The Quebec Sleep Questionnaire on quality of life in patients with obstructive sleep apnea: translation into Portuguese and cross-cultural adaptation for use in Brazil.

OBJECTIVE: To translate the Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), a specific instrument for the assessment of quality of life in patients with sleep obstructive apnea, into Portuguese and to create a version that is cross-culturally adapted for use in Brazil.
METHODS: The Portuguese-language version was developed according to a rigorous methodology, which included the following steps: preparation; translation from English into Portuguese in three versions; reconciliation to a single version; back-translation of that version into English; comparison and harmonization of the back-translation with the original version; review of the Portuguese-language version; cognitive debriefing; text review; and arrival at the final version.
RESULTS: The Portuguese-language version of the QSQ for use in Brazil had a clarity score, as measured by cognitive debriefing, ranging from 0.81 to 0.99, demonstrating the consistency of translation and cross-cultural adaptation processes.
CONCLUSIONS: The process of translating the QSQ into Portuguese and creating a version that is cross-culturally adapted for use in Brazil produced a valid instrument to assess the quality of life in patients with obstructive sleep apnea.

INTRODUCTION

Obstructive sleep apnea (OSA) can be diagnosed on the basis of 5 or more predominantly obstructive respiratory events per hour during polysomnography. These events should be accompanied by signs and symptoms, such as heavy snoring, daytime sleepiness, sudden awakenings with a feeling of suffocation, and apneas observed by others. Alternatively, the occurrence of more than 15 obstructive respiratory events per hour meets the diagnostic criterion even in the absence of signs and symptoms.

OSA represents more than 85% of all causes of sleep-disordered breathing. In a population-based study conducted in the city of São Paulo, Brazil, the prevalence of OSA was 32.8%, bringing the magnitude of this problem to light. With regard to financial impact, in the United States, the annual cost only for treating medical problems caused by OSA is estimated at 3.4 billion dollars.

Studies have demonstrated that OSA has a strong relationship with systemic arterial hypertension, changes in glucose metabolism, cardiovascular diseases, and respiratory diseases, such as asthma and COPD. In addition, excessive daytime sleepiness, fatigue, irritability, and personality changes have also been attributed to intermittent oxyhemoglobin desaturations and to the chronic sleep deprivation caused by sleep fragmentation.

All of the above changes can lead to decreased quality of life. While studies overvalue the apnea-hypopnea index (AHI) as an outcome measure, the effect of OSA on quality of life is, curiously, seldom mentioned. However, there is a poor correlation between OSA patient-reported quality of life and the AHI, making it inappropriate to use the AHI as the sole outcome measure. Therefore, it seems reasonable that quality-of-life measurement via a specific questionnaire should be considered, which would allow it to be used in epidemiological studies in different regions and in clinical trials. In addition, administering this type of instrument to patients would enable a more reliable analysis of short-, medium-, and long-term effects of a given treatment.

One of the most commonly used generic quality-of-life questionnaires is the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey, which has been adapted for use in Brazil and has been used in studies of OSA. However, although the use of generic tools facilitates comparisons across chronic diseases, these tools do not assess the most important specific aspects of a particular disease to the patient. In addition, generic instruments may not be able to detect the effects of interventions or treatments. To that end, there is a need for specific validated questionnaires, such as the Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), which is one of the major instruments for assessing quality of life in OSA patients. Originally designed in French, the QSQ was translated by its authors from French into English and was shown to have excellent psychometric properties. At the time, the minimal clinically important differences for each domain were also determined: 1.8 points for daytime sleepiness; 2.0 points for diurnal symptoms; 1.5 points for nocturnal symptoms; 1.1 points for emotions; and 2.5 points for social interactions. Subsequently, the QSQ was translated into Spanish and adapted for use in Spain, and this Spanish-language version was adequately tested for psychometric properties. In comparison with other instruments that are also specific for OSA, such as the Calgary Sleep Apnea Quality of Life Instrument (SAQLI), the QSQ has some characteristics that should be observed and that make it advantageous. While the SAQLI (56 questions) takes longer to complete, has to be administered by an interviewer, and, in particular, has a “symptoms” domain that is individualized, which may allow interference from the patient, the QSQ is shorter and has standardized items, which makes it more appropriate for large and long-term studies. In contrast, the Maugeri Obstructive Sleep Apnea Syndrome questionnaire was developed to assess the physical and psychological impact of OSA, with an emphasis on adherence to continuous positive airway pressure treatment. It is of note that the questionnaire does not include questions about nocturnal symptoms. Another specific instrument that is widely used in research and clinical practice is the Epworth Sleepiness Scale (ESS)., However, the ESS is not aimed at measuring quality of life and refers specifically to the “sleepiness” domain.

