Rediscovering Brazil: How We Prevent and Treat Cardiovascular Disease.

No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por 27% do total de mortes, sendo a primeira causa de óbito entre os brasileiros. Essas mortes são devidas principalmente às doenças coronárias (32%), acidente vascular cerebral (AVC) (28%) e insuficiência cardíaca (IC) (18%).[1 , 2] Em todas as cinco regiões brasileiras essas são as principais causas de óbito, muito embora, ao se comparar com as causas não cardiovasculares, o percentual das mortes por DCV é maior nas regiões mais desenvolvidas, portanto, Sul e Sudeste.[2]

Prevenir doenças cardiovasculares é evitar mortes por infarto, AVC e IC. Além das medidas não-farmacológicas, as medidas farmacológicas são eficazes e devem ser aplicadas seguindo a estratificação do risco cardiovascular e o uso de medicamentos baseados em evidências científicas. Entre os sujeitos com alto risco cardiovascular, ou seja, aqueles com maiores chances de eventos cardiovasculares nos próximos dez anos, o uso de terapias farmacológicas salva vidas.

A terapia médica otimizada promove redução de 36% na mortalidade, 27% no desfecho morte/infarto do miocárdio/AVC e melhora a qualidade de vida entre cardiopatas. Entretanto, apesar da eficácia estabelecida e comprovada em ensaios clínicos, na vida real as taxas de adesão à terapêutica são baixas, mesmo em países desenvolvidos, com apenas 40% dos pacientes usando a terapia otimizada após 5 anos do diagnóstico.[3]

O estudo REACT traz dados novos e mensagens importantes tanto para pesquisadores quanto para o dia-a-dia dos médicos brasileiros. A proposta do estudo foi documentar a prática clínica ambulatorial no tratamento de indivíduos com alto risco cardiovascular e documentá-la tanto no período inicial quanto no seguimento de 12 meses, trazendo ainda dados de adesão à terapia otimizada, os fatores relacionados à adesão e a ocorrência de desfechos cardiovasculares nessa população.[4]

O estudo incluiu cerca de 5.000 indivíduos, sendo 70% já com DCV. Muito importante que a amostra contemplou representantes de todas as regiões do país. Porém, os dados são proporcionalmente menores nas regiões mais pobres e distantes (Norte: 6,3% e Nordeste: 14,6% da amostra total do estudo), porque nesses locais mais distantes do Brasil captar informação é mais difícil, assim como manter os sujeitos da pesquisa em seguimento também é complicado, sendo tarefa árdua informar e manter a prática da medicina baseada em evidências. Logo, a primeira mensagem que o estudo REACT nos mostra são as disparidades nacionais na ocorrência das DCV e no tratamento adequado (ou não) na ponta. Isso deve ser percebido por gestores de programas de saúde e pelas sociedades médicas para implementação de programas ajustados para as disparidades entre as regiões do Brasil.

A utilização dos fármacos baseados em evidências científicas é o preditor mais poderoso de sobrevida livre de eventos cardíacos entre portadores de doença coronária.[5] Além disso, pelo aspecto econômico, tratamento medicamentoso otimizado em pacientes com doença coronária mostrou ser custo-efetivo em coorte brasileira.[6] No estudo REACT, ao final de doze meses, somente 24% dos sujeitos utilizavam concomitantemente antiplaquetários, estatinas e IECA, mostrando que a imensa maioria dos pacientes não estava recebendo o tratamento que aumentaria a sobrevida e economizaria dinheiro dos cofres públicos e das famílias brasileiras. Portanto, uma outra mensagem que o estudo nos trás é justamente dizer que embora a ciência tenha avançado e nos trazido certezas sobre o tratamento das DCV, a informação ainda não chegou na ponta porque as pessoas não estão tomando os medicamentos que os fariam viver mais e melhor.

Por fim, o estudo REACT ainda encontrou dados relevantes relacionados ao controle dos fatores de risco cardiovasculares e das comorbidades. Aproximadamente 10% dos pacientes que eram portadores de diabetes mellitus e hipertensão arterial não tinham sido diagnosticados mesmo apresentando marcadores diagnósticos com valores dentro da faixa patológica. Além disso, pouco mais de 20% dos sujeitos tinham o colesterol LDL na meta terapêutica para alto risco cardiovascular. Como os pacientes estavam em centros cardiológicos especializados, esperava-se maior controle dos fatores de risco e das comorbidades; isso nos alerta para um problema ainda maior, uma vez que entre sujeitos em acompanhamento por médicos da atenção primária, pode haver maior inércia na detecção e diagnóstico dos fatores de risco e na instituição de terapêutica apropriada e alcance de metas terapêuticas para essa população. É provável que o Brasil da vida real tenha números ainda piores no diagnóstico e tratamento das DCV.

