[Prenatal care].

Through rational antenatal care, it is possible to identify maternal and fetal risks at an early stage of pregnancy. These risks, which are detected by medical history and examinations, serve as the basis for further medical care and interventions in pregnancy and during birth. Studies show that maternal and fetal mortality and morbidity can be reduced by applying structured and comprehensive national prenatal care concepts. The World Health Organization (WHO) recommends at least eight antenatal controls. According to WHO guidelines, clinical documentation in the form of women-held case notes should be used to ensure good traceability of the medical examinations and findings in the individual pregnancy. For more than 50 years, antenatal care in Germany has been provided in a standardized and clearly structured manner and implemented nationwide. The established maternity document ("Mutterpass") and regular adaptations to the maternity guidelines form the foundation for this. This CME article presents international recommendations and publications focusing on the prenatal care, current developments in Germany, and controversies regarding antenatal care. © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Artikels kennen Sie ...

die Vorgaben für die Versorgung schwangerer Frauen der WHO (World Health Organization).

Grundpfeiler für die Schwangerenvorsorge.

die Systematik der Schwangerenvorsorge in Deutschland.

aktuelle Bestandteile und Veränderungen der Mu-RL (Mutterschafts-Richtlinien) in den letzten Jahren.

Aspekte der Schwangerenvorsorge im internationalen Vergleich.

Kontroversen zur Schwangerenberatung.

Hintergrund

Weltweit ist die Betreuung von Frauen in der Schwangerschaft zur positiven Beeinflussung der Gesundheit von Mutter und Kind ein Schwerpunkt der Gesundheitsvorsorge. Die WHO definiert minimale Anforderungen für eine Schwangerenvorsorge mit dem Ziel der positiven Erfahrung der Schwangerschaft [1]. In Deutschland ist ein standardisiertes und flächendeckendes Konzept der Schwangerenvorsorge seit mehr als 50 Jahren umgesetzt, welches die meisten Standards der WHO für die Gesundheitsförderung bereits beinhaltet. Regelmäßig werden die Vorgaben der Mu-RL durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) überprüft und an aktuelle Entwicklungen angepasst [2].

Gesundheitsvorsorge

positiven Erfahrung

Gemeinsamen Bundesausschuss

International definierte Ziele

Die WHO hat 2016 eine aktualisierte Empfehlung für die Qualität der medizinischen Betreuung von Schwangeren herausgegeben [1]. Dieses Dokument enthält definierte Mindeststandards der Versorgungsqualität in der Schwangerschaft. Durch eine sinnvolle Schwangerenvorsorge können nachweislich das Risiko für den intrauterinen Tod und für maternale wie fetale Schwangerschaftskomplikationen verringert werden. Einen besonderen Schwerpunkt legt die Empfehlung zusätzlich auf die positive Wahrnehmung der Schwangerschaft und der medizinischen Versorgung durch die betreute Frau.

intrauterinen Tod

Schwangerschaftskomplikationen

In Deutschland erfolgte die Schwangerenvorsorge seit Beginn des letzten Jahrhunderts zunehmend standardisiert und ab den 1950er-Jahren nach strukturierten Vorgaben [3]. Ein tragbares Dokument, der Mutterpass, ermöglicht die nachvollziehbare Dokumentation der erhobenen Befunde und Risiken [2]. Der Mutterpass ist ein Beispiel für die Forderung der WHO für die von der Schwangeren selbst mitgeführte medizinische Dokumentation. In Deutschland vollzog sich eine Entwicklung von der Sicherung des Überlebens von Mutter und Kind zum optimalen Überleben mit Senkung der mütterlichen und perinatalen Morbidität bis hin zur Optimierung der Zufriedenheit mit der Schwangerschaft und der Familiengründung oder -erweiterung (Abb. 1). Die WHO-Empfehlung mit Berücksichtigung des positiven Erlebens einer Schwangerschaft und der medizinischen Schwangerenvorsorge weist darauf hin, dass diese Entwicklung nun global, wenn auch auf unterschiedlichem Niveau in den einzelnen Strukturregionen der Welt erreicht werden soll [4].

strukturierten Vorgaben

optimalen Überleben

Das Ziel der medizinischen Interventionen in der Schwangerenvorsorge ist die optimierte Betreuung von Schwangeren, um mögliche Gefahren für Mutter und Kind rechtzeitig zu erkennen und zu beherrschen. Die weitere medizinische Versorgung wird risikoadaptiert durchgeführt. Die WHO definiert Kriterien für die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in der Schwangerenvorsorge [1]. Zu diesen Kriterien gehören für die weltweiten Empfehlungen neben der medizinischen Evidenz auch gesundheitspolitische Kriterien:

optimierte Betreuung

gesundheitspolitische Kriterien

Berücksichtigung der Ressourcen und Verteilung,

Akzeptanz in der medizinischen Versorgung und in der Bevölkerung,

Machbarkeit, Finanzierbarkeit und

Nachhaltigkeit.

