Dual mobility cup in total hip arthroplasty. The experiense of the university hospital.

Objective  To evaluate the incidence of prosthetic instability in a consecutive series of 42 cases of total hip arthroplasty using dual mobility cup. Methods  A retrospective study of 38 patients undergoing primary or revision total hip arthroplasty (THA) using the acetabular dual-mobility cup (DMC) implant between January 2012 and January 2018. The rates of complications and instability after surgery were evaluated. Results  In total, 42 arthroplasties were performed in 38 patients, with a minimum follow-up of 16 months. The mean age of the sample was 60 years. In 38 cases, we used a cementless DMC, and, in the other 4 cases, a cemented DMC. There were no cases of early or late instability. Conclusion  The series herein presented proves the good result of the DMC in cases of primary arthroplasty, complex and complicated cases of failed osteosynthesis of proximal femoral fractures, and revision for THA instability. The absence of episodes of prosthetic instability and complications in complex cases of primary and revision THA increases the confidence in this concept. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Total hip arthroplasty (THA) is one of the most clinically-successful and cost-effective interventions in health care of the last century. 1 2 However, despite the continuous improvement in surgical technique and implant development, the overall revision THA (rTHA) rate remains unchanged, with instability review as the main cause. 1 3

Instability occurs in ∼ 1% of cases of THA in the first month after surgery, and, after 1 year, the risk of dislocation increases at a linear rate to a cumulative risk of 7% after 20 years. 4 5 The literature suggests that more than a half of all dislocations occur within the first 3 postoperative months, 6 and more than 75% occur within 1 year. 7 Instability after THA has a considerably negative effect on the quality of life, especially if it is recurrent. 8

Several factors have been proposed to influence the stability of THA, but many questions remain unsolved. 3 5 9 The instability may be classified according to the predisposing cause: factors related to the patient, to the surgical act, and factors intrinsic to the implant. Among the factors related to the patient, we can mention advanced age, 3 7 American Society of Anesthesiologists (ASA) score ≥ 3, 9 10 the female gender, 9 11 femoral-neck fracture (FNF), 3 9 osteonecrosis of the femoral head (ONFH), 3 9 12 developmental dysplasia of the hip (DDH), 9 neuromuscular disorders, 6 9 previous hip surgery, 9 13 and rTHA. 5 6 Among the factors related to the surgery are the orientation of the components, 11 13 the surgical posterolateral approach, 3 13 14 15 and the surgical volume. 7 12 15 Among the factors intrinsic to the implant are the diameter of the femoral head and the head-neck ratio 3 16 ( Table 1 ).

Table 1

Risk factors for total hip arthoplasty instability

Patient	Surgeon	Implant
Advanced age ≥ 75 years	Orientation of the components	Femoral-head diameter
Female gender ≥ 70	Surgical volume	Head-neck ratio
American Society of Anesthesiologists score ≥ 3	Posterolateral approach
Femoral-neck fracture
Osteonecrosis of the femoral head
Developmental dysplasia of the hip
Neuromuscular disorders
Prior hip surgery
Revision total hip arthroplasty

There is a little consensus on the best method to prevent and treat instability, particularly in high-risk patients. 4

More than 40 years ago, Gilles Bousquet and his engineer André Rambert 19 25 had the genius idea of marrying the concept of low-friction arthroplasty (LFA), developed by Sir John Charnley in 1972, 17 and its longevity benefits to the large heads (metal-metal) of MacKee and Watson-Farrar, 18 providing greater stability. In 1976, based on this concept, the idea of the dual-mobility cup (DMC) came to be 19 ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Three-joint system: a socket, a free polyethylene liner and a head. Source: https://link.springer.com/article/10.1007/s00264-017-3420-7 .

The objective of the present study was to describe our experience with the use of the DMC in a series of cases, with a minimum follow-up of 16 months.

Materials and Methods

We performed a retrospective study of 38 patients undergoing THA or RTHA, in which acetabular DMC was used in the prevention or treatment of postoperative instability. The present study was approved by the Ethics in Research Committee of our Institution under the number 1,786,868. The study included consecutive cases of DMC implant performed at our institute from January 2012 to January 2018. All cases were submitted to the same surgery, through the posterolateral approach and under spinal anesthesia. All patients undergoing primary THA or rTHA with DMC were included.

