Damage control resuscitation: REBOA as the new fourth pillar.

Damage Control Resuscitation (DCR) seeks to combat metabolic decompensation of the severely injured trauma patient by battling on three major fronts: Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, and Damage Control Surgery (DCS). The aim of this article is to perform a review of the history of DCR/DCS and to propose a new paradigm that has emerged from the recent advancements in endovascular technology: The Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Thanks to the advances in technology, a bridge has been created between Pre-hospital Management and the Control of Bleeding described in Stage I of DCS which is the inclusion and placement of a REBOA. We have been able to show that REBOA is not only a tool that aids in the control of hemorrhage, it is also a vital tool in the hemodynamic resuscitation of a severely injured blunt and/or penetrating trauma patient. That is why we propose a new paradigm "The Fourth Pillar": Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, Damage Control Surgery and REBOA.

Introduction

Damage Control Surgery (DCS) is a strategy for the management of patients with severe trauma, these patients face a giant metabolic challenge given the severity of their injury and blood loss. The main surgical goal of DCS is to be a bridge between hemorrhage control and patient recovery. The aim of this article is to perform a review of the history of DCS and to propose a new paradigm that has emerged from the recent advancements in endovascular technology: The Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the University Hospital Fundación Valle del Lili, the University Hospital del Valle "Evaristo García", Universidad del Valle and Universidad Icesi, Colombian Association of Surgery, the Pan-American Trauma Society and the collaboration of international specialists of the United States of America.

History

During the second half of the XX century, surgeons exposed to trauma performed aggressive and definitive surgical management of their patients that required in most cases long complex anatomical repairs. Exsanguination, massive volume resuscitation, and subsequent inflammatory responses triggered a metabolic failure that is now known as the lethal triad: acidosis, hypothermia, and coagulopathy (Figure 1).

Figure 1

The Lethal Triad

However, there were experiences contrary to this position that only until the 1980's were coined “abbreviated laparotomies” by Stone et al, which consisted of early termination of abdominal surgeries. This subsequently was morphed into the concept of “staged management” in which intra-abdominal packing was introduced accompanied by delayed surgical completion after correcting the patients' coagulopathy . At the time this newly devised concept was revolutionary and controversial although survival rates were >50% - . Dr. Rotondo in 1993 used the term "damage control", an expression taken from the US Navy associated with the ability to absorb and repair a damaged warship without interrupting the mission and eventually docking the vessel to the nearest port for definitive repairs . He applied this concept to a group of exsanguinating patients in three specific stages :

Stage I: Control of bleeding and / or contamination, abdominal packing and temporary cavity closure.

Stage II: Resuscitation and physiologic restoration.

Stage III: Re-exploration, treatment and definitive closure.

The initial reported overall survival rate was 58% which caused the medical community of the time to reflect on its utility. An example of such reflections was Johnson et al, who added a Stage 0 also known as Ground Zero in which prehospital management and early triage of these patients were included , . This was the beginning of a conceptual revolution in trauma surgery that included the importance of a balanced resuscitation which was later named Damage Control Resuscitation (DCR) - . DCR seeks to combat metabolic decompensation of the severely injured trauma patient by battling three major fronts: Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, and Damage Control Surgery (Figure 2).

Figure 2

Damage Control Resuscitation: Classic Description

Damage control resuscitation

Permissive hypotension

The aim of this concept is to keep the blood pressure low enough to avoid dislodging a potentially forming soft blood clot at the site of traumatic hemorrhage and/or minimize the blood loss from it but high enough to continue to perfuse vital organs. Cannon and Fraser in 1918 stated that if the blood pressure rises before the surgeon was ready to control the source of bleeding then the blood that is badly needed to maintain life may be lost . This concept was placed in practice and reinforced by Beecher during World War II, calling it "hypotensive resuscitation" with the recommendation of maintaining a systolic blood pressure (SBP) between 70 and 80 mmHg before definitive surgical repair . Bickel and Mattox described in 1994 that resuscitating with low volumes of crystalloids in combination with permissive hypotension with a set SBP goal between 70-90 mmHg was associated with decreased mortality and adverse events .