Zunächst hatte die WHO seit den 1990er-Jahren ein auf 4 Vorsorgetermine reduziertes, zielorientiertes Schwangerenvorsorgemodell für die weltweite Anwendung definiert [6]. Für diese „fokussierte Schwangerenvorsorge“ wurden die im Folgenden besprochenen grundlegenden Bestandteile definiert.

„fokussierte Schwangerenvorsorge“

Zielgerichtete Diagnostik

Identifikation und Behandlung bereits bestehender Erkrankungen

Frühes Erkennen von Schwangerschaftsrisiken und -komplikationen

Prävention (Anämie, Infektionen, sexuell übertragbare Erkrankungen)

Individualisierte Betreuung

Berücksichtigung und Optimierung von Lebensstilfaktoren (Ernährung, Impfung, Hygiene, soziale Situation, Gewalt)

Frühzeitiges Erkennen von Schwangerschaftsrisiken und -komplikationen sowie Notfallbetreuung

Geburtsvorbereitung und -planung

Mittlerweile gilt als empfohlene Vorgabe der WHO die Anzahl von 8 Terminen in der Schwangerschaft. Das ursprüngliche auf 4 Terminen beruhende Vorsorgekonzept ist möglicherweise im Vergleich zu Konzepten mit mehr Terminen mit einer erhöhten perinatalen Mortalität verbunden und wird daher nicht mehr empfohlen [6]. Die Grundpfeiler der Schwangerenvorsorge zeigt Abb. 2. Dazu gehören die Beratung zu Lebensstilfaktoren, eine gezielte und sinnvolle Diagnostik angepasst an Ressourcen und Bedürfnisse, Empfehlungen zu präventiven Maßnahmen, therapeutische Interventionen in Abhängigkeit von anamnestischen und Befundrisiken sowie die Abschätzung des weiteren Überwachungs- und Betreuungsbedarfs.

8 Terminen

perinatalen Mortalität

Lebensstilfaktoren

Im Folgenden werden konkrete und klar definierte Interventionen der WHO-Vorgaben den gesetzlich bindenden Vorgaben der aktuellen Mu-RL in Deutschland gegenübergestellt. Die Inhalte werden in den nächsten Abschnitten diskutiert.

Merke

Für die Schwangerenvorsorge definiert die WHO einen internationalen Standard an Maßnahmen.

Umsetzung der WHO-Vorgaben

Für die Vergleichbarkeit der weltweiten Versorgungsqualität in der Schwangerschaft definieren die WHO und das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (United Nations Children’s Fund, UNICEF) die Inanspruchnahme von mindestens 4 Vorsorgeterminen als einen Gesundheitsindikator [7]. Der prozentuale Anteil von Frauen mit mindestens 4 Vorsorgeterminen ist in den letzten Jahrzehnten in den meisten Ländern der Welt gestiegen, variiert aber regional immer noch stark. In Deutschland betrug die Inanspruchnahme von mindestens 4 Terminen 99,3 % (Zahlen für 2014), während in Südasien, z. B. Indien, die Inanspruchnahme unter 50 % lag (https://data.unicef.org). Die maternale und kindliche Mortalität sowie die Nutzung von mindestens vier antenatalen Vorsorgeterminen für ausgewählte Regionen der Welt im Vergleich zu Deutschland sind in Abb. 3 gegenübergestellt.

Versorgungsqualität

Inanspruchnahme

antenatalen Vorsorgeterminen

Vergleich internationaler Konzepte

Bernloehr et al. veröffentlichen 2004 eine Studie mit einem Vergleich der Bestandteile der Schwangerenvorsorge in europäischen Ländern [9]. Für diese Untersuchungen wurden Fragebögen zur Konzeption und zu Bestandteilen der Vorgaben für eine strukturierte Schwangerenvorsorge an nationale Gesellschaften und Gesundheitsministerien versandt. Fünfundzwanzig Länder konnten analysiert werden, 5 europäische Länder hatten bis 2000 keine nationalen Empfehlungen zur Schwangerenvorsorge. Die nationalen Empfehlungen zeigten eine große Variabilität hinsichtlich der Gesamtanzahl der empfohlenen Untersuchungen (n = 35–170) und Untersuchungsmethoden (n = 18–37). Die Autoren identifizierten 14 Untersuchungsmethoden, für deren Einsatz bei Frauen mit einer risikoarmen Schwangerschaft keine eindeutige wissenschaftlich-medizinische Evidenz angenommen wurde. Dazu gehören z. B. körperliche Untersuchungen, Toxoplasmosescreening, CTG (Kardiotokographie) ohne Indikation und Chlamydienabstrich. In dieser Studie zeigte sich kein Einfluss der am Bruttoinlandsprodukt gemessenen Wirtschaftsleistung der untersuchten europäischen Länder auf die Anzahl und Ausprägung der medizinischen Versorgung in der Schwangerschaft. Die nationalen Vorgaben zur Schwangerenvorsorge in Deutschland lagen 2000 in Bezug auf Anzahl und Art der Maßnahmen im Mittelfeld der untersuchten Länder.