The preoperative patient data were collected retrospectively and prospectively during the regular follow-up.

Results

Between January 2012 and January 2018, 42 arthroplasties were performed in 38 patients, with a minimum follow-up of 16 months. The mean age of the sample was 60 years old (range: 17–90 years). There were 21 (55.2%) males and 17 (44.8%) females. As for etiology, there were 14 (36.8%) procedures due to primary osteoarthritis, and 28 (73.2%) due to a variety of causes – 12 due to ONFH (2 due to alcohol abuse, 2 due to FNF, 3 posttraumatic, 2 due to sickle-cell anemia, 2 due to corticoid use, 1 due to radiotherapy); 5 due to an acute FNF in the elderly; 2 for rheumatoid arthritis; 2 for failure of the osteosynthesis in proximal femur fracture; 2 for pseudarthrosis of the femoral neck; 2 due to DDH; and 1 due to proximal femoral epiphysiolysis (PFE). There also were 3 cases of rTHA (1 case of instability; 1 case of aseptic loosening ;and 1 case of conversion of failed hemiarthroplasty to THA).

In 38 (90.4%) cases, we used cementless DMC ( Fig. 2 ), and in 4 (9.6%) cases, cemented DMC ( Fig. 3 ).

Fig. 2

Anteroposterior pelvic radiograph of a 45-year-old female, with bilateral osteonecrosis of the femoral head (ONFH) ( A ), and postoperative cementless bilateral dual-mobility cup (DMC) ( B ).

Fig. 3

Preoperative anteroposterior pelvic radiograph of a 69-year-old female with femoral neck pseudarthrosis ( A ), and postoperative cemented DMC ( B ).

The preoperative demographic data are listed in Table 2 .

Table 2

Preoperative patient demographics

Age	17–90 years
Gender	Male: 21Female: 17
American Society of Anesthesiologists score	I: 5II: 16III: 19
Preoperative diagnosis	Primary osteoarthritis: 14Osteonecrosis of the femoral head: 12Acute femoral-neck fracture: 5Osteosynthesis failure: 2Revision total hip arthroplasty: 3Rheumatoid arthritis: 2Pseudoarthrosis of the femoral neck: 1Developmental dysplasia of the hip: 1Proximal femoral epiphysiolysis: 1

The postoperative data collection included surgical side, surgical type of THR, cemented or cementless DMC, postoperative intensive care unit (ICU), length of stay (LOS) (in nights) after surgery, and average follow-up ( Table 3 ).

Table 3

Postoperative data

Surgical side	Right: 15Left: 21Bilateral: 3
Dual-mobility cup	Cemented: 4Cementless: 38
Total hip arthroplasty	Primary: 39Revision: 3
Blood transfusion	Yes: 19No: 23
Intensive care unit	Yes: 20No: 22
Length of stay (nights after surgery)	4
Average follow-up	12–74 months

In the routine controls, we performed radiographs in the immediate postoperative period in all cases. In total, 2 patients (5.5%) were identified with stable periprosthetic fractures of the femur (Vancouver type B1), which were treated conservatively and successfully ( Fig. 4 ).

Fig. 4

Preoperative anteroposterior pelvic radiograph of a 56-year-old male with left-sided ONFH ( A ) and postoperative cemented DMC with stable Vancouver-type-B1 periprosthetic fracture of the femur( B ). The fractures were conservatively and successfully treated.

Another patient presented partial paralysis of the fibular nerve, evolving with complete resolution after 8 postoperative weeks. There were no cases of postoperative deep venous thrombosis or infection.

There was a case of death after 2 years of surgery in a patient submitted to THR due to FNF. He was well since the surgery until the last evaluation.

