Leicester Cough Questionnaire: translation to Portuguese and cross-cultural adaptation for use in Brazil.

OBJECTIVE: To translate the Leicester Cough Questionnaire (LCQ) to Portuguese and adapt it for use in Brazil.
METHODS: Cross-cultural adaptation of a quality of life questionnaire requires a translated version that is conceptually equivalent to the original version and culturally acceptable in the target country. The protocol used consisted of the translation of the LCQ to Portuguese by three Brazilian translators who were fluent in English and its back-translation to English by another translator who was a native speaker of English and fluent in Portuguese. The back-translated version was evaluated by one of the authors of the original questionnaire in order to verify its equivalence. Later in the process, a provisional Portuguese-language version was thoroughly reviewed by an expert committee. In 10 patients with chronic cough, cognitive debriefing was carried out in order to test the understandability, clarity, and acceptability of the translated questionnaire in the target population. On that basis, the final Portuguese-language version of the LCQ was produced and approved by the committee.
RESULTS: Few items were questioned by the source author and revised by the committee of experts. During the cognitive debriefing phase, the Portuguese-language version of the LCQ proved to be well accepted and understood by all of the respondents, which demonstrates the robustness of the process of translation and cross-cultural adaptation.
CONCLUSIONS: The final version of the LCQ adapted for use in Brazil was found to be easy to understand and easily applied.

Introduction

Cough is one of the most common symptoms in clinical practice. Typically, cough is acute and self-limiting; however, in a significant proportion of patients, cough can present as an isolated chronic symptom.( ) Such patients suffer considerable physical and psychological morbidity.( ) Chronic cough is defined as any cough lasting more than eight weeks, with no concomitant clinical findings, and remaining without a definitive diagnosis after the initial clinical evaluation.( ) Chief among the most common causes of cough are postnasal drip syndrome, cough variant asthma, gastroesophageal reflux disease, and eosinophilic bronchitis.( , )

The impact of symptoms over a given period of time can be quantified and standardized by means of generic quality-of-life questionnaires,( ) or, more recently, by means of disease-specific questionnaires( , ) or questionnaires designed to assess a specific problem, such as chronic cough.( , ) Currently, there are two established questionnaires that assess quality of life in patients with cough: the Cough Quality-of-Life Questionnaire,( ) developed by French et al.; and the Leicester Cough Questionnaire (LCQ),( ) developed and validated by Birring et al. with the purpose of assessing this symptom and its impact on the health status of patients with chronic cough in a simple objective way. The LCQ can also be used to assess the temporal course of cough and monitor the response to treatment. The LCQ is self-administered and requires less than five minutes for completion. It comprises 19 items divided into three domains: physical (questions 1, 2, 3, 9, 10, 11, 14, and 15); psychological (questions 4, 5, 6, 12, 13, 16, and 17); and social (questions 7, 8, 18, and 19). Responses are given on a Likert-type scale ranging from 1 to 7 points. To calculate the LCQ score, the points assigned to each question in each domain must be aggregated and divided by the number of questions in each respective domain. The total score is the sum of each domain score and ranges from 3 to 21, with scores closer to 21 indicating better health status or a weaker influence of cough on patient quality of life.

Because the LCQ is a measure originally developed in the English language, it should be translated to the target language and adapted to the social and cultural circumstances of the target country; otherwise, another such measure should be developed.( ) Therefore, cross-cultural adaptation of a psychometric measure is a complex process that requires a translated version that is conceptually equivalent to the original version and culturally acceptable in the target country. ( ) Technical and semantic equivalence should be sought between the source and target versions in order to avoid misinterpretation of data in the future. Cross-cultural adaptation of a measure will be complete when the psychometric properties of the translated version have been evaluated.( )

To date, no health-related quality-of-life measure for patients with chronic cough has been developed or validated for use in Brazil. Therefore, the purpose of the present study was to translate the LCQ( ) to Portuguese and adapt it for use in Brazil.

Methods

This was a methodological study involving the translation to Portuguese of a specific health-related quality-of-life measure for patients with chronic cough, the LCQ,( ) and its cross-cultural adaptation for use in Brazil. The study was approved by the Human Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC, Federal University of Santa Catarina). The process of translation and cross-cultural adaptation of the LCQ was performed as described by Guillemin et al.( ) and Wild et al.( )) In Brazil, Tavares et al. used this methodology to translate an asthma control questionnaire to Portuguese and adapt it for use in Brazil. ( ) Figure 1 illustrates each phase of the study.

Figure 1

Summary of the process of translation and cross-cultural adaptation of the Leicester Cough Questionnaire (LCQ) for use in Brazil.

The study sample intentionally consisted of 10 male and female patients over 18 years of age who were literate, had chronic cough, and were receiving no specific treatment. Those patients, recruited from the Pulmonology Outpatient Clinic of the UFSC University Hospital and from a private practice in respiratory medicine in the city of Florianópolis, Brazil, were invited to participate in the cognitive debriefing phase of the process of cross-cultural adaptation of the LCQ. This phase was used to assess the acceptability, clarity, and understandability of the translated adapted version.