Em conclusão, as terapias modificadoras de doença reduzem a morte entre aqueles com alto risco cardiovascular. Programas de melhoria de prática clínica sob a coordenação da Sociedade Brasileira de Cardiologia, incluindo capacitação profissional com envolvimento do médico não especialista (o médico da atenção primária) devem ser implantados para garantir que informações no tema sejam disseminadas e cheguem aos cinco cantos do Brasil, aumentando o uso da terapia médica otimizada e reduzindo o número de mortes por DCV.

In Brazil, cardiovascular diseases (CVD) represent 27% of total deaths. These are mainly due to coronary heart disease (32%), stroke (28%) and heart failure (18%).[1 , 2]Although CVD are the leading cause of death in all five Brazilian regions, the percentage of deaths from CVD is higher in the more developed regions, i.e., South and Southeast.[2]

Preventing cardiovascular disease is preventing deaths from heart attack, stroke and heart failure. In addition to non-pharmacological measures, pharmacological measures are effective and should be applied following the stratification of cardiovascular risk and use of evidence-based drugs. Among subjects with high cardiovascular risk, i.e., those with the greatest chance of cardiovascular events in the next ten years, using pharmacological therapies saves lives. Optimized medical therapy promotes a 36% reduction in mortality, 27% reduction of death/myocardial infarction/stroke and improves the quality of life of patients with heart disease. However, despite the efficacy established and proven in clinical trials, in real life the adherence to therapy is low, even in developed countries, with about 40% of patients receiving optimized therapy after 5 years of diagnosis.[3]

The REACT study brings new data and important messages both for researchers and clinical practice Brazilian doctors. The purpose of the study was to document the national outpatient clinical practice in the treatment of individuals with high cardiovascular risk and to document it both in the baseline and in the 12-month follow-up, also bringing data on adherence to optimized therapy, factors related to adherence and occurrence of cardiovascular events.[4]

The study included about 5,000 individuals, 70% of whom already had cardiovascular disease. The authors included subjects from all the five regions of the country. However, the data is proportionally smaller in the poorest and most distant regions (North: 6.3% and Northeast: 14.6% of the total sample of the study), because in these parts of Brazil capturing information is hard task, as well as follow up subjects is also difficult, making it more difficult to inform and maintain high adherence to the evidence-based medicine practice. Therefore, the first message that the REACT study shows us is the national disparities in the occurrence of CVD and in the appropriate treatment (or not) at the front where primary care doctors are practicing. This must be perceived by health program managers and medical societies to implement programs adjusted to the disparities between regions in Brazil.

Using evidence-based therapies are the most powerful predictor of longer survival free from adverse cardiac events.[5]A Brazilian study in patients with coronary disease showed that optimized drug treatment is cost-effective.[6]In the REACT study, after 12-months follow up only 24% of subjects used concomitantly antiplatelet drugs, statins and ACE inhibitors, showing that the vast majority of patients were not receiving treatment that would increase survival and save money from public coffers and from Brazilian families. Therefore, another message this study brings us is precisely to say that although science has advanced and brought us certainty about the treatment of CVD, the information has not yet reached the doctor at the front.

Finally, the REACT study also found relevant data related to the control of cardiovascular risk factors and comorbidities. Approximately 10% of patients who had diabetes mellitus and hypertension had not been diagnosed even with diagnostic markers with values within the pathological range. In addition, just over 20% of the subjects had LDL cholesterol in the therapeutic target for high cardiovascular risk. As patients were in specialized cardiological centers, greater control of risk factors and comorbidities was expected; this alert us to an even greater problem, since among subjects being monitored by primary care physicians, there may be greater inertia in the detection and diagnosis of risk factors and in the institution of appropriate therapy. It is likely that real-life Brazil has even worse numbers in the diagnosis and treatment of CVD.

In conclusion, disease-modifying therapies reduce death among those at high cardiovascular risk. Clinical practice improvement programs under the coordination of the Brazilian Society of Cardiology, including professional training with the involvement of a non-specialist physician (the primary care physician) must be implemented to ensure that information on the topic is disseminated and reaches the five corners of Brazil, increasing the use of optimized medical therapy and reducing the number of deaths from CVD.