Tuberosity Healing after Reverse Shoulder Arthroplasty for Proximal Humerus Fractures: Is there Clinical Improvement?

Objective  To compare the functional results of patients with complex proximal humerus fracture submitted to total shoulder reverse arthroplasty with and without tuberosity healing. The secondary goal was to know the tuberosity healing rate after reverse shoulder arthroplasty with our surgical technique. Methods  A retrospective, cohort type study, with a prospective database collection. In total, 28 patients fulfilled the inclusion criteria: age ≥ 65 years, reverse shoulder arthroplasty for complex proximal humerus fracture (type-3 or -4, according to Neer), and a minimum of 24 months of follow-up. At six months of follow-up, all of the patients were evaluated radiographically for tuberosity, and then they were divided into 2 groups: those with healed tuberosities and those with non-healed tuberosities. A clinical evaluation using the Constant score, active range of motion and the Visual Analog Scale (VAS) at the last follow-up was also performed. Results  Tuberosity healing occurred in 21 patients (76.3%). There were statistically significant differences in the Constant scoring system ( p  < 0.001), forward elevation ( p  = 0.020), internal rotation ( p  = 0.001) and external rotation ( p  = 0.003) when comparing the group of healed tuberosities with the group of non-healed tuberosities. No differences were found regarding the VAS score. Conclusion  Tuberosity healing results in an improvement of the functional outcomes of patients submitted to reverse shoulder arthroplasty as a treatment for complex proximal humeral fractures in the elderly. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The last 20 years witnessed an increased incidence of proximal humerus fractures (PHFs), representing 5% of all fractures; currently, this is the third most frequent fracture among the elderly. 1 2 Moreover, fractures in this population tend to be more complex, such as three- or four-part fractures and dislocated fractures. 3 These data show that PHF is a public health problem that tends to get worse as the population ages.

In most PHFs, especially the simpler ones, conservative treatment remains the therapy of choice, with good results. 4 5 However, the optimal treatment for three- or four-part fractures in the elderly remains questionable. Decisions must be individualized, depending on the comorbidities, functional needs, bone quality and surgeon experience. 6 Several studies suggest that open reduction and osteosynthesis (ORO) and hemiarthroplasty (HA) are not recommended in large comminution fractures and in patients with osteoporotic bone. 7 In such cases, ORO is associated with high rates of humeral head avascular necrosis, loss of glenoid reduction and screw-induced destruction. The results of the HAs are unpromising and unpredictable 8 : a randomized trial 9 demonstrated a functional outcome similar to that of the conservative treatment. The bimodal distribution of the HA results, that is, either excellent or very poor, depends on tuberosity healing, 10 which is usually decreased in patients with osteoporotic bone and/or comminuted fractures, as in the elderly. 11 12

Thus, reverse shoulder prostheses (RSPs) have gained popularity in the treatment of these fractures because their results are more consistent and predictable. 8 Garrigues et al. 13 concluded that patients with RSP present better functional outcomes than patients with HA. Since RSPs were designed not to require the rotator cuff, tuberosity healing was not a concern in the initial studies. 14 However, the absence of the rotator cuff, especially the infraspinatus and the minor teres, is associated with worse results (decreased external rotation). Subsequent studies have shown that tuberosity healing leads to superior functional outcomes in both RSP and HA. 8 15 16 Although we are aware of the significance of tuberosity healing in obtaining better functional results, few studies show its clinical impact on the patient.

The main objective of the present study was to compare the functional results of patients with complex PHF submitted to RSP and healed or non-healed tuberosities. The secondary objective was to determine the rate of tuberosity healing with this type of prosthesis.

Material and Methods

Study Design

After approval by the institutional Ethics Committee, a retrospective cohort study with prospective data collection was performed between January 2011 and December 2015, aiming to evaluate tuberosity healing in patients aged ≥ 65 years undergoing RSP for PHF treatment. The inclusion criteria were patients aged ≥ 65 years, submitted to RSP placement due to complex PHF in 3 or 4 parts according to the Neer classification, 5 with or without dislocation, and a minimum follow-up time of 24 months. Patients with previous local surgery and time from traumatic event to surgery longer than four weeks were excluded. Surgeries were performed by two senior orthopedists dedicated to shoulder pathology, after the patient's consent.