Discussion

Total hip arthroplasty has been performed since the 1960s, and has significantly improved the quality of life of patients suffering from osteoarthritis of the hip. 1 However, despite the high success rate, instability after THA remains a problem that is difficult to manage for the patient and the surgeon. 2 3 4 5

Bozic et al. 4 evaluated device failures in 51,345 rTHA procedures performed in the United States October 1, 2005, and December 31, 2006. The most common cause of rTHA was instability (22.5%). Revision due to dislocation accounted for 9% of all revisions of primary THAs in the Swedish Hip Arthroplasty Register. It is the second most common reason for revision. The Australian National Joint Replacement Registry reported a proportion of 26% rTHA due to dislocation in 2011. 3 In contrast to the literature, the incidence of THA instability in France is the fifth cause of rTHA. 9 20 21

Dislocation after THA is multifactorial ( Table 1 ). The factors related to the patient are unchanging. However, the factors related to the choice of surgical approach and the type of implant involve the surgeon. Avoiding hip dislocation after THA is the best strategy. Over the past decade, we have seen an exponential increase in published articles on the use of THA with DMC. Many of these articles show very low dislocation rates, or even the absence of this complication. 3 5 9 19 20 21 22 23 24 The DMC device was created in France in 1976 to increase the stability and enhance joint mobility with low-friction. 19

We have been using the DMC since January 2012. Initially, we used it only in elderly patients with FNF and in patients at high risk for instability after THA. However, as we became more familiar with the technique, and acquired more knowledge on biomechanics and DMC principles, the indications were gradually extended. We currently recommend the DMC for patients of any age or with any diagnosis, as we have not observed any problems the at follow-up. The absence of instability is confirmed by the results of the literature. 16 24

For Woo and Morrey, 14 the risk of dislocation is 2 times greater for women when compared with men. Coventry 11 observed that this rate was 3 times greater for women when compared with men 5 years after surgery. For Bozic et al., 4 rTHA procedures were most commonly reported in the age group between 75 and 84 years (27.0%). For Guyen et al., 9 gender alone is not enough to indicate the systematic use of the DMC device. They considered the female gender a risk factor for dislocation, when associated with ages 70 years or older. In this study, there were 17 females. The ASA score has been identified as a good risk for the dislocation variable, because it is closely-related to multisystem disease that increases with age and complicates muscle recovery. The authors observed that scores ≥ 3 meant a significant risk for dislocation. 10 In the present study, 42.8% (19) of the patients had ASA scores ≥ 3. All patients had a good evolution.

In 10,500 conventional THAs performed at the Mayo Clinic, 331 (3.2%) cases of instability were observed. Cross correlations of the data were performed, using multivariate analysis. The dislocation rate was of 2.3% after an anterolateral approach, and of 5.8 percent after a posterolateral approach. 14 The demographic factors, the operative approach, and the femoral-head diameter were analyzed to determine their effect on the risk of a first-time dislocation in 21,047 primary THAs. The cumulative 10-year rate of dislocation was of 3.1% following anterolateral approaches, and of 6.9% following posterolateral approaches. 16 In a case-control study of 213 hips, no dislocations were found in primary THAs using a posterior approach, whereas 5 dislocations occurred in patients operated with a conventional 28-mm metal head. 20 All cases in these series were treated by the posterolateral approach with DMC and 28-mm metal heads. There were no cases of instability.

Another group with risk of instability are the patients previously operated on the hip. 9 12 14 In the case of complex THAs, the dislocation rate ranged from 5% to 30% because of the bone loss and the compromised muscles and soft tissues around the hips. 16 The use of DMC in cases of complex THA has shown a dislocation rate from 1% to 10% at an 8-year follow-up. 25 In the present study, there were 7 (16.6%) cases of THA in patients with previous hip surgery, including 2 cases (5,5%) of osteosynthesis failure in proximal femur fractures. In all cases, there was a good evolution.

The reported incidence of dislocation after rTHA is as high as 22.5% to 39%, 4 5 6 and in some cases a new revision surgery is an inevitable procedure, particularly in patients with multiples risk factors for instability. The best strategy is the adequate choice of surgical approach and implants for the prevention of trouble in the future. 5 In the present study, there was only one case of rTHA due to instability. However, this patient had several risk factors to evolve with instability after the new rTHA procedure. The patient was female, had rheumatoid arthritis, was using corticosteroids, had a history of alcohol abuse, had already been operated on three times, and had a low muscle reserve and low bone stock. A metal DMC was cemented into a well-fixed acetabular shell. This is another advantage of the DMC device: it is versatile. The patient had a good evolution, without instability.