To date in Brazil, no specific instruments for assessing quality of life in OSA patients have been developed, nor have any such instruments been adapted for use in the country. Therefore, the objectives of the present study were to translate the QSQ into Portuguese and to create a version that is cross-culturally adapted for use in Brazil.

METHODS

Description of the QSQ

The QSQ is an instrument comprising 32 items that assess the impact of apnea on five distinct domains: daytime sleepiness; diurnal symptoms; nocturnal symptoms; emotions; and social interactions. Each domain consists of 4 to 10 items that are rated on a 1- to 7-point Likert scale. The results are expressed as the mean score for each separate domain. Higher scores indicate milder symptoms. The items within each domain are listed below: Daytime sleepiness: items 7; 16; 20; 27; 31; and 32

Diurnal symptoms: items 1; 10; 11; 14; 17; 18; 19; 23, 26; and 29

Nocturnal symptoms: items 4; 9; 21; 22; 25; 28; and 30

Emotions: items 5; 6; 8; 15; and 24

Social interactions: items 2; 3; 12; and 13

Item 32, which refers to the act of driving an automobile, should be left blank if the patient does not drive, and the mean score for the “daytime sleepiness” domain should be calculated from the remaining five items.

Design

This was a methodological study involving the translation of the QSQ into Portuguese and the creation of a version that is cross-culturally adapted for use in Brazil. The steps of the cross-cultural adaptation process, steps that can also be found in other publications,- were performed in strict accordance with internationally accepted guidelines and are summarized as follows: 1) preparation: researchers’ meeting aimed at planning the study and contacting with the developer of the QSQ to obtain permission to use the instrument; 2) forward translation: three health care professionals carried out three independent forward translations of the QSQ from English into Portuguese; 3) reconciliation: reconciliation of the three forward translations into a single forward translation, performed by the translators; 4) back-translation: back-translation of the single reconciled version into English; 5) comparison and harmonization: comparison conducted by the authors between the back-translation and the original version of the QSQ in order to detect potential discrepancies; 6) review of the Portuguese-language version of the QSQ by experts; 7) cognitive debriefing: process of testing the translated questionnaire on the target population in order to check understandability of the questions. Twenty-five patients were interviewed, all of whom were literate, were over 18 years of age, had a diagnostic suspicion of OSA-snoring, witnessed apneas, and excessive daytime sleepiness-were treated as outpatients, and had clinical indications for polysomnography. The diagnosis of OSA was subsequently confirmed by baseline overnight polysomnography, which was performed in a certified sleep laboratory, when the AHI was greater than or equal to 15 events/h or when the AHI was greater than or equal to 5 events/h in patients who reported other symptoms, such as awakening due to gasping, daytime sleepiness, fatigue, cognitive changes, and nonrestorative or fragmented sleep. The patients were first asked to complete the translated questionnaire itself. Since the QSQ is a self-administered questionnaire, its translated version was completed by the participants themselves without the assistance of the attending physician. Then, in order to cognitively debrief the translated questionnaire, another instrument was completed. At this point, the participants were told that they should rate their understanding of each of the 32 previously answered questions on a 1- to 10-point Likert scale. Scores between 1 and 4 were defined as indicating confusing wording; scores between 5 and 7 were defined as indicating unclear wording; and scores between 8 and 10 were defined as indicating clear wording. The clarity score for each item was obtained by calculating the mean of the scores attributed by the patients to each of the items. The items whose means were less than 0.4 should be replaced. The items whose means were less than 0.8 should be reformulated. Finally, the items that had means ≥ 0.8 were considered appropriate in terms of understandability and were maintained; 8) review: full-text review by a Portuguese teacher; and 9) final version: preparation of the final version of the symptom-specific questionnaire for assessing quality of life in OSA patients. The study protocol, including the final version of the written informed consent form, was submitted to and approved by the Human Research Ethics Committee of the Federal University of Santa Catarina.

Participation in the present study was voluntary, and all participants, who were recruited at a private clinic in the city of Florianópolis, Brazil, gave written informed consent before answering any questions.

Patient demographics and clinical data were characterized with descriptive statistics, and the results were expressed as mean and standard deviation.

