Evaluation of 1-Year Follow-up of Patients Included in the Registry of Clinical Practice in Patients at High Cardiovascular Risk (REACT).

BACKGROUND: In clinical practice, there is evidence of failure to prescribe evidence-based therapies for patients at high cardiovascular risk. However, in Brazil, data on 1-year outcomes of these patients remain insufficient.
OBJECTIVES: To describe the use of evidence-based therapies and the occurrence of major cardiovascular outcomes and their major predictors in a 12-month follow-up of a Brazilian multicenter registry of patients at high cardiovascular risk.
METHODS: This prospective observational study documented the outpatient clinical practice of managing patients over 45 years of age and of high cardiovascular risk in both primary and secondary prevention. Patients were followed-up for 1 year, and the prescription of evidence-based therapies and the occurrence of major cardiovascular events (myocardial infarction, stroke, cardiac arrest, and cardiovascular death) were assessed. P-values < 0.05 were considered statistically significant.
RESULTS: From July 2010 to August 2014, a total of 5076 individuals were enrolled in 48 centers, 91% of the 4975 eligible patients were followed-up in cardiology centers, and 68.6% were in secondary prevention. At 1 year, the concomitant use of antiplatelet agents, statins, and angiotensin-converting enzyme inhibitors reduced from 28.3% to 24.2% (p < 0.001). Major cardiovascular event rate was 5.46%, and the identified predictors were age, patients in secondary prevention, and diabetic nephropathy.
CONCLUSIONS: In this large national registry of patients at high cardiovascular risk, risk predictors similar to those of international registries were identified, but medical prescription adherence to evidence-based therapies was inferior and significantly worsened at 1 year. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0).

Introdução

As doenças cardiovasculares habitualmente são manifestações decorrentes de um substrato aterosclerótico arterial.[1 - 4] Em conjunto, acometem mais de 4% da população mundial e suas complicações agudas, conhecidas como eventos cardiovasculares, constituem a principal causa de morte e incapacidade globalmente em ambos os sexos.[2 - 4] No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, a frequência dessas doenças permanece aumentando ao longo dos anos, o que reforça a necessidade de melhor compreensão da evolução desses pacientes na prática clínica dessas regiões.[2 - 7]

Apesar da elevada morbimortalidade, diversas estratégias para reduzir o risco de complicações nesses pacientes têm sido desenvolvidas.[8 - 12] Dentre essas opções, os pacientes de alto risco cardiovascular podem se beneficiar de terapias antitrombóticas (antiplaquetários), estatinas e IECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA).[8 - 12] Contudo, a aplicação dessas terapias na prática clínica tem se mostrado insuficiente, especialmente em países em desenvolvimento.[13 - 15] No Brasil, publicação dos dados parciais do registro da prática clínica em pacientes com alto risco cardiovascular (REACT) mostrou que o uso combinado de antiplaquetários, estatinas e IECA foi identificado em apenas 34% dessa população.[15] Apesar da relevância desses dados, há limitações nessa análise, pois tais informações sobre a adesão da prescrição médica de terapias baseadas em evidência foram coletadas de forma transversal, e as mudanças no seguimento prospectivo não foram reportadas até o momento. Ademais, há ainda necessidade de idenificar, em uma população brasileira de indivíduos de alto risco cardiovascular, qual a real taxa de eventos esperada e quais os preditores associados a tais eventos.

O objetivo do presente estudo é avaliar ao longo de 12 meses, em pacientes de alto risco cardiovascular atendidos em centros brasileiros, a proporção de pacientes que recebem de forma continuada intervenções com benefício comprovado e os fatores associados à evolução clínica tardia, particularmente sobre a taxa de ocorrência de eventos cardiovasculares maiores durante o seguimento.

Métodos

O registro REACT representa um projeto de documentação do atendimento real do paciente de alto risco cardiovascular em centros de todas as regiões brasileiras, incluindo hospitais públicos e privados, bem como unidades básicas de saúde.

Delineamento e Execução do Estudo

O Registro REACT é um projeto da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), cuja operação foi realizada pelo Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração (IP-HCor) e cujos métodos foram previamente publicados.[15 , 16] De maneira resumida, trata-se de pesquisa obervacional, prospectiva, voluntária e multicêntrica, cuja inclusão de pacientes ocorreu de julho de 2010 até agosto de 2014 em 48 unidades de saúde que incluíram hospitais públicos e hospitais privados, bem como Unidades Básicas de Saúde (UBS). Houve abrangência dos centros nas cinco regiões brasileiras com a seguinte distribuição: Sudeste (45,8%), Norte (6,3%), Nordeste (14,6%), Sul (29,2%) e Centro-Oeste (4,2%). A seleção de centros foi realizada por convites abertos a centros interessados via SBC e pelo próprio centro coordenador (IP-HCor). O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e os dados foram coletados após consentimento individual dos pacientes. As informações da análise transversal visando documentar a prática clínica do manejo de pacientes de alto risco cardiovascular em território nacional já foram previamente publicadas.[15] Adicionalmente, foi realizado seguimento longitudinal desses pacientes em 6 e 12 meses com os seguintes objetivos: aferir a adesão da prescrição médica às recomendações de terapias baseadas em evidências, avaliar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores e identificar seus respectivos preditores.

Participantes do Estudo

De forma resumida, os participantes do estudo deveriam apresentar idade superior a 45 anos e pelo menos um dos seguintes fatores:[15 , 16] 1) qualquer evidência clínica de doença arterial (coronariana, cerebrovascular ou arterial periférica); 2) diabetes melito (DM); 3) três fatores de risco cardiovascular, excetuando-se DM: hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo, dislipidemia, idade superior a 70 anos, nefropatia diabética, história familiar de doença arterial coronariana (DAC), doença carotídea assintomática (subclínica). O primeiro grupo que já tinha doença arterial conhecida foi considerado como pacientes já em uma fase de prevenção secundária, independentemente da presença dos demais critérios de inclusão. Em relação aos demais participantes, eles foram considerados como prevenção primária com DM (segundo critério de inclusão) ou sem DM (aqueles incluídos apenas pelo terceiro critério de inclusão). Como se trata de estudo de prática clínica com critérios pragmáticos, os critérios de exclusão foram: recusa em fornecer Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), condição psiquiátrica ou neurocognitiva que impeça a obtenção de dados clínicos fidedignos (definida pelo julgamento dos investigadores); e expectativa de vida menor que 6 meses.

