Damage control in penetrating carotid artery trauma: changing a 100-year paradigm.

Carotid artery trauma carries a high risk of neurological sequelae and death. Surgical management of these injuries has been controversial because it entails deciding between repair or ligation of the vessel, for which there is still no true consensus either way. This article proposes a new management strategy for carotid artery injuries based on the principles of damage control surgery which include endovascular and/or traditional open repair techniques. The decision to operate immediately or to perform further imaging studies will depend on the patient's hemodynamic status. If the patient presents with massive bleeding, an expanding neck hematoma or refractory hypovolemic shock, urgent surgical intervention is indicated. An altered mental status upon arrival is a potentially poor prognosis marker and should be taken into account in the therapeutic decision-making. We describe a step-by-step algorithmic approach to these injuries, including open and endovascular techniques. In addition, conservative non-operative management has also been included as a potentially viable strategy in selected patients, which avoids unnecessary surgery in many cases.

Remark

Introduction

Carotid artery trauma carries a high risk of neurological sequelae and death . Carotid artery injuries occur in approximately 3-11% of cases of penetrating neck trauma , . Carotid vascular trauma varies in the spectrum from life-threatening to subtle injuries, but all can generate neurological sequelae . Therefore, the surgeon must decide expeditiously on the appropriate management strategy to optimize the outcome, especially in hemodynamically unstable patients , . The traditional surgical strategies for severe carotid injuries have been limited to primary open vascular repair or ligation of the vessel , . However, new imaging and endovascular technologies have provided opportunities for earlier diagnosis and alternative treatment modalities , . This article proposes a new management algorithm for penetrating carotid artery trauma based on the principles of damage control surgery, including non-operative, endovascular, and traditional open repair techniques.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma management, general surgery and critical care acquired by the Trauma and Emergency Surgery (CTE) group from Cali, Colombia which is made up of experts from the Hospital Universitario del Valle "Evaristo García", the Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, the Universidad del Valle and Universidad Icesi, and the collaboration of national and international specialists from the Asociación Colombiana de Cirugía and the Pan-American Trauma Society.

Epidemiology

The overall prevalence of carotid injuries is between 6 to 11% , . The most commonly involved anatomical segments are the common carotid and the internal carotid arteries. Previously published case series have reported that approximately half the patients with these injuries are managed non-operatively . Of the patients that underwent open surgical management, only 20% required vessel ligation due to massive hemorrhage , , - . However, endovascular management has evolved, especially during this last decade. A recent analysis of the National Trauma Data Bank reported that 12% of patients undergoing surgical management of carotid artery injuries were treated via endovascular techniques with no significant difference in mortality and/or complications compared to the traditional open surgical approach .

Initial Approach

Initial efforts should be directed towards bleeding control and physiologic stabilization of the patient according to the Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines and damage control surgery principles , . The decision to operate immediately or to perform imaging studies will depend on the patient´s hemodynamic status upon admission. If the patient presents with massive bleeding, expansive hematoma or hypovolemic shock that persists after resuscitation with blood products, urgent surgical intervention is required. On the other hand, the patient with normal vital signs, a stable hematoma, or hemodynamic instability that responds to resuscitation should be evaluated through complementary studies. An impaired neurological status upon admission is a marker for poor prognosis and should influence intra-operative decision-making (Table 1).

Table 1

Neurologic Criteria of Poor Prognosis in Penetrating Carotid Trauma.

Neurologic Criteria of Poor Prognosis in Penetrating Carotid Trauma

● Window time > 6 hours

● Coma Status

● Hemiplegia

● Risk of cerebral reperfusion edema

● High risk of hemorrhagic transformation

Penetrating carotid trauma does not have an independent grading system, but it is included in the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) classification for cervical vascular trauma (Table 2) . It has been customary to use the blunt trauma classification of these injuries in cases of penetrating trauma. However, our experience is that these two mechanisms of injuries are widely different in their pathophysiology and their management (Table 3) .

Table 2

AAST Classification of Cervical Vascular Trauma .

Grade	Description
I	Thyroid vein
	Common Facial Vein
	External Jugular Vein
	Unnominated arterial/venous branches
II	Arterial branches of the external carotid (ascending pharyngeal artery, upper thyroid, lingual, maxillary, facial, occipital, posterior auricular)
	Thyrocervical trunk or primary branches
	Internal Jugular Vein
	External Carotid Artery
III	Subclavian Vein
	Vertebral Artery
	Common Carotid Artery
IV	Subclavian Artery
V	Internal Carotid Artery (extracranial portion)

*Increase one grade for multiple grade III or IV injuries involving more than 50% vessel circumference. Decrease one grade for less than 25% vessel circumference disruption for grade IV or V.