Hemostatic resuscitation

Deliberate administration of large volumes of crystalloids and packed red blood cells intravenously have been found to exacerbate coagulopathy in patients with severe trauma promoting ongoing bleeding . It is currently recommended that volumetric restoration of blood loss should be achieved via a 1: 1: 1: 1 blood component ratio of packed red blood cells, fresh frozen plasma, platelets and cryoprecipitates , . This strategy has shown to decrease mortality from 65% to about 19% and also decreases the overall incidence of complications including the chances of rebleeding and sepsis , . The following goals of blood loss replacement are sought:

Hemoglobin of ≥ 8g / dL

Platelet count ≥100,000 / dL

Normalization of coagulation times (Thromboelastography / Rotational Thromboelastometry)

Fibrinogen >100 mg / dL

Furthermore, from the recent US conflicts in Iraq and Afghanistan the military concept of whole blood transfusion has re-emerged but has had huge hurdles in its translation to civilian trauma centers because of the technical, logistical and business model difficulties that this concept implies to regional civilian blood banks , . On this subject, the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia have been leading the crusade in Latin America and the World that whole blood contains all the essential components including red blood cells, clotting factors, and platelets which in turn can provide an effective hemostatic capacity to meet the transfusion needs of a patient with ongoing hemorrhage. Thus, whole blood applied in civilian trauma centers may in turn decrease total blood usage and complications related to massive blood transfusions , .

Fifty five percent of all trauma patients that are brought to a treating facility have hypocalcemia prior to receiving any kind of blood transfusion . This pre-existing trauma state of hypocalcemia is potentially aggravated by initial management via a DCR in which blood and blood products are transfused, because these units are typically stored in local blood banks using citrate which in turn chelates ionized calcium in the bloodstream. The early management of hypocalcemia in trauma patients may be of more significance than previously believed because as serum calcium levels drop, coagulopathy occurs, which can lead to continued hemorrhage and possible death. Ditzel and Anderson have recently included the concept of hypocalcemia as a new component of the classic lethal triad and so creating the new “Lethal Diamond” (Figure 3).

Figure 3

The Lethal Diamond

Damage control surgery

Principles

DCS is a strategy that safeguards the trauma patients physiological reserve but it can also be potentially harmful in cases that do not meet the true indications for its use - . It can be applied to any compromise body cavity including chest, abdomen, pelvis, extremities, among others. This strategy is not only an intra-operative clinical decision, it must start with a series of simultaneous interventions from the identification of the patient at the scene of the accident or incident which include:

Penetrating and/or blunt trauma with initial SBP < 90 mm Hg

Major trauma with an estimated blood loss > 1200 ml

Inability to control bleeding by direct pressure, wound packing and/or tourniquet (Stop the Bleed®)

Worsening acidosis, hypothermia, hypocalcemia and/or coagulopathy

These criteria are not exclusive at the prehospital scenario but also can be applied in the ER/Trauma bay and the operating room (OR). Once the patient is under the trauma team’s care, the criteria that may influence the implementation of DCS are:

Inability to control surgical bleeding

Inability to close the body cavity without creating associated intra-cavitary hypertension due to massive visceral edema

Definitive surgical management exceeds intraoperative time restraints

Philosophy

DCS requires not only the coordination of various participants in order to contain the injury and prevent the lethal diamond of death (acidosis, hypothermia, coagulopathy and hypocalcemia), it also requires a complete re-thinking on their behalf. They must constantly anticipate the repercussions of potential injuries and at the same time recognize the metabolic demand of the trauma victim that is fighting for his or her life . This change of thinking is a holistic vision towards the problem which include:

Asking for assistance when required, which indicates good judgment

Definitive surgical management is not the ultimate goal instead the goal should be control of all surgical bleeding, bowel contamination and the restoration of normal physiology

The application of a four-stage approach aimed at preventing the deadly cascade of events that will culminate in the patient’s death

As previously stated, DCS is divided into four classic stages which are (Figure 4):

Figure 4

The Four Stages of DCS

Ground 0: Prehospital Management

At the trauma scene, the evaluation begins with the "ABCDE" proposed by the American College of Surgeons in their Advanced Trauma Life Support (ATLS) course, in which the initial triage of the severely injured victim is recognized and the concept of “pick and run” is applied to achieve optimal transport times. Also, the principles of “Stop the bleed ®” by the American College of Surgeons and the Committee on Trauma which include the recognition and control of life-threatening hemorrhage via direct pressure, wound packing and/or tourniquet application. Upon arrival to the Emergency Room (ER) / Trauma Center, a multidisciplinary team rapidly corroborates the initial prehospital evaluation and establishes the clinical management algorithm to be followed and whether the patient is or is not a candidate for DCS . If so, balanced blood product resuscitation is initiated and the patient is moved quickly to the OR.

Stage I: Control of Bleeding and Contamination

A process of containment of the injury begins in the OR. The objective of the first surgical intervention is to control the sources of surgical bleeding and to carry out quick brief interventions which include packing, vessel ligation, temporary shunts and balloon tamponading among others to achieve this goal - . Hollow viscus injuries are also addressed during this initial surgical intervention and controlled also via simple procedures such as transection and ligation of ends. The surgeon must be aware that he or she is in a race against time due to the impending on slot of the diamond of death upon the patient, limiting the initial operative procedure to 60 and up to 120 minutes , . A temporary closure of the inflicted cavity should follow with a negative pressure system and the patient should be immediately transferred to the intensive care unit (ICU) for rewarming, correction of coagulopathy, hypocalcemia and acidosis .

Stage II: ICU Management

Hemodynamic recovery of the severely injured patient requires several measures which have been initiated in the ER/OR and are continued in the ICU. These include implementation of DCR at a 1: 1: 1: 1 transfusion ratio of blood products plus the addition of tranexamic acid, hypothermia prevention maneuvers and close hemodynamic monitoring . A tertiary review of the patient is completed with imaging studies, if needed, to rule out or assist in the control of ongoing critical injuries that need to be addressed. Also, continuous monitoring of intra-abdominal pressure (IAP) in the ICU is essential to avoid the development of both intra-abdominal hypertension (IAH) and abdominal compartment syndrome (ACS) even in the trauma patient with an open abdomen. This preventative measure ultimately increases the patient’s overall survival after DCS .

Stage III: Definitive Surgical Management

When the initial ICU goals of DCR have been achieved, then the patient should be taken back to the OR for packing removal, cavity washout, definitive vascular, solid and/or hollow viscus injury repair and permanent cavity closure . However, the return to the OR may occur under a planned situation as previously described or as an unplanned scenario in which ongoing hemodynamic instability persists which is usually secondary to ongoing uncontrolled surgical bleeding, missed hollow viscus injury or a developing compartment syndrome that can develop even in patients with an open cavity. Obviously, the ideal is to return to the OR in a planned controlled manner which usually is within the first 24 to 48 hours once the resuscitation efforts performed aggressively in the ICU have restored the homeostasis of the patient , .

Stage: REBOA Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta

We have just described the classic stages involved in the concept of DCR/DCS, however, thanks to the advances in technology, a bridge has been created between Pre-hospital Management and the Control of Bleeding described before Stage I of DCS which is the inclusion and placement of a REBOA , (Figure 5).