RESULTS

Of the 25 patients interviewed for cognitive debriefing, 3 were excluded because they were lost to follow-up. Of the remaining 22 patients, 16 were male. Patient age ranged from 26 to 65 years. The mean body mass index (BMI) was 28.5 kg/m2, being 29.0 ± 5.0 kg/m2 for males and 27.1 ± 2.3 kg/m2 for females. The mean neck circumference for males and females was, respectively, 40.6 ± 3.4 cm and 36.0 ± 1.41 cm. Polysomnography revealed a mean AHI of 23.4 ± 26.7 events/h (range: 0.0-89.7 events/h; Table 1). The results of the Portuguese-language version of the QSQ administered to the participants are summarized in Table 2.

Table 1

Patient distribution by demographic characteristics and polysomnography data.a

Characteristic	Result
Age, years	44.68 ± 10.75
Male gender	16 (72.7)
Level of education ≤ high school	5 (22.7)
Body mass index, kg/m2*	28.5 ± 4.4
Neck circumference, cm AHI, events/h Arousal index, events/h	39.3 ± 3.6 23.4 ± 26.7 27.5 ± 13.5

AHI: apnea-hypopnea index. aValues expressed as n (%) or as mean ± SD.

Table 2

Scores in each domain of the Portuguese-language version of the Quebec Sleep Questionnaire by apnea-hypopnea index.

Domain	Group				p*
	AHI < 5 events/h		AHI ≥ 5 events/h
	n = 6		n = 16
	Scorea	Range	Scorea	Range
Daytime sleepiness	5.5 ± 1.6	2.7-6.7	5.6 ±1.4	2.8-7.0	0.84
Diurnal symptoms	4.9 ± 1.7	2.2-6.6	4.9 ±1.4	2.3-6.7	0.95
Nocturnal symptoms	4.7 ± 1.5	3.3-6.4	4.5 ±1.4	1.7-6.1	0.73
Emotions	4.8 ± 1.5	3.0-6.6	4.7 ±1.4	2.4-6.8	0.87
Social interactions	3.0 ± 1.1	1.8-4.5	3.9 ±1.2	6.0-1.6	0.12

AHI: apnea-hypopnea index. aValues expressed as mean ± SD. *Independent sample t-test.

In the forward and back-translation steps, no questions or corrections were raised. The review carried out by the expert committee did not point out any grammatical or conceptual errors. Similarly, there were no difficulties in translating or adapting words related to the domains. However, some English idioms and phrases were a matter of review and discussion. For instance, in the step in which the back-translated version was compared with the original version, the author of the QSQ raised two questions regarding differences from the initial concept. The first referred to the fact that item 23 differed between the back-translated version and the original English-language version; however, the author agreed to the cross-cultural adaptation for use in Brazil, because our translation was more faithful to the original French-language version. Therefore, “feeling that you lack energy” read “feeling that you are exhausted (worn-out)” in the back-translation, and, as already said, was accepted by the author of the QSQ. The second question referred to the response choices in the Likert scale for items 10 to 15: the back-translation of these response choices was “excessively; often/moderately to often; moderately; a little; barely; and not at all”. The author of the QSQ explained that these response choices expressed quantity and time and that he would rather they expressed only quantity (as in the original French-Canadian version). As a result, the response choices in the Likert scale were changed to “quantidade muito grande; quantidade grande; moderada a grande quantidade; moderada quantidade; pequena a moderada quantidade; pequena quantidade; e nada”.

After the changed version of the back-translation was approved by the author of the QSQ, an expert committee met to evaluate the Portuguese-language version of the questionnaire in order to detect errors, offer suggestions, and evaluate its content and structure. The review carried out by the expert committee did not point out any grammatical or conceptual errors. Grammatical corrections were made also by the Portuguese-language expert, and the questionnaire version intended for use during cognitive debriefing was then produced.

To ensure that the entire translated instrument was easy to understand, cognitive debriefing involved an item-by-item analysis. The instrument was reviewed by discussing the response findings. No item needed to be reformulated, the minimum score being 0.81 and the maximum score being 0.99 (Figure 1). Therefore, the version tested during cognitive debriefing was accepted without changes, after full agreement by all researchers (Appendix 1).

Figure 1

Clarity of each item of the Portuguese-language version of the Quebec Sleep Questionnaire. The blue bars represent the clarity scores obtained during cognitive debriefing. The red line indicates the cut-off point at which an item is considered clear: 0.80. The figure shows that all questionnaire items were considered clear during cognitive debriefing. CD: cognitive debriefing

DISCUSSION

In the present study, a specific instrument for measuring quality of life in OSA patients, the QSQ, was cross-culturally adapted for use in Brazil. Cognitive debriefing results showed that the level of understandability of all items of the instrument was appropriate. This finding is of great relevance because it demonstrates the consistency of the translation and cross-cultural adaptation process. However, although all items had a clarity score greater than 0.8, when we consider the performance of item 13-”Você tem se sentido culpado em seu relacionamento com familiares ou amigos íntimos?”-we observe that this item had the lowest mean score of all (0.81). We believe that, rather than reflecting patient difficulty in understanding, this finding may have reflected the essentially subjective content of the question.