Table 3

Denver Grading Scale for Blunt Carotid and Vertebral Artery Injury

Grade	Description
I	Luminal irregularity or dissection with < 25% luminal narrowing
II	Dissection or intramural hematoma with >25% luminal narrowing Intraluminal thrombus, or raised intimal flap
III	Pseudoaneurysm
IV	Occlusion
V	Transection with free extravasation

Treatment

The management of carotid artery injuries has evolved over the years. Ligation used to be the only surgical option and today, the carotid artery is repaired with a variety of open and/or endovascular techniques. Open surgical options include temporary vascular shunts, primary repair, patch angioplasty, external carotid artery transposition and ligation. Endovascular surgical options include the placement of covered stents and/or occlusion of injured vessels .

Endovascular Management

Endovascular management has risen during the last two decades, especially using hybrid therapies for post-traumatic pseudoaneurysms and carotid artery dissections , , . We recently published a case series of 20 patients with penetrating carotid injuries managed from January 2018 until December 2019 . Gunshot wounds was the most common mechanism of injury. Open surgical management was performed in 3 patients, endovascular management in 9 (7 required covered stent and two required embolization) and non-operative management in 8. Four patients died (2 from stroke) and 11 were discharged home without neurologic sequelae (Tables 4 and 5).

Table 4

Clinical Characteristics

	Carotid Artery Injury (n = 20)
Gender
Male	18
Age, years, median (IQR)	34(25-42)
Type of Trauma
Penetrating	18
Stabbing wounds	2/18
Gunshot wounds	16/18
Blunt, n (%)	2
Status on Admission
HR, median (IQR)	97(70-117)
GCS, median (IQR)	14(9-15)
SBP, median (IQR)	117 (80-125)
Shock Index, median (IQR)	0.9(0.5-1.5)
Paresis	8
Active bleeding	13
Expansive hematoma	8
Stable hematoma	11
Transfusion	10
Traumatic Brain Injury	19
Surgical Approach
Raffia	1
Saphenous Graft	1
Ligature	1
No	17
Arteriography
Diagnostic	6
Therapeutic	9
No	5
Endovascular Management
Diagnostic	6
Embolisation	2
Stent	7
No	5
Carotid Portion
Common	5
External	2
Internal	13
Type of Injury
Dissection < 30%	2
Dissection > 30%	1
Pseudoaneurysm	7
Rupture	3
Amputation	7
Conservative Management	8
Antiaggregation / Anticoagulation Therapy
No	5
Antiaggregation	7
Anticoagulation	1
Combined	7
Neurological Impairment at Discharge
None	11
Minor	4
Major	5
Clinical Outcomes
Hospital stay, days, median (IQR)	5(5-14)
Mortality	4

Table 5

Non-Operative Management (n= 7)

Sex	Age (years)	Admission SBP (mmHg)	Admission GCS	Arteriography	Anatomical Portion of the Carotid Artery	Type of Injury	Other Injuries	Neurological Deficit	Hospital Stay (days)	Death
F	25	140/77	14	Yes	External	Amputation	Facial	No	3	No
M	43	120/56	14	Yes	Internal	Dissection < 30	Mandibular	No	10	No
M	51	70/30	8	Yes	External	Amputation	Vertebral	Major	28	No
M	59	80/50	7	No	Internal	Amputation	Severe TBI	Major	4	Yes
F	39	135/95	8	Yes	Internal	Amputation	Petrous Fracture	No	15	No
M	53	157/108	11	No	Common	Amputation	Facial	Major	5	Yes
M	22	126/80	15	Yes	Internal	Dissection < 30	Facial	Minor	17	No

SBP: Systolic Blood Pressure. GCS: Glasgow Coma Scale. TBI: Traumatic Brain Injury.

We were able to determine potential candidates for endovascular management as those who were hemodynamically stable or transient responders to initial damage control resuscitation upon arrival and in whom temporary bleeding was achieved in the Emergency Room (ER). Also, a quick neurological exam should be performed in the ER as an indirect baseline assessment of the patency of the patient's Circle of Willis. If this type of examination is not achievable, then a computed tomographic angiography (CTA) of the neck and brain is recommended.

CTA should be used as the basis for classifying the extent of the injury, which includes partial or complete loss of vascular continuity, pseudoaneurysm and/or intimal flap, rather than using the traditional AAST blunt trauma grading system. If vessel occlusion with a patent Circle of Willis is identified, then conservative non-operative management is recommended along with antiplatelet/anticoagulant therapy to reduce the risk of cerebral embolism and subsequent stroke. If patency is not detected, then endovascular stent placement should be considered to restore vascular perfusion. Pseudoaneurysms of less than 5 mm should be managed non-operatively, while those greater than 5mm will require repair. Formal angiography is recommended when doubt persists on the extent and type of injury after a CTA and in those patients with persistent subclinical cervical or cerebral bleeding. Patients with intramural thrombus, intimal flap defects and/or vessel dissections with intact distal blood flow are candidates for non-operative management with or without antiplatelet/ anticoagulant therapy depending on each individuals’ comorbidities and risk assessment.

