The Role of Inflammation in Post-TAVI Outcomes.

Na experiência inicial de implantação transcateter da válvula aórtica (TAVI, do inglês transcatheter aortic valve implantation) em pacientes com risco extremo ou alto para substituição cirúrgica da válvula aórtica, a mortalidade global em um ano era de até 25%.[1] Desde então, o acesso à TAVI foi estendido para pacientes de risco baixo e intermediário, e o volume anual de procedimentos aumentou significativamente. As taxas de mortalidade pós-alta diminuíram em paralelo com a introdução de novos dispositivos e a adoção de indicações mais amplas. Entretanto, a mortalidade em um ano após a TAVI permanece relevante, superando 15% na prática contemporânea.[2]

Ao longo do tempo, regurgitação paravalvar significativa pós-procedimento, insuficiência renal aguda e comorbidades como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, doença renal crônica (DRC) e acidente vascular cerebral (AVC) prévio foram associados a taxas mais altas de mortalidade.[3,4] Os escores de risco originalmente validados para estimar a mortalidade após SAVR e biomarcadores séricos relacionados à insuficiência cardíaca congestiva e a outras condições tiveram seu desempenho testado em pacientes submetidos à TAVI.[5] Entretanto, não existe uma ferramenta específica e amplamente adotada para prever a mortalidade tardia de pacientes pós-TAVI.

Em pacientes com estenose aórtica (EAo) degenerativa, a inflamação é um estágio crucial no processo patogenético que culmina em calcificação e estenose,[6] e faltam dados suficientes a respeito do impacto da inflamação crônica nos desfechos de pacientes pós-TAVI. A proteína C-reativa (PCR) é um preditor de longo prazo de eventos cardíacos na população em geral.[7] Este parâmetro bioquímico, que está relacionado à inflamação sistêmica crônica, também foi extensivamente investigado em pacientes com doença arterial coronariana, nos quais os níveis plasmáticos aumentados de PCR foram associados a piores desfechos clínicos.[8], [9] Na presente edição do Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Sousa et al.,[10], avaliaram o valor prognóstico do biomarcador inflamatório PCR em pacientes submetidos à TAVI.

Os autores avaliaram a PCR ultrassensível (PCR-us) como marcador prognóstico no primeiro ano pós-TAVI para estenose aórtica. O imunoensaio turbidimétrico foi utilizado para medir os níveis séricos de PCR-us antes da TAVI e ao longo da primeira semana após a intervenção. Os pesquisadores analisaram retrospectivamente 137 pacientes com EAo grave sintomática submetidos a TAVI de 2009 a 2015 em um único centro. Pacientes em estado crítico e procedimentos com complicações mecânicas foram excluídos, totalizando uma população de 130 pacientes.

No estudo, os pacientes eram em sua maioria octogenários (mediana de idade de 83,0 anos), com alto risco cirúrgico (mediana do escore da Society of Thoracic Surgeons - STS - de 8,6). A anestesia geral foi predominante (80,8% dos procedimentos), assim como a via transfemoral (94,6%). Quase todos os dispositivos implantados foram CoreValve (97%), com 3% de Edwards-Sapien XT.

A mortalidade hospitalar foi de 6,2%. Os critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS, do inglês systemic inflammatory response syndrome) estiveram presentes em 42,6% dos casos e 10% dos pacientes tiveram infecções tratadas com antibióticos durante a hospitalização. O pico de PCR ultrassensível (PCR-us) foi de 7,0 (5,3-12,1) mg/dL e ocorreu com maior frequência 96h após a TAVI. Um nível de PCR-us basal maior que 0,5 mg/dL, presente em um terço dos pacientes, foi um preditor independente de mortalidade em 1 ano (razão de risco de 4,1). Outros preditores independentes de mortalidade foram insuficiência renal aguda e transfusão de sangue ≥ 4 unidades de hemácias. O pico de PCR pós-TAVI foi um preditor de mortalidade em 1 ano apenas na análise univariada.

O estudo forneceu informações detalhadas sobre a cinética da PCR pós-TAVI. Os autores acrescentaram algumas informações a respeito de questões ainda não totalmente respondidas: A inflamação crônica em pacientes com EAo é um reflexo do estado de saúde global e comorbidades ou uma consequência do envelhecimento? Qual é o mecanismo do pior prognóstico em pacientes com EAo e níveis elevados de PCR pré-TAVI?

O achado dos autores de PCR-us basal ≥ 0,5 mg/dL como um preditor independente de mortalidade em 1 ano pós-TAVI é apoiado por estudos retrospectivos anteriores utilizando PCR ou PCR-us e diferentes pontos de corte.[11-13] O impacto da PCR-us elevada na mortalidade em um ano pode indicar um pior estado basal de saúde (maior incidência de DPOC, maior STS escore e insuficiência cardíaca mais avançada). Curiosamente, mais da metade das mortes por todas as causas no estudo teve uma causa não-cardiovascular. Isso pode estar relacionado ao pior prognóstico de doenças infecciosas e neoplasias em pacientes com níveis elevados de PCR.[14]

Vale ressaltar, que esse estudo observacional e retrospectivo não permitiu aos autores estabelecer uma relação causal entre os níveis de PCR e os desfechos. Esta investigação unicêntrica utilizou uma amostra pequena e os eventos cardiovasculares não foram avaliados por um comitê de avaliação de eventos.