wissenschaftlich-medizinische Evidenz

Toxoplasmosescreening

Um die Qualität der Schwangerenvorsorge bewerten zu können, wurden Instrumente zur Bestimmung der Effektivität von Vorsorgemaßnahmen entwickelt. Diese Instrumente umfassen den frühzeitigen Beginn der Schwangerenvorsorge, eine adäquate Anzahl und sinnvolle Zeitpunkte für die Kontrolltermine und die Abschätzung der Nutzung des Angebots. Gleichzeitig sollte auch eine flächendeckende Statistik zu perinatalen Outcome-Parametern vorliegen. Die Beurteilung der nationalen Empfehlungen zur Schwangerenvorsorge mit einem standardisierten Messinstrument ergab für Deutschland, dass die strukturierten Vorgaben der Mu-RL die Qualitätsmerkmale erfüllten [10].

Effektivität

perinatalen Outcome-Parametern

Merke

Die Bestandteile und die Betreuungsintensität der Schwangerenvorsorge variieren weltweit stark.

Schwangerenvorsorge in Deutschland

In Deutschland sind die Basisvorgaben der WHO bereits in dem durch die Mu-RL fixierten Konzept der Schwangerenvorsorge umgesetzt. Es sollen nur Maßnahmen angewendet werden, die wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzen haben. Die Mu-RL definieren die aktuell gültigen Bestandteile der Schwangerenvorsorge. In Deutschland werden die Kosten der Schwangerenvorsorge von den gesetzlichen Krankenkassen bzw. den privaten Krankenversicherungen übernommen.

Kosten

Kontinuierlich werden die Mu-RL durch den G‑BA angepasst, einem Gremium, das aus stimmberechtigten Mitgliedern der Leistungserbringer Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) einerseits sowie des Spitzenverbands der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) andererseits besteht und Leistungsansprüche für medizinische Versorgungsmaßnahmen definiert [2].

Leistungserbringer

Änderungen werden den versorgenden Ärztinnen, Ärzten und Hebammen zeitnah mitgeteilt. Auch der Mutterpass wird regelmäßig an die neuen Vorgaben angepasst. Hilfsmittel zur Aufklärung über die Bestandteile der Schwangerenvorsorge und Informationsblätter, z. B. zur HIV(humanes Immundefizienzvirus)-Diagnostik und zu Ultraschallbasisuntersuchungen, werden zur Verfügung gestellt.

Schwangerenvorsorge kann grundsätzlich durch Hebammen und ärztliche Personen je einzeln, meist aber ergänzend je nach Inanspruchnahme befähigungsabhängiger Aspekte – wie Ultraschalldiagnostik – erfolgen. Die interprofessionelle Betreuung ist besonders sinnvoll für die Geburtsvorbereitung und die Betreuung von Mutter und Kind im Wochenbett. Die Betreuung durch Hebammen wird von der WHO für die Schwangerenvorsorge empfohlen [1] und gilt als ein Qualitätsparameter für die positive Wahrnehmung der Schwangerschaft [11].

Hebammen

interprofessionelle Betreuung

Das strukturierte Dokument Mutterpass ist eine gute Grundlage für die Anamnese und Beratung der Schwangeren. Zur Dokumentation dienen die übersichtlichen Risikokataloge, der Risikokatalog A für die Anamnese und der Risikokatalog B für Befunde in der Schwangerschaft sowie die Felder zur Dokumentation der Beratung zu speziellen Fragen in der Schwangerschaft. Durch die standardisierte Dokumentation im Mutterpass wird der weitere Verlauf der Betreuung und die Betreuung durch weitere medizinische Personen z. B. bei Geburt erleichtert.