Major vessel lacerations without complete disruption or pseudoaneurysms larger than 5 mm are candidates for endovascular stent management. In cases in which the vessel is completely thrombosed or a larger injury with an inherently high risk of re-bleeding that is not amenable to stent placement, the contralateral blood flow should be evaluated along with the possibility of reinforcing the occlusion with endovascular coil embolization. All of these patients will require close neurologic monitoring in the intensive care unit (ICU) postoperatively.

Non-operative management

Non-operative management is the therapy of choice in well-selected cases. The aim is to avoid unnecessary morbidity. Indications include: patients with signs of cerebral ischemia but are not candidates for endovascular therapy, vessel occlusion with a patent Circle of Willis, those with pseudoaneurysms less than 5 mm and those who present with a significant neurological deficit and an inherent poor prognosis , .

Operative management

The following is a step-by-step management algorithm for hemodynamically unstable patients with hard signs of carotid artery injury:

STEP 1: Control of immediate surgical hemorrhage should be initiated in the Emergency Room (ER) via direct compression. The patient is typed and crossed and the institutions massive transfusion protocol (MTP) is activated. The patient is then transferred to the operating room (OR) , . The initial surgical approach is via a right or left neck incision according to the injury site. Considering that an expanding hematoma may obscure the anatomical reference of the anterior edge of the sternocleidomastoid muscle, we recommend an imaginary line between the earlobe crease and the sternal notch as a guide for the initial incision.

STEP 2: Proximal and distal control of the injured vessel is of upmost importance:

Carotid Common Artery: If the injury to the vessel is at its origin, then an extension of the incision towards a median sternotomy may be required to achieve proximal control.

External Carotid Artery: Proximal control may require dissection of the bifurcation of the common carotid artery.

Internal Carotid Artery: Only its extra-cranial portion is amenable to surgical repair. Proximal control can be achieved at the level of the common carotid artery or the proximal internal carotid artery. If distal control is technically difficult via your initial incision, then an anterior mandibular dislocation may be necessary to obtain better exposure of the distal vessel. This maneuver can expose approximately 2 cm more of the distal vessel in most patients. In cases where distal vascular control is still not obtainable, we recommend placing a Foley catheter into the wound and inflating the balloon until hemorrhage control is achieved (Figure 1). Another alternative is placing a Fogarty catheter into the injured vessel and achieving distal control by advancing the catheter beyond the injury site and inflating the balloon , .

Figure 1

Temporary Hemorrhage Control of the Internal Carotid Artery. A. Distal internal carotid artery injury. B. Maneuver to stop distal internal carotid artery bleeding by placing a Foley catheter into the track of the wound.

STEP 3: Once hemorrhage control has been achieved, the surgeon must determine the appropriate surgical repair approach of the injury. Suppose the patient has an overall poor prognosis upon arrival (Table 1), absence of distal reflux bleeding from the injured vessel (Figure 2), and/or an external carotid artery injury associated with hemodynamic instability. In that case, we recommend ligating the vessel as a definitive surgical therapy (Figure 3). Otherwise, we recommended primary repair of the vessel. Common and internal carotid arteries injuries should be repaired using a synthetic [Goretex or PTFE (polytetrafluoroethylene)] interposition graft, rather than an autologous reverse saphenous vein graft which requires a separate incision, prolonged surgical time and is not conducive to damage control management principles (Figure 4).

Figure 2

Common Carotid Artery Injury. A. Proximal and distal flow present. B. Proximal flow but no reflux flow from the distal end.

Figure 3

Carotid Artery Ligation. A. Common carotid artery ligation. B. Internal carotid artery ligation.

Figure 4

Open Surgical Repair of the Common Carotid Artery . A. Common carotid artery anastomosis. B. PTFE interposition graft.

STEP 4: For distal internal carotid injuries, where hemorrhage control requires Foley or Fogarty catheter balloon placement (Figure 1), we recommend the immediate transfer of the patient to a hybrid or angiography suite for endovascular stent placement (Figure 5).

Figure 5

Endovascular Repair of the Internal Carotid Artery. A. Endovascular Stent placement.