The process of cross-cultural adaptation of a questionnaire includes not only a translated version that is conceptually equivalent to the original instrument but also one that is culturally acceptable in the country in which it will be used. Therefore, in order to achieve technical and semantic equivalence between the source and target language versions, the present study was conducted according to recommendations in the literature., By ensuring this equivalence, distortions that could compromise the instrument’s psychometric properties that have been documented in previous studies are avoided.

We chose the QSQ because it is a validated specific self-administered questionnaire that is easy to complete and is structured in different domains. In addition, the QSQ has the characteristic of being responsive to changes induced by therapeutic interventions. In recent years, various studies have used the QSQ to measure quality of life in OSA patients. For instance, the QSQ was useful in revealing improved quality of life in OSA patients undergoing continuous positive airway pressure treatment. In patients with mild positional OSA who wore an electronic sleep position training device, quality of life was found to improve significantly. In another study, the use of the QSQ and the ESS made it possible to demonstrate that OSA patients may underestimate their sleepiness when this symptom is measured by the ESS. More recently, in a systematic review of various questionnaires for use in OSA patients, the QSQ was one of those recommended for assessing OSA patients in clinical practice, notably because of its content validity.

We acknowledge that one limitation of the QSQ is that, since it is a specific standardized instrument, individual choices may be restricted, and, therefore, the instrument accuracy in terms of its responsiveness to treatment may be affected. With regard to our study design, one could question the choice to maintain patients with complaints of snoring and nonrestorative sleep, among other complaints, but with an AHI < 5 events/h. As to that, we took care to conduct a parallel cognitive debriefing analysis only in those individuals with an AHI < 5 events/h and concluded that there was no difference between the cognitive debriefing results. It is of interest that, regarding the scores on the Portuguese-language version of the QSQ itself, no significant differences were also found in any of the domains between individuals with an AHI < 5 events/h and those with an AHI ≥ 5 events/h. In addition, we emphasize that our objective was the cross-cultural adaptation of the QSQ, which is a complementary process in the validation of psychometric properties. Since the translation and adaptation process followed a rigorous and recommended methodology, we can infer that the translated instrument retained the properties of the original instrument and is therefore suitable for use in Brazil. Additional studies using the translated instrument may help expand and confirm our observations.

In summary, the QSQ has now been translated into Portuguese and adapted for use in Brazil. We believe that the future use of this version of the QSQ in multicenter epidemiological studies in various regions could make it possible to compare results and to estimate the degree to which sociocultural differences influence the impact that OSA has on the quality of life of populations. It is of note that the QSQ is a single measure of OSA-related quality of life, now available in a Brazilian Portuguese-language version.

INTRODUÇÃO

A apneia obstrutiva do sono (AOS) pode ser diagnosticada por 5 ou mais episódios por hora de eventos respiratórios predominantemente obstrutivos durante o exame de polissonografia. Esses eventos devem estar associados a sinais e sintomas, como ronco intenso, sonolência diurna, despertares súbitos com sensação de sufocamento e apneias observadas por outrem. Alternativamente, uma frequência de eventos respiratórios obstrutivos acima de 15 eventos/h satisfaz o critério diagnóstico mesmo na ausência de sinais e sintomas.

Essa condição representa mais de 85% de todas as causas de distúrbios respiratórios relacionados ao sono. Em um estudo de base populacional conduzido na cidade de São Paulo, a prevalência da AOS foi de 32,8%, trazendo à tona a magnitude desse problema. Quanto ao impacto financeiro, nos EUA, estima-se o custo anual apenas para o tratamento de problemas médicos oriundos da AOS em 3,4 bilhões de dólares.

Estudos têm demonstrado uma estreita relação entre a AOS e a hipertensão arterial sistêmica, as alterações no metabolismo da glicose, as doenças cardiovasculares, bem como as doenças respiratórias, como a asma e a DPOC. Além disso, sonolência excessiva diurna, fadiga, irritabilidade e alterações de personalidade também têm sido atribuídas às dessaturações da oxi-hemoglobina intermitentes, assim como à privação de sono crônica derivada da fragmentação do mesmo.