A PCR ultrassensível pode melhorar a estratificação de risco em pacientes submetidos à implantação transcateter de válvula aórtica. Sousa et al.[10] adicionaram informações valiosas ao corpo de dados que apoiam os biomarcadores inflamatórios como um árbitro de prognóstico pós-TAVI em pacientes com EAo. No entanto, mais estudos prospectivos são necessários para esclarecer o impacto dos níveis séricos elevados de PCR na mortalidade em pacientes submetidos à TAVI.

A adição dos níveis séricos de biomarcadores inflamatórios a parâmetros como o escore de risco cirúrgico, dados ecocardiográficos e fragilidade, pode ajudar na identificação de pacientes que terão desfechos negativos após a TAVI bem-sucedida e, em última análise, melhorar o manejo pós-alta.

In the early transcatheter aortic valve implantation (TAVI) experience with extreme/high risk for surgical aortic valve replacement (SAVR) patients, global mortality in one year was as high as 25% [1]. Since then, access to TAVI has been extended to intermediate and low-risk patients, and the annual volume of procedures has markedly increased. Post-discharge mortality rates have declined in parallel with the introduction of new devices and the adoption of broader indications. However, the one-year mortality after TAVI remains relevant, exceeding 15% in contemporary practice [2].

Over time, significant postprocedural paravalvular leak, acute renal failure, and comorbidities such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), heart failure, chronic kidney disease (CKD) and prior stroke were linked to higher rates of mortality [3,4]. Risk scores originally validated to estimate mortality after SAVR, and serum biomarkers related to congestive heart failure and others had their performance tested in patients who underwent TAVI [5]. Nonetheless, there is no specific, widely adopted tool to predict late mortality of post-TAVI patients.

In patients with degenerative aortic stenosis (AoS), inflammation is a crucial stage in the pathogenetic process that culminates with calcification and stenosis [6], and sufficient data on the impact of chronic inflammation on outcomes of post-TAVI patients is lacking. C-reactive protein (CRP) is a long-term predictor of cardiac events in the general population [7]. This biochemical parameter, which is related to chronic systemic inflammation, has also been extensively investigated in patients with coronary artery disease, in which increased CRP plasma levels were associated with worse clinical outcomes [8], [9]. Thus, the prognostic value of this inflammatory biomarker, CRP, in TAVI patients was evaluated by Sousa et al. [10] in this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

The authors have evaluated high-sensitive CRP as a prognostic marker in the first year after TAVI for aortic stenosis. Turbidimetric immunoassay was used to measure serum high-sensitive CRP concentrations before TAVI and along the first postoperative week. The investigators retrospectively analyzed 137 patients with symptomatic severe AoS who underwent TAVI from 2009 to 2015 in a single center. Critically-ill patients and procedures with mechanical complications were excluded, comprising a total population of 130 patients.

In the study, patients were mostly octogenarians (median age of 83.0 years), with a high SAVR risk (median Society of Thoracic Surgeons - STS - score of 8.6). General anesthesia was predominant (80.8% of the procedures), as well as the transfemoral route (94.6%). Almost all implanted devices were CoreValve (97%), with 3% of Edwards-Sapien XT.

The in-hospital mortality rate was 6.2%. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria were met in 42.6% of the cases and 10% of the patients had infections treated with antibiotics during hospital stays. High-sensitive CRP (hs-CRP) peak was 7.0 (5.3-12.1) mg/dL and occurred more likely 96h after TAVI. A baseline hs-CRP level greater than 0.5 mg/dL, present in one-third of the patients, was an independent predictor of 1-year mortality (hazard ratio of 4.1). Other independent predictors of mortality were acute renal failure and blood transfusion ≥ 4 red blood cell (RBC) units. Post-TAVI peak CRP was a predictor of 1-year mortality only in the univariate analysis.

The study provided detailed information about CRP kinetics after TAVI. The authors have furnished some insight into questions not yet fully answered: Is chronic inflammation in AoS patients a reflection of the global health status and comorbidities or a consequence of aging? What is the mechanism for worse prognosis in patients with AoS and high pre-TAVI CRP levels?

The authors’ finding of baseline hs-CRP ≥ 0.5 mg/dL as an independent predictor of 1-year mortality after TAVI is supported by previous retrospective studies using CRP or hs-CRP and different cutoffs [11-13]. The impact of high CRP on one one-year mortality could be due to more advanced disease at baseline (higher incidence of COPD, higher higher STS score and more advanced heart failure). Interestingly, more than half of all-cause deaths in the study had a non-cardiovascular cause. This could be related to the worse prognosis of infection and malignant disease in patients with elevated CRP levels [14].

It is worth mentioning that this observational and retrospective analysis could not allow the authors to establish a causal relationship between CRP levels and outcomes. This single-center investigation used a small sample size and cardiovascular events were not assessed by an event adjudication committee.

High-sensitive CRP may improve risk stratification in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Sousa et al. have added valuable information to the body of data that supports inflammatory biomarkers as an arbiter of prognosis after TAVI in AoS patients. Nonetheless, further prospective studies are warranted to enlighten the impact of elevated serum CRP levels on mortality in TAVI patients.

Adding inflammatory serum biomarker levels to validated risk scores, echocardiographic parameters and frailty could support the identification of patients with poor outcomes after successful TAVI, and ultimately improve post-discharge management.