Importance of the Anesthetic Technique and Analgesia in the Implantation of Subcutaneous and Endovascular Defibrillator: An Aspect Often Ignored.

Originalmente introduzido por Mirowski há 50 anos, o cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) tornou-se um dos pilares na prevenção de MSC relacionada a taquiarritmias ventriculares. [1]

Entretanto, além da capacidade de salvar vidas, os cateteres transvenosos têm seus próprios riscos.

As inovações tecnológicas e a observação dessas complicações e limitações levaram ao surgimento do CDI subcutâneo (CDI-S). [1]

Essa técnica está evoluindo rapidamente para se tornar uma alternativa segura e eficiente para o CDI-TV, deixando o coração e a vasculatura intocados, e reduzindo complicações relacionadas a cateteres. [1 - 5]

Novas intervenções e dispositivos necessariamente demandam uma análise constante da técnica anestésica apropriada a ser usada. Apenas recentemente, os primeiros estudos que lidam com o implante de CDI-S surgiram e analisaram a questão da segurança perioperatória e analgesia pós-operatória e seu impacto no paciente. Entretanto, como os autores observaram, há uma carência de estudos formatados que comparem esses dois tipos de CDI.

Nessa edição, Auquilla-Clavijo et al. [6] lidam com essas duas questões fundamentais: comparar a QDV e a percepção da dor e do desconforto resultante da técnica cirúrgica (e, principalmente, o protocolo anestésico usado), levando em consideração o tipo de dispositivo implantado no paciente (CDI-TV vs. CDI-S). [6]

Como relatado, os autores usaram a técnica anestésica chamada de sedação e analgesia administrada por médicos não anestesiologistas ( non-anesthesiologist-administered sedation and analgesia - NASA). [6]

Embora ela seja segura e perfeitamente viável, não se pode considerar que os resultados sejam reproduzidos em serviços que contam com uma equipe dedicada de anestesiologistas. Ou seja, os resultados são válidos para situações semelhantes, mas não se exclui a possibilidade de se obter um resultado mais favorável para a pesquisa sobre QDV durante a sedação realizada pela equipe de anestesia.

Na verdade, há hesitação em relação ao uso de anestesia local com sedação consciente para procedimentos implante de terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilador (TRC-d) ou CDI-S. [7] Essa questão é plausível se forem consideradas as diferenças significativas entre a gestão perioperatória do CDI-S e do CDI-TV. [1] (Ref 2) O CDI-S requer uma dissecção de tecido mais extensa, tunelização de cateter, e, apesar dos resultados recentes com o escore PRAETORIAN, o teste de desfibrilação (TD) continua sendo a rotina. [4 , 6]

Ainda não se sabe qual é o melhor anestésico para o implante de CDI-S e TD, já que há uma escassez de dados randomizados. Entretanto, uma análise da literatura demonstra a eficácia e a segurança do implante de CDI-S utilizando-se várias modalidades: anestesia geral (AG); cuidado anestésico monitorado (MAC), um serviço administrado por um médico ou enfermeiro anestesista; anestesia regional e local suplementadas com técnicas de sedação/analgesia. [8] Provavelmente, um procedimento bem-sucedido pode ser realizado com uma variedade de modalidades de anestesia que devem levar em consideração os aspectos clínicos e as comorbidades dos pacientes, bem como a experiência e a preferência da equipe médica. [8]

A AG pode ser utilizada, mas não é necessária para implantes de CDI-S, e deve-se, sempre que possível, optar pelo MAC. Se a equipe, como neste artigo, optar pela abordagem NASA durante o implante de CDI, sugere-se que seja realizada uma fase de curva de aprendizado (os primeiros 5-10 implantes), e a realização de um programa de treinamento apropriado. O treinamento deve incluir políticas e procedimentos para orientar a administração de sedação, o monitoramento de pacientes, e a gestão de vias aéreas. [8]

A recente incorporação de técnicas de bloqueio de nervo peitoral, chamadas PECS I e II, guiadas por ultrassom, proporcionam a anestesia do músculo transverso do tórax, e de bloqueios do músculo serrátil anterior, cobrindo tanto a região torácica anterior (inclusive os músculos peitorais maior e menor), bem como anestesia o nervo intercostobraquial, os nervos intercostais de três a seis, e o nervo torácico longo. [1 , 8 - 10] As vantagens dos bloqueios de nervo peitoral são sua rapidez e facilidade de anestesia. Entretanto, mesmo com o bloqueio regional adequado, os pacientes que passam por CDI-S podem precisar também de AG ou MAC, porém, possivelmente, em um grau menor.