During the study period, 46 patients underwent RSP for PHF treatment. After applying the inclusion and exclusion criteria, 28 patients were included in the study ( Figure 1 ).

Fig. 1

Patients included in the study after the application of the inclusion and exclusion criteria. Abbreviation: RPSs.

Surgical Technique

The surgeries were performed under general anesthesia with the patients in the “beach chair” position and using the deltopectoral approach. The prosthesis was always the same (Aequalis Reversed Fracture, Tornier, Edina, MN, US).

The following signs of fracture irreparability were also evaluated intraoperatively: a) tuberosity comminution; b) indistinguishable fragments; c) osteoporotic bone; d) marked fracture deviation with calcar comminution.

The long portion of the biceps (LPB) tendon and its gutter served as references for the attachment of the tuberosities. The LPB tenodesis and supraspinatus tendon excision were performed systematically. Tuberosity fixation was prepared with four non-absorbable sutures (Ethibond no. 5; Ethicon, Somerville, New Jersey, US), two through the infraspinatus tendon and two through the minor teres. Two additional sutures were passed through the subscapularis tendon in four-part fractures.

After channel preparation, the stem height was measured using the calcar and tuberosity reduction as references. If the calcar was absent, the soft tissue tension after prosthesis reduction was evaluated: deltoid muscle and joint tendon tension, as well as the distance between the upper edge of the pectoralis major muscle and the acromion, which should be of about 5.6 cm. 17 The prosthesis version used the system guide with the forearm as reference, using 20° of retroversion to provide greater stability. 18

The glenoid was prepared and the definitive components were placed. The stems were cemented distally to the metaphyseal region, enabling a hybrid fixation. After the cement dried, the prosthesis was reduced, the soft tissue height and tension were evaluated again, and the size of the polyethylene was chosen. The soft parts were properly tensioned when it was difficult to achieve dislocation with axial and lateral forces. 19

Tuberosity fixation was performed according to Pascal Boileau, 20 using the previously placed non-absorbable sutures and adding another two similar sutures passed through two holes in the humeral shaft prior to cementation. Thus, after tuberosity reduction, the infraspinatus, minor teres and subscapular tendon sutures fix the tuberosities as horizontal cerclages, and the wires passing through the diaphysis neutralize the construction as two vertical tension bands (one for each tuberosity).

Postoperatively, the limb was immobilized with support for 3 weeks, and then pendular movements were allowed. Elevation and abduction movements were only allowed after six weeks, followed by appropriate rehabilitation.

Radiological Evaluation

Tuberosity healing was assessed radiographically using neutral, internal and external rotation and lateral views six months after surgery. 11 Tuberosities above the polyethylene, more than 1 cm away from their anatomical position or not present were considered non-healed. In case of doubt, a computed tomography (CT) scan was requested at six months after surgery as an additional tool, enabling the evaluation of bone continuity between the diaphysis and the tuberosities. The classification of the fractures and tuberosity healing were determined by two shoulder surgeons, and all divergences were solved with the opinion of a third shoulder surgeon.

Functional Evaluation

All patients were evaluated at 2, 6 and 12 weeks, 6 and 12 months and then annually. The functional results were determined using the Constant scoring (CS) system and recording active mobility in forward elevation (FE), abduction, external rotation (ER) and internal rotation (IR). The range of motion was measured in degrees with a goniometer, and the rotations were performed with the elbow close to the body. The Visual Analogue Scale (VAS) was also used. Intra- and postoperative complications were recorded. The results of the patients with healed and non-healed tuberosities were compared.

Statistical Analysis

The mean values of the CS, range of motion and VAS were compared using the nonparametric Mann-Whitney U test due to the sample size. The Pearson Chi-squared test was used in binomial variables to safeguard cell counts ≥ 5.