Risikokataloge

Die Mu-RL definieren bestimmte Aspekte, die als Bestandteile der Schwangerenvorsorge mit der Frau angesprochen werden müssen (Tab. 1). Einige der Themen können oft erst auf Basis einer vertrauten und auf Vertrauen aufbauenden Beziehung zwischen Schwangeren und Bezugsperson offen angesprochen werden. Daher ist die längerfristige Betreuung von Schwangeren mit möglichst einer oder nur weniger Bezugspersonen wichtig. Dies gilt besonders für soziale oder psychische Probleme und die Schattenseiten der Sexualität [12].

WHO-Empfehlungen [1]	Richtlinien in Deutschland [2]
Beratung zu Lebensstil und Gesundheitsrisiken – Aspekte und Interventionen
– Beratung zu ausgewogener Ernährung Normalisierung des Körpergewichts und ausreichender körperlicher Bewegung – Nahrungsergänzung: Folsäure 400 µg, Eisen, ggf. auch als intermittierende Gabe, Kalzium* und Vitamin A‑Substitutiona – Beratung zu Sucht (Koffeina, Nikotin, Alkohol, Drogen) und Interventionen – Befragung zu Gewalterfahrungen und Interventionena – Planung der Entbindung	– Beratung gemäß Schwangerschaftskonfliktgesetz – Ernährungsmedizinische Empfehlungen, Substitution von Jodid (100–200 µg pro Tag) – Beratung zu allgemeiner Hygiene und Mundgesundheit – Beratung zu sexuellen Fragen, zur Arbeitssituation und zu Reisen – Beratung zu genetischen Risiken, ggf. Weiterleitung – Beratung zu HIV-Infektion bzw. AIDS-Erkrankung – Verweis auf regionale Unterstützungsangebote („frühe Hilfen“) – Planung der Entbindung
Untersuchungen
– Selbstbeobachtung mit Zählen des täglichen fetalen Bewegungsprofilsa – Messung des Symphysen-Fundus-Abstandesa – Blutdruckmessung – Blutbild, Hämoglobin-Bestimmungena – Urinuntersuchung mit Urinkultur aus Mittelstrahlurin zum Screening auf asymptomatische Bakteriurie, ggf. alternativ Urinstreifentestsa – HIV-Testung, Syphilis, Tuberkulosea – Blutzuckermessung zur Diagnose manifester Diabetes und Gestationsdiabetes – Eine Ultraschalluntersuchung vor 24 SSW (Abschätzung des Gestationsalters, Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft, Beurteilung der fetalen Sonoanatomie)	– Gezielte und möglichst frühzeitige Anamnese, inkl. Sucht, Arbeits- und Sozialanamnese – Ausreichende ärztliche Untersuchung, einschließlich gynäkologischer Untersuchung mit Krebsfrüherkennung (PAP-Abstrich) und Screening auf genitale Chlamydien-Infektion
	Bei jedem Kontakt, inkl. 6 Wochen nach Geburt
	– Blutdruckmessung, Gewichtskontrolle – Untersuchung des Mittelstrahlurins auf Eiweiß, Zucker, ggf. bakteriologische Urinuntersuchung – Hämoglobinbestimmung, bei Erstkontakt und dann ab 6. Schwangerschaftsmonat oder bei Auffälligkeiten – Uterusfunduskontrolle, Kontrolle der kindlichen Herzaktionen und Feststellung der Lage des Kindes
	Weitere einmalige Untersuchungen
	– Serologie: Blutgruppenbestimmung inkl. Rhesus-Faktor, Antikörper-Suchtest und Kontrolle bei 24 + 0–27 + 0 SSW, Lues-Untersuchungen, ggf. HIV-Test, Kontrolle Rötelnimmunität, Bestimmung HBsAG nach 32 SSW, entfällt bei nachgewiesener Immunität – Nichtinvasive Untersuchung des fetalen Rhesusfaktors D bei RhD-negativen Schwangeren ab 11 + 0 SSW (keine Mehrlinge) – Screening auf Gestationsdiabetes bei 24 + 0–27 + 6 SSW mit 50 g Glukosebelastung, bei Auffälligkeiten 75-g-Test – 3 Basis-Ultraschalluntersuchungen zur Bestimmung des Gestationsalters, frühzeitiges Erkennen einer Mehrlingsschwangerschaft (Beurteilung der Chorionizität), Kontrolle der somatischen fetalen Entwicklung und Suche nach auffälligen fetalen Merkmalen bei 8 + 0–11 + 6 SSW, 18 + 0–21 + 6 SSW und 28 + 0–31 + 6 SSW
Präventive Maßnahmen
– Antibiotikatherapie über 7 Tage bei asymptomatischer Bakteriurie – Anti-D-Immunglobulin-Gabe bei 28–34 SSW* – Anti-D-Immunglobulin-Gabe bei Geburt Tetanus-Impfstatus kontrollieren und ggf. Nachimpfen (alle 5 Jahre) zur Vermeidung von neonatalem Tetanus – Präventive Wurmbehandlungena, Malariapräventiona – Präexpositionsprophylaxe bei HIVa	– Impfung gegen saisonale Influenza ab dem zweiten Trimenon, bei Risiko vorher – Anti-D-Immunglobulin-Gabe bei Rhesus-D-negativen Schwangeren bei 28 + 0–30 + 0 SSW ohne NIPT-RhD-Untersuchung oder bei Nachweis von RhD-negativem Kind, Bestimmung der Blutgruppe des Kindes nach der Geburt und ggf. erneute Anti-D-Immunglobulin-Gabe bis 72 h postpartal
Behandlungen
– Patientenzentrierte Behandlung von schwangerschaftsbedingten Beschwerden (Übelkeit, Sodbrennen, Muskelkrämpfe, Rückenschmerzen, Obstipation, Ödeme)	– „Vorrangiges Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge ist die frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten“ – Risikoadaptierte Schwangerenbetreuung mit ggf. höherer Frequenz der Kontrollen und Zunahmen weiterer Untersuchungen (Dopplersonographie, Kardiotokographie, invasive Pränataldiagnostik) sowie Behandlungen
Grundzüge der Schwangerenvorsorge
– 8 Termine besser als Basismodell mit 4 Kontrollen – Schwangere bekommt eigenes medizinischen Dokument – Verschiede Modelle, wie Hebammenzentrierte oder Gruppen-Schwangerenvorsorgea – Förderung von Interventionsmodellen zur Verbesserung von Kommunikation und Unterstützunga	– 10–12 Termine, Kontrollen im Abstand von 4 Wochen bis 32 SSW, dann alle 2 Wochen, Erkennen von Risiken nach vordefinierten Katalogen bzgl. Anamnese und Befunden – Dokumentation im papierbasierten Mutterpass – Untersuchungen auch durch Hebammen im Umfang ihrer beruflichen Befugnisse