STEP 5: Surgical field hemostasis should be carefully verified and in cases of ongoing non-surgical bleeding due to coagulopathy persists, then the wound should be packed, and a negative pressure dressing placed. The patient should then be transferred to the Intensive Care Unit (ICU) to continue with rewarming, correction of coagulopathy and damage control resuscitation . Close neurologic monitoring should be performed in the ICU and a 24 hour follow-up CTA of the head and neck should be done to evaluate arterial blood flow and secondary tissue injury.

Discussion

Studies have shown that protocol-driven management of penetrating neck trauma avoids unnecessary surgical interventions , . Primary repair, vein patches, Goretex/PTFE or reverse saphenous vein grafts, and even external carotid artery transposition are the most common surgical therapies for managing carotid artery injuries . However, in our series, endovascular management was the most frequently used therapy for penetrating carotid trauma with similar outcomes to those reported who applied open surgical repair . Herrera et al. described the angiographic features of 36 traumatic injuries of the carotid artery during 12 years and found that the injury resulted in a pseudoaneurysm in 24 (66.7%) of instances and an arteriovenous fistula in 7 (19.4%) which correlate with the findings in our series . During the surgical procedure, the priority is to restore cerebral blood flow. However, in the absence of distal arterial injury reflux bleeding (Figure 2) or in cases of poor overall prognosis upon arrival (Table 1), arterial ligation becomes the strategy of choice to achieve definitive hemorrhage control. White et al. reported that patients who underwent common or internal carotid artery ligation had a mortality rate of 22% and a stroke rate of 89% with permanent long-term neurologic sequelae .

There has been insufficient reported data to determine the effectiveness of restoring blood flow in cases of complete traumatic occlusion of the injured carotid vessels. Neurologic recovery has been reported between 42% and 64% in those patients managed via primary repair, and 14% in those in which the vessel was ligated . With these findings in mind, we recommend that attempts should be made when possible to restore blood flow via an open or endovascular repair. Primary suture repair is the ideal technique for low-grade injuries and interposition grafts for larger ones. Our general recommendation is to use readily available synthetic (PTFE/Goretex) grafts and autologous vein grafts as a secondary option, especially in cases that require the implementation of a damage control strategy , .

Conclusion

Open surgical exploration has been the prevailing paradigm in the management of penetrating carotid trauma. However, endovascular management can be applied in selected patients, following damage control principles and performing less invasive interventions to repair and/or control vascular injuries.

Contribución del estudio

Introducción

El trauma de la arteria carótida tiene una alta probabilidad de muerte y de secuelas neurológicas . La lesión en la arteria carótida se presentan aproximadamente entre el 3% y 11% de los casos de trauma cervical penetrante ,. Las lesiones vasculares carotideas tienen un espectro variado entre lesiones que amenacen la vida o de lesiones sutiles, pero todas con el potencial de generar secuelas neurológicas . El cirujano debe decidir sin demoras el manejo apropiado para tener mejores resultados, especialmente en el paciente hemodinámicamente inestable ,. Tradicionalmente las estrategias quirúrgicas para el abordaje del trauma carotideo severo se limitan a decidir si es posible una reparación vascular o ligadura -. Sin embargo nuevas tecnologías imagenológicas y endovasculares permite dar oportunidades para un diagnóstico temprano y un manejo alternativo ,. El objetivo de este artículo es proponer una nueva estrategia de manejo para el trauma penetrante de la arteria carótida bajo los principios de la cirugía de control de daños que incluye el uso de técnicas conservadoras, endovascular y el reparo quirúrgico tradicional.

Este artículo es un consenso que sintetiza la experiencia lograr durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Epidemiología

La prevalencia del trauma de carótida se ha reportado entre el 6% y el 11% ,. Los segmentos anatómicos más comúnmente afectados son la arteria carótida común y la arteria carótida interna. Las series de casos han descrito que aproximadamente la mitad de los pacientes con este trauma son manejados de manera conservadora . Los que son sometidos a cirugía, tan solo el 20% requiere ligadura del vaso debido a la hemorragia masiva ,,-. Sin embargo, el manejo endovascular ha evolucionado en la última década. El National Trauma Data Bank reportó que el 12% de los pacientes sometidos a manejo quirúrgico por lesión de la arteria carótida fueron manejados con técnicas endovasculares sin una diferencia en la mortalidad y/o complicación cuando se comparada con el abordaje quirúrgico tradicional .