For the present study, chronic cough was defined as cough lasting more than eight weeks and remaining without a definitive diagnosis after the initial clinical evaluation, which included chest X-ray as well as complete spirometry and bronchodilator response testing. We excluded smokers, former smokers, patients with other lung diseases (cystic fibrosis, COPD, pneumonia, etc.), patients with severe diseases of other body systems, and patients on medications that could confound the results. Since the present study does not permit a statistical analysis, the data are reported as absolute numbers and proportions, as means and standard deviations, or as medians and interquartile ranges.

The phases of the cross-cultural adaptation process were performed strictly in accordance with internationally accepted guidelines( ): acquisition of permission for cross-cultural adaptation and of the rights of use of the LCQ from the developer of the questionnaire; translation of the LCQ from English to Portuguese; reconciliation; back-translation; review and harmonization of the back-translation; acquisition of approval from the developer of the LCQ; review of the Portuguese-language version of the LCQ by experts; cognitive debriefing; and reconciliation and preparation of the final version.

In the English-to-Portuguese translation phase, three Brazilian translators who were fluent in English independently translated the LCQ. Subsequently, a review committee met to produce a first Portuguese-language version. This first version was back-translated to English by another translator who was a native speaker of English and fluent in Portuguese. The back-translation was then reviewed by the committee, which produced a back-translated English version and a matching Portuguese-language version of the LCQ. The back-translated version was sent to the author of the original LCQ for evaluation, and, once approved, its matching version was used to produce a third Portuguese-language version of the LCQ. This third version was reviewed by an expert committee, which consisted of two bilingual pulmonologists and a Portuguese teacher, and, subsequently, a fourth Portuguese-language version of the LCQ was produced. This fourth version was used in the cognitive debriefing phase, at the end of which a fifth version was produced. After reconciliation, the final Portuguese-language version of the LCQ was produced (Figure 1).

The purpose of cognitive debriefing was to identify problematic questions on the questionnaire and offer solutions to make such questions easier to understand. To that end, ten participants with chronic cough who showed good comprehension and language skills were interviewed. The cognitive debriefing process consisted of testing the understandability, clarity, and acceptability of the translated questionnaire in the target population. In this phase, individuals who met the inclusion criteria were consecutively scheduled for a single visit to the study site. During this visit, the study was explained in detail, and individuals who agreed to participate gave written informed consent. In addition, we collected demographic data and specific data on current and previous history of cough, duration and characteristics of cough, associated symptoms, final diagnosis (if defined), smoking history, and comorbidities. The questionnaire was administered to each participant by the principal investigator. Individuals were informed that they should not worry about the accuracy of their responses, but rather just report what they understood, the difficulty of each question or statement on the questionnaire, and their level of acceptance of the questionnaire. At the end, individuals were asked to make a general open comment about the questionnaire so that its overall acceptability, understandability, and clarity could be assessed. All comments were recorded on a specific form.

Finally, in the reconciliation phase, the review committee and the expert committee met to produce the final Portuguese-language version of the LCQ. To that end, the latest provisional version of the measure was analyzed item by item. The cognitive debriefing findings were discussed, and the relevant changes were made. Therefore, the final Portuguese-language version of the measure was produced.

Results

Of the ten patients interviewed in the cognitive debriefing phase, seven were female. All were White, were nonsmokers, and resided in the greater metropolitan area of Florianópolis, Brazil. Patient age ranged from 23 to 72 years, and patient educational level ranged from elementary school to college. Most patients had dry cough, which was associated with other symptoms, such as nasal obstruction, sneezing, and odynophagia, in 40% of the cases. Only two patients had no comorbidities, and the most common comorbidities were systemic arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, dyslipidemia, hypothyroidism, allergic rhinitis, and depression (Table 1).

Table 1

Distribution of patients by demographic and disease-specific characteristics.a

Characteristic	Result
Age, yearsb	52.1 ± 14.6
Female gender	7 (70)
High school diploma or less	5 (50)
Duration of cough, monthsc	90 (10-198)
Dry cough	7 (70)
Presence of associated symptomsd	4 (40)
Presence of comorbiditiese	8 (80)

Values expressed as n (%), except where otherwise indicated

Value expressed as mean ± SD

Value expressed as median (interquartile range)

Odynophagia (in 10%); nasal obstruction (in 20%); and sneezing (in 10%)

Allergic rhinitis (in 40%); systemic arterial hypertension (in 30%); dyslipidemia (in 30%); depression (in 20%); diabetes mellitus (in 10%); and hypothyroidism (in 10%)

Half of the patients interviewed were still undergoing diagnostic evaluation. For the remaining patients, one or more causes of cough had been found (Table 2).