Todas essas alterações podem levar a uma diminuição da qualidade de vida. Enquanto existe por parte dos estudos uma supervalorização do índice de apneia e hipopneia (IAH) como medida de desfecho, curiosamente, um aspecto ainda pouco mencionado é o efeito da AOS na qualidade de vida. Entretanto, existe uma fraca correlação entre a qualidade de vida relatada por esses pacientes e o IAH, tornando inadequado o uso isolado desse desfecho. Por isso, parece razoável que a mensuração da qualidade de vida por meio de um questionário específico possa ser considerada, o que permitiria a sua utilização em estudos epidemiológicos de diferentes regiões e em ensaios clínicos. Além disso, a aplicação desse tipo de instrumento possibilitaria uma análise mais fidedigna dos efeitos em curto, médio e longo prazos, uma vez instituído um determinado tratamento.

Um dos questionários de qualidade de vida genéricos mais comumente utilizado é o Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey, que se encontra adaptado para uso no Brasil e já aplicado em estudos sobre a AOS. Todavia, se por um lado o uso de ferramentas genéricas facilita a comparação entre doenças crônicas, por outro lado essas ferramentas não avaliam os aspectos específicos mais importantes de uma determinada doença para o paciente. Além disso, os instrumentos genéricos podem não ter a capacidade de detectar os efeitos de intervenções ou de tratamentos. Para isso, são necessários questionários específicos devidamente validados, como o Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), que figura entre os principais instrumentos voltados à avaliação da qualidade de vida em pacientes com AOS. Concebido originalmente em francês, o QSQ também foi também desenvolvido para o inglês e foi demonstrada excelente qualidade psicométrica. Naquela ocasião, também foi determinada a mínima diferença clinicamente importante para cada domínio, isto é, 1,8 ponto para a sonolência diurna, 2,0 pontos para os sintomas diurnos, 1,5 ponto para sintomas noturnos, 1,1 ponto para emoções e 2,5 pontos para interações sociais. Posteriormente, o QSQ foi traduzido e adaptado para o espanhol e teve as suas propriedades psicométricas também devidamente asseguradas. Em comparação a outros instrumentos também específicos para a AOS, como o Calgary Sleep Apnea Quality of Life Instrument (SAQLI), devem ser observadas algumas características que tornam o QSQ vantajoso. Dentre essas, podemos destacar o maior trabalho exigido durante o preenchimento do SAQLI (56 questões), a necessidade da aplicação do SAQLI por meio do entrevistador e, sobretudo, a possibilidade de interferência do paciente para graduar o constructo de “sintomas”. Em contrapartida, o QSQ é mais curto e possui itens padronizados, o que o torna mais apropriado para estudos amplos e de longo prazo. Já o questionário Maugeri Obstructive Sleep Apnea Syndrome foi desenvolvido com o objetivo de avaliar o impacto físico e psicológico da AOS, com ênfase na aderência ao tratamento com o uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas. Vale ressaltar que tal questionário não contempla questões sobre sintomas noturnos. Outro instrumento específico amplamente utilizado em pesquisas e na prática clínica é Epworth Sleepiness Scale (ESS)., Contudo, essa escala não é direcionada à mensuração da qualidade de vida e refere-se especificamente ao domínio “sonolência”.

Até o momento, nenhum instrumento específico para a avaliação da qualidade de vida em pacientes com AOS foi elaborado ou adaptado para o uso no Brasil. Portanto, o presente estudo teve como objetivos a tradução do QSQ para a língua portuguesa e sua adaptação cultural para seu uso no Brasil.

MÉTODOS

Descrição do QSQ

O QSQ é um instrumento composto por 32 itens que avaliam o impacto da apneia em cinco domínios distintos: sonolência diurna, sintomas diurnos, sintomas noturnos, emoções e interações sociais. Cada domínio compõe-se de 4 a 10 itens pontuados em uma escala do tipo Likert de 1 a 7 pontos. Os resultados são apresentados como a pontuação média de cada domínio separadamente. Escores mais altos refletem sintomas mais brandos. Os itens correspondentes a cada domínio são os seguintes:

Sonolência diurna: itens 7, 16, 20, 27, 31 e 32

Sintomas diurnos: itens 1, 10, 11, 14, 17, 18, 19, 23, 26 e 29

Sintomas noturnos: itens 4, 9, 21, 22, 25, 28 e 30

Emoções: itens 5, 6, 8, 15 e 24

Interações sociais: itens 2, 3, 12 e 13

O item 32, que faz referência ao ato de dirigir automóveis, deverá ser deixado em branco caso o paciente não dirija, sendo a média do domínio “sonolência diurna” calculada a partir dos cinco itens restantes.