Procedimentos do Estudo e Variáveis Analisadas15,16

A coleta de dados ocorreu na internação com dados basais (visita índice) e também em duas visitas de seguimento clínico aos 6 e 12 meses para aferição da adesão da prescrição médicas às recomendações de terapias baseadas em evidências e para avaliar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores. Essas visitas de seguimento poderiam ocorrer de forma presencial na rotina assistencial ou por telefone. Tendo a característica de um estudo pragmático, a identificação de comorbidade dos pacientes (p. ex., HAS, dislipidemia) poderiam ser realizadas da seguinte forma: relato pelo paciente, uso de medicamento (anti-hipertensivo, hipolipemiante) ou avaliação do investigador (neste último, os centros foram orientados a seguirem as recomendações de critérios diagnósticos adotadas pelas diretrizes vigentes da SBC). Foram coletadas informações sobre a prescrição de medicamentos para avaliar a adesão da prescrição médica às recomendações baseadas em evidência. O esquema terapêutico baseado em evidência que foi considerado no registro REACT estava de acordo com diretrizes vigentes.[8 - 12] Não foram coletadas informações sobre o uso efetivo do medicamento pelos pacientes.

Desfechos do Estudo

Conforme descrito na publicação de métodos do estudo,[16] o desfecho primário foi relacionado com a prescrição de intervenções com benefício comprovado (como, por exemplo, ácido acetilsalicílico, estatinas, IECA) e o impacto na evolução clínica tardia. Os desfechos clínicos avaliados na evolução clínica tardia incluíram: IAM, AVC, parada cardíaca e mortalidade total e por causa cardiovascular.[15 , 16] Esses desfechos foram reportados pelo investigador, sem utilização de um comitê independente para adjudicação de eventos.

Análise Estatística

Avaliação de normalidade de distribuição de variáveis contínuas foi realizada por meio de histogramas. Variáveis contínuas de distribuição normal foram descritas como média ± desvio padrão. Variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas, as proporções foram comparadas pelo teste de Qui-quadrado ou o Teste (exato) de Fisher-Freeman-Halton. A identificação de preditores independentes de eventos combinados (óbito, IAM, parada cardiorrespiratória ou AVC) foi realizada por modelos de risco proporcionais de Cox, tendo em vista que foram coletadas informações sobre as datas dos eventos. Essa análise de preditores foi realizada inicialmente de forma univariada, avaliando os seguintes fatores: idade, sexo, histórico de DAC, IAM prévio, histórico de AVC/AIT, história de DAP, DM, HAS, nefropatia diabética, tabagismo, doença carotídea assintomática e uso combinado de antiplaquetário, estatina e IECA no baseline ; as variáveis com valor de p <0,15 foram incluídas na análise multivariada. Valores de p apresentados são do tipo bilateral, e p < 0,05 é considerado estatisticamente significante nas análises finais. As suposições de proporcionalidade de cada variável preditora e global foram verificadas por meio dos resíduos de Schoenfeld padronizados.[17] Modelos de Equações de Estimação Generalizada (EEG) foram utilizados para avaliar a terapia medicamentosa ao longo do tempo. Todas as análises foram realizadas com auxílio do programa R versão 3.6.1.

Resultados

Entre julho de 2010 até agosto de 2014, 5.076 pacientes foram recrutados nesse registro nacional. Contudo, excluindo-se pacientes sem informação de elegibilidade e sem informações de baseline , restaram 4.975 pacientes para análise sendo 91% deles acompanhados em centros de cardiologia ( Tabela 1 ). Em um total de 407 pacientes (8,2%), não foi possível obter informação alguma de 12 meses (perda de seguimento).

Tabela 1

– Caracteristicas basais

Características basais	Total (n = 4.975)
Idade; média ± DP	65,4 ± 10 (n = 4.975)
Sexo (Masculino)	2.614/4.975 (52,5%)
Etnia
Branca	3.422/4.975 (68,8%)
Negra	571/4.975 (11,5%)
Asiática	76/4.975 (1,5%)
Parda	900/4.975 (18,1%)
Indígena	6/4.975 (0,1%)
Tipo de Centro
Cardiologia	4.505/4.950 (91%)
Neurologia	7/4.950 (0,1%)
Cirurgia vascular	3/4.950 (0,1%)
Endocrinologia	114/4.950 (2,3%)
Medicina interna	99/4.950 (2%)
Atenção primária	222/4.950 (4,5%)
Prevenção
Primária	428/4.975 (8,6%)
Primária DM	1.135/4.975 (22,8%)
Secundária	3.412/4.975 (68,6%)
IMC; média ± DP	28,5 ± 5,2 (n = 4.959)
IMC ≥ 25	3.660/4.959 (73,8%)
DAC	2.867/4.975 (57,6%)
Infarto agudo do miocárdio prévio	1.510/4.975 (30,4%)
AVC	710/4.975 (14,3%)
DAP	799/4.975 (16,1%)
DM	2.814/4.975 (56,6%)
Múltiplos fatores de risco (ao menos três fatores)	3.057/4.975 (61,4%)
Hipertensão	4.451/4.975 (89,5%)
Dislipidemia	3.638/4.975 (73,1%)
Nefropatia diabética	406/4.975 (8,2%)
Idade superior a 70 anos	1.700/4.975 (34,2%)
Tabagismo atual	515/4.975 (10,4%)
Histórico familiar de DAC	2.478/4.975 (49,8%)
Doença carotídea assintomática	605/4.975 (12,2%)
Pressão arterial
Sistólica	132,3 ± 19,7 (n = 4.975)
Diastólica	79,5 ± 11,4 (n = 4.975)
Exames laboratoriais
Colesterol total (mg/dL)	178 ± 58,5 (n = 3.041)
LDL (mg/dL)	99,6 ± 39 (n = 2.834)
HDL (mg/dL)	45,4 ± 14,4 (n = 2.996)
Triglicérides (mg/dL)	159,8 ± 116,3 (n = 3.049)
Glicemia (mg/dL)	126,7 ± 55,2 (n = 3.327)
Hemoglobina glicosilada (%)	7,2 ± 2,1 (n = 1.953)
Creatinina (mg/dL)	1,1 ± 0,8 (n = 3.305)

DP: desvio padrão; DM: Diabetes melito; IMC: índice de massa corporal; DAC: doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral; DAP: doença periférica; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade.

Características Basais

O perfil clínico dos pacientes evidenciou que a idade média foi de 65,4 (± 10), 52,5% do sexo masculino e 68,6% eram pacientes em prevenção secundária ( Tabela 1 ). Dentre os diagnósticos de doença cardiovascular estabelecida, doença coronária foi a mais comum e esteve presente em quase 60% da amostra ( Tabela 1 ).