Mu-RL Mutterschaftsrichtilinien, WHO World Health Organization, NIPT „non-invasive prenatal testing“, SSW Schwangerschaftswoche(n), Rh Resusfaktor, HBsAG Hepatitis B „surface antigen“

aKontextspezifisch, nicht generell empfohlen

Schon vor einer Schwangerschaft können Risiken für Mutter und Kind durch negative Faktoren des Lebensstils mittels individueller Beratung und Aufklärung ausgeschaltet werden. Vor und in einer geplanten Schwangerschaft zeigen viele Paare eine besondere Bereitschaft zu Lebensstilveränderungen. Bislang ist die präkonzeptionelle Beratung in Deutschland jedoch nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen abgebildet. Die enge Verbindung von präkonzeptioneller Beratung mit Optimierung der Lebensstilfaktoren mittels kontinuierlicher Betreuung in der Schwangerschaft ist sinnvoll, jedoch fehlen international klare Studien zur Effektivität der präkonzeptionellen Beratung [13]. Für Länder mit niedrigem oder mittlerem Bruttoinlandsprodukt zeigen Studien jedoch eine Senkung der perinatalen und neonatalen Mortalität durch präkonzeptionelle und fortgeführte Beratung in der Schwangerschaft [14]. Im Rahmen von Diagnostik und Therapie des unerfüllten Kinderwunschs können Paare besonders intensiv präkonzeptionell beraten werden. Durch optimierte präkonzeptionelle therapeutische Einstellung eines präexistenten arteriellen Hypertonus, Normalisierung des Körpergewichts und medikamentöse Therapie einer Insulinresistenz lassen sich Schwangerschaftsrisiken wie die Präeklampsie positiv beeinflussen [15].

Die Prinzipien der Schwangerenvorsorge in Deutschland im Vergleich mit den WHO-Empfehlungen zur Schwangerenvorsorge zeigt Tab. 1.

In Bezug auf Ernährungsempfehlungen fällt im Vergleich der Vorgaben der WHO-Empfehlungen mit den deutschen Mu-RL auf, dass die WHO detailliertere Vorgaben zu Vitamin- und Nahrungsergänzung macht. Tägliche Folsäure- und Eisensubstitution wird empfohlen, aber auch intermittierende Gaben. Zusätzlich werden je nach regionaler Versorgung auch Substitutionen von Vitamin A, Kalzium und Zink angesprochen.