Delineamento

Este é um estudo metodológico que envolveu a tradução do QSQ para a língua portuguesa e a adaptação cultural para seu uso no Brasil. As etapas percorridas para o processo de adaptação cultural, que também podem ser encontradas em outras publicações,- foram executadas rigorosamente conforme sugestões internacionalmente aceitas e serão resumidas a seguir: 1) preparação: reunião entre os pesquisadores para traçar os planos de trabalho e obtenção da autorização para o uso do QSQ contatando o idealizador do mesmo; 2) tradução: foram conduzidas três traduções do QSQ a partir da língua inglesa para a língua portuguesa por três profissionais da área da saúde, de forma independente; 3) reconciliação: reconciliação entre os tradutores para a formulação de única versão na língua portuguesa; 4) retradução: tradução reversa da versão única reconciliada para o inglês; 5) comparação e harmonização da retradução: comparação, conduzida pelos autores, da retradução com a versão original do QSQ para a detecção de possíveis discrepâncias; 6) revisão da versão em português do QSQ por especialistas; 7) desdobramento cognitivo: processo de testar a compreensão do questionário traduzido na população alvo. Foram entrevistados 25 participantes de ambos os sexos, alfabetizados, com idade superior a 18 anos, com suspeita diagnóstica de AOS - ronco noturno, apneias presenciadas e sonolência excessiva diurna - atendidos em consultas externas e com indicação clínica de estudo polissonográfico. O diagnóstico de AOS foi posteriormente confirmado por meio de polissonografia basal de noite inteira conduzida em laboratório certificado de sono quando o IAH foi igual ou superior a 15 eventos/h ou quando o IAH foi igual ou superior a 5 eventos/h em pacientes que referiam outros sintomas, tais como sensação de despertar com sufocamento, sonolência diurna, cansaço, alterações cognitivas e sono fragmentado ou não reparador. Os pacientes foram primeiramente convidados a preencher o QSQ propriamente dito. Como o QSQ é um questionário autoaplicável, o mesmo foi preenchido pelos próprios participantes sem o auxílio do médico assistente. Em seguida, outro instrumento, com a finalidade de avaliar o desdobramento cognitivo do QSQ, foi preenchido. Nessa etapa, os participantes foram informados de que deveriam mostrar o quanto compreenderam cada uma das 32 perguntas respondidas previamente. Um registro sobre o entendimento de cada item era graduado, pelos próprios participantes, em uma escala do tipo Likert, com pontuação de 1 a 10. Conceituou-se que escores entre 1 e 4 indicariam um enunciado confuso; entre 5 e 7, um enunciado pouco claro; e entre 8 e 10, um enunciado claro. O índice de clareza de cada item foi obtido por meio da média das pontuações atribuídas pelos pacientes. Os itens cujas médias não atingissem um índice de 0,4 deveriam ser substituídos. Os itens cujas médias não atingissem um índice de 0,8 deveriam ser reformulados. Finalmente, os itens que apresentassem médias ≥ 0,8 eram considerados adequados quanto ao seu entendimento e foram mantidos; 8) revisão: a revisão do texto foi a etapa conduzida por uma professora de língua portuguesa e dedicada à revisão do corpo textual; 9) versão final: elaboração da versão final do questionário sintoma-específico para a avaliação da qualidade de vida em pacientes com AOS. O protocolo do estudo, incluindo a versão final do termo de consentimento livre e esclarecido, foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina. A participação no presente estudo foi voluntária, e todos os participantes, oriundos de uma clínica privada em Florianópolis, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de responder a quaisquer perguntas.

A análise estatística utilizada foi descritiva na caracterização demográfica e clínica dos participantes, e os resultados foram expressos como média e desvio-padrão.

RESULTADOS

Dos 25 pacientes entrevistados para a etapa do desdobramento cognitivo, 3 foram excluídos por perda de seguimento. Dos 22 pacientes remanescentes, 16 eram do sexo masculino. A faixa etária variou de 26 a 65 anos. A média do índice de massa corpórea (IMC) foi de 28,5 kg/m2, sendo de 29,0 ± 5,0 kg/m2 para homens e de 27,1 ± 2,3 kg/m2 para mulheres. As médias das medidas de circunferência cervical foram para homens e mulheres, respectivamente, de 40,6 ± 3,4 cm e 36,0 ± 1,41 cm. Quanto aos achados da polissonografia, pôde-se observar que a média do IAH foi de 23,4 ± 26,7 eventos/h (variação: 0,0-89,7 eventos/h; Tabela 1). Os resultados do QSQ aplicado aos participantes estão sumarizados na Tabela 2.