Abordaje inicial

Los esfuerzos iniciales se deben enfocar en el control del sangrado y la estabilización fisiológica del paciente de acuerdo con las pautas del ATLS (Advanced Trauma Life Support) y los principios de la cirugía de control de daños ,. La decisión de operar inmediatamente o realizar estudios imagenológicos dependerá del estado hemodinámico del paciente al ingreso. Si el paciente tiene una hemorragia masiva, hematoma expansivo o shock hipovolémico que persiste tras la reanimación con hemoderivados son indicaciones para una intervención quirúrgica urgente. Por el contrario, el paciente con signos vitales normales, un hematoma estable, o inestabilidad hemodinámica que responde a la reanimación deberá ser evaluado por medio de estudios complementarios. Un déficit del estado neurológico al ingreso es un marcador de mal pronóstico a largo plazo e influye en la toma de decisiones intraoperatorias (Tabla 1).

Tabla 1

Criterios de mal pronóstico neurológico en el trauma carotideo penetrante.

● Tiempo de ventana mayor a 6 horas

● Estado de Coma

● Hemiplejia

● Riesgo de edema cerebral por reperfusión

● Riesgo alto de transformación hemorrágica

El trauma penetrante de carótida no cuenta con un sistema de clasificación independiente, a pesar de que está incluida en el sistema de clasificación de lesión vascular cervical de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Tabla 2) . Se ha acostumbrado a usar el sistema de clasificación de trauma cerrado para este tipo de lesiones en casos de trauma penetrante. Sin embargo, en nuestra experiencia estos dos mecanismos de lesión son diferentes no solo por su fisiopatología sino también por su manejo (Tabla 3).

Tabla 2

Clasificación de la AAST del trauma vascular cervical .

Grado	Descripción
I	Vena Tiroidea
	Vena Facial común
	Vena Yugular Externa
	Ramas arteriales/venosas innominadas
II	Ramas arteriales de la carótida externa (arteria faríngea ascendente, tiroidea superior, lingual, maxilar, facial, occipital, auricular posterior)
	Tronco tirocervical o ramas primarias
	Vena yugular interna
	Arteria Carótida Externa
III	Vena Subclavia
	Arteria Vertebral
	Arteria Carótida Común
IV	Arteria Subclavia
V	Arteria Carótida Interna (porción extracraneal)

*Incrementa un grado para lesiones múltiples grado III o IV que comprometen mas del 50% de la circunferencia vascular. Disminuye un grado para disrupción menor del 25% para las lesiones grado III y IV.

Tabla 3

Clasificación de Denver para el trauma cerrado de la arteria carótida y vertebral

Grado	Descripción
I	Irregularidad luminal o disección con menos del 25% de estrechamiento luminal
II	Disección o hematoma intramural con el 25% o más de estrechamiento luminal
III	Pseudoaneurisma
IV	Oclusión
V	Rotura con extravasación libre

Tratamiento

El tratamiento de la lesión de la arteria carótida ha evolucionado con el tiempo. La ligadura solía ser la única opción quirúrgica y hoy la arteria carótida es reparada con una variedad de técnicas tanto abiertas como endovasculares. Las opciones quirúrgicas por vía abierta son la colocación temporal de una derivación vascular, la reparación primaria, la angioplastia con parche, la transposición de la arteria carótida y la ligadura. Las opciones quirúrgicas endovasculares incluyen la colocación de stents cubiertos y la oclusión de las arterias lesionadas .

Manejo endovascular

El manejo endovascular ha aumentado en las últimas dos décadas, especialmente el uso de terapias hibridas para pseudoaneurismas postraumáticos y disecciones de la arteria carótida ,,. Nuestro grupo reporto una serie de 20 pacientes con trauma de carótida atendidos entre Enero 2018 y Diciembre 2019 (22). Las heridas por proyectil de arma de fuego fueron el mecanismo de lesión más común. El manejo quirúrgico abierto fue realizado en 3 pacientes, el manejo endovascular en 9 pacientes (7 con stent endovascular y 2 con embolización) y el conservador en 8. Cuatro pacientes fallecieron (2 por accidente cerebrovascular) y 11 pacientes no tuvieron secuelas neurológicas al alta (Tablas 4 y 5).

Tabla 4

Características de una serie pacientes con trauma de carótida

	Lesión de la Arteria Carótida (n = 20)
Genero
Masculino	18
Edad, años, mediana (RIQ)	34(25-42)
Tipo de Trauma
Penetrante	18
Arma Cortopunzante	2/18
Proyectil de Arma de Fuego	16/18
Cerrado, n (%)	2
Estado al Ingreso
FC, mediana (RIQ)	97(70-117)
ECG, mediana (RIQ)	14(9-15)
PAS, mediana (RIQ)	117 (80-125)
Índice de Shock, mediana (RIQ)	0.9(0.5-1.5)
Paresia	8
Sangrado activo	13
Hematoma expansivo	8
Hematoma estable	11
Transfusión	10
Trauma Craneoencefálico	19
Abordaje Quirúrgico
Rafia	1
Injerto Safena	1
Ligadura	1
No	17
Arteriografía
Diagnostica	6
Terapéutica	9
No	5
Manejo Endovascular
Diagnostica	6
Embolización	2
Stent	7
No	5
Porción Carótida
Común	5
Externa	2
Interna	13
Tipo de Lesión
Disección < 30%	2
Disección > 30%	1
Pseudoaneurisma	7
Ruptura	3
Amputación	7
Manejo Conservador	8
Terapia Antiagregante /Anticoagulación
No	5
Antiagregación	7
Anticoagulación	1
Combinado	7
Compromiso Neurológico al Alta
Ninguno	11
Menor	4
Mayor	5
Resultados Clínicos
Estancia hospitalaria, días, mediana (RIQ)	5(5-14)
Mortalidad	4