Eine Befragung zu Bedrohungssituationen und Gewalterfahrungen ist von der WHO kontextspezifisch empfohlen, aber nicht in den Mu-RL explizit umgesetzt. Auffällig ist auch die Diskrepanz zum Screening auf asymptomatische Bakteriurie als Vorgabe der WHO. Aufgrund der nicht eindeutigen Evidenz des Screenings und der Therapie der asymptomatischen Bakteriurie auch in der Schwangerschaft mit Änderung der AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)-Leitlinie zur Harnwegsinfektionen [16] ist die routinemäßige Untersuchung des Urins auf Bakteriurie mit Urinstreifen als Screening auf asymptomatische Bakteriurie nicht mehr in den Mu-RL vorgesehen. Nur bei vorliegendem Risiko für Harnwegsinfektionen und Frühgeburt sollten gezielte bakteriologische Untersuchungen des Urins erfolgen. Falls eine asymptomatische Bakteriurie antibiotisch behandelt werden soll, so sollte eine gezielte Therapie nach Antibiogramm erfolgen. Eine Einmaltherapie mit Fosfomycin ist alternativ zur längeren Gabe z. B. von Cefuroxim äquieffektiv [16].

In besonderer Weise zeigt sich der Unterschied in den Versorgungsstandards an der Anzahl der Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft. Die von der WHO empfohlene einmalige sonographische Basisuntersuchung vor 24 SSW steht im Gegensatz zu den in Deutschland empfohlenen 3 vorgesehenen Ultraschallscreeninguntersuchungen. Alle weiteren Ultraschalluntersuchungen werden risikoadaptiert indiziert oder als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten.

individuelle Gesundheitsleistung

Die Maßnahmen der Schwangerenvorsorge sind in Deutschland durch die Mu-RL rechtlich bindend fixiert.

Aktuelle Änderungen der Mutterschafts-Richtlinien

Kontinuierlich führen gesellschaftlicher Wandel und medizinisch-wissenschaftlicher Fortschritt zu Änderungen der Vorgaben für die medizinische Betreuung in der Schwangerschaft. Im letzten Jahrzehnt haben besonders die Etablierung des Gestationsdiabetesscreenings, die Differenzierung des Ultraschallscreenings ohne und mit systematischer Untersuchung der fetalen Morphologie durch einen besonders qualifizierten Untersucher, die Dokumentation von 2 Rötelnimpfungen als Nachweis der Rötelnimmunität und die Berücksichtigung der Chorion- und Amnionverhältnisse bei Zwillingsschwangerschaften das Vorgehen in der Schwangerenvorsorge verändert. Aktuelle Beschlüsse zu den Mu-RL und Änderungen des Mutterpasses werden auf der Website des G‑BA (www.g-ba.de) und im Deutschen Ärzteblatt (DÄ) veröffentlicht. In den letzten Jahren wurden folgende Beschlüsse und Änderungen getroffen:

Gestationsdiabetesscreenings

Zwillingsschwangerschaften

Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors D aus mütterlichem Blut ab 11 + 0 Schwangerschaftswochen bei Einlingsschwangerschaften: Durch die nichtinvasive pränatale Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors‑D mit einer Sensitivität und Spezifität von über 99 % kann fast die Hälfte der Gaben von humanem Anti-D-Globulin vermieden werden [17]. Daher wurde diese pränatale Diagnostik bei Rhesus-D-negativen Frauen im November 2020 in die Mu-RL aufgenommen. Die konkreten Umsetzungen zur Kostenübernahme stehen noch aus. Die Aufklärung über die Untersuchung muss nach dem Gendiagnostikgesetz (GenDG) erfolgen, ein Informationstext als Anlage zum Mutterpass erleichtert die Aufklärung über den Test. Eine postnatale Kontrolle des kindlichen Rhesusfaktor-D-Status ist weiterhin vorgesehen.

Ergänzung zum kindlichen Geschlecht gemäß Personenstandsgesetz („männlich“, „weiblich“, „unbestimmt“) und Anpassung an das Gesetz zur Änderung der in das Geburtenregister einzutragenden Angaben. Die Zuweisung „unbestimmt“ bei Geburt umfasst die nicht eindeutige Festlegung auf ein Geschlecht bei intersexuellem Genitale.