Table 2

Distribution of patients by final diagnosis.a

Diagnosis	Result
Under investigation	5 (50)
Chronic sinusitis	3 (30)
Eosinophilic bronchitis	3 (30)
Gastroesophageal reflux disease	1 (10)
Cough variant asthma	1 (10)

Values expressed as n (%). Note: Any given patient may have more than one diagnosis.

In the phases of translation and back-translation, no questions or corrections were raised. However, in the phase of acquisition of approval from the author of the original LCQ, some items on the back-translated version were in part questioned by him because they showed a slight difference in wording. However, since the concept was preserved, no changes were made. The following items were questioned: "by sputum (phlegm) production when you cough?", which was back-translated as "by any phlegm you've coughed up?"; and "with the overall enjoyment of my life", which was back-translated as "with the enjoyment of my life".

The review performed by the expert committee indicated some grammatical errors and offered conceptual suggestions, all of which are described in Table 3. In addition, the questionnaire formatting was modified: the Likert-type scale with response choices arranged in horizontal sequence was placed within a single-row, seven-column table (Appendix 1; available in the online version of the Brazilian Journal of Pulmonology; http://www.jornaldepneumologia.com.br/imagebank/images/jbp_v40n3_anexo.pdf).

Table 3

Changes made after the review by the expert committee.

LCQ – Portuguese-language version 3	LCQ – Portuguese-language version 4
“Elaborado”	“Desenvolvido”
“Responda circulando a resposta”	“Circule o número da resposta”
“O mais honestamente possível”	“Da maneira mais honesta possível”
“Como consequência”	“Em consequência”
“Esteve incomodado”	“Se incomodou”
“Esteve cansado”	“Se cansou”
“Me fez sentir ansioso”	“Me deixou ansioso”
“No aproveitamento da minha vida”	“No prazer de aproveitar minha vida”
“Saturado”	“Farto”
“Ficou preocupado”	“Se preocupou”
“Incomodou”	“Aborreceu”
“Responder este questionário”	“Responder a este questionário”

: Leicester Cough Questionnaire.

In the cognitive debriefing phase, three questions produced understandability difficulties. In addition, the title of the questionnaire was a source of difficulty for nearly half of the respondents. Therefore, in the final reconciliation phase, in which the review committee and the expert committee met, it was unanimously agreed that changes should be made to the title and to two of the questions. Table 4 shows the changes made after cognitive debriefing. The final version of the document incorporated those changes, as shown in Appendix 1.

Table 4

Changes made after the cognitive debriefing process.

LCQ – Portuguese-language version 4	LCQ – Portuguese-language version 5
“Questionário de Tosse Leicester”	“Questionário de Leicester sobre Tosse”
“Nas últimas 2 semanas, minha tosse me fez sentir farto (cheio).”	“Nas últimas 2 semanas, minha tosse me fez sentir de “saco cheio”
“Nas últimas 2 semanas, você teve muita energia?”	“Nas últimas 2 semanas, mesmo com sua tosse, você teve muita energia?”

: Leicester Cough Questionnaire.

Discussion

In the present study, a health-related quality-of-life measure for patients with chronic cough was translated to Portuguese and adapted for use in Brazil. The original version of the LCQ was developed primarily to assess patients in English, and, to date, only a Dutch-language version has been produced and validated.( ) Cross-cultural adaptation is relevant because, currently, there is no other quality-of-life measure for patients with chronic cough in Brazil. The decision to culturally adapt the LCQ, rather than to develop a new measure, was based on the fact that the adaptation of a previously described and validated measure, which has been translated and validated to other languages, makes it possible to compare results across studies conducted in different countries. In addition, this is a current trend that aims to facilitate the use of such a measure in international multicenter studies and has boosted the translation and cross-cultural adaptation of several generic and specific instruments to several languages.( , ) Furthermore, the development of a new questionnaire would be a more laborious, time-consuming, and costly process.

Kalpaklioglu et al.( ) compared the LCQ with the Cough Quality-of-Life Questionnaire and showed that there is a significant correlation between the measurements of the two questionnaires. The present study aimed to translate and culturally adapt the LCQ because it is a careful questionnaire, which consists of well-formulated questions and is structured by domains. The methodology used in the development of the LCQ( ) ensures proper validation of content. In addition, the LCQ is valid and reproducible,( ) as well as being discriminative( ) and responsive to longitudinal changes.( ) Several studies have successfully used the LCQ to assess the response to several therapies for cough, as has been shown by Ryan et al.( ) for gabapentin therapy for refractory chronic cough and by Patel et al.( ) for cough-suppression physiotherapy. Therefore, guidelines on the management of chronic cough describe the LCQ as an important tool for quantification of cough and assessment of patient quality of life,( - ) since there are few objective and well-validated instruments for quantification of cough. In more recent studies, the LCQ has been validated for assessment of chronic cough in the context of specific diseases( , ) and for use in acute cough.( )