Results

Epidemiological Data

In total, 28 patients were included, 22 (78.6%) females and 6 (21.4%) males, with a mean age of 70.1 years (ranging from 65.2 to 89.8 years). There were 5 3-part fractures and 23 4-part fractures. The mean follow-up was of 58.4 months (ranging from 32.5 to 88.2 months).

Tuberosity Healing

Healing was observed in 21 (75%) patients ( Figure 2 ). In total, 3 patients had tuberosity resorption, and 4 had tuberosity migration, representing a total of 7 (25%) patients with non-healed tuberosities ( Figure 3 ). Table 1 shows the distribution of independent variables in both groups.

Fig. 2

Computed tomography demonstrating tuberosity healing.

Table 1

Tuberosity healing and distribution of independent variables in both groups

Variable	Tuberosity healing		p -value
	Yes ( n  = 21)	No ( n  = 7)
Female gender (%)	16 (76.2%)	6 (85.7%)	0.595*
Median age 1 [minimum-maximum]	73.6 [60.2–82.1]	70.9 [60.7–89.8]	0.876**
Median follow-up period (months) [minimum-maximum]	56.5 [33.2–88.2]	46.8 [32.5–73.1]	0.140**

Notes: Distribution of independent variables by study group and respective statistical comparison; no statistical differences were observed for any variable. *Chi-squared test. **Mann-Whitney U test.

Radiograph showing non-healed tuberosities.

Functional Results

Most patients (75.0%) presented no pain at rest and during their daily activities.

The differences in the functional outcomes of patients with healed and non-healed tuberosities are described in Table 2 . Statistically significant differences were observed regarding the CS, FE, IR and ER. Figures 4 5 6 7 8 demonstrate the variable distribution in both groups.

Table 2

Comparison of functional results in both groups (healed versus non-healed tuberosities)

Functional evaluation	Tuberosity healing		p- value
	Yes ( n  = 21)	No ( n  = 7)
Constant score	79.0 (5;0)	55.0 (11;0)	p  < 0.001*
Forward elevation	135.0° (46;0°)	90.0° (70;0°)	p  = 0.02*
Abduction	105.0° (45;0°)	75.0° (60;0°)	p  = 0.435
Internal rotation	60.0° (45;0°)	30.0° (0;0°)	p  = 0.01*
External rotation	60.0° (32;5°)	30.0° (0;0°)	p  = 0.03*
Visual Analog Scale score	1.0 (0;5)	1.0 (1;0)	p  = 0.836

Note: Continuous variables were presented as median values and the respective 25 th percentile-75 th percentiles. * p  < 0.05.

Fig. 4

Constant score distribution by groups (healed versus non-healed tuberosities).

Fig. 5

Distribution of forward shoulder elevation by groups (healed versus non-healed tuberosities).

Fig. 6

Shoulder abduction distribution by groups (healed versus non-healed tuberosities).

Fig. 7

Distribution of internal shoulder rotation by groups (healed versus non-healed tuberosities).

Fig. 8

Distribution of external shoulder rotation by groups (healed versus non-healed tuberosities).

In the multivariate analysis of the potential influence of gender and/or age on outcomes, a statistically significant non-interference was found for the CS ( p  = 0.630 and p  = 0.868 respectively), FE ( p  = 0.157 and p  = 0.853 respectively), abduction ( p  = 0.566 and p  = 0.497 respectively), IR ( p  = 0.431 and p  = 0.601 respectively), ER ( p  = 0.239 and p  = 0.526 respectively) and VAS ( p  = 0.164 and p  = 0.722 respectively). However, when healing was isolated as a variable in the model, only the CS ( p <0.001) and IR ( p  = 0.002) sustained a statistically significant relationship.

Complications

There were no episodes of dislocation or instability.

There was an acute superficial infection that was submitted to debridement and corresponded to one of the cases of non-healed tuberosity.