Tabla 5

Características de los pacientes que recibieron manejo conservador (7 pacientes)

Sexo	Edad (años)	PAS al Ingreso (mm Hg)	ECG al Ingreso	Arteriografía	Porción anatómica de la Arteria Carótida	Tipo de Lesión	Lesiones Asociadas	Déficit Neurológico	Estancia Hospitalaria (días)	Muerte
F	25	140/77	14	Si	Externa	Amputación	Facial	No	3	No
M	43	120/56	14	Si	Interna	Disección < 30%	Mandibular	No	10	No
M	51	70/30	8	Si	Externa	Amputación	Vertebral	Mayor	28	No
M	59	80/50	7	No	Interna	Amputación	TCE severo	Mayor	4	Si
F	39	135/95	8	Si	Interna	Amputación	Fractura del peñasco	No	15	No
M	53	157/108	11	No	Común	Amputación	Facial	Mayor	5	Si
M	22	126/80	15	Si	Interna	Disección < 30	Facial	Menor	17	No

PAS: Presión Arterial Sistólica. ECG: Escala de Coma de Glasgow. TCE: Trauma Craneoencefálico.

Se determinó que los candidatos potenciales para el manejo endovascular son aquellos quienes están hemodinámicamente estables o respondedores transitorios a los esfuerzos de resucitación de control de daños al ingreso y en quienes el control de la hemorragia se haya logrado en sala de urgencias. Un rápido examen neurológico debe ser realizado en la valoración inicial como una evaluación indirecta de la permeabilidad del polígono de Willis. Si esta evaluación no es posible, se recomienda realizar una angiotomografía de cabeza y cuello.

La angiotomografía debe ser usada para clasificar la extensión de la lesión que puede ser una perdida parcial o completa de la continuidad vascular, pseudoaneurisma y/o disección de la íntima. Estos parámetros van más allá del sistema de clasificación para trauma cerrado. Si una oclusión vascular esta con un polígono de Willis permeable, el manejo conservador no quirúrgico está recomendada junto con terapia antiagregante/antiplaquetaria para reducir el riesgo de embolia cerebral y subsecuente accidente cerebrovascular. Si la permeabilidad del polígono de Willis no se detecta, la colocación de un stent endovascular debe ser considerado para restaurar la perfusión vascular. Pseudoaneurismas menores de 5 mm deben ser manejados de manera conservador mientras que aquellos que sean mayores a 5 mm requerirán reparo. La angiografía está recomendada cuando la duda persista acerca de la extensión y tipo de lesión después de la angiotomografía y en aquellos pacientes con sangrado cervical o cerebral subclínico persistente. Paciente con trombo intramural, defectos de la íntima y/o disecciones vasculares con flujo distal intacto son candidatos para un manejo conservador no quirúrgico con o sin terapia antiagregante/antiplaquetaria dependiendo de las comorbilidades de cada paciente y su riesgo.

Las lesiones mayores vasculares sin una completa disrupción del vaso o pseudoaneurismas mayores de 5 mm son candidatos para manejo endovascular con stent. En casos en que se evidencie el vaso totalmente trombosado o una lesión extensa con un alto riesgo de resangrado que no puede ser manejo con la colocación de un stent. Se debe evaluar el flujo contralateral para valorar la posibilidad de reforzar la oclusión del vaso con embolización endovascular con coil. Todos estos pacientes requerirán una vigilancia neurológica estrecha en unidad de cuidados intensivos después de la cirugía.

Manejo conservador

El manejo conservador es la terapia de elección en casos muy bien seleccionados. El objetivo es evitar morbilidad innecesaria. Las indicaciones son: pacientes con signos de isquemia cerebral que no sea candidato a terapia endovascular, oclusión del vaso con competencia vascular del polígono Willis, aquellos con pseudoaneurismas menores a 5 mm y quienes presenten un déficit neurológico significativo con pobre pronostico ,.