One factor that ensures the applicability of the LCQ in Brazil is the methodology used in the process of translation and cross-cultural adaptation of the questionnaire, which has been shown to preserve the sensitivity of the measure,( ) as well as promoting an appropriate level of equivalence between the versions. In addition, it is known that the internal structure, semantics, and psychometric characteristics of a measure may change when this measure is translated to another language. This is more common if the process of cross-cultural equivalence is not performed correctly. The need to take into account cultural influences on health and disease is increasingly being recognized in multicenter and multinational studies. The purpose of adapting a quality-of-life measure is to obtain health measurements that are appropriate and valid in different cultural groups. This means developing a measure that is conceptually equivalent in different cultures.( )

In the present study, the difficulties encountered in the translation phase resulted from the need to produce a conceptual translation. There were no difficulties in translating words referring to symptoms, physical activities, or activities of daily living. However, some English-language idioms and phrases, such as "fed up" and "overall enjoyment", were a matter of review and discussion. In addition, there was a need to adjust the verb tense so that the addressed situation made sense in Portuguese. In the phase of acquisition of approval from the original author, only two items were questioned by him as to differences in the literal translation. However, since, according to the original author himself, conceptual equivalence was preserved, no changes were needed. Once the back-translated version was approved, an expert committee met to evaluate its matching Portuguese-language version in order to detect errors, make suggestions, and analyze content and structure. In this phase, it is of particular value that the expert committee include bilingual members.( )

The first modification was to the questionnaire formatting. The original version uses a Likert-type scale with response choices arranged in horizontal sequence. In the Portuguese-language version, the same Likert-type scale was placed within a single-row, seven-column table. The modification made it easier to visualize all response choices. In order to achieve semantic, conceptual, and idiomatic equivalence, some expressions, words, prepositions, and verb tenses were changed. The difficulty lies in the fact that some English-language expressions have no literal equivalent in Portuguese, and, in such cases, conceptual equivalence is sought. Corrections of grammatical errors were made by the Portuguese-language expert, and the questionnaire version intended for use in the cognitive debriefing phase was then produced.

Cognitive debriefing is an essential phase in the cross-cultural adaptation process, because even a detailed methodological process does not ensure equivalence between target and source versions.( ) The questionnaire was administered to ten participants in order to determine its acceptability, clarity, and understandability. Although the participants had varied educational levels, no significant difficulties that would prevent them from understanding the questionnaire were identified. This demonstrates that the measure produced can be administered to individuals from various socio-cultural classes. To ensure that the entire translation was easy to understand, cognitive debriefing involved an item-by-item review, rather than a random sample review. An analysis of the responses given during the cognitive debriefing process showed that few items needed to be revised because of understandability difficulties. This finding is of great relevance because it shows the robustness of the process of translation and cross-cultural adaptation. Therefore, the final version was produced after changes, which were unanimously agreed by the review committee and the expert committee, were made to three items, among which was the title of the questionnaire.

The respondents' comments on the questionnaire were very positive. All stated that, in general, the questionnaire was clear, easy to understand, and easy to answer, with simple and quick-to-follow instructions. In addition, the questionnaire was considered to be significantly relevant in the evaluation of chronic cough, being well adapted to that condition and covering its various aspects in detail.

In conclusion, the LCQ has been translated to Portuguese and adapted for use in Brazil. The final Portuguese-language version of the questionnaire, designated Questionário de Leicester sobre Tosse Crônica, was found to be easy to understand and easily applied, as well as being a single measure of health-related quality-of-life variables in patients with chronic cough.

Introdução

A tosse se apresenta como um dos sintomas mais comuns na prática clínica. Habitualmente a tosse é aguda e autolimitada; no entanto, em uma proporção importante de pacientes, a tosse pode se apresentar como um sintoma crônico isolado.( ) Esses pacientes sofrem uma considerável morbidade física e psicológica.( ) Tosse crônica é definida como toda tosse com duração superior a oito semanas, sem outros achados clínicos concomitantes, permanecendo sem diagnóstico definitivo após a avaliação clínica inicial.( ) Dentre as causas mais frequentes de tosse crônica, destacam-se a síndrome do gotejamento pós-nasal, tosse variante da asma, doença do refluxo gastroesofágico e bronquite eosinofílica.( , )