Nichtinvasive Pränataldiagnostik (NIPD) zur Bestimmung des Risikos autosomaler Trisomien 13, 18 oder 21: Aktuell noch in Umsetzung ist ein Beschluss zu den Mu-RL vom Dezember 2019 [18]. Die Untersuchung an fetaler DNA aus mütterlichem Blut in einer Schwangerschaft kann zur Abklärung des Vorliegens fetaler Trisomien durchgeführt werden. Eine genaue Aufklärung und Beratung entsprechend dem GenDG muss von zertifizierten Ärztinnen oder Ärzten ergebnisoffen erfolgen. Bislang wurde diese Untersuchung als Selbstzahlerleistung nur als IGeL durchgeführt. Nun soll diese Leistung nicht als „Reihenuntersuchung“ [19], sondern im Einzelfall angeboten werden und als Leistung der gesetzlichen Versicherung im Rahmen der Schwangerenvorsorge abrechenbar werden. In den Anhörungen zu der Umsetzung der NIPD als Maßnahme in der Schwangerenvorsorge wird explizit auf die Einbettung in die bereits etablierten Methoden der Pränataldiagnostik hingewiesen. Die NIPD soll optimalerweise im Sinne einer Stufendiagnostik nach der sonographischen Ersttrimesteruntersuchung erfolgen und bei auffälligem Befund durch eine invasive Diagnostik bestätigt werden. Gerade diese diagnostische Sequenz stellt einen wichtigen Kritikpunkt an der Umsetzung der NIPD im Rahmen der Mu-RL dar. Auch bleibt die Auswahl der Frauen für den Test weiterhin unscharf formuliert: „bei welcher Gruppe von Risikoschwangerschaften der Test angewendet wird“ [19]. In den neueren Versionen des Dokumentes werden diese Schwangerschaften als Schwangerschaften mit höherem Überwachungsbedarf bezeichnet.

Seit 2020 wird die Pertussisimpfung der Schwangeren im dritten Trimenon oder bei drohender Frühgeburt schon früher durch die Ständige Impfkommission (STIKO) empfohlen [20]. Obwohl diese Empfehlung noch nicht in den Mu-RL verankert ist, ist die Kostenübernahme der Impfung durch die Versicherungen durch die STIKO-Empfehlung bereits geregelt.

Pertussisimpfung

Kontroversen und Ausblick

„Too much too soon“ – Schwangerenvorsorge in entwickelten Ländern

Eine Diskussion über die extremen Versorgungsstandards in der Schwangerenvorsorge weltweit ist 2016 im Lancet veröffentlicht worden [21]. Mit dem prägnanten Diktum „too little too late“ wird die inadäquate Schwangerenvorsorge in Ländern mit geringen wirtschaftlichen und medizinischen Ressourcen bezeichnet. In diesen Ländern führen die zu späten und zu seltenen Kontrolltermine mit oft auch inadäquaten Überwachungsmethoden zu einer Gefährdung für die Gesundheit von Mutter und Kind in der Schwangerschaft und während der Geburt.

inadäquate Schwangerenvorsorge

inadäquaten Überwachungsmethoden

Eine „Übermedikalisierung“ mit Anwendung von unnötigen und nicht evidenzbasierten Maßnahmen in der Schwangerenvorsorge kennzeichnet viele Länder mit einem hohen medizinischen Versorgungsstandard: „too much too soon“ [21]. Die Nachteile dieser Betreuung von Schwangeren, zu denen auch die Versorgung in Deutschland gezählt werden kann, sind überhöhte Kosten für die Betreuung, hoher Aufwand für die Frauen und Auswirkungen der nicht sinnvollen Diagnostik mit potenzieller Übertherapie und Schaden für die maternale und kindliche Gesundheit.

„Übermedikalisierung“

potenzieller Übertherapie

Mithilfe eines Instrumentes zur Messung der Umsetzung können Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen zur Schwangerenvorsorge untersucht werden [22]. In Ländern mit hohem Pro-Kopf-Einkommen liegt der Anteil der Frauen, die vor 12 SSW erste Kontrollen in der Schwangerschaft nutzten bei mehr als 80 %, in Ländern mit niedrigem Einkommen bei 24 % [7]. International, aber auch innerhalb einer Gesellschaft lassen sich Unterschiede erkennen, die durch sozioökonomische Faktoren beeinflusst sind [23]; Faktoren wie psychosoziale Probleme, Gewalterfahrungen, niedriges Familieneinkommen und Migrationshintergrund lassen ein höheres Risiko für eine spät begonnene Schwangerenvorsorge erkennen. Besondere Risikofaktoren dafür sind Migrationshintergrund und eine kurze Zeit des Aufenthaltes in Deutschland vor Geburt. Der Aspekt der Gewalterfahrungen wird in einer spanischen, 2019 publizierten Studie berücksichtigt, in der sich zeigt, dass sich Frauen mit Gewalterfahrungen erst spät in der Schwangerschaft vorstellen und nur wenige Termine nutzen [24].