Manejo quirúrgico

La siguiente secuencia de manejo es para paciente hemodinámicamente inestables con signos duros de lesión vascular de la arteria carótida:

PASO 1: Control inmediato de la hemorragia debe iniciarse en la sala de urgencias a través de compresión directa. Se activa el protocolo de transfusión masiva. El paciente es llevado a sala de cirugía ,. El abordaje quirúrgico inicial es a través de una incisión derecha o izquierda de acuerdo al lugar de la lesión. Considere que el referente anatómico del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo puede estar oculto por un hematoma expansivo. Nosotros recomendamos tener en cuenta una línea imaginaria entre el lóbulo de la oreja y la horquilla esternal como guía para la incisión inicial.

PASO 2: El control proximal y distal del vaso lesionado es de suma importancia:

Arteria Carótida Común: Si la lesión vascular está en el origen de la carótida, una extensión de la incisión hacia una esternotomía mediana podría ser requerida para lograr el control proximal.

Arteria Carótida Externa: El control proximal podría requerir disección de la bifurcación de la arteria carótida común.

Arteria Carótida Interna: Únicamente su porción extracraneal es susceptible de reparo quirúrgico. El control proximal puede ser logrado a nivel de la arteria carótida común o del segmento proximal de la arteria carótida interna. Si el control distal es técnicamente difícil a través de su incisión inicial, una luxación mandibular anterior puede ser necesaria para obtener una mejor exposición del segmento distal. Esta maniobra puede exponer aproximadamente 2 cm más del segmento distal en la mayoría de los pacientes. En casos en que el control vascular distal aún no se pueda lograr, nosotros recomendados colocar una sonda Foley dentro de la herida e inflarla hasta que el control de la hemorragia se logre (Figura 1). Otra alternativa es la colocación de un catéter Fogarty dentro del vaso lesionado y lograr un control distal avanzando el catéter a través del sitio de la herida e inflar el balón. ,.

Figura 1

Control temporal del Sangrado de la Arteria Carótida Interna. A. Lesión distal de la arteria carótida interna B. Maniobra hemostática para el control del sangrado a través de la colocación de una sonda Foley en el trayecto de la herida sobre la arteria carótida interna.

PASO 3: Una vez controlado el sangrado, el cirujano debe determinar el tipo de reparo quirúrgico apropiado para la lesión. Si el paciente presenta criterios neurológicos de mal pronóstico (Tabla 1), ausencia de reflujo distal del vaso lesionado (Figura 2) y/o una lesión en la arteria carótida externa asociada a inestabilidad hemodinámica, se recomienda realizar una ligadura vascular para controlar definitivamente el sangrado (Figura 3). De lo contrario, se recomienda optar por un reparo primario. Las lesiones de la arteria carótida común e interna deben ser reparadas colocando un injerto sintético (Goretex o PTFE (politetrafluoretileno)), en lugar de los injertos autólogos de vena safena que requieren una incisión separada, prolongado tiempo quirúrgico y no sigue los principios de manejo del control de daños. (Figura 4).

Figura 2

Variabilidad del flujo en caso de lesión de la Arteria Carótida Común. A. Lesión distal de la arteria carótida común que presenta reflujo proximal y distal de la lesión. B. Lesión distal de la arteria carótida común que presenta reflujo proximal y ausencia del reflujo distal, probablemente, asociado a oclusión trombotica del vaso.

Figura 3

Ligadura en segmentos de la Arteria Carótida. A. Ligadura de la arteria carótida común. B. Ligadura de la arteria carótida interna

Figura 4

Reparación vascular de la arteria carótida común. A. Anastomosis de la arteria carótida común. B. Reparo con colocación de injerto PTFE en una lesión extensa de la arteria carótida común

PASO 4: Para lesiones distales de la arteria carótida interna donde el control de la hemorragia requiera la colocación de una sonda Foley o un catéter Fogarty (Figura 1), se recomienda el traslado inmediato a la sala de angiografía o hibrida para la colocación de un stent endovascular. (Figura 5).

Figura 5

Reparo endovascular de la arteria carótida interna. A. Sobre lesión distal de la arteria carótida interna, se posiciona endovascularmente un stent.