Tabela 1

Distribuição dos pacientes segundo características demográficas e dados polissonográficos.a

Características	Resultados
Idade, anos	44,68 ± 10,75
Sexo masculino	16 (72,7)
Escolaridade ≤ ensino médio	5 (22,7)
Índice de massa corpórea, kg/m2*	28,5 ± 4,4
Circunferência cervical, cm IAH, eventos/h Índice de microdespertares, eventos/h	39,3 ± 3,6 23,4 ± 26,7 27,5 ± 13,5

IAH: índice de apneia e hipopneia. aValores expressos em n (%) ou em média ± dp.

Tabela 2

Descrição dos resultados dos escores do Quebec Sleep Questionnaire segundo o índice de apneia-hipopneia.

Domínios	Grupos				p*
	IAH < 5 eventos/h		IAH ≥ 5 eventos/h
	n = 6		n = 16
	Escoresa	Amplitude	Escoresa	Amplitude
Sonolência diurna	5,5 ± 1,6	2,7-6,7	5,6 ±1,4	2,8-7,0	0,84
Sıntomas diurnos	4,9 ± 1,7	2,2-6,6	4,9 ±1,4	2,3-6,7	0,95
Sintomas noturnos	4,7 ± 1,5	3,3-6,4	4,5 ±1,4	1,7-6,1	0,73
Emoções	4,8 ± 1,5	3,0-6,6	4,7 ±1,4	2,4-6,8	0,87
Interações sociais	3,0 ± 1,1	1,8-4,5	3,9 ±1,2	6,0-1,6	0,12

IAH: índice de apneia e hipopneia. aValores expressos em média ± dp. *Teste t para amostras independentes.

As etapas de tradução e retradução do QSQ não suscitaram dúvidas ou correções. A revisão realizada pelo comitê de especialistas não apontou erros gramaticais ou conceituais. Da mesma forma, não foram observadas dificuldades na tradução e adaptação de palavras referentes aos domínios; porém, algumas expressões idiomáticas da língua inglesa foram motivo de revisão e discussão. Por exemplo, na etapa da comparação entre a versão retraduzida e a original, houve dois questionamentos do autor do QSQ devido a distanciamentos do conceito inicial: o item 23 se distanciou da versão original em inglês, mas o autor concordou com a adaptação cultural para uso no Brasil, pois nossa tradução foi mais fidedigna em relação à versão original em francês. Portanto, “feeling that you lack energy” na retradução apresentou-se como “feeling that you are exhausted (worn-out)” e, como já dito, foi aceita pelo autor. O segundo questionamento foi em relação à graduação da escala Likert dos itens 10 a 15: a retradução dessa graduação foi apresentada como “excessively; often/moderately to often; moderately; a little; barely; e not at all”. O autor explicou que essas alternativas expressavam quantidade e tempo e que ele preferia que a graduação da escala expressasse apenas quantidade (como na versão franco-canadense original). Assim, a mudança para a graduação da escala Likert foi realizada da seguinte forma: “quantidade muito grande; quantidade grande; moderada a grande quantidade; moderada quantidade; pequena a moderada quantidade; pequena quantidade; e nada”.

Após a aprovação da versão retraduzida já modificada pelo autor, um comitê de especialistas reuniu-se para avaliar a versão da língua portuguesa do questionário com o objetivo de detectar erros, emitir sugestões e avaliar o seu conteúdo e estrutura. A revisão realizada pelo comitê de especialistas não apontou erros gramaticais ou conceituais. As correções gramaticais foram efetuadas também pela especialista em português, e o questionário foi então confeccionado para a aplicação no desdobramento cognitivo.

O desdobramento cognitivo (debriefing) foi realizado item a item, a fim de assegurar que toda a tradução fosse de fácil compreensão. O instrumento foi revisado discutindo-se os achados das respostas. Não houve a necessidade de reformulação de itens, com um escore mínimo de 0,81 e um máximo de 0,99 (Figura 1). Assim, a versão após o desdobramento cognitivo foi aceita, sem modificações, depois de alcançada a concordância plena por todos os pesquisadores (Anexo 1).

Figura 1

Determinação de clareza do Quebec Sleep Questionnaire por item do questionário. As barras em cor azul representam o índice de clareza no desdobramento cognitivo. A linha em vermelho mostra o ponto de corte de 0,80, a partir do qual um item é considerado claro. A figura mostra que todos os itens do questionário foram considerados claros no desdobramento cognitivo. DC: desdobramento cognitivo.