Figure 5

Damage Control Surgery: Stages including REBOA

This endovascular balloon technique is not a recent development, the first reports on this technique dates back to 1954 during the Korean War , . However, the development of a specific balloon catheter for hemorrhage control in trauma scenarios has only occurred recently, being the CTE Cali Group an international pioneer in its clinical implementation and a source of scientific evidence that has contributed to its consolidation in the field of trauma surgery , . Such findings have included the following:

REBOA is not only a tool that aids in the control of hemorrhage, it is also a vital tool in the hemodynamic resuscitation of a severely injured patient allowing for the intra-vascular volumetric content to remain directed towards essential organs which include the brain and the heart ,

REBOA is a dynamic tool that requires the placement and ongoing management by a skilled and well-trained surgeon -

REBOA poses a new paradigm shift in which soon after the initial ABCDE evaluation proposed by ATLS, an introducer sheath should be placed via the common femoral artery in the Trauma Bay / ER, which allows for immediate ongoing real time blood pressure monitoring of the hemodynamically unstable severely injured trauma patient and if indicated (SBP <70 mmHg) the placement of a REBOA with the aim of reducing cell injury and hemodynamic decompensation by early proximal control of the source of bleeding in both blunt and penetrating trauma , , ,

It is our belief that the classic description of DCR may be leaving out one other crucial arm that may interact positively with the other three. We propose a new paradigm “The Fourth Pillar”: Permissive Hypotension, Hemostatic Resuscitation, Damage Control Surgery and REBOA (Figure 6). To this point, we have extended the indications of REBOA use and have applied it to salvage patients with penetrating and blunt trauma not only of the abdomen and pelvis , but also of the chest which until our reported initial successful experience was considered a contraindication , , - . However, we are not promoting its vast use for all trauma patients but instead its use in specific well indicated dire scenarios of hemodynamic instability from ongoing non-compressible torso hemorrhage and impending cardiac arrest .

Figure 6

REBOA as an integral component of DCR/DCS

Finally, we are aware that the inclusion of a REBOA program as part of a Trauma Teams’ armamentarium is costly and requires a significant investment that may be out of reach to many centers in Latin America and other parts of the world but we believe that in time this technology will be accessible to all those that may benefit from its use.

Conclusion

The development of the concepts of Damage Control Resuscitation and Damage Control Surgery have been one of the most important advancements in trauma surgery. These concepts have been classically based on three fundamental pillars: permissive hypotension, hemostatic resuscitation and surgical damage control. We have introduced a fourth pillar which is the inclusion of the Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA).

Introducción

La cirugía de control de daños es una estrategia en el manejo del paciente con trauma severo que se enfrenta a un desafío metabólico debido a la gravedad de la lesión y la pérdida sanguínea. El principal objetivo quirúrgico de la cirugía de control de daños es ser un puente entre el control de la hemorragia y la recuperación del paciente. El objetivo de este artículo es elaborar un recuento de la historia de la cirugía de control de daños y proponer un nuevo paradigma que surge de los recientes avances en la tecnología endovascular: el balón de resucitación de oclusión aortica (REBOA). El presente artículo es un consenso del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico.

Historia

Durante la segunda mitad del siglo XX los cirujanos expuestos al trauma realizaban un manejo agresivo y definitivo que demandaban cirugías largas y reparos anatómicos complejos. Las grandes pérdidas sanguíneas, la reanimación volumétrica masiva y la respuesta inflamatoria desencadenaba una falla metabólica que actualmente se conoce como triada de la muerte: acidosis, hipotermia y coagulopatía (Figura 1).