Adesão da Prescrição Médica a Terapias Baseadas em Evidência

Dentre os pacientes incluídos, 74,6% utilizavam antiplaquetários; 72,2%, estatinas; e 42,5%, IECA ( Tabela 2 ). O percentual variou conforme o critério de inclusão, sendo maior no grupo de prevenção secundária em que o uso de antiplaquetário e o uso de estatina ficou próximo de 80% ( Tabela 2 ). Dentre os pacientes com história de IAM, 73,8% recebiam betabloqueadores na avaliação basal. No seguimento, o uso concomitante de antiplaquetários, estatinas e IECA reduziu de 28,3% para 24,2% (valor de P < 0,001), sendo a redução mais evidente nos usários de IECA ( Figura 1 ).

Tabela 2

–Uso de terapias para prevenção cardiovascular e controle dos fatores de risco de acordo com características da população

	Primária (n = 428)	Primária DM (n = 1.135)	Secundária (n = 1.733)	Secundária e DM (n = 1.679)	Total (n = 4.975)	p
Medicação (Baseline)
Antiplaquetário	225/428 (52,6%)	731/1.135 (64,4%)	1403/1.733 (81%)	1.354/1.679 (80,6%)	3.713/4.975 (74,6%)	<0,001
Estatina	276/428 (64,5%)	720/1.135 (63,4%)	1347/1.733 (77,7%)	1.249/1.679 (74,4%)	3.592/4.975 (72,2%)	<0,001
IECA	171/428 (40%)	519/1.135 (45,7%)	758/1.733 (43,7%)	787/1.679 (46,9%)	2.235/4.975 (44,9%)	0,043
Combinação	64/428 (15%)	263/1.135 (23,2%)	527/1.733 (30,4%)	554/1.679 (33%)	1.408/4.975 (28,3%)	<0,001
Betabloqueador (Paciente com IAM)			607/816 (74,4%)	507/694 (73,1%)	1.114/1.510 (73,8%)	-
Diurético tiazídico (Pacientes com hipertensão)	174/387 (45%)	555/1038 (53.5%)	496/1.481 (33,5%)	642/1.545 (41,6%)	1.867/4.451 (41,9%)	<0,001
Controle dos fatores de risco (baseline)
Hemoglobina glicada
< 7%	146/150 (97,3%)	321/655 (49%)	361/408 (88,5%)	292/740 (39,5%)	1.120/1.953 (57,3%)	<0,001
7% a 8%	1/150 (0,7%)	144/655 (22%)	22/408 (5,4%)	150/740 (20,3%)	317/1.953 (16,2%)
≥ 8%	3/150 (2%)	190/655 (29%)	25/408 (6,1%)	298/740 (40,3%)	516/1.953 (26,4%)
Glicemia
< 100 mg/dL	185/284 (65,1%)	137/838 (16,3%)	664/1.074 (61,8%)	236/1.131 (20,9%)	1.222/3.327 (36,7%)	<0,001
100 a 125 mg/dL	90/284 (31,7%)	268/838 (32%)	342/1.074 (31,8%)	310/1.131 (27,4%)	1.010/3.327 (30,4%)
≥ 126 mg/dL	9/284 (3,2%)	433/838 (51,7%)	68/1.074 (6,3%)	585/1.131 (51,7%)	1.095/3.327 (32,9%)
Pressão
< 130/80 mmHg	274/428 (64%)	582/1.135 (51,3%)	1.066/1.733 (61,5%)	904/1.679 (53,8%)	2.826/4.975 (56,8%)	<0,001
130/80 a 139/89 mmHg	97/428 (22,7%)	322/1.135 (28,4%)	432/1.733 (24,9%)	466/1.679 (27,8%)	1.317/4.975 (26,5%)
≥ 140/90 mmHg	57/428 (13,3%)	231/1.135 (20,4%)	235/1.733 (13,6%)	309/1.679 (18,4%)	832/4.975 (16,7%)
LDL
< 50 mg/dL	1/269 (0,4%)	40/712 (5,6%)	53/939 (5,6%)	93/914 (10,2%)	187/2.834 (6,6%)	<0,001
50 a 69 mg/dL	25/269 (9,3%)	97/712 (13,6%)	145/939 (15,4%)	173/914 (18,9%)	440/2.834 (15,5%)
≥ 70 mg/dL	243/269 (90,3%)	575/712 (80,8%)	741/939 (78,9%)	648/914 (70,9%)	2.207/2.834 (77,9%)

Valor de p (Teste Qui-Quadrado) < 0,05 indica que a terapia para prevenção/fator de risco é dependente da característica da população. DM: Diabetes melito; IAM: infarto agudo do miocárdio; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; LDL: lipoproteína de baixa densidade.

Figura 1

– Prescrição de terapias para prevenção cardiovascular de acordo com o tempo de seguimento. Para a comparação da continuidade da prescrição do medicamento nos seguimentos com o baseline, foi ajustado um modelo de equações de estimação generalizada (EEG) para dados binários para considerar a dependência entre as observações. ‡ Valor de p < 0,001; comparação entre o seguimento e o baseline. † Valor de p < 0,01; comparação entre o seguimento e o baseline. * Valor de p < 0,05; comparação entre o seguimento e o baseline.

Controle de Fatores de Risco

No geral, 16,7% dos pacientes apresentaram pressão arterial ≥ 140×90 mmHg. Na avaliação laboratorial basal, identificou-se que o controle da hemoglobina glicada < 7% em 47,5% dos diabéticos, sendo mais frequente o controle nos pacientes em prevenção primária. O nível de LDL-colesterol esteve acima de 70 mg/dL em 76,6% dos pacientes, e mais de 90% dos pacientes em prevenção secundária apresentaram LDL-colesterol > 50 mg/dL. Dentre os pacientes sem diagnóstico prévio de HAS e/ou DM ,17,9% (94/524) apresentaram níveis de pressão arterial ≥ 140×90, 3,6% (77/2.161) apresentaram glicemia de jejum ≥ 126 e 4,1% (88/2.161) hemoglobina (Hb) glicada ≥ 6,5%. De forma combinada, dentre os pacientes sem diagnóstico prévio de HAS ou DM, 10,3% (247/2.392) apresentaram níveis patológicos de pressão arterial e/ou glicemia.

As orientações para medidas não farmacológicas foram reportadas em cerca de 80% das vistas, sendo semelhante na prevenção primária e secundária para cessação de tabagismo, mas maior na prevenção primária para atividade física e dieta cardioprotetora.