In many studies, the diagnosis of FNF is associated with an increased risk of rTHA due to dislocation. 3 9 12 Lu-Yao et al. found a dislocation rate of 10.7% in patients with FNF treated with THA. 26 Tarasevicius et al. 23 compared DMC implants with conventional THA for FNF treatment. After 1 year of postoperative follow-up, no dislocations were reported in the DMC group, compared with 8 (14.3%) dislocations in the conventional THA group. In a similar study, Adam et al. 27 reported 3 (1.4%) dislocations at a 9-month follow-up in 214 patients treated with DMC due to FNF. There were no cases of instability in this sample.

Although the medical literature presents robust evidence regarding the safety of the DMC system in the prevention of instability, we have observed two major problems: Intraprosthetic dislocation (IPD) and implant survival in younger patients. Dislocation is a specific complication found in cases of DMC implantation, and it is induced by the loss of the polyethylene retaining edge, resulting in the separation of the femoral head from the polyethylene lining. However, the articles 9 19 28 show that this complication occurred with the first-generation 22-mm head implants and traditional polyethylene. Based on the design of the implant, the IPD rates may vary from 1.9% to 5.2% regarding the older generation of DMC models, with a median follow-up of 4 to 17 years. 28 Currently, this complication is rare with the use of cross-linked polyethylene associated with the use of 28-mm heads. 24 29 Regarding implant survival in younger patients, there are numerous studies showing similar survival rates as those of conventional implants. 3 5 19 20 22 24 25 27 There were no cases of dislocation or wear in the present case series.

The statistical power of the present study is certainly limited by the small sample size.

Conclusion

The present case series proves the good results of the DMC in primary THA and rTHA. The excellent survival rate and the absence of episodes of prosthetic instability increase the confidence in this concept.

Introdução

A artroplastia total de quadril (ATQ) é uma das intervenções do sistema de saúde de maior sucesso clínico e com melhor custo-benefício do último século. 1 2 No entanto, apesar da melhora contínua das técnicas cirúrgicas e do desenvolvimento de implantes, a taxa geral de revisão de ATQ (rATQ) continua a mesma, com a revisão da instabilidade como causa principal. 1 3

Instabilidade ocorre em ∼ 1% das ATQs no primeiro mês após a cirurgia e, após 1 ano, o risco de luxação aumenta linearmente para um risco cumulativo de 7% depois de 20 anos. 4 5 A literatura sugere que mais da metade das luxações ocorrem nos primeiros 3 meses pós-operatórios, 6 e mais de 75% ocorrem no primeiro ano. 7 A instabilidade após ATQ tem um efeito negativo considerável na qualidade de vida, especialmente se for recorrente. 8

Vários fatores foram propostos como influenciadores da estabilidade da ATQ, porém muitas questões continuam sem solução. 3 5 9 A instabilidade da ATQ pode ser classificada em três grupos de acordo com os fatores de risco relacionados ao paciente, ao cirurgião e ao tipo de implante utilizado. Dentre os fatores relacionados ao paciente, podemos citar idade avançada, 3 7 pontuação ≥ 3 de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA), 9 10 gênero feminino, 9 11 fratura do colo femoral (FCF), 3 9 osteonecrose da cabeça do fêmur (ONCF), 3 9 12 displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), 9 desordens neuromusculares, 6 9 cirurgia prévia do quadril, 9 13 e rAQT. 5 6 Entre os fatores relacionados com o cirurgião estão a orientação dos componentes, 11 13 a abordagem cirúrgica posterolateral, 3 13 14 15 e o volume cirúrgico. 7 12 15 Entre os fatores intrínsecos ao implante, cita-se o diâmetro da cabeça do fêmur e a razão cabeça-colo 3 16 ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Fatores de risco para instabilidade de artroplastia total de quadril