A quantificação e a padronização do impacto dos sintomas em um determinado período de tempo podem ser obtidas através de questionários de qualidade de vida genéricos,( ) ou, mais recentemente, através de questionários especificamente construídos para uma determinada doença( , ) ou ainda para um determinado problema, como o caso da tosse crônica.( , ) Atualmente existem dois questionários válidos que avaliam a qualidade de vida em pacientes portadores de tosse: o Cough Quality-of-Life Questionnaire,( ) desenvolvido por French et al., e o Leicester Cough Questionnaire (LCQ),( ) desenvolvido e validado por Birring et al. com o objetivo de avaliar de forma objetiva e simples esse sintoma e seu impacto no estado de saúde dos portadores de tosse crônica. O LCQ pode, também, ser usado na avaliação temporal da evolução da tosse e no acompanhamento da resposta ao tratamento. O LCQ é autoaplicativo e requer menos de cinco minutos para ser concluído. É composto por 19 itens subdivididos em três domínios: físico (perguntas 1, 2, 3, 9, 10, 11, 14 e 15), psicológico (perguntas 4, 5, 6, 12, 13, 16 e 17) e social (perguntas 7, 8, 18 e 19). As respostas são quantificadas pelo paciente em uma escala Likert que varia de 1 a 7 pontos. Para o cálculo do LCQ, deve-se realizar uma soma da pontuação das perguntas de cada domínio. Divide-se esse valor pelo número de perguntas do respectivo domínio. O escore total é o resultado da adição dos escores de cada domínio e varia de 3 a 21, sendo que uma pontuação mais próxima de 21 indica um melhor estado de saúde ou uma menor influência da tosse na qualidade de vida do paciente.

Por se tratar de um instrumento desenvolvido originalmente na língua inglesa, o LCQ deve ser traduzido e adaptado às circunstâncias sociais e culturais do local onde se pretende utilizá-lo, caso contrário um novo instrumento deveria ser desenvolvido com esse objetivo.( ) Dessa forma, a adaptação cultural de um instrumento psicométrico é um processo complexo que envolve sua tradução conceitualmente equivalente ao original e culturalmente aceitável ao país no qual o questionário será utilizado.( ) Devem-se buscar equivalências técnicas e semânticas entre as versões fonte e alvo para se evitar futuros erros de interpretação dos dados. A adaptação cultural de um instrumento estará completa quando as qualidades psicométricas do instrumento traduzido forem estudadas.( )

Até o presente, nenhum instrumento de avaliação da qualidade de vida e estado de saúde em pacientes portadores de tosse crônica foi elaborado ou validado para uso no Brasil. Portanto, o presente estudo teve como objetivo a tradução e a adaptação cultural do LCQ( ) para a língua portuguesa falada no Brasil.

Métodos

Este é um estudo metodológico que envolve a tradução e a adaptação cultural, para a língua portuguesa falada no Brasil, de um instrumento específico para medir a qualidade de vida relacionada ao estado de saúde em pacientes portadores de tosse crônica, o LCQ.( ) O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). A tradução e a adaptação cultural do LCQ seguiram os pressupostos publicados por Guillemin et al.( ) e Wild et al.( ) No Brasil, Tavares et al. utilizaram essa metodologia para a adaptação cultural de um questionário de controle de asma para a língua portuguesa falada no Brasil. ( ) A Figura 1 especifica cada etapa da pesquisa.

Figura 1

Súmula do processo de adaptação transcultural do Leicester Cough Questionnaire (LCQ) para a língua portuguesa falada no Brasil.

A população do estudo foi intencionalmente composta por dez pacientes de ambos os sexos, alfabetizados, com idade superior a 18 anos, portadores de tosse crônica e sem uso de tratamento específico. Esses pacientes, selecionados do Ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário da UFSC e de uma clínica privada de medicina respiratória de Florianópolis (SC), foram convidados a participar da etapa de desdobramento cognitivo do processo de adaptação cultural do LCQ. Essa etapa foi utilizada para demonstrar a aceitabilidade, clareza e compreensão do questionário traduzido e adaptado.

Para o presente estudo, tosse crônica foi definida como a tosse com duração maior do que oito semanas, permanecendo sem diagnóstico definitivo após a avaliação clínica inicial, que incluiu radiografia de tórax e espirometria completa com teste de resposta a um broncodilatador. Foram excluídos do estudo fumantes ou ex-fumantes, portadores de outras doenças pulmonares (fibrose cística, DPOC, pneumonia, etc.), portadores de doenças graves de outros aparelhos, ou aqueles em uso de medicações que pudessem confundir os resultados. Como o presente estudo não comporta uma análise estatística, os dados foram relatados como números absolutos e proporções, como médias e desvios-padrão ou como medianas e intervalos interquartílicos.

As etapas realizadas para o processo de adaptação cultural foram seguidas rigorosamente conforme sugestões internacionalmente aceitas( ): autorização e cessão de direitos de uso do LCQ do idealizador do questionário; tradução do LCQ da língua inglesa para a língua portuguesa; reconciliação; retradução; revisão e harmonização da retradução; aprovação do idealizador do LCQ; revisão da versão em português do LCQ por especialistas; desdobramento cognitivo; e reconciliação para a elaboração da versão final.