Figura 1

La triada letal

Sin embargo, experiencias contrarias a esta postura en la década de los años 80’s se implementaron, como lo fue la “laparotomía abreviada” descrita por Stone y colaboradores. Esta consistía en la finalización temprana de la cirugía abdominal y que posteriormente se integró al concepto del “manejo por etapas” . El empaquetamiento abdominal y la posibilidad de completar el esfuerzo quirúrgico después de la corrección de la coagulopatía fueron revolucionarios y controversiales a pesar de reportar tasas de supervivencia mayores al 50% -. Rotondo en 1993 acuñó el término “control de daños”, expresión proveniente de la Armada de los EEUU que consiste en la habilidad de absorber y reparar daños en el barco sin interrumpir la misión para luego en puerto realizar las reparaciones definitivas . Él aplicó este concepto a un grupo de pacientes con pérdida volumétrica masiva en tres etapas :

Etapa I: Control de hemorragia y/o contaminación, empaquetamiento abdominal y cierre temporal rápido

Etapa II: Reanimación y restauración fisiológica.

Etapa III: Reexploración, tratamiento y cierre definitivo.

La tasa de supervivencia reportada inicial fue del 58% que permitió una reflexión conceptual de esta aproximación quirúrgica incipiente. Johnson y colaboradores, adicionaron la Etapa 0, también conocida como Ground Zero, donde se incluyó el manejo prehospitalario, la admisión y la decisión temprana de que pacientes requieren control de daños en salas de emergencia ,. El abordaje diferido inició una revolución en la cirugía de trauma y se reconoció la importancia del uso equilibrado de la reanimación. Se denominó “Resucitación en Control de Daños” (Damage Control Resuscitation), al cuidado y manejo del paciente que requiere intervención quirúrgica de control de daños previniendo el desarrollo de la triada de la muerte ,. La resucitación en control de daños busca combatir la descompensación metabólica desde tres frentes de batalla tradicionalmente descritos: Hipotensión permisiva, Resucitación hemostática y Cirugía de control de daños (Figura 2).

Figura 2

Resucitación en control de daños: descripción clásica

Resucitación en control de daños

Hipotensión permisiva

Consiste en mantener la presión arterial tan baja que minimice la pérdida sanguínea y la remoción de coágulos en el sitio de la hemorragia traumática; pero, lo suficiente para continuar la perfusión de órganos vitales. Cannom y Fraser en 1918 afirmaron que si la presión arterial aumenta antes de que el cirujano esté preparado para controlar la fuente de sangrado, la sangre que es imprescindible puede perderse . Este concepto fue practicado y reforzado por Beecher durante la II Guerra Mundial, denominándola “resucitación hipotensiva” con la recomendación de mantener la presión sistólica entre 70 y 80 mmHg antes del reparo quirúrgico . Bickel y Mattox describieron en 1994 que la resucitación con bajos volúmenes de cristaloides en combinación con la hipotensión permisiva (presión arterial sistólica entre 70-90 mm Hg) se asoció con una disminución en la mortalidad y en la tasa de complicaciones .

Resucitación hemostática

Se ha descubierto que la administración deliberada de cristaloides y paquetes globulares exacerba la coagulopatía en los pacientes con trauma severo y promueve la persistencia del sangrado . Actualmente, se recomienda que la restauración volumétrica de la perdida sanguínea debe lograrse por medio de una relación de hemocomponentes 1:1:1:1 de glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados ,. Esta estrategia ha demostrado disminuir la mortalidad de un 65% a un 19% y de complicaciones como resangrado y sepsis ,. Las metas de la resucitación hemostatica son:

Hemoglobina de ≥8g/dL.

Conteo de plaquetas ≥100,000/dL.

Normalización en los tiempos de coagulación (Tromboelastografía / Tromboelastometría rotacional).

Fibrinógeno por encima de 100 mg/dL en sangre circulante.

El concepto militar de la transfusión de sangre total se ha retomado por las Fuerzas Armadas de EEUU en los conflictos en Iraq y Afganistán. A pesar de que en centros de trauma civil ha tenido obstáculos en su implementación debido a dificultades técnicas, logísticas y económicas que este concepto implica para los bancos de sangre civiles ,. El grupo de cirugía de trauma y emergencias de Cali - Colombia ha sido pionero para liderar la cruzada en América Latina y en el mundo de que la sangre total contiene los componentes esenciales incluyendo glóbulos rojos, factores de coagulación y plaquetas, que podrían brindar una capacidad hemostática efectiva para suplir las necesidades transfusionales de un paciente con traumatismo severo, disminuir las demandas de hemocomponentes y complicaciones relacionadas a la transfusión masiva ,.