Discussion

Reverse shoulder prostheses are increasingly used in patients with PHF, especially in the elderly. Initially, the longevity of these prostheses was a concern, but good outcomes from medium- and long-term studies have expanded their use. Du et al. 21 reported that RSPs were associated with a significant increase in CS and decreased re-interventions compared to HA. In addition, Klein et al. 16 reported improvements in the CS and a short-form health survey. In a prospective study evaluating patients with complex PHF undergoing RSP, Bufquin et al. 15 concluded that tuberosity non-healing does not necessarily lead to a poor outcome. Torrens et al. 22 stated that clinical results are superimposable, not depending on tuberosity healing. Reverse shoulder prostheses are based on the classical principles of the prosthesis developed by Grammont: a) a semi-constrictive fixed point (fulcrum) prosthesis enabling the deltoid to elevate the arm in a way that does not require rotator cuff action, and b) a lower, medialized center of rotation, which enables deltoid extension and thus decreases the force required for arm abduction. 23 24 As such, RSPs can lead to good outcomes even without tuberosity healing. However, more recent studies suggest that tuberosity integration and proper rotator cuff function have a functional benefit for patients, increasing range of motion, especially in rotation. Our study found a statistically significant improvement in FE (127.5° versus 101.4), ER (60° versus 30°) and IR (64.8° versus 34.3°). These results reinforce the data reported in the literature. Lenarz et al. 25 described an FE of 139° and an ER of 27°, whereas Valenti et al. 26 obtained a CS of 55, 112° of FE, 97° of abduction and 12.7° of ER. Gallinet et al. 8 demonstrated 104° of FE and 33° of ER. A recent systematic review 27 summarizes well the results of these studies, concluding that tuberosity healing seems to translate into superior functional outcomes, especially regarding rotations. In addition, a slight improvement in the range of motion of the patients can translate into a real improvement in their quality of life. We observed that increased patient mobility corresponded to CS improvement (79 versus 55). Boileau et al. 28 summarize their study by stating that tuberosity healing not only improves FE and ER, but also the patients' quality of life.

As for the second objective of the study, tuberosity healing occurred in 76.3% of the patients. This percentage is in line with more recent studies, 22 29 30 and it is superior to older works. Boileau et al. 28 describe a higher healing rate, of 84%, arguing that tuberosity healing in fractures submitted to RSP is a reproducible procedure even in the elderly. In addition, new developed prostheses, designed specifically for fractures and presenting a window in the metaphyseal region, enable better tuberosity integration and healing.

Some studies advocate that all plans are improved by tuberosity healing. 29 We had no significant improvement in abduction (106° versus 83°), but this measure was superior in patients with healed tuberosities. The VAS scores were similar in both groups, showing that the tuberosity healing does not interfere with pain.

The procedure showed low incidence of complications, with only one infection, which was completely eliminated with debridement and antibiotic therapy. There were no dislocations, instabilities or neurological injuries.

The limitations of the present work are those inherent to retrospective studies. Furthermore, the use of nonparametric tests, due to the relatively small sample size, does not enable a wide discrimination in the data analysis despite the statistical significance of the results. Further randomized studies are required to definitively prove the superiority of the functional outcomes associated with tuberosity healing.

In conclusion, our study showed the superiority of the CS, FE, ER and IR when the tuberosities were healed, which occurred in 78.6% of the cases.

Introdução

Nos últimos 20 anos tem-se verificado um aumento da incidência das fraturas do úmero proximal (FUPs), representando 5% de todas as fraturas, sendo atualmente a terceira fratura mais frequente entre os idosos. 1 2 Além disso, nesta população, as fraturas tendem a ser mais complexas, como fraturas em três ou quatro partes, e fraturas-luxações. 3 Estes dados demonstram que as FUPs representam um problema de saúde pública, com tendência a agravar à medida que a população envelhece.