Desfechos Clínicos

Em 12 meses, a mortalidade global (cardiovascular ou não) foi de 4,92%, sendo maior na região Nordeste (9,33%; IC 95% 6,1%-12,6%) seguida pelas regiões Centro-Oeste (8,6%; IC 95% 3,0%-14,1%), Sul (4,9%; IC 95% 3,7%-6,1%) e Sudeste (4,3%; IC 95% 3,5%-5,1%). A análise da região Norte foi prejudicada pela baixa inclusão (99 pacientes), com 30% de perda de seguimento, tendo sido reportado apenas um óbito (1,5%; IC 95% 0,0%-4,3%).

A taxa de eventos cardiovasculares maiores na população total foi de 5,46 por 100 pacientes-ano no grupo de prevenção secundária ( Figura 2 ) e os preditores identificados para eventos cardiovasculares foram idade, prevenção secundária e nefropatia diabética ( Tabela 3 ).

Figura 2

– Taxa de eventos em 1 ano de acordo com critério de inclusão. IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes melito.

Tabela 3

– Fatores preditores de risco cardiovascular. Análises univariada e multivariada

Variáveis	Análise univariada		Análise multivariada
	HR [95% IC]	Valor de p	HR [95% IC]	Valor de p
Idade (incremento de 1 ano)	1,036 [1,025; 1,047]	<0,001	1,035 [1,024; 1,046]	<0,001
Sexo (masculino)	1,123 [0,900; 1,401]	0,303	-	-
História de DAC (sim)	1,686 [1,329; 2,139]	<0,001	1,324 [0,989; 1,772]	0,059
IAM prévio (sim)	1,672 [1,338; 2,090]	<0,001	1,515 [1,155; 1,988]	0,003
História de AVC/AIT (sim)	1,738 [1,335; 2,263]	<0,001	1,481 [1,132; 1,938]	0,004
História de DAP (sim)	1,951 [1,520; 2,503]	<0,001	1,651 [1,271; 2,143]	<0,001
DM (sim)	1,191 [0,951; 1,492]	0,127	1,227 [0,967; 1,557]	0,093
Hipertensão (sim)	0,829 [0,593; 1,159]	0,272	-	-
Nefropatia diabética (sim)	1,826 [1,324; 2,518]	<0,001	1,438 [1,021; 2,025]	0,037
Fumante (sim)	0,950 [0,656; 1,376]	0,785	-	-
Doença carotídea assintomática (sim)	1,008 [0,724; 1,404]	0,963	-	-
Medicamento combinado (sim)*	1,083 [0,852; 1,377]	0,513	-	-

Medicamento combinado: uso combinado de antiplaquetário, estatina e IECA no baseline. DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; DAP: doença periférica; AIT: ataque isquêmico transitório; DM: Diabetes melito.

Discussão

O registro REACT seguiu por um 1 ano cerca de 5 mil pacientes de alto risco cardiovascular, sendo quase 70% em prevenção secundária. O perfil dos pacientes indica equilíbrio entre os sexos e, dentre os fatores de risco, HAS e dislipidemia foram os mais comuns (presentes em mais de 70% dos pacientes). Em cerca de 20% dos pacientes em prevenção secundária não foi identificada a prescrição de antiplaquetário, e o uso combinado de antiplaquetário, estatina e IECA em toda a população de alto risco foi de 28,3% na avaliação basal para 24,2% em 1 ano. O risco de eventos cardiovasculares maiores em 1 ano foi de 5,46 por 100 pessoas-ano, e os três fatores mais importantes associados a esses eventos foram inerentes à condição clínica do paciente: idade, prevenção secundária e nefropatia diabética.

O grupo incluído no REACT representa um grupo heterogêneo, mas que está de acordo com o conceito atual de prevenção cardiovascular, em que, mais importante do que classificar um indivíduo como portador de DM, HAS ou dislipidemia, é caracterizá-lo em termos de seu risco cardiovascular. A publicação com resultados parciais do REACT feita em 2013[15] tinha incluído 2.403 pacientes e analisados 2.364 após análise de qualidade dos dados basais. Na presente análise, foram acrescidos 2.673 pacientes, o que totalizou 5.076 arrolados ao final do estudo (4.975 pacientes elegíveis para análise). Na publicação atual, além de o tamanho amostral ser mais que o dobro da amostra da publicação anterior, foi incluída a informação de avaliação prospectiva em 12 meses.[15] Dessa forma, além de maior precisão na avaliação dos dados basais, foi possível incluir informações sobre a evolução desses pacientes. Havia carência de dados do seguimento em 12 meses de uma grande população contemporânea de pacientes de alto risco cardiovascular, pois mesmo em grandes estudos internacionais que incluíram a America Latina, como o REACH,[18] o tamanho amostral de pacientes do nosso continente neste estudo,[18] representou menos da metade dos casos incluídos no REACT.

Em termos de prescrição de terapias baseadas em evidência para redução do risco cardiovascular, identificou-se que terapias bem estabelecidas, como antiplaquetário para prevenção secundária, não foram prescritas para parcela significativa dessa população de alto risco. Em registros internacionais de pacientes de alto risco,[19 - 21] foi identificada grande variabilidade na adesão terapêutica e no controle dos fatores de risco. No estudo REACT, mesmo com 90% dos pacientes sendo acompanhados em centros cardiológicos, foram identificadas, ainda, lacunas importantes no controle do risco cardiovascular. Com relação à prescrição médica, além de parcela significativa de não adesão na avaliação basal, no seguimento de 12 meses houve redução absoluta de aproximadamente 4% na prescrição combinada de antiplaquetário, estatina e IECA. Essas diferenças demonstram a necessidade da elaboração de estratégias para melhor controle dos fatores de risco com maior prescrição a terapias baseadas em evidência na população brasileira.[22]

O acompanhamento de 12 meses no estudo REACT permitiu a análise da taxa de eventos cardiovasculares maiores e dos seus principas preditores. Os fatores de maior associação identificados foram relacionados à condição do paciente, tais como idade, prevenção secundária e nefropatia, e estão de acordo com conceitos estabelecidos previamente em estudos internacionais.[21 , 23 , 24] Tendo em vista tais achados, reitera-se a necessidade de ter a prevenção de doença cardiovascular e de doença renal como prioridades nas políticas de saúde pública. Rastreamento e controle adequado de fatores de risco como HAS, dislipidemia e DM são fundamentais nessa estratégia de prevenção primária de doença cardiovascular. No REACT, 10,3% dos pacientes sem diagnóstico prévio de HAS ou DM apresentaram níveis de pressão arterial e/ou glicemia dentro dos parâmetros patológicos. Dessa forma, além da busca de modelos eficientes de melhora da adesão das recomendações baseadas em evidência,[22] há necessidade de melhorar a identificação dessas condições de risco na população e trabalhar de forma conjunta em seu controle. Isso se deve ao fato de que, embora a terapia baseada em evidência reduza o risco de eventos, a taxa de eventos ainda será mais elevada no grupo de prevenção secundária de forma independente de outras variáveis. Essa abordagem conjunta sistemática reforça o conceito de que os esforços preventivos não são apenas pelos riscos atribuíveis à elevação de fatores isolados, como a pressão arterial ou o colesterol sérico, mas pela ação nos múltiplos fatores, interferindo no risco absoluto global de cada indivíduo.