El 55% de los pacientes con trauma que llegan al área de urgencias antes de la administración de hemocomponentes presentan hipocalcemia . Los hemocomponentes para transfundir se almacenan en los bancos de sangre usando Citrato-Fosfato-Dextrosa-Adenina como anticoagulante. El citrato actúa como quelante del calcio en la unidad transfusional que junto a la respuesta metabólica al trauma puede agravar la hipocalcemia.

El manejo temprano de la hipocalcemia podría ser de mayor valor de lo que se creía previamente ya que al disminuir los niveles séricos de calcio, la coagulopatía se presenta, persistiendo la hemorragia y conduciendo posiblemente a la muerte. Ditzel y Anderson recientemente han incluido el concepto de la hipocalcemia como un nuevo componente de la clásica triada de la muerte y han propuesto el “Rombo de la muerte” (Figura 3).

Figura 3

El diamante letal

Cirugía de control de daños

Principios

La cirugía de control de daños es una estrategia que permite salvaguardar la economía metabólica, pero puede ser perjudicial en aquellos que no cuentan con indicaciones para su desarrollo -. Esta puede ser aplicada en cualquier cavidad del cuerpo comprometida incluyendo tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Esta estrategia no es una decisión clínica intraoperatoria, se debe iniciar con una serie de intervenciones simultáneas desde la identificación del paciente en la escena del trauma. Algunos de los criterios de inclusión para realizar control de daños son:

Trauma abdominal penetrante o cerrado con presión arterial sistólica de ingreso menor a 90 mm Hg.

Trauma mayor con una perdida sanguínea estimada superior a 1,200 mL

Incapacidad de controlar el sangrado por presión directa, empaquetamiento de la herida y/o torniquete (Stop the Bleed ®)

Progresión de la acidosis, hipotermia, hipocalcemia y/o coagulopatía.

Estos criterios no son exclusivos del escenario prehospitalario, sino que también puede ser aplicado en la sala de urgencias/trauma y sala de cirugía. Una vez el paciente está bajo el manejo del equipo de trauma, los criterios que pueden indicar la implementación de la cirugía de control de daños son:

Incapacidad de controlar el sangrado quirúrgico

Imposibilidad de cierre de la cavidad abdominal por el riesgo de generar hipertensión abdominal debido al edema masivo visceral.

Manejo quirúrgico definitivo que excede el tiempo intraoperatorio requerido.

Filosofía

La cirugía de control de daños demanda no sólo una articulación de diversos actores en pro de contener la lesión y evitar el avance del rombo de la muerte (acidosis, hipotermia, coagulopatía e hipocalcemia), sino que requiere un completo replanteamiento de todas las partes involucradas. Los cirujanos deben constantemente anticipar las potenciales lesiones por la reperfusión y al mismo tiempo reconocer la demanda metabólica de la víctima de trauma que está luchando por su vida . Este cambio de pensamiento es una visión holística hacia el problema que incluye:

Indagar por ayuda cuando lo requiera que indica el buen juicio del cirujano

El manejo quirúrgico definitivo en la primera cirugía no debe ser el objetivo principal. La meta debe ser controlar todas las fuentes de sangrado, la contaminación intestinal y restaurar la fisiología normal.

La cirugía en cuatro etapas debe tener como objetivo prevenir los eventos metabólicos que podrían conducir al paciente a la muerte.