Na etapa de tradução da língua inglesa para a língua portuguesa, três tradutores brasileiros com fluência na língua inglesa realizaram de forma independente a tradução do LCQ. Posteriormente, reuniu-se o comitê revisor para a confecção da primeira versão na língua portuguesa. Essa versão foi retraduzida para a língua inglesa por um tradutor nascido em país de língua inglesa e com fluência na língua portuguesa. Foi então realizada uma nova revisão pelo comitê revisor e elaborada a segunda versão do LCQ para a língua portuguesa. A versão retraduzida para o inglês foi enviada ao autor do LCQ original para sua avaliação e, após sua aprovação, foi elaborada a terceira versão portuguesa do LCQ. Essa versão foi revisada por um comitê de especialistas, composto por dois pneumologistas bilíngues e um professor de língua portuguesa, sendo posteriormente elaborada a quarta versão do LCQ em português. Com essa versão foi realizado o desdobramento cognitivo e, ao final dessa etapa, foi elaborada a quinta versão. Após a reconciliação, foi elaborada a versão final do LCQ em língua portuguesa (Figura 1).

O desdobramento cognitivo teve como objetivo identificar questões problemáticas do questionário e oferecer soluções para facilitar seu entendimento. Para tanto, foram entrevistados dez participantes portadores de tosse crônica que apresentassem boas condições de compreensão e linguagem. O desdobramento cognitivo consistiu no processo de testar, na população alvo, a compreensão, a clareza e a aceitabilidade do questionário traduzido. Nessa etapa, os participantes que preencheram os critérios de inclusão foram consecutivamente agendados para uma única visita ao local do estudo. Nessa visita, o estudo foi detalhadamente explicado, e os indivíduos que concordaram em participar assinaram o consentimento livre e informado. Durante a visita também foram coletados dados demográficos e específicos quanto à história da doença atual e pregressa, duração e características da tosse, sintomas associados, diagnóstico final (se definido), história de tabagismo e comorbidades. O questionário foi aplicado pelo pesquisador principal a cada participante. Os indivíduos foram informados de que não deveriam se preocupar com a acurácia das respostas, mas apenas mostrar o que compreenderam, quais as dificuldades de cada pergunta ou afirmação do questionário e sua aceitação ao mesmo. Ao final, foi solicitado um comentário aberto geral sobre o questionário para avaliar sua aceitabilidade, entendimento e clareza de forma global. Todos os comentários foram devidamente registrados em um formulário específico.

Ao final, na etapa de reconciliação, reuniram-se para produzir a versão final do LCQ na língua portuguesa, o comitê revisor e de especialistas, onde o instrumento foi revisto item por item. Foram discutidos os achados do desdobramento cognitivo e incorporadas as modificações pertinentes, visando à confecção da versão final do questionário. Dessa forma, foi elaborada a versão final do instrumento adaptado para a língua portuguesa falada no Brasil.

Resultados

Dos dez pacientes entrevistados para a etapa do desdobramento cognitivo, sete eram do sexo feminino. Todos eram da raça branca, não tabagistas e procedentes da grande Florianópolis. A faixa etária variou de 23 a 72 anos, e a escolaridade incluiu participantes entre o ensino fundamental e o ensino superior. A tosse apresentava característica seca na maioria dos pacientes, estando associada a outros sintomas, tais como obstrução nasal, espirros e odinofagia, em 40% dos casos. Somente dois pacientes não apresentaram comorbidades, sendo as mais relevantes hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipotireoidismo, rinite alérgica e depressão (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição dos pacientes segundo características demográficas e específicas.a

Características	Resultados
Idade, anosb	52,1 ± 14,6
Sexo feminino	7 (70)
Escolaridade até ensino médio	5 (50)
Duração da tosse, mesesc	90 (10-198)
Tosse seca	7 (70)
Presença de sintomas associadosd	4 (40)
Presença de comorbidadese	8 (80)

Valores expressos em n (%), exceto onde indicado

Valor expresso em média ± dp

Valor expresso em mediana (intervalo interquartílico)

Odinofagia (10%), obstrução nasal (20%) e espirros (10%)

Rinite alérgica (40%), hipertensão arterial sistêmica (30%), dislipidemia (30%), depressão (20%), diabetes mellitus (10%) e hipotireoidismo (10%).

Metade dos pacientes entrevistados ainda estava sob investigação diagnóstica. Para os demais pacientes, uma ou mais causas para a tosse haviam sido encontradas (Tabela 2).

Tabela 2

Distribuição dos pacientes segundo o diagnóstico final.a

Diagnóstico	Resultados
Em investigação	5 (50)
Sinusite crônica	3 (30)
Bronquite eosinofílica	3 (30)
Doença do refluxo gastroesofágico	1 (10)
Tosse variante da asma	1 (10)

Valores expressos em n (%). Obs.: o mesmo paciente pode ter mais de um diagnóstico.

As etapas de tradução e retradução do LCQ não suscitaram dúvidas ou correções. Entretanto, na etapa da aprovação pelo autor, parte de dois itens foram questionados pelo autor da versão original do LCQ por apresentarem uma pequena diferença na formulação da versão retraduzida. Contudo, como o conceito foi preservado, essas foram mantidas. Os itens questionados foram os seguintes: "by sputum (phlegm) production when you cough?" que foi retraduzido como "by any phlegm you've coughed up?" e "with the overall enjoyment of my life", retraduzido como "with the enjoyment of my life".