Paciente	Cirurgião	Implante
Idoso ≥ 75 anos	Orientação de componentes	Diâmetro da cabeça femoral
Mulher ≥ 70	Volume cirúrgico	Razão cabeça-colo
Pontuação da American Society of Anesthesiologists  ≥ 3	Abordagem posterolateral
Fratura do colo femoral
Osteonecrose da cabeça do fêmur
Displasia do desenvolvimento do quadril
Desordens neuromusculares
Cirurgia prévia de quadril
Revisão de artroplastia total do quadril

Há pouco consenso em relação ao melhor método para prevenir e tratar a instabilidade, particularmente em pacientes de alto risco. 4

Há mais de 40 anos, Gilles Bousquet e seu engenheiro André Rambert 19 25 tiveram a ideia genial de casar o conceito de artroplastia de baixa fricção, desenvolvido por Sir John Charnley em 1972, 17 e os benefícios de longevidade das cabeças grandes (metal-metal) de MacKee e Watson-Farrar, 18 gerando maior estabilidade. Baseado nos conceitos acima, a ideia do acetábulo de dupla mobilidade surgiu em 1976 na França 19 ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Sistema de dupla mobilidade: componente acetabular, polietileno móvel e a cabeça femoral. Fonte: https://link.springer.com/article/10.1007/s00264-017-3420-7 .

O objetivo deste estudo foi o de descrever nossa experiência com o uso do acetábulo de dupla mobilidade em uma série de casos, com seguimento mínimo de 16 meses.

Materiais e métodos

Realizamos um estudo retrospectivo com 38 pacientes submetidos a ATQ primaria ou rATQ com uso do acetábulo de dupla mobilidade para prevenção de instabilidade pós-operatória. O estudo incluiu todos os pacientes da instituição que foram submetidos a cirurgia de artroplastia com uso do acetábulo de dupla mobilidade entre de janeiro de 2012 a janeiro de 2018. Todos os casos foram operados pelo mesmo cirurgião (RFCA), através da via de acesso póstero-lateral sob raquianestesia.

Os dados pré-operatórios dos pacientes foram recolhidos retrospectivamente e prospectivamente nas consultas regulares de seguimento.

Resultados

Entre janeiro de 2012 e janeiro de 2018, 42 artroplastias foram feitas em 38 pacientes, com seguimento mínimo de 16 meses. A idade media da amostra foi de 60 anos (com variação de 17 a 90 anos), e havia 21 (55,5%) homens e 17 (44,8%) mulheres na amostra. Por etiologia, houve 14 (36,8%) procedimentos por artrose primária e 28 (73,2%) por causas variadas – 12 por ONCF (2 por abuso de álcool, 2 por FCF, 3 pós-traumáticos, 2 casos de anemia falciforme, 2 casos de uso de corticoide, 1 caso de radioterapia); 5 casos de FCF aguda em idosos; 2 casos de artrite reumatoide; 2 casos de falha de osteosíntese em fratura proximal do fêmur; 2 por pseudoartrose do colo do fêmur; 2 por DDQ; e 1 por epifisiólise femoral proximal (EFP). Também houve 3 rATQ (1 caso de instabilidade, 1 caso de afrouxamento asséptico, e 1 caso de conversão de uma hemiartroplastia falha em ATQ).

Em 38 (90,4%) casos, usamos acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado ( Fig. 2 ), e, em 4 (9,6%), acetábulo de dupla mobilidade cimentado cimentada ( Fig. 3 ).

Fig. 2

Radiografia anteroposterior de mulher de 45 anos, com osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) bilateral ( A ), acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado ( B ).

Fig. 3

Radiografia pré-operatória pélvica anteroposterior de mulher de 69 anos, com pseudoartrose do colo femoral ( A ), e acetábulo de dupla mobilidade cimentado cimentada no pós-operatório ( B ).

Os dados demográficos pré-operatórios estão listados na Tabela 2 .

