardar la perfusión y funcionalidad de una extremidad. Intervenciones oportunas y tempranas son necesarias para mejorar los resultados y evitar complicaciones. Ante un paciente con inestabilidad hemodinámica, el control de la hemorragia se convierte en la prioridad; luego, restabler la perfusión de la extremidad con un reparo primario o con técnicas de control de daños, si es necesario y está indicado.

1) Why was this study conducted?

The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles.

2) What were the most relevant results of the study?

The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours.

3) What do these results contribute?

A prompt and early intervention is required to improve outcomes and avoid complications. When facing hemodynamically unstable patients, control of hemorrhage becomes paramount, followed by reestablishing limb perfusion via primary repair or damage control techniques, if required and indicated.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El control definitivo de la lesión vascular representa un desafío quirúrgico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Este artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Se debe elegir el abordaje quirúrgico dependiendo del área anatómica lesionada. Se proponen dos nuevas incisiones para acceder a la región axilar y poplítea. La prioridad es restablecer la perfusión de la extremidad mediante el reparo primario o técnicas de control de daños (shunt vascular o abordaje endovascular). Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben contar con un reparo definitivo en las primeras 8 horas.

3¿Qué aportan estos resultados?

Intervenciones oportunas y tempranas son necesarias para mejorar los resultados y evitar complicaciones. Ante un paciente con inestabilidad hemodinámica, el control de la hemorragia se convierte en la prioridad; luego, reestablecer la perfusión de la extremidad con un reparo primario o con técnicas de control de daños, si es necesario y está indicado.