Limitações do Estudo

Embora o convite tenha sido aberto para centros interessados no Brasil, as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste tiveram representação proporcionalmente baixa. Além disso, os centros participantes eram, em sua maioria, cardiológicos e com estrutura de pesquisa clínica, e os participantes incluídos de forma voluntária. Desse modo, os resultados podem não ser aplicáveis a populações que não se enquadrem nessas características (p. ex., unidades de saúde com menos recursos, especialmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste). De qualquer maneira, mesmo em locais com condições mais favoráveis, foram identificadas lacunas relevantes na aplicação das práticas baseadas em evidência. Outras limitações incluem: outros possíveis fatores associados a eventos cardiovasculares, visto que não foram coletados como variáveis socioeconômicas e culturais dos pacientes; dados de desfecho clínico não foram adjudicados e não foram obtidos em 12 meses em 407 pacientes. Entretanto, a avaliação de desfecho clínico em estudos observacionais pragmáticos habitualmente é realizada por notificação do médico investigador, sem utilização de um comitê específico para adjudicação, e o REACT representaria um cenário mais próximo à forma de identificação de eventos que ocorre na prática clínica real. Com relação ao seguimento de 12 meses, tendo em vista que as perdas de dados ocorreram em momentos distintos, as análises foram realizadas por modelo de Cox e, por consequência, os pacientes foram censurados no último contato registrado como forma de minimizar as variações na duração de seguimento. Finalmente, a avaliação da adesão terapêutica se baseou na prescrição médica e não foram coletados dados sobre a elegibilidade, sobre a real utilização das terapias prescritas e sobre as principais barreiras para a prescrição e a utilização das terapias. Dessa maneira, os resultados do REACT refletem a adesão geral do médico em termos de prescrição de terapias baseadas em evidência, porém sem informação da utilização efetiva dessas terapias.

Conclusão

Em um grande estudo prospectivo de pacientes de alto risco cardiovascular, foram identificadas falhas na prescrição de terapias baseadas em evidência acima do que seria esperado em registros internacionais, e tais falhas se intensificaram durante o seguimento de 1 ano. Identificou-se também uma taxa de eventos cardiovasculares acima de 5% ao ano nos pacientes incluídos já em prevenção secundária, a qual foi preditora independente de risco, assim como idade e nefropatia. Essas informações poderão ser utilizadas no desenvolvimento de projetos de melhoria de qualidade assistencial e de outras políticas de assistência à saúde, a fim de reduzir o risco dos eventos cardiovasculares na população brasileira.

Introduction

Cardiovascular diseases are usually manifestations arising from an arterial atherosclerotic substrate.[1 - 4] Together, they affect more than 4% of the global population and their acute complications, known as cardiovascular events, are the leading cause of death and disability in both men and women worldwide.[2 - 4] In Brazil, as in other developing countries, the frequency of those diseases continues to increase over the years, which reinforces the need for a better understanding of the outcomes of those patients in clinical practice.[2 - 7]

Despite the high morbidity and mortality, several strategies to reduce the risk of complications in those patients have been developed.[8 - 12] Among the options, patients at high cardiovascular risk may benefit from antithrombotic (antiplatelet) therapies, statins, and angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs).[8 - 12] However, the use of those therapies in clinical practice has proved to be insufficient, especially in developing countries.[13 - 15] In Brazil, previously reported partial data from the Registry of Clinical Practice in Patients at High Cardiovascular Risk (REACT) showed that the combined use of antiplatelet agents, statins, and ACEIs was identified in only 34% of this population.[15] Despite the relevance of those data, there are limitations in the analysis because information on medical prescription adherence to evidence-based therapies was collected in a cross-sectional fashion and changes in prospective follow-up have not been reported yet. Furthermore, there remains the need to identify the actual expected event rate and the predictors associated with such events in a Brazilian population of individuals at high cardiovascular risk.

The present study aimed to assess, in patients at high cardiovascular risk treated at Brazilian centers over 12 months, the proportion of those continuously receiving interventions with proven benefit and the factors associated with late clinical outcomes, particularly major cardiovascular event rate during follow-up.

Methods

The REACT registry is a project to document the actual care of patients at high cardiovascular risk in centers across all Brazilian regions, including both public and private hospitals as well as primary health care units.

Study Design and Implementation

The REACT registry is a Brazilian Society of Cardiology (SBC) project whose operation was conducted by the HCor Research Institute (IP-HCor) and whose methods were reported elsewhere.[15 , 16] Briefly, this is an observational, prospective, multicenter study whose inclusion of patients occurred voluntarily from July 2010 to August 2014 in 48 health care facilities that included both public and private hospitals as well as primary health care units. All 5 Brazilian regions were covered with the following distribution of participating centers: Southeast (45.8%), North (6.3%), Northeast (14.6%), South (29.2%), and Midwest (4.2%). For the selection of participating centers, open invitations were sent to interested centers by the SBC and the coordinating center (IP-HCor). The study was initiated after approval by the relevant Research Ethics Committee, and data were collected after individual patient consent was obtained. Nationwide data from the cross-sectional analysis that documented the clinical practice of managing patients at high cardiovascular risk have been reported elsewhere.[15] Additionally, longitudinal follow-up of these patients at 6 and 12 months had the following objectives: to measure medical prescription adherence to recommended evidence-based therapies, to evaluate the occurrence of major cardiovascular events, and to identify their respective predictors.

Study Participants

Briefly, study participants should be over 45 years of age and have at least one of the following factors:[15 , 16] 1) any clinical evidence of arterial disease (coronary artery, cerebrovascular, or peripheral artery disease); 2) diabetes mellitus (DM); 3) 3 cardiovascular risk factors, except DM: hypertension, smoking, dyslipidemia, age over 70 years, diabetic nephropathy, family history of coronary artery disease, asymptomatic (subclinical) carotid artery disease. The first group had known arterial disease and consisted of patients considered to be in a stage of secondary prevention regardless of having other inclusion criteria. Other participants were considered as primary prevention with DM (second inclusion criterion) or without DM (those included only by the third inclusion criterion). Because this was a clinical practice study with pragmatic criteria, the exclusion criteria were refusal to provide informed consent, a psychiatric or neurocognitive condition that prevented obtaining reliable clinical data (at the investigators’ discretion), and life expectancy less than 6 months.