Outra questão relevante está relacionada ao protocolo (medicamentos e as respectivas doses) utilizado para a sedação consciente. A benzodiazepina (nesse caso, midazolam) está associada a delírios, especialmente em pacientes idosos; e o propofol em bomba de infusão proporciona um despertar melhor, menos náusea e vômito pós-operatório, e menos tempo de recuperação pós-anestésica. [7 - 9]

Sabe-se que a mortalidade de recipientes de CDI é significativamente prevista por sua qualidade de vida (QDV). Uma meta-análise recente demonstrou que intervenções psicoeducativas melhoram o componente físico, mas não o componente mental da QDV em pacientes com CDI. Esse ponto também é relevante em relação aos resultados a serem obtidos com a percepção da intervenção (independentemente do tipo de dispositivo implantado). [11]

O que o estudo também deixa claro é que a condição mental (psicológica, tipo de personalidade) do paciente interfere diretamente nos resultados obtidos nos questionários comumente utilizados.

Essa observação leva a outro aspecto a ser considerado: cerca de 20% dos pacientes submetidos a implante de CDI apresentam sintomas de depressão. O aspecto psicológico é fundamental, entretanto, uma vez que os sintomas de depressão afetam não apenas a qualidade de vida dos pacientes, como também aumentam seu risco de morte prematura apesar do tratamento de ponta com o CDI. [12]

Estudos mostram que a pesquisa sobre a personalidade tipo D é possivelmente fundamental, já que é um preditor independente da depressão pós-implante e pode comprometer os resultados de estudos que não tentam investigar essa variável. Outro aspecto é que a predominância de homens nesse estudo pode comprometer o nível de atitude positiva em relação à dependência da tecnologia, dificultando a generalizabilidade.

No presente estudo, foi utilizado o questionário SF-12 (Formulário curto de 12 itens para pesquisa de saúde). Sabe-se que o SF-12, bem como o SF-36, são os indicadores de QDV mais amplamente utilizados em estudos da população com CDI internacionalmente. [13] Entretanto, o SF-12 pode não detectar resultados de QDV específicos do CDI, especialmente o bem-estar mental, e esse é um aspecto limitador desse estudo. [11]

Por exemplo, o estudo EFFORTLESS S-ICD Registry, além de usar o SF-12 teve o cuidado de evitar vieses que pudessem ser atribuídos ao tipo de personalidade do paciente. Para isso, foi utilizado o DS 14. Os autores tomaram esse cuidado, como indicado acima, por terem o conhecimento de que a personalidade tipo D é um fator de vulnerabilidade para QDV pior, arritmias potencialmente fatais, e mortalidade prematura em pacientes com CDI. [14]

Outra possibilidade seria o autor utilizar a versão SF-12v2, que também inclui 2 sínteses estatísticas, incluindo um escore físico ( Physical Component Summary ou PCS) e um escore mental ( Mental Component Summary ou MCS). [11 , 15]

Por último, devido ao importante viés resultante de pacientes operados novamente após complicações prévias com um dispositivo CDI-TV, considerou-se que a análise comparativa de QDV entre grupos não pode ser avaliada.

Espera-se que o aumento contínuo de CDI-S e estudos prospectivos consiga reproduzir essas observações unicêntricas e determinar a melhor forma de proporcionar uma técnica anestésica de implante segura, eficiente e confortável, concentrando-se sempre no impacto na QDV dos pacientes.

Originally introduced by Mirowski 50 years ago, the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) has become a cornerstone to preventing SCD related to ventricular tachyarrhythmias.[1]

However, besides their lifesaving capacities, the transvenous leads carry their own risk.

The technological improvement and the observation of these complications and limitations led to the appearance of the subcutaneous ICD (S-ICD).[1]

This technique is rapidly evolving to become a safe and effective alternative for the TV-ICD, leaving the heart and vasculature untouched, with reduced lead-related complications.[1 - 5]

New interventions and devices necessarily demand a constant analysis of the appropriate anesthetic technique to be used. Only recently, the first studies that deal with the implantation of S-ICD have appeared and analyzed the issue of perioperative safety and postoperative analgesia, as well as its impact on the patient. However, as the authors have pointed out, there is a lack of formatted studies to compare these two types of ICD.

In this edition Auquilla-Clavijo et al.,[6] address these two fundamental questions: comparing QOL and the perception of pain and discomfort resulting from the surgical technique (and, more importantly, the anesthetic protocol used), taking into account the type of device implanted in the patient (TV-ICD x S -ICD).[6]

As reported, the authors used the anesthesiological technic, called non-anesthesiologist-administered sedation and analgesia (NASA).[6]

Although safe and perfectly feasible, it is not possible to consider that the current results are reproduced in services that have a dedicated team of anesthetists. That is, the results are valid for similar situations but do not rule out the possibility of obtaining a more favorable result in QOL research during sedation conducted by the anesthesia team.