Na maioria das FUPs, principalmente nas mais simples, o tratamento conservador permanece o tratamento de eleição, com bons resultados. 4 5 Contudo, nas fraturas em três ou quatro partes em idosos, o tratamento ideal ainda é um tópico de debate. A decisão deve ser individualizada, dependendo das comorbidades, necessidades funcionais, qualidade do osso, e experiência do cirurgião. 6 Cada vez mais estudos sugerem que, nas fraturas com grande cominuição e em doentes com osso osteoporótico, a redução aberta e osteossíntese (RAO) e a hemiartroplastia (HA) não são recomendadas. 7 Nestes casos, a RAO está associada a elevadas taxas de necrose avascular da cabeça umeral, perda da redução e destruição da glenoide pelos parafusos. As HAs têm demonstrando resultados pouco animadores e imprevisíveis: 8 um estudo randomizado 9 demonstrou resultado funcional semelhante ao do tratamento conservador. A distribuição bimodal dos resultados das HA, em excelentes ou muito ruins, depende da consolidação dos tubérculos, 10 que geralmente está diminuída em pacientes com osso osteoporóticos e/ou fraturas cominutivas, ou seja, nos idosos. 11 12

Assim, as próteses reversas do ombro (PROs) têm ganho popularidade no tratamento destas fraturas, pois apresentam resultados mais consistentes e previsíveis. 8 Garrigues et al. 13 concluíram que os pacientes com PRO apresentam resultados funcionais superiores aos pacientes com HA. Como as PROs foram concebidas para não necessitarem do manguito rotador, nos estudos iniciais não havia preocupação com a consolidação dos tubérculos. 14 Contudo, tem-se verificado que a ausência do manguito rotador, principalmente do infraespinal e do redondo menor, está associada a piores resultados (diminuição da rotação externa). Alguns estudos subsequentes demonstraram que a consolidação dos tubérculos leva a resultados funcionais superiores, tanto nas PROs quanto nas HAs. 8 15 16 Apesar de haver consciência da importância da consolidação dos tubérculos na obtenção de melhores resultados funcionais, existem poucos estudos que demonstrem o impacto clínico para o doente.

O principal objetivo deste trabalho foi comparar os resultados funcionais entre pacientes com FUPs complexas submetidos a PRO com tubérculos consolidados e tubérculos não consolidados. O objetivo secundário foi determinar a taxa de consolidação dos tubérculos com este tipo de prótese.

Desenho do Estudo

Após aprovação pelo Conselho de Ética da instituição, foi desenvolvido um estudo tipo coorte, retrospectivo, com coleta prospectiva de dados, entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015, no qual se pretendeu avaliar a consolidação dos tubérculos em doentes idosos submetidos a PRO por FUP. Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade ≥ 65 anos, submetidos a PRO por FUP complexa em 3 ou 4 partes, segundo Neer, 5 com ou sem luxação, e tempo de seguimento mínimo de 24 meses. Excluíram-se pacientes com cirurgia local prévia e tempo desde o evento traumático até cirurgia superior a quatro semanas. As cirurgias foram realizadas por dois ortopedistas seniores dedicados a patologias do ombro, após consentimento do paciente.

Durante o período de estudo, 46 pacientes foram submetidos a PRO por FUP. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 28 pacientes integraram este estudo ( Figura 1 ).

Fig. 1

Pacientes incluídos no estudo após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão.

Técnica Cirúrgica

As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, em posição de “cadeira de praia”, por meio da via deltopeitoral. Foi utilizada sempre a mesma prótese (Aequalis-Reversed Fracture, Tornier, Edina, MN, EUA).

Intraoperatoriamente, foram mais uma vez avaliados os sinais de irreparabilidade da fratura: a) cominuição dos tubérculos; b) fragmentos indistinguíveis; c) osso osteoporótico; d) desvio acentuado da fratura com cominuição do calcar.