PASO 5: La hemostasia durante la cirugía debe ser cuidadosamente verificada en casos de un sangrado activo de origen no quirúrgico debido a una coagulopatía persistente. Por lo que la herida debe ser empaquetada y colocar un sistema de presión negativa. El paciente debe ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para continuar con las medidas para el control de la temperatura, corrección de la coagulopatía y la resucitación de control de daños . El monitoreo estricto neurológico debe ser realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos y en 24 horas se debe realizar una angiotomografía de cabeza y cuello de control para evaluar el flujo arterial y lesiones tisulares secundarias

Discusión

Estudios han demostrado que el manejo del trauma penetrante cervical basado en un protocolo evita intervenciones quirúrgicas innecesarias ,. El reparo primario, los parches de vena, los injertos de Goretex/PTFE o de safena invertida e incluso la trasposición de la carótida externa son las terapias más aceptadas para el manejo del trauma de la carótida . Sin embargo, en nuestra serie el manejo endovascular fue la terapia más frecuentemente utilizada para el manejo del trauma penetrante de carótida con resultados similares a los reportados para el manejo quirúrgico abierto . Herrera y colaboradores, describieron las características angiográficas de 36 lesiones traumáticas de la arteria carótida durante un periodo de 12 años, encontrado el patrón de lesión del pseudoaneurisma fue reportado en 24 (66.7%) de las lesiones y una fistula arteriovenosa en 7 (19.4%). Estos hallazgos se correlacionan con los reportados en nuestra serie . Durante el procedimiento quirúrgico la prioridad es restaurar el flujo cerebral. Sin embargo, en la ausencia de reflujo arterial distal (Figura 2) o en casos de pobre pronostico al momento del ingreso (Tabla 1). La ligadura arterial se convierte en la estrategia de elección para lograr el control definitivo de la hemorragia. White y colaboradores, reportaron que los pacientes quienes se sometieron a ligadura de la arteria carótida común o interna tuvieron una mortalidad del 22% y una frecuencia de infarto cerebral del 89% con secuelas neurológicas a largo plazo .

Hay insuficiente evidencia para determinar la efectividad de la restauración del flujo sanguíneo en casos de una oclusión traumática completa de la arteria carótida. La recuperación neurológica ha sido reportada entre el 42% y 64% en aquellos pacientes manejados a través de reparo primario, y un 14% en aquellos en se realizó una ligadura vascular . De acuerdo con estos hallazgos, se recomienda que se intente cuando sea posible restaurar el flujo sanguíneo a través de un manejo abierto o endovascular. El reparo primario es la técnica ideal para lesiones leves e interposición de injertos para lesiones mayores. Es también nuestra recomendación general el uso de injertos sintéticos (PTFE/Goretex) y de injertos autólogos de vena safena como una segunda opción, especialmente en casos que requiera la implementación de la estrategia de control de daños ,.

Conclusión

La exploración quirúrgica abierta ha sido el paradigma imperante en el manejo del trauma penetrante de carótida. Sin embargo, el manejo endovascular es una herramienta que puede aplicarse en pacientes seleccionados siguiendo los principios de cirugía de control de daños y realizando intervenciones menos invasivas para corregir y/o controlar las lesiones vasculares.

1) Why was this study conducted?

The aim of this article is to propose a new management strategy for carotid artery injuries based on the principles of damage control surgery which include endovascular and/or traditional open repair techniques.

2) What were the most relevant results of the study?

If the patient presents with massive bleeding, an expanding neck hematoma or refractory hypovolemic shock, then urgent surgical intervention is indicated. An altered mental status upon arrival is a potential poor prognosis marker and should be considered in the therapeutic decision making. We describe a step by step algorithmic approach to these injuries which include both open and endovascular techniques. In addition, conservative non-operative management has also been included as a potential viable strategy in selected patients, which in turn avoids unnecessary surgery in many cases.

3) What do these results contribute?

Open surgical exploration has been the prevailing paradigm in the management of penetrating carotid trauma. However, endovascular management can be applied in selected patients also following damage control principles and performing less invasive interventions to repair and/or control vascular injuries.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

El objetivo de este artículo es proponer una nueva estrategia de manejo para el trauma de la arteria carótida con los principios de la cirugía de control de daños y el uso de técnicas como el reparo endovascular o el manejo conservador.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Si el paciente presenta sangrado masivo, hematoma expansivo o choque hipovolémico refractario, una intervención quirúrgica urgente está indicada. Un déficit del estado neurológico al ingreso es un marcador de mal pronóstico en estos casos e influye en la toma de decisiones. Se describe el paso a paso del reparo vascular abierto y se incluye las estrategias de manejo tanto endovasculares como abiertas. Adicionalmente, el manejo conservador también ha sido incluido como una estrategia viable en pacientes seleccionados, evitando cirugías innecesarias.

3¿Qué aportan estos resultados?

La exploración quirúrgica abierta ha sido el paradigma imperante en el manejo del trauma penetrante de carótida. Sin embargo, el manejo endovascular es una herramienta que puede aplicarse en pacientes seleccionados siguiendo los principios de cirugía de control de daños y realizando intervenciones menos invasivas para corregir y/o controlar las lesiones vasculares.