Las Cuatro Etapas de la Cirugía de Control de Daños

GROUND 0: Manejo prehospitalario

En la escena del trauma se inicia con la evaluación ABCDE propuesta por el American College of Surgeons en el ATLS, reconociendo oportunamente situaciones graves y aplicando el concepto “recoge y corre” que busca lograr un tiempo óptimo de traslado. Se deben aplicar los principios del “Stop the bleed ®” que es una estrategia que ha sido creada por el American College of Surgeons y el Committee on Trauma, que describe el reconocimiento y el control de la hemorragia que amenaza la vida mediante presión directa, empaquetamiento de la herida y/o aplicación de un torniquete. Al ingreso de la sala de urgencias o centro de trauma, un equipo multidisciplinario corrobora la evaluación, establece los pasos a seguir y define si el paciente es candidato para cirugía de control de daños . Si es así, la resucitación hemostática se inicia y el paciente es trasladado inmediatamente a salas de cirugía (Figura 4).

Figura 4

Las cuatro etapas de la cirugía del control de daños

ETAPA I: Control del sangrado y la contaminación

En salas de cirugía se inicia un proceso para el control de la lesión. El objetivo de este primer tiempo quirúrgico es controlar las fuentes del sangrado y realizar acciones como el empaquetamiento del lecho cruento, ligadura de vasos, derivaciones temporales y taponamiento con sondas por balón -. Las lesiones de vísceras huecas son manejadas durante la primera intervención quirúrgica y reparadas por medio de procedimientos simples como resección y ligadura de la boca proximal y distal. El cirujano debe ser consciente de que está llevando una carrera contra el tiempo debido al inminente avance del rombo de la muerte sobre el paciente, esto limitará el tiempo quirúrgico entre 60 y 120 minutos ,. Un cierre temporal de la cavidad lesionada debe complementarse con un sistema de presión negativa y el paciente debe ser trasladado inmediatamente a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) para recuperación térmica, corrección de la coagulopatía, la hipocalcemia y la acidosis .

ETAPA II: Manejo en cuidados intensivos

La recuperación hemodinámica del paciente severamente traumatizado requiere varias medidas que se inician en la sala de urgencias o la sala de cirugía y que son continuadas en la UCI. Estas incluyen la implementación de la resucitación en control de daños con una relación de los hemocomponentes 1:1:1:1 más la adición de ácido tranexámico, calcio, prevención de la hipotermia y un estricto monitoreo hemodinámico . Una revisión terciaria del paciente es completada con estudios imagenológicos si se requiere para descartar o asistir el control de lesiones críticas persistentes. Un monitoreo continuo de la presión intraabdominal en la UCI es necesario para evitar el desarrollo de hipertensión abdominal y síndrome compartimental abdominal, inclusive en el paciente con abdomen abierto. Estas medidas contingentes incrementan la supervivencia de los pacientes después de la cirugía de control de daños .

ETAPA III: Manejo quirúrgico definitivo

El paciente debe ser llevado de nuevo a salas de cirugía, cuando se han logrado las metas de la resucitación en control de daños. Se realiza el retiro del empaquetamiento, lavado de cavidad, reparo definitivo vascular, de órganos o de vísceras huecas, y el cierre permanente de pared . Sin embargo, el regreso a salas de cirugía se puede presentar bajo una situación planeada o por un escenario no esperado, en el cual la inestabilidad hemodinámica persiste debido a un sangrado quirúrgico no controlado, omisión de alguna lesión intestinal o el desarrollo de un síndrome compartimental. El escenario ideal es regresar a la sala de cirugía en un contexto controlado que ocurra entre las primeras 24 a 48 horas, una vez los esfuerzos de resucitación realizados en la UCI hayan restaurado la homeostasis del paciente ,.

ETAPA: Balón de resucitación de oclusión aortica (REBOA)

Hasta el momento se ha descrito las clásicas etapas que están asociadas al concepto de cirugía y resucitación en control de daños. Sin embargo, gracias a los avances en la tecnología, un puente ha sido creado entre el manejo prehospitalario y el control del sangrado descrito antes de la etapa I de la cirugía de control de daños, que es la inclusión y colocación de un REBOA , (Figura 5).