Tabela 2

Demografia pré-operatória dos pacientes

Idade	17–90 anos
Gênero	Masculino: 21Feminino: 17
Pontuação da American Society of Anesthesiologists	I: 5II: 16III: 19
Diagnóstico pré-operatório	Osteoartrite primária: 14Osteonecrose da cabeça do fêmur: 12Fratura do colo femoral aguda: 5Falha de osteosíntese: 2Revisão de artroplastia total do quadril: 3Artrite reumatoide: 2Pseudoartrose do colo femoral: 1Displasia do desenvolvimento do quadril: 1Epifisiólise femoral proximal: 1

A coleta dos dados no pós-operatórios incluiu a lateralidade, o tipo de ATQ realizada (primaria ou revisão), o tipo de acetábulo de dupla mobilidade utilizado (cimentado ou não-cimentado), a necessidade de pós-operatório na unidade de terapia intensiva (UTI) , uso de hemoderivados, tempo de permanência hospitalar após a cirurgia (em noites) e o seguimento de pós-operatório ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Dados pós-operatórios

Lado cirúrgico	Direito 15Esquerdo 21Bilateral 3
Acetábulo de dupla mobilidade	Cimentada: 4Não-cimentada: 38
Artroplastia total do quadril	Primária: 39Revisão: 3
Transfusão sanguínea	Sim: 19Não: 23
Unidade de tratamento intensivo	Sim: 20Não: 22
Tempo de permanência hospitalar (noites)	4
Seguimento médio	12–74 meses

Nos controles de rotina, foram feitas radiografias imediatas no pós-operatório em todos os casos. No total, 2 pacientes (5,5%) foram identificados com fraturas de fêmur periprostéticas estáveis (Vancouver tipo B1), que foram tratadas de forma conservadora e com sucesso ( Fig. 4 ).

Fig. 4

Radiografia pré-operatória pélvica anteroposterior de homem de 56 anos, com ONCF esquerda ( A ), e radiografia pós-operatória de acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado com fratura de fêmur periprostética estável, Vancouver tipo B1 ( B ). As fraturas são tratadas de forma conservadora e com sucesso.

Outro paciente apresentou paralisia parcial do nervo fibular, que evoluiu com resolução completa após 8 semanas de pós-operatório. Não houve caso de trombose venosa profunda ou de infecção pós-operatórias.

Tivemos um caso de morte após 2 anos de cirurgia em um paciente que passou por ATQ por FCF. Ele estava bem da cirurgia até a última avaliação.

Discussão

A ATQ tem sido feita desde os anos 1960, e proporcionou melhora significativa na qualidade de vida de pacientes com osteoartrite do quadril. 1 No entanto, apesar da alta taxa de sucesso, instabilidade após ATQ continua sendo um problema de difícil manejo para o paciente e o cirurgião. 2 3 4 5

Bozic et al. 4 avaliaram as causas de falha em 51.345 procedimentos de rATQ feitos nos Estados Unidos no período entre 1° de outubro de 2005 e 31 de dezembro de 2006. A causa mais comum de rATQ foi instabilidade (22,5%). Revisões por luxação totalizaram 9% de todas as revisões de ATQ primária no Swedish Hip Arthroplasty Register. É a segunda razão mais comum para revisão. O Australian National Joint Replacement Registry relatou uma proporção de 26% de rATQ por luxação em 2011. 3 Em contraste com a literatura, a incidência de ATQ na França é a quinta causa de rATQ. 9 20 21

A luxação pós-ATQ é multifatorial ( Tabela 1 ). Os fatores relacionados ao paciente não mudam. No entanto, os fatores relacionados à escolha da abordagem cirúrgica e ao tipo de implante cabem ao cirurgião. A prevenção da instabilidade após a cirurgia de ATQ é a melhor estrategia. Na última década, houve um aumento exponencial de artigos publicados sobre o uso de ATQ com interface de dupla mobilidade. Muitos desses artigos mostram taxas muito baixas de luxação, ou até a ausência dessa complicação. 3 5 9 19 20 21 22 23 24 O sistema de dupla mobilidade foi criado na França em 1976 para aumentar a estabilidade e melhorar a mobilidade da articulação com baixa fricção. 19