Study Procedures and Analyzed Variables15,16

Data were collected at admission for baseline data (index visit) and also at two follow-up visits at 6 and 12 months to measure medical prescription adherence to recommended evidence-based therapies and to assess occurrence of major cardiovascular events. These follow-up visits could be conducted in person at the centers or by telephone. Because this was a pragmatic study, the identification of comorbidities (e.g., hypertension, dyslipidemia) could be performed as follows: report by patient, use of (antihypertensive, lipid-lowering) drugs, or at the investigators’ discretion (in the latter, the centers were advised to follow the recommended diagnostic criteria adopted in the current SBC guidelines). Data on drug prescriptions were collected to assess medical prescription adherence to evidence-based recommendations. The evidence-based therapy regimen that was considered in the REACT registry was consistent with current guidelines.[8 - 12] No data were collected on the effective use of drugs by patients.

Study Outcomes

As described in previously reported REACT methods,[16] the primary outcome was related to prescription of interventions with proven benefit (e.g., aspirin, statins, ACEIs) and impact on late clinical outcomes. Late clinical outcomes included myocardial infarction, stroke, cardiac arrest, and overall and cardiovascular mortality.[15 , 16] These outcomes were reported by the investigator, with no participation of an independent event adjudication committee.

Statistical Analysis

The distribution of continuous variables was assessed for normality using histograms. Normally distributed continuous variables were described as mean ± standard deviation. Categorical variables were described as absolute and relative frequencies, and proportions were compared by the chi-square test or the Fisher-Freeman-Halton exact test. Independent predictors of combined events (death, myocardial infarction, cardiac arrest, or stroke) were identified using Cox proportional hazards models, as data on the dates of the events were collected. This predictor analysis was initially performed in a univariate fashion to assess the following factors: age, sex, history of coronary artery disease, previous acute myocardial infarction, history of stroke/transient ischemic attack, history of peripheral artery disease, DM, hypertension, diabetic nephropathy, smoking, asymptomatic carotid artery disease, and combined use of antiplatelet agent, statin, and ACEI at baseline. Variables with p-value < 0.15 were included in a multivariate analysis. Reported p-values are two-tailed, and p < 0.05 was considered statistically significant in the final analyses. The assumptions of proportionality for each predictor and global variable were assessed using standardized Schoenfeld residuals.[17] Generalized estimating equation (GEE) models were used to assess drug therapy over time. All analyses were conducted using the software R, version 3.6.1.

Results

Between July 2010 and August 2014, 5076 patients were recruited in this national registry; however, excluding patients without eligibility and baseline data, 4975 patients remained for analysis, 91% of whom were followed-up at cardiology centers ( Table 1 ). For 407 patients (8.2%), obtaining 12-month follow-up data was not possible (loss to follow-up).

Table 1

– Baseline characteristics

Baseline characteristics	Total (n = 4975)
Age; mean ± SD	65.4 ± 10 (n = 4975)
Sex (male)	2614/4975 (52.5%)
Ethnicity
White	3422/4975 (68.8%)
Black	571/4975 (11.5%)
Yellow (Asian)	76/4975 (1.5%)
Brown	900/4975 (18.1%)
Red (native Brazilian)	6/4975 (0.1%)
Type of center
Cardiology	4505/4950 (91%)
Neurology	7/4950 (0.1%)
Vascular surgery	3/4950 (0.1%)
Endocrinology	114/4950 (2.3%)
Internal medicine	99/4950 (2%)
Primary care	222/4950 (4.5%)
Prevention
Primary	428/4975 (8.6%)
Primary with DM	1135/4975 (22.8%)
Secondary	3412/4975 (68.6%)
BMI; mean ± SD	28.5 ± 5.2 (n = 4959)
BMI ≥ 25	3660/4959 (73.8%)
CAD	2867/4975 (57.6%)
Previous acute myocardial infarction	1510/4975 (30.4%)
Stroke	710/4975 (14.3%)
Peripheral artery disease	799/4975 (16.1%)
DM	2814/4975 (56.6%)
Multiple risk factors (at least 3)	3057/4975 (61.4%)
Hypertension	4451/4975 (89.5%)
Dyslipidemia	3638/4975 (73.1%)
Diabetic nephropathy	406/4975 (8.2%)
Age > 70 years	1700/4975 (34.2%)
Current smoking	515/4975 (10.4%)
Family history of CAD	2478/4975 (49.8%)
Asymptomatic carotid artery disease	605/4975 (12.2%)
Blood pressure
Systolic	132.3 ± 19.7 (n = 4975)
Diastolic	79.5 ± 11.4 (n = 4975)
Laboratory tests
Total cholesterol (mg/dL)	178 ± 58.5 (n = 3041)
LDL-cholesterol (mg/dL)	99.6 ± 39 (n = 2834)
HDL-cholesterol (mg/dL)	45.4 ± 14.4 (n = 2996)
Triglycerides (mg/dL)	159.8 ± 116.3 (n = 3049)
Blood glucose (mg/dL)	126.7 ± 55.2 (n = 3327)
Glycated hemoglobin (%)	7.2 ± 2.1 (n = 1953)
Creatinine (mg/dL)	1.1 ± 0.8 (n = 3305)

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; DM: diabetes mellitus; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; SD: standard deviation.

Baseline Characteristics

The patients’ clinical profile showed that mean age was 65.4 (± 10), 52.5% were male, and 68.6% were patients in secondary prevention ( Table 1 ). Coronary artery disease was the most common diagnosis of established cardiovascular disease and was found in almost 60% of the sample ( Table 1 ).

Medical Prescription Adherence to Evidence-based Therapies

Among the patients included in the study, 74.6% used antiplatelet agents, 72.2% used statins, and 42.5% used ACEIs ( Table 2 ). The percentage varied according to the inclusion criterion and was higher in the secondary prevention group, in which the use of antiplatelet agents and the use of statins was close to 80% ( Table 2 ). Among the patients with history of myocardial infarction, 73.8% received beta-blockers at baseline. At follow-up, the concomitant use of antiplatelet agents, statins, and ACEIs reduced from 28.3% to 24.2% (p < 0.001), and the most evident reduction was found in ACEI users ( Figure 1 ).