Figura 5

Cirugía del control de daños: Estados que incluyen REBOA

Esta técnica de control endovascular no es reciente, los primeros reportes datan del año de 1954 durante la guerra de Corea ,. Pero, el desarrollo de un catéter con balón específico para el control de la hemorragia en escenarios de trauma solo ha ocurrido recientemente, siendo el grupo de cirugía de trauma y emergencias de Cali pionero a nivel internacional en su implementación clínica y fuente de evidencia científica que ha contribuido a su consolidación en el campo de la cirugía de trauma ,. A partir de esta experiencia se presentan varias observaciones sobre el uso del REBOA:

1) El REBOA es una herramienta vital en la resucitación hemodinámica, que permite mantener el contenido intravascular volumétrico y que se dirija hacia los órganos vitales como el cerebro y corazón. No es tan solo una herramienta para el control del sangrado ,

2) El REBOA es una herramienta dinámica que requiere que su colocación y monitoreo deba ser realizado por un cirujano entrenado -.

3) El REBOA plantea un nuevo cambio de paradigma, en el que después de la evaluación inicial ABCDE propuesta por el ATLS, un introductor debe ser posicionado en la arteria femoral común en la sala de cirugía o el área de trauma. Esto permite realizar un monitoreo en tiempo real de la presión arterial sistólica de un paciente hemodinámicamente inestable y con trauma severo. La indicación de colocar el REBOA (presión arterial sistólica <70 mmHg) es con el objetivo de reducir la lesión celular y la descompensación hemodinámica, por medio, del control de la fuente del sangrado tanto en el trauma cerrado como el penetrante ,,,.

Así, la descripción clásica de la resucitación de control de daños se le podría adicionar otro componente crucial que interactúa positivamente con los otros tres. Nosotros proponemos un nuevo paradigma “El cuarto pilar”: Hipotensión permisiva, resucitación hemostática, cirugía de control de daños y REBOA (Figura 6). A este punto, nosotros hemos extendido las indicaciones del uso de REBOA y lo hemos aplicado para salvar pacientes con trauma penetrante y cerrado de abdomen y pelvis ,, inclusive de tórax que se habia considerado como una contraindicación. Recientes investigaciones han demostrado el éxito del REBOA en el manejo de este tipo de trauma ,,-. Sin embargo, la implementación del REBOA debe ser en escenarios específicos de pacientes con inestabilidad hemodinámica asociada a una hemorragia persistente no compresible del torso para impedir el arresto cardiaco. No se está promoviendo su uso para todos los pacientes con trauma .

Figura 6

REBOA como un componente integral de resucitación de control de daños /cirugía del control de daños

Finalmente, nosotros somos conscientes que la inclusión de un programa de REBOA como parte de la indumentaria de los equipos de trauma es costoso y requiere una significativa inversión que podría ser excesiva para muchos centros en América Latina y otras partes del mundo, pero creemos que cuando esta tecnología sea accesible para todos, podrían beneficiarse de su uso.

Conclusiones

El desarrollo de los conceptos de la resucitación y la cirugía de control de daños han sido uno de los más importantes avances en la cirugía de trauma. Estos conceptos han sido clásicamente basados en tres pilares fundamentales: hipotensión permisiva, resucitación hemostática y cirugía de control de daños. Nosotros hemos introducido un nuevo cuarto pilar que es la inclusión del balón de resucitación de oclusión aortica (REBOA)

“No hay nada más difícil de emprender, ni más peligrosa conducta, ni incierto en su éxito, que tomar la iniciativa en la introducción de un nuevo orden de las cosas, para el innovador tiene por enemigos a todos aquellos que han hecho bien en el pasado, y los defensores tibios en todos aquellos que pueden hacerlo bien en el futuro”.

Nicolas Maquiavelo, tomado de Kenneth L. Mattox