O tendão da longa porção do bicípite (LPB) e a sua goteira serviram de referências para a inserção dos tubérculos. Foram realizadas tenodese da LPB e excisão do tendão do supraespinal sistematicamente. A fixação dos tubérculos foi preparada nesta fase com passagem de quatro fios não absorvíveis (Ethibond no. 5, Ethicon, Somerville, Nova Jersey, USA), dois pelo tendão do infraespinal, e dois pelo redondo menor. Nas fraturas em quatro partes, dois fios adicionais foram passados pelo tendão do subescapular.

Após a preparação do canal, efetuou-se medição da altura da haste utilizando-se o calcar e a redução dos tubérculos como referências. Na ausência de calcar, foi avaliada a tensão das partes moles após a redução da prótese: tensão do músculo deltoide e tendão conjunto, assim como a distância entre o bordo superior do músculo peitoral maior e o acrômio, que deve ser de cerca de 5,6 cm. 17 Relativamente à versão da prótese foi usado o guia do sistema, tendo como referência o antebraço, utilizando 20° de retroversão para conferir maior estabilidade. 18

A glenoide foi preparada, e os componentes definitivos foram colocados. As hastes foram cimentadas distalmente à região metafisária, permitindo uma fixação hibrida. Após a secagem do cimento, efetuou-se a redução da prótese, avaliou-se novamente a altura e a tensão das partes moles, e escolheu-se o tamanho do polietileno. As partes moles estavam devidamente tensionadas quando a luxação após a aplicação de forças axiais e laterais era difícil de conseguir. 19

A fixação dos tubérculos foi realizada de acordo com a técnica descrita por Pascal Boileau, 20 utilizando os fios não absorvíveis colocados anteriormente e adicionando outros dois fios semelhantes passados através de dois furos realizados na diáfise umeral previamente à cimentação. Assim, após a redução dos tubérculos, os fios dos tendões infraespinal, redondo menor e subescapular fixam os tubérculos como cerclages horizontais, e os fios que passam na diáfise neutralizam a construção como duas bandas de tensão verticais (uma para cada tubérculo).

No pós-operatório, os pacientes mantiveram o membro imobilizado com suporte por três semanas, começando então movimentos pendulares. Movimentos de elevação e abdução só foram permitidos após seis semanas, iniciando de seguida reabilitação fisiátrica com o devido acompanhamento.

Avaliação Radiológica

A consolidação dos tubérculos foi avaliada radiograficamente utilizando as incidências em rotação neutra, interna e externa, e de perfil aos seis meses após a cirurgia. 11 Quando os tubérculos se encontravam acima do polietileno, estavam a uma distância superior a 1 cm da sua posição anatómica, ou não estavam presentes, considerou-se não haver consolidação dos tubérculos. Sempre que alguma dúvida subsistisse, foi pedida tomografia computorizada (TC) aos seis meses após a cirurgia como ferramenta adicional, o que permitiu avaliar a existência de continuidade óssea entre a diáfise e os tubérculos. A classificação das fraturas e a consolidação dos tubérculos foram determinadas por dois cirurgiões especialistas em cirurgia de ombro, e sempre que houvesse divergência de respostas foi pedida opinião a um terceiro cirurgião especialista em cirurgia de ombro.

Avaliação Funcional

Todos os pacientes foram avaliados com 2, 6 e 12 semanas, com 6 e 12 meses, e anualmente. Os resultados funcionais foram determinados por meio do sistema de pontuação de Constant (Constant Score, CS), do registo da amplitude de movimento ativo em elevação anterior (EA), abdução, rotação externa (RE) e interna (RI). A amplitude de movimento foi medida em graus com goniômetro, e as rotações, com o cotovelo junto ao corpo. Foi também avaliada a Escala Visual Analógica (EVA), e foram registadas as complicações intra e pós-operatórias. Os resultados dos pacientes com tubérculos consolidados e tubérculos não consolidados foram comparados.

Análise Estatística

Foram comparadas as médias do CS, da amplitude de movimento, e da VAS por teste não paramétrico U de Mann-Whitney, dada a dimensão amostral. Para as variáveis binomiais, foi usado o teste do qui-quadrado de Pearson, salvaguardando contagem em células igual ou superior a 5.