Table 2

– Use of therapies for cardiovascular prevention and control of risk factors according to population characteristics

	Primary (n = 428)	Primary with DM (n = 1135)	Secondary (n = 1733)	Secondary and DM (n = 1679)	Total (n = 4975)	p
Drug (baseline)
Antiplatelet agent	225/428 (52.6%)	731/1135 (64.4%)	1403/1733 (81%)	1354/1679 (80.6%)	3713/4975 (74.6%)	< 0.001
Statin	276/428 (64.5%)	720/1135 (63.4%)	1347/1733 (77.7%)	1249/1679 (74.4%)	3592/4975 (72.2%)	< 0.001
ACEI	171/428 (40%)	519/1135 (45.7%)	758/1733 (43.7%)	787/1679 (46.9%)	2235/4975 (44.9%)	0.043
Combination	64/428 (15%)	263/1135 (23.2%)	527/1733 (30.4%)	554/1679 (33%)	1408/4975 (28.3%)	< 0.001
Beta-blocker (patient with AMI)			607/816 (74.4%)	507/694 (73.1%)	1114/1510 (73.8%)	-
Thiazide diuretic (patients with hypertension)	174/387 (45%)	555/1038 (53.5%)	496/1481 (33.5%)	642/1545 (41.6%)	1867/4451 (41.9%)	< 0.001
Control of risk factors (baseline)
Glycated hemoglobin
< 7%	146/150 (97.3%)	321/655 (49%)	361/408 (88.5%)	292/740 (39.5%)	1120/1953 (57.3%)	< 0.001
7% to 8%	1/150 (0.7%)	144/655 (22%)	22/408 (5.4%)	150/740 (20.3%)	317/1953 (16.2%)
≥ 8%	3/150 (2%)	190/655 (29%)	25/408 (6.1%)	298/740 (40.3%)	516/1953 (26.4%)
Blood glucose
< 100 mg/dL	185/284 (65.1%)	137/838 (16.3%)	664/1074 (61.8%)	236/1131 (20.9%)	1222/3327 (36.7%)	< 0.001
100 to 125 mg/dL	90/284 (31.7%)	268/838 (32%)	342/1074 (31.8%)	310/1131 (27.4%)	1010/3327 (30.4%)
≥ 126 mg/dL	9/284 (3.2%)	433/838 (51.7%)	68/1074 (6.3%)	585/1131 (51.7%)	1095/3327 (32.9%)
Blood pressure
< 130/80 mm Hg	274/428 (64%)	582/1135 (51.3%)	1066/1733 (61.5%)	904/1679 (53.8%)	2826/4975 (56.8%)	< 0.001
130/80 to 139/89 mm Hg	97/428 (22.7%)	322/1135 (28.4%)	432/1733 (24.9%)	466/1679 (27.8%)	1317/4975 (26.5%)
≥ 140/90 mm Hg	57/428 (13.3%)	231/1135 (20.4%)	235/1733 (13.6%)	309/1679 (18.4%)	832/4975 (16.7%)
LDL-cholesterol
< 50 mg/dL	1/269 (0.4%)	40/712 (5.6%)	53/939 (5.6%)	93/914 (10.2%)	187/2834 (6.6%)	< 0.001
50 to 69 mg/dL	25/269 (9.3%)	97/712 (13.6%)	145/939 (15.4%)	173/914 (18.9%)	440/2834 (15.5%)
≥ 70 mg/dL	243/269 (90.3%)	575/712 (80.8%)	741/939 (78.9%)	648/914 (70.9%)	2207/2834 (77.9%)

P-value (chi-square test) < 0.05 indicates that preventive therapy/risk factor are dependent on the population characteristic. ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; AMI: acute myocardial infarction; DM: diabetes mellitus; LDL: low-density lipoprotein.

Figure 1

– Prescription of cardiovascular prevention therapies according to follow-up time. To compare the continuity of drug prescription between follow-ups and baseline, a generalized estimating equation (EEG) model was adjusted for binary data to account for dependence between observations. ‡ p-value < 0.001; comparison between follow-up and baseline. † p-value < 0.01; comparison between follow-up and baseline. * p-value < 0.05; comparison between follow-up and baseline. ACE: angiotensin-converting enzyme; AMI: acute myocardial infarction.

Control of Risk Factors

Overall, 16.7% of patients had blood pressure ≥ 140 x 90 mm Hg. In baseline laboratory assessment, glycated hemoglobin was < 7% in 47.5% of diabetic patients, with control being more frequent in primary prevention patients. Low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol level was > 70 mg/dL in 76.6% of patients, and > 90% of secondary prevention patients had LDL-cholesterol > 50 mg/dL. Among the patients without previous diagnosis of hypertension and/or DM, 17.9% (94/524) had blood pressure ≥ 140 x 90 mm Hg, 3.6% (77/2161) had fasting blood glucose ≥ 126 mg/dL, and 4.1% (88/2161) had glycated hemoglobin ≥ 6.5%. In a combined fashion, 10.3% (247/2392) of the patients without previous diagnosis of hypertension or DM had pathological levels of blood pressure or blood glucose.

Guidance for nonpharmacological measures was reported in about 80% of prescriptions, being similar in both primary and secondary prevention groups for smoking cessation, but higher in primary prevention group for physical activity and cardioprotective diet.

Clinical Outcomes

Overall (either cardiovascular or not) mortality at 12 months was 4.92%; this was higher in the Northeast region (9.33%; 95% CI 6.1%-12.6%) followed by the Midwest (8.6%; 95% CI 3.0%-14.1%), South (4.9%; 95% CI 3.7%-6.1%), and Southeast (4.3%; 95% CI 3.5%-5.1%) regions. The analysis of the North region was compromised by low inclusion (99 patients) with 30% loss to follow-up, with report of only 1 death (1.5%; 95% CI 0.0%-4.3%).

Major cardiovascular event rate in the total population was 5.46 per 100 patient-years in the secondary prevention group ( Figure 2 ), and the predictors identified for cardiovascular events were age, secondary prevention, and diabetic nephropathy ( Table 3 ).

Figure 2

– One-year event rate according to inclusion criterion. AMI: acute myocardial infarction; DM: diabetes mellitus; HR: hazard ratio.