Pro-Kopf-Einkommen

Migrationshintergrund

Gewalterfahrungen

Schwangerschaften mit besonderem Betreuungsbedarf

Infertilität ist ein prioritäres Gesundheitsproblem für Länder mit hohem medizinischen Versorgungsstandard [25]. In Studien beschriebene Schwangerschafts- und Geburtsrisiken, die bei Schwangerschaften nach Techniken der assistierten Reproduktion („assisted reproductive technology“, ART) häufiger vorkommen, sind Präeklampsie, Placenta praevia, Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht und Fehlbildungen. Dies gilt nicht nur für Mehrlingsschwangerschaften nach ART, sondern gerade auch für Einlingsschwangerschaften. Velez et al. diskutieren Vorschläge für eine risikoadaptierte Schwangerenvorsorge nach ART, in denen die besonderen Bedürfnisse von Frauen nach Infertilitätsbehandlung und die zusätzlichen Risiken berücksichtigt werden [26].

Infertilität

assistierten Reproduktion

risikoadaptierte Schwangerenvorsorge

Neue Konzepte

Auch wenn das Versorgungskonzept der Schwangerenvorsorge in Deutschland etabliert ist, so müssen trotzdem kontinuierlich die Rahmenbedingungen an aktuelle Entwicklungen angepasst werden [27]. Eine besondere Herausforderung ist die Digitalisierung.

Digitalisierung

Noch wird eine rein papierbasierte medizinische Dokumentation der Frau mitgegeben. Trotz Entwicklung der fast flächendeckenden Nutzung eines Smartphones durch Frauen im reproduktionsfähigen Alter gibt es in Deutschland keine konkreten Bestrebungen, die digitale Dokumentation im Mutterpass zu etablieren. Nach einem Übersichtsartikel über die Dokumentation der Schwangerenvorsorge sind Vorteile der digitalen Dokumentation einerseits die gute Verfügbarkeit aller Dokumente, inklusive von Ultraschallbildern und auch die einfache Interaktion der Frau und den medizinischen Versorgungsstrukturen über eine App [28]. Noch bestehende Vorteile der papierbasierten Dokumentation sind Flexibilität, bestehende Standardisierung ohne technischen Aufwand und unbeschränkte Anwendung. Mittlerweile kommt es jedoch zu einem Umdenken. Das Interesse an der digitalen Dokumentation steigt [29].

Erste Ideen zur elektronischen Dokumentation, z. B. auf USB-Sticks, wurden in der Schweiz mit sehr positiver Aufnahme durch die Schwangeren und das medizinische Personal umgesetzt [30]. Eine Weiterentwicklung ist die App, die aktuell an der Universitätsfrauenklinik in Zürich eingesetzt wird. Die digitale Ablage der Befunde sowie interaktive Funktionen wie Erinnerungen, Informationen und besondere Betreuung bei bestimmten Diagnosen z. B. Gestationsdiabetes, digitale Befunddokumentation und Datenschutzvorrichtungen im Falle des Verlusts des Smartphones der Frau sind berücksichtigt [31].

elektronischen Dokumentation

App

Datenschutzvorrichtungen

Eine weitere Herausforderung weltweit, besonders in Hinblick auf das Infektionsrisiko während der Pandemie mit COVID(„coronavirus disease“)-19, sind die videobasierte Schwangerenvorsorge und die Telemedizin. Für ein Fernmonitoring bei Schwangeren mit besonderen Überwachungsbedarf, z. B. bei Gestationsdiabetes oder arterieller Hypertonie, gibt es bereits Konzepte [32].

Fernmonitoring

Regelmäßig werden Maßnahmen der Schwangerenvorsorge durch den G‑BA neu bewertet und die Mu-RL angepasst.

Fazit für die Praxis

Die Schwangerenvorsorge ist ein erfolgreiches Konzept der präventiven Medizin.

Auch wenn es seit Jahrzehnten klare Strukturen für die vorgeschriebenen Untersuchungen durch die Mu-RL (Mutterschafts-Richtlinien) in Deutschland gibt, so müssen diese regelmäßig angepasst werden.

Im internationalen Vergleich entsprechend die Maßnahmen der Schwangerenvorsorge in Deutschland bezüglich Anzahl und Methodik den Basisvorgaben der WHO (World Health Organization). Kontinuierlich entwickeln sich neue Schwerpunkte der Versorgung und innovative Ansätze, die in das bestehende Konzept integriert werden.

Aktuelle Herausforderungen der Schwangerenvorsorge sind Methoden der nichtinvasiven Diagnostik, Berücksichtigung der sozialen Ungleichheit und die Umsetzung des digitalen Fortschrittes mit elektronischer Dokumentation und Telemedizin.