A revisão realizada pelo comitê de especialistas apontou alguns erros gramaticais e sugestões conceituais, descritos na Tabela 3. Foi alterada também a formatação do questionário, que dispunha a escala Likert em posição sequencial horizontal para uma tabela horizontal com sete colunas internas em linha única, nas quais todas as opções foram dispostas em um contínuo crescente (Anexo 1; disponível na versão on-line do Jornal Brasileiro de Pneumologia; http://www.jornaldepneumologia.com.br/imagebank/images/jbp_v40n3_anexo.pdf).

Tabela 3

Itens alterados após a revisão do comitê de especialistas.

LCQ – versão 3/português	LCQ – versão 4/português
“Elaborado”	“Desenvolvido”
“Responda circulando a resposta”	“Circule o número da resposta”
“O mais honestamente possível”	“Da maneira mais honesta possível”
“Como consequência”	“Em consequência”
“Esteve incomodado”	“Se incomodou”
“Esteve cansado”	“Se cansou”
“Me fez sentir ansioso”	“Me deixou ansioso”
“No aproveitamento da minha vida”	“No prazer de aproveitar minha vida”
“Saturado”	“Farto”
“Ficou preocupado”	“Se preocupou”
“Incomodou”	“Aborreceu”
“Responder este questionário”	“Responder a este questionário”

: Leicester Cough Questionnaire.

Na etapa de desdobramento cognitivo, três perguntas geraram dificuldades de compreensão, sendo que o título do questionário também foi motivo de dúvida por quase metade dos entrevistados. Assim, na etapa final de reconciliação, na qual se reuniram o comitê revisor e o de especialistas, optou-se, por unanimidade, pela modificação do título do questionário e de duas das perguntas. A Tabela 4 apresenta os itens modificados após o desdobramento cognitivo. A versão final do documento incorporou essas alterações conforme mostra o Anexo 1.

Tabela 4

Itens alterados após a realização do processo de desdobramento cognitivo.

LCQ – versão 4/português	LCQ – versão 5/português
“Questionário de Tosse Leicester”	“Questionário de Leicester sobre Tosse Crônica”
“Nas últimas 2 semanas, minha tosse me fez sentir farto (cheio).”	“Nas últimas 2 semanas, minha tosse me fez sentir de “saco cheio”
“Nas últimas 2 semanas, você teve muita energia?”	“Nas últimas 2 semanas, mesmo com sua tosse, você teve muita energia?”

: Leicester Cough Questionnaire.

Discussão

No presente estudo, traduzimos e adaptamos culturalmente para a língua portuguesa falada no Brasil um instrumento para a avaliação da qualidade de vida relacionada ao estado de saúde em pacientes portadores de tosse crônica. A versão original do LCQ foi desenvolvida primariamente para a avaliação de tosse crônica na língua inglesa e, até o presente momento, apenas a versão para o holandês foi devidamente traduzida e validada. ( ) A adaptação cultural é relevante porque, até o presente, não se dispõe de nenhum outro instrumento de avaliação de qualidade de vida nesse grupo de pacientes no Brasil. A escolha de adaptar culturalmente o LCQ, ao invés de se desenvolver um novo, foi fundamentada no fato de que a adaptação de um instrumento já previamente descrito e validado em outras línguas possibilita a comparação de resultados entre estudos realizados em diferentes países. Isso é uma tendência atual também para facilitar sua utilização em estudos multicêntricos internacionais e tem impulsionado a tradução e a adaptação cultural de diversos instrumentos genéricos e específicos em diversas línguas.( , ) Ademais, a elaboração de um novo questionário seria um processo mais laborioso, demorado e dispendioso.

Kalpaklioglu et al.( ) compararam o LCQ e o Cough Quality-of-Life Questionnaire e mostraram uma correlação significativa entre as medidas dos dois questionários. O presente trabalho se propôs a traduzir e a adaptar culturalmente o LCQ porque se trata de um questionário criterioso, com perguntas bem formuladas e estruturado por domínios. A metodologia utilizada no desenvolvimento do LCQ( ) assegura uma boa validação de conteúdo, sendo esse questionário válido e reprodutível,( ) assim como discriminativo( ) e responsivo a mudanças longitudinais.( ) Diversos estudos vêm utilizando o LCQ com sucesso para a avaliação da resposta a diversos tratamentos de tosse, como mostrado por Ryan et al.( ) no uso de gabapentina para tosse crônica refratária e por Patel et al.( ) com o uso de fisioterapia supressora de tosse. Por isso, diretrizes sobre o manejo da tosse crônica descrevem o LCQ como uma alternativa importante para quantificar o sintoma e avaliar a qualidade de vida nesses pacientes,( - ) já que existem poucos instrumentos objetivos e bem validados para a sua quantificação. Em estudos mais recentes, o LCQ vem sendo inclusive validado para a avaliação da tosse crônica no contexto de doenças específicas( , ) e para o uso na tosse aguda.( )