Table 3

– Predictive factors for cardiovascular risk. Univariate and multivariate analyses

Variables	Univariate analysis		Multivariate analysis
	HR [95% CI]	p-value	HR [95% CI]	p-value
Age (1-year increment)	1.036 [1.025; 1.047]	< 0.001	1.035 [1.024; 1.046]	< 0.001
Sex (male)	1.123 [0.900; 1.401]	0.303	-	-
History of CAD (yes)	1.686 [1.329; 2.139]	< 0.001	1.324 [0.989; 1.772]	0.059
Previous AMI (yes)	1.672 [1.338; 2.090]	< 0.001	1.515 [1.155; 1.988]	0.003
History of stroke/TIA (yes)	1.738 [1.335; 2.263]	< 0.001	1.481 [1.132; 1.938]	0.004
History of PAD (yes)	1.951 [1.520; 2.503]	< 0.001	1.651 [1.271; 2.143]	< 0.001
DM (yes)	1.191 [0.951; 1.492]	0.127	1.227 [0.967; 1.557]	0.093
Hypertension (yes)	0.829 [0.593; 1.159]	0.272	-	-
Diabetic nephropathy (yes)	1.826 [1.324; 2.518]	< 0.001	1.438 [1.021; 2.025]	0.037
Smoker (yes)	0.950 [0.656; 1.376]	0.785	-	-
Asymptomatic carotid artery disease (yes)	1.008 [0.724; 1.404]	0.963	-	-
Combined drugs (yes)*	1.083 [0.852; 1.377]	0.513	-	-

Combined drugs: combined use of antiplatelet agent, statin, and angiotensin-converting enzyme inhibitor at baseline. AMI: acute myocardial infarction; CAD: coronary artery disease; HR: hazard ratio; PAD: peripheral artery disease; TIA: transient ischemic attack; DM: diabetes mellitus.

Discussion

The REACT registry followed-up for 1 year approximately 5000 patients at high cardiovascular risk, almost 70% of whom were in secondary prevention. The patients’ profile shows a balance between male and female, and hypertension and dyslipidemia were the most common risk factors (found in > 70% of patients). Antiplatelet prescription was not identified in about 20% of secondary prevention patients, and the combined use of antiplatelet agent, statin, and ACEI in the entire high-risk population ranged from 28.3% at baseline to 24.2% at 1 year. The risk of major cardiovascular events at 1 year was 5.46 per 100 patient-years, and the three most important factors associated with such events were inherent to patient clinical status: age, secondary prevention, and diabetic nephropathy.

Although heterogeneous, the group of patients included in the REACT registry is in line with the current concept of cardiovascular prevention, in which characterizing individuals in terms of cardiovascular risk is more important than classifying them as having DM, hypertension, or dyslipidemia. Previously reported partial results of the REACT registry from 2013[15] had included 2403 patients and analyzed data from 2364 after baseline data quality analysis. In the present analysis, 2673 patients were added to the previous sample, leading to a total of 5076 participants at the end of the study (4975 patients eligible for analysis). In the current report, in addition to the sample being more than double the previously reported sample, prospective data on 12-month follow-up were included.[15] Thus, in addition to allowing greater precision in the assessment of baseline data, this report included data on patient outcomes. There were limited data on 12-month follow-up from a large contemporary population of patients at high cardiovascular risk because, even in large international studies that included Latin America such as the REACH trial,[18] the sample size of patients from our continent in this study,[18] represented less than half of the cases included in the REACT study.

Regarding prescribed evidence-based therapies to reduce cardiovascular risk, this study found that well-established therapies such as antiplatelet agents for secondary prevention were not prescribed for a significant portion of the high-risk population. In international registries of high-risk patients,[19 - 21] there was great variability in adherence to therapy and control of risk factors. In the REACT study, even with 90% of patients being followed-up at cardiology centers, important gaps in the control of cardiovascular risk were identified. Regarding medical prescription, in addition to a significant proportion of nonadherence at baseline, there was an absolute reduction of approximately 4% in the combined prescription of antiplatelet agent, statin, and ACEI at 12-month follow-up. These differences demonstrate the need to develop strategies for a better control of risk factors with greater prescription of evidence-based therapies in the Brazilian population.[22]

Twelve-month follow-up in the REACT study allowed an analysis of the rate of major cardiovascular events and their major predictors. The factors with stronger association were related to patient status, such as age, secondary prevention, and nephropathy, and are consistent with previously established concepts in international studies.[21 , 23 , 24] In view of such findings, having primary cardiovascular and kidney disease prevention as a priority in public health policies is required. Adequate screening and control of risk factors such as hypertension, dyslipidemia, and DM are crucial in this primary cardiovascular disease prevention strategy. In the REACT registry, 10.3% of patients without previous diagnosis of hypertension or DM had blood pressure and/or blood glucose levels within pathological parameters. Thus, in addition to the search for efficient models to improve adherence to evidence-based recommendations,[22] there is a need to improve the identification of these risk conditions in the population and work together to control them. This is because, although evidence-based therapy reduces the risk of events, event rate will remain higher in the secondary prevention group regardless of other variables. This joint systematic approach reinforces the concept that preventive efforts are not related only to the risks attributable to the elevation of isolated factors, such as blood pressure or serum cholesterol, but also to the action of multiple factors, affecting the overall absolute risk of each individual.

Study Limitations

Although the invitation was open to interested centers across Brazil, the North, Northeast, and Midwest regions had a proportionally low representation. Additionally, the participating centers were mostly cardiology centers and had a structure for clinical research, and the participants were included voluntarily. Thus, the results may not be applicable to populations that do not fit these characteristics (e.g., health care facilities with fewer resources, especially in the North, Northeast, and Midwest regions). Nonetheless, even in facilities with more favorable conditions, relevant gaps were identified in the application of evidence-based practices. Another limitation is related to possible factors associated with cardiovascular events, as patient socioeconomic and cultural variables were not collected and clinical outcome data were not adjudicated, with missing 12-month data from 407 patients. However, clinical outcome review in pragmatic observational studies is usually conducted by investigator’s report, without any specific adjudication committee, and the REACT registry represents a scenario closer to the identification of events in actual clinical practice. Regarding the 12-month follow-up, considering that data losses occurred at different time points, analyses were performed using the Cox model and, therefore, patients were censored at the last recorded contact to minimize variations in follow-up duration. Finally, adherence to therapy was assessed based on medical prescriptions and no data were collected on eligibility, on the actual use of prescribed therapies, and on the main barriers to the prescription and use of therapies. Thus, the REACT results reflect physicians’ overall adherence in terms of prescribing evidence-based therapies, but without data on the actual use of these therapies.

Conclusion

In a large prospective study of patients at high cardiovascular risk, failures in the prescription of evidence-based therapies were higher than what is expected in international registries, and these failures increased during the 1-year follow-up. A cardiovascular event rate > 5% per year was also identified in patients included as secondary prevention, which was an independent predictor of risk, as well as age and nephropathy. These findings can be used in the development of projects to improve quality of care and other health care policies in order to reduce the risk of cardiovascular events in the Brazilian population.