DISCUSSÃO

No presente estudo, um instrumento específico para medir a qualidade de vida em pacientes com AOS, o QSQ, foi adaptado culturalmente para uso no Brasil. O resultado do desdobramento cognitivo revelou que o instrumento apresentou um grau adequado de compreensibilidade em todos os itens. Esse achado é de grande relevância, pois sinaliza a consistência dos processos de tradução e adaptação cultural. Todavia, embora todos os itens tenham ultrapassado o índice de clareza de 0,8, ao atentarmos para o desempenho alcançado pelo item 13 - “Você tem se sentido culpado em seu relacionamento com familiares ou amigos íntimos?” - observamos que esse item apresentou a menor média de pontuação entre todos os outros (0,81). Entendemos que, mais do que a dificuldade de entendimento dos pacientes, esse achado pode ter refletido o teor essencialmente subjetivo da questão.

A adaptação cultural de um questionário deve englobar não apenas a tradução conceitualmente equivalente ao instrumento original como também aquela culturalmente aceitável ao país no qual o questionário será utilizado. Por isso, o presente estudo foi conduzido de acordo com as orientações da literatura, visando alcançar as equivalências técnica e semântica entre as duas versões. Ao garantir essas equivalências, evita-se que distorções possam comprometer as propriedades psicométricas já devidamente documentadas em estudos anteriores.

Optamos pelo QSQ por se tratar de um questionário específico, validado, de fácil preenchimento, autoaplicável e estruturado em diferentes domínios. Ademais, o QSQ apresenta a característica de responsividade às alterações produzidas por intervenções terapêuticas. Nos últimos anos, diversos estudos têm utilizado o QSQ para medir a qualidade de vida em pacientes com AOS. Por exemplo, o QSQ foi útil ao revelar a melhora da qualidade de vida em idosos com AOS submetidos a um tratamento com pressão positiva contínua nas vias aéreas. Em pacientes com AOS posicional leve que usaram um dispositivo eletrônico para a reeducação posicional durante o sono, observou-se que a qualidade de vida melhorou significativamente. Em outro estudo, a utilização do QSQ concomitantemente à ESS possibilitou demonstrar que os pacientes com AOS podem subestimar a sua sonolência quando esse sintoma é aferido pelo ESS. Mais recentemente, em uma revisão sistemática que analisou diversos questionários voltados para o uso em pacientes com AOS, o QSQ foi um dos que recebeu destaque para a avaliação de pacientes com AOS na prática clínica, notadamente por sua validade de conteúdo.

Quanto às limitações do QSQ, admitimos que, por ser um instrumento específico e padronizado, possa haver uma restrição das escolhas individuais de alguns pacientes, e, portanto, alterar a acurácia do instrumento no tocante a sua responsividade após a implementação de um tratamento. Já no que diz respeito ao delineamento do estudo, pode-se questionar nossa opção em manter os pacientes com queixas de ronco e sono não reparador, entre outras, porém com IAH < 5 eventos/h. Quanto a isso, tivemos o cuidado de conduzir uma análise de desdobramento cognitivo, paralelamente, apenas naqueles indivíduos com IAH ≥ 5 eventos/h, e concluímos que não houve diferença entre os dois resultados de desdobramento cognitivo. É interessante observar que, quanto aos resultados dos escores do instrumento QSQ propriamente dito, também não foram observadas diferenças significativas em nenhum dos domínios entre os indivíduos com IAH < 5 eventos/h e aqueles com IAH ≥ 5 eventos/h. Adicionalmente, destacamos que o nosso objetivo foi a adaptação cultural do instrumento, que é um processo complementar da validação das propriedades psicométricas. Por seguir uma metodologia criteriosa e recomendada, depreende-se que o instrumento reteve as propriedades do instrumento original e está, portanto, apto a ser utilizado em nosso meio. Estudos adicionais utilizando o instrumento podem auxiliar a expandir e confirmar nossas observações.

Dessa forma, o QSQ aqui apresentado encontra-se traduzido para a língua portuguesa e adaptado para seu uso no Brasil. Nesse sentido, consideramos que uma futura utilização do QSQ em estudos epidemiológicos multicêntricos de diversas regiões poderia permitir a comparação de resultados e estimar em que grau as diferenças socioculturais influenciam o impacto que a AOS ocasiona na qualidade de vida das populações. Vale ressaltar que o QSQ é um instrumento único de avaliação de qualidade de vida relacionada à AOS, agora disponível na língua portuguesa falada no Brasil.