In fact, there is some hesitation regarding the use of local anesthesia with conscious sedation for cardiac resynchronization defibrillator therapy (CRT-d) or S-ICD implantation procedures.[7] This question is plausible if we consider the significant differences between the perioperative management of the S-ICD and the TV-ICD[1] (Ref 2). The S-ICD requires more extensive tissue dissection and tunneling of a lead, and despite recent results with the PRAETORIAN SCORE, defibrillation testing (DT) remains routine.[4 , 6]

The best anesthesia for S-ICD implantation and DT is unknown, as a paucity of randomized data exists. However, a review of the literature demonstrates efficacy and safety for S-ICD implantation using several modalities: general anesthesia (GA); Monitored Anesthesia Care (MAC), a service provided by an anesthesiologist or certified registered nurse anesthetist; and regional anesthesia and local anesthesia supplemented with sedation/analgesia techniques.[8] A successful procedure can most likely be accomplished with a variety of anesthesia modalities that must take into account clinical aspects and comorbidities of patients, as well as the experience and preference of the medical team.[8]

GA can be used, but it is not required for S-ICD implants, and professionals should, whenever possible, choose MAC. If the team, as in this article, opts for the NASA approach during the ICD implant, both a learning curve phase (initial 5-10 implants) and the completion of an appropriate training program are suggested. This training should include policies and procedures to guide the administration of sedation, patient monitoring, and airway management.[8]

The recent incorporation of truncal plane nerve block techniques, called PECS I&II, guided by ultrasound, provides anesthesia to the transversus thoracic muscle plane, and the serratus anterior plane blocks, covering both the anterior thoracic region (including the pectoralis major and minor muscle) as well as anesthetizes the intercostobrachial nerve, intercostal nerves three through six, and the long thoracic nerve.[1 , 8 - 10] The advantages of truncal plane blocks are that they are quick and easy for anesthesia. However, even with adequate regional block, patients undergoing S-ICD may still require GA or MAC but perhaps to a lesser extent.

Another relevant issue concerns the protocol (drugs and respective doses) used for conscious sedation. Benzodiazepine (in this case midazolam) is associated with delirium, particularly in elderly patients; and propofol in infusion pumps produces better arousal, less postoperative nausea and vomiting, and a shorter post-anesthetic recovery time.[7 - 9]

We know that ICD recipients’ mortality is significantly predicted by their quality of life (QOL). A recent meta-analysis has shown that psycho-educational interventions improve the physical component but not the mental component of QOL in patients with ICD. This point is also relevant concerning the results to be obtained with the perception of the intervention (regardless of the type of implanted device).[11]

What this study also makes clear is that the patient’s mental (psychological, personality type) situation directly interferes in the results obtained in the commonly used questionnaires.

This observation leads us to another aspect that we would like to consider: about 20% of the patients submitted to the ICD implant show symptoms of depression. The psychological aspect is fundamental, however, given that depressive symptoms not only affect patients’ quality of life, but also increase their risk of premature death despite state-of-the-art treatment with the ICD.[12]

Studies show that D-type personality research is possibly essential, since it is an independent predictor of post-implant depression and may compromise the results of studies that do not attempt to investigate this variable. Another aspect is that the predominance of males in this study may compromise the degree of positive attitudes toward technology dependency, thus making generalizability difficult.

In the current study, the SF-12 questionnaire (12-Item Short-Form Health Survey) was used. We know that the SF-12, as well as the SF-36, are the most widely used QOL in studies on the ICD population internationally.[13] However, SF-12 may not detect ICD specific QOL outcomes, especially mental health wellbeing, which proved to be a limiting aspect of this study.[11]

For example, the EFFORTLESS S-ICD Registry, in addition to the use of the SF-12 was careful to avoid possible bias attributable to the type of personality of the patient. For this, they used the DS 14. The authors took this care, as already indicated above, due to the knowledge that personality type D is a vulnerability factor in poorer QoL, life-threatening arrhythmias, and premature mortality in patients with an ICD.[14]

Another possibility would be for the author to use the SF-12v2 version, which also includes two summary measures, including a physical health component score (PCS) and a mental health component score (MCS).[11 , 15]

Finally, due to the important bias resulted from the re-operated patients after previous complications with a TV-ICD device, we consider that the comparative analysis of QoL between groups cannot be valued.

We expect that the continuous increase of S-ICD and prospective trials may be possible to reproduce these single-center observations and determine the best way to provide a safe, efficient, and comfortable anesthetic implant technique, always maintaining focus on the impacts on patients’ QoL.