Um dos aspectos que garante a aplicabilidade do LCQ em nosso meio é a metodologia utilizada no processo de tradução e adaptação cultural desse questionário, o qual tem demonstrado preservar a sensibilidade do instrumento,( ) além de promover uma equivalência apropriada entre as versões. Além disso, sabe-se que a estrutura interna, a semântica e as características psicométricas de um instrumento podem ser alteradas quando esse é traduzido para outra língua. Isso ocorre com maior frequência se a equivalência cultural não for corretamente realizada. A necessidade de se levar em conta as influências culturais na saúde e na doença está progressivamente sendo reconhecida em estudos multicêntricos e internacionais. Quando se adapta um instrumento de avaliação de qualidade de vida, o objetivo é obter medidas de saúde que sejam apropriadas e válidas em diferentes grupos culturais. Isso significa desenvolver um instrumento com equivalência conceitual em diferentes culturas.( )

As dificuldades observadas na etapa de tradução para o português decorreram da necessidade de se realizar uma tradução conceitual. Não foram observadas dificuldades na adaptação de palavras referentes a sintomas, atividades físicas e do cotidiano; entretanto, algumas expressões idiomáticas da língua inglesa foram motivo de revisão e discussão, entre elas, "fed up" e "overall enjoyment". Houve também necessidade de adequação do tempo verbal para que a ação questionada fizesse sentido na língua portuguesa. Na etapa da aprovação pelo autor, apenas dois itens foram questionados quanto a diferenças na tradução literal; entretanto, por manterem a equivalência conceitual, segundo o próprio autor do questionário original, não foram necessárias alterações. Após a aprovação da versão retraduzida, reuniu-se um comitê de especialistas para avaliar a versão em língua portuguesa do questionário com o objetivo de se detectar erros, emitir sugestões e avaliar seu conteúdo e estrutura. Nessa etapa, a participação de membros bilíngues é de valor particular para a composição do comitê de especialistas.( )

A primeira modificação realizada foi quanto ao formato do questionário. A versão original utiliza opções de resposta em uma escala Likert em posição sequencial horizontal. A versão foi reformatada como uma tabela horizontal com sete colunas internas em linha única na qual todas as opções foram dispostas em um contínuo crescente. A modificação facilitou a visualização de todas as opções de resposta. Já com o objetivo de se atingir a equivalência semântica, conceitual e idiomática, algumas expressões, palavras, preposições e tempos verbais foram alterados. A dificuldade reside no fato de que não se encontra na língua portuguesa uma palavra que defina literalmente algumas expressões da língua inglesa e, nesse caso, busca-se uma equivalência conceitual para os termos. Correções gramaticais foram efetuadas também pela especialista em português, e o questionário para a aplicação no desdobramento cognitivo foi então confeccionado.

O desdobramento cognitivo (debriefing) é uma etapa fundamental do processo de adaptação cultural, pois mesmo um minucioso processo metodológico não assegura uma tradução equivalente ao instrumento original.( ) O questionário foi aplicado a dez participantes para se determinar sua aceitabilidade, clareza e compreensão. Embora os participantes apresentassem uma variabilidade do grau de escolaridade, não foram detectadas dificuldades significativas que impedissem a compreensão do mesmo. Isso demonstra que o instrumento produzido pode ser aplicado às mais variadas classes socioculturais. Optou-se pelo desdobramento item a item para se assegurar que toda a tradução fosse de fácil compreensão, ao invés de se utilizar amostragens randômicas. A análise das respostas oferecidas durante o processo de desdobramento cognitivo demonstrou a necessidade de reavaliação de poucos itens, decorrente da dificuldade de compreensão. Esse achado é de grande relevância, uma vez que mostra a robustez no processo de tradução e de adaptação cultural das etapas iniciais. Assim, a versão final foi formulada após a modificação de três itens, entre eles, o título do questionário, depois de alcançada a unanimidade por acordo entre o comitê revisor e o de especialistas.

Os comentários realizados pelos entrevistados sobre o questionário foram muito positivos. Todos referiram que, de modo geral, o questionário era claro, fácil de entender e de responder, com instruções simples e de rápida aplicação. Foi também considerado de importante relevância na avaliação da tosse crônica, estando bem adaptado a essa condição e abrangendo seus diversos aspectos de forma minuciosa.

Desta forma, o Questionário de Leicester sobre Tosse Crônica encontra-se traduzido e adaptado para a língua portuguesa falada no Brasil. A versão final adaptada para a língua portuguesa mostrou-se simples, de fácil compreensão e aplicação, sendo esse um instrumento único de avaliação das variáveis de qualidade de vida relacionada ao estado de saúde em pacientes portadores de tosse crônica.