Em nossa instituição, usamos o acetábulo de dupla mobilidade desde janeiro de 2012. Inicialmente, ela foi usada somente em pacientes idosos com FCF e em pacientes com alto risco de instabilidade após ATQ. No entanto, à medida que fomos nos familiarizando com a técnica e nos aprofundando no conhecimento em biomecânica e nos princípios do sistema de dupla mobilidade, as indicações foram estendidas gradualmente. Atualmente, recomendamos o acetábulo de dupla mobilidade para pacientes de qualquer idade e diagnóstico, posto que não observamos qualquer problema no seguimento. A ausência de instabilidade foi confirmada pelos resultados da literatura. 16 24

Para Woo e Morrey, 14 o risco de luxação é duas vezes maior para mulheres em comparação com homens. Coventry 11 observou que a taxa foi 3 vezes maior para mulheres em comparação com homens 5 anos após a cirurgia. Para Bozic et al., 4 procedimentos de revisão de ATQ eram mais comumente relatados na faixa etária de 75 a 84 anos (27,0%). Para Guyen et al., 9 somente o gênero não é o suficiente para indicar o uso sistemático do acetábulo de dupla mobilidade. Eles consideram o gênero feminino um fator de risco para luxação quando associado à idade de 70 anos ou mais. No presente estudo, havia 17 mulheres. O escore da ASA foi identificado como um bom risco para a variável de luxação porque está relacionado a doenças multissistêmicas que aumentam com a idade e complicam a recuperação do músculo. Os autores observaram que a pontuação ≥ 3 representava um risco significativo para luxação. 10 Nesse estudo, 42.8% (19) dos pacientes tinham um escore ASA ≥ 3. Todos os pacientes tiveram boa evolução.

No período entre 1968 e 1978, foram realizadas 10.500 cirurgias de ATQ na Mayo Clinic. Analises multivariadas foram realizadas para investigar os fatores de risco para instabilidade. A taxa de instabilidade geral foi de 3,2% (331 caos). O fator de risco mais forte para instabilidade apos ATQ foi a presença de cirurgia previa no quadril operado com taxa de 4,8%. Nos casos sem cirurgia previa a taxa de instabilidade foi de 2,4%. A via de acesso de acesso antero-lateral apresentou uma taxa de instabilidade de 2,3%, enquanto a via póstero-lateral foi de 5,8%. O tamanho da cabeca femoral não influenciou a taxa de instabilidade. 14 Berry et al., analisaram 21.047 cirurgias de ATQ com enfase nos fatores de risco para instabilidade. Os pacientes foram acompanhados regularmente e avaliados no pós-operatório de 1 ano, 5 anos, 10 anos e 20 anos. Foram observados 868 casos de instabilidade (4,12%). Analise multivariada dos dados mostrou que a cabeça femoral de maior diâmetro foi fator de proteção contra instabilidade em todas as vias de acesso utilizada. A via de acesso póstero-lateral apresentou o dobro do risco de instabilidade (6,9%) quando comparada com a via transtrocanterica (3,4 %) e antero-lateral (3,1%). A pior combinação foi observada na via de acesso postero-lateral com cabeca femoral de 22 mm (12,1%). 16 Bouchet et al. (2011), analisaram duas series de casos de artroplastia primaria (213 cirurgias) operadas pelo mesmo cirurgião usando a via de acesso póstero-lateral com o objetivo da avaliar a taxa de instabilidade. No primeiro grupo (2003–2005) foram incluídos 108 pacientes submetidos a ATQ por via convencional. No grupo controle ( 2005–2007), 105 pacientes foram operados com uso de acetábulo de dupla mobilidade. Todos os implantes utilizaram cabeça 28 mm. Foram comparados idade, sexo, peso, diagnostico, tipo de anestesia e o escore ASA. O seguimento minimo foi de 1 ano. NO grupo convencional a taxa de instabilidade foi de 4,63% (5 casos ). No grupo dupla mobilidade, não houve nenhum episodio de instabilidade. 20

Outro grupo com risco de instabilidade é o de pacientes com operações de quadril prévias. 9 12 14 No caso de ATQ complexa, a taxa de luxação vai de 5% a 30% por perda óssea, músculos comprometidos e tecidos moles em volta dos quadris. 16 O uso de do acetábulo de dupla mobilidade em ATQ complexa mostrou taxa de deslocamento de 1% a 10% em seguimento de 8 anos. 25 No presente estudo, houve 7 (16,6%) casos de ATQ em pacientes com historia de cirurgia previa no quadril, incluindo 2 (5,5%) casos de falha de osteossíntese em fratura do femur proximal. Em todos os casos houve boa evolução.

A incidência relatada de luxação após rATQ é entre 22,5% e 39%, 4 5 6 e, em alguns casos, uma segunda revisão cirúrgica é um procedimento inevitável, particularmente em pacientes com múltiplos fatores de risco para instabilidade. A melhor estratégia é adequar a escolha da abordagem cirúrgica e os implantes para prevenir problemas futuros. 5 No presente estudo, houve apenas um caso de rATQ com instabilidade. No entanto, esse paciente tinha vários fatores de risco, e evoluiu com instabilidade após o novo procedimento de rATQ. A paciente era uma mulher, com artrite reumatoide, usando corticosteroides, com história de abuso de álcool, operada previamente três vezes e com baixa reserva muscular e óssea. Um acetábulo de dupla mobilidade foi cimentado no interior da cúpula acetabular previa que encontrava-se firme. Esta é uma vantagem adicional do sistema de dupla mobilidade: versatilidade. A paciente teve uma boa evolução, sem instabilidade.

Em muitos estudos, o diagnóstico de fratura aguda do colo do femur está associado ao risco aumentado de rATQ por instabilidade. 3 9 12 Lu-Yao et al. encontraram uma taxa de instabilidade de 10,7% em pacientes com fratura aguda do colo do femur tratados com ATQ convencional. 26 Tarasevicius et al. 23 compararam ATQ de dupla mobilidade com ATQ convencional em pacientes com fratura aguda do colo do femur. Depois de 1 ano de seguimento de pós-operatório, nenhuma luxação foi relatada no grupo com acetábulo de dupla mobilidade. No grupo de ATQ convencional foarm encontrados 8 (14,3%) caos. Em um estudo prospectivo e multicêntrico realizado na Franca (2012), Adam et al. avaliaram 214 pacientes portadores de fratura aguda do colo do femur submetidos a tratamento cirúrgico com ATQ usando o acetábulo de dupla mobilidade. A media de idade foi de 83 anos (70-103 anos). Observaram 3 (1,4%) casos de luxação no pós-operatório que foram submetidos a redução incruenta com sucesso. Não houve recorrência de luxação nesta serie. 27

Apesar da literatura médica apresentar fortes evidências sobre a segurança do sistema de dupla mobilidade na prevenção da instabilidade apos a ATQ, ainda observamos dois grandes pontos de questionamento. Primeiro temos a instabilidade intra-protética do sistema de dupla mobilidade. Outro ponto de forte questionamento é sobrevida do implante em pacientes jovens. A luxação intra-protética é uma complicação específica do sistema de dupla mobilidade, induzida pela perda da borda de retenção de polietileno, resultando na separação da cabeça femoral da cobertura de polietileno. No entanto, artigos mostram que essa complicação ocorreu na primeira geração de implantes em que foram utilizados polietilenos convencionais com cabeças de 22 mm. As taxas de luxação intra-protética com seguimento médio de 4 a 17 anos, variam de 1,9% a 5,2% de acordo com o modelo e a geração do implante utilizado. 9 19 28 Sobre a sobrevivência do implante em pacientes mais jovens, há vários estudos mostrando taxas de sobrevivência similares às dos implantes convencionais. 3 5 19 20 22 24 25 27 Não houve casos de luxação na série do presente estudo.

O poder estatístico deste estudo certamente é limitado pelo tamanho pequeno da amostra.

Conclusão

A série aqui apresentada prova os resultados da TDM em casos de ATQ ou rATQ. A excelente taxa de sobrevivência e a ausência de episódios de instabilidade da prótese aumenta a confiança nesse conceito.