Dados Epidemiológicos

Foram incluídos 28 pacientes, 22 (78.6%) do gênero feminino, e 6 (21.4%) do gênero masculino, com idade média de 70,1 anos (mínima: 65,2 anos; máxima: 89,8 anos). Obteve-se 5 fraturas em 3 partes e 23 em 4 partes. O tempo de seguimento médio foi de 58,4 meses (32,5 a 88,2 meses).

Consolidação dos Tubérculos

A consolidação ocorreu em 21 (75%) pacientes ( Figura 2 ). No total, 3 pacientes apresentaram reabsorção dos tubérculos, e 4 tiveram migração dos tubérculos, representando um total de 7 (25%) pacientes com tubérculos não consolidados ( Figura 3 ). A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis independentes pelos dois grupos.

Fig. 2

Tomografia computorizada demonstrando tubérculos consolidados.

Fig. 3

Radiografia demonstrando tubérculos não consolidados.

Tabela 1

Consolidação dos tubérculos e distribuição de variáveis independentes pelos dois grupos

Variável	Consolidação de tubérculos		Valor de p
	Sim ( n  = 21)	Não ( n  = 7)
Sexo feminino (%)	16 (76,2%)	6 (85,7%)	0,595*
Idade mediana 1 [mínima – máxima]	73,6 [60,2–82,1]	70,9 [60,7–89,8]	0,876**
Seguimento mediano (meses) [mínimo – máximo]	56,5 [33,2–88,2]	46,8 [32,5–73,1]	0,140**

Notas: distribuição de variáveis independentes por grupos de estudo e respectiva comparação estatística, não se observando diferenças estatisticamente significativas para qualquer uma. *Teste do qui-quadrado. **Teste U de Mann-Whitney.

Resultados Funcionais

A maioria dos pacientes (75.0%) estavam sem dor em repouso e durante as suas atividades diárias.

As diferenças nos resultados funcionais entre pacientes com tubérculos consolidados e não consolidados estão descritas na Tabela 2 . Obtiveram-se diferenças estatisticamente significativas no CS, EA, RI e RE. As Figuras 4 5 6 7 8 demonstram a distribuição das variáveis em estudo por esses 2 grupos.

Tabela 2

Comparação dos resultados funcionais entre os dois grupos (consolidação dos tubérculos e não consolidação dos tubérculos)

Avaliação funcional	Consolidação dos tubérculos		Valor de p
	Sim ( n  = 21)	Não ( n  = 7)
Pontuação de Constant	79,0 (5;0)	55,0 (11;0)	p  < 0,001*
Elevação anterior	135,0° (46;0°)	90,0° (70;0°)	p  = 0,02*
Abdução	105,0° (45;0°)	75,0° (60;0°)	p  = 0,435
Rotação interna	60,0° (45;0°)	30,0° (0;0°)	p  = 0,01*
Rotação externa	60,0° (32;5°)	30,0° (0;0°)	p  = 0,03*
Escala Visual Analógica	1,0 (0;5)	1,0 (1;0)	p  = 0,836

Notas: os valores das variáveis contínuas foram apresentados como a mediana e o respectivo valor de percentil 25 e percentil 75. * p  < 0,05.

Fig. 4

Distribuição da pontuação de Constant por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 5

Distribuição da elevação anterior do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 6

Distribuição da abdução do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 7

Distribuição da rotação interna do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Fig. 8

Distribuição da rotação externa do ombro por grupos (consolidação versus não consolidação).

Na análise multivariada da influência potencial do gênero e/ou da idade nos resultados obtidos, constatou-se a não interferência com relevância estatística com relação ao CS ( p  = 0.630 e p  = 0.868, respetivamente), EA ( p  = 0.157 e p  = 0.853, respetivamente), abdução ( p  = 0.566 e p  = 0.497, respetivamente), RI ( p  = 0.431 e p  = 0.601, respetivamente), RE ( p  = 0.239 e p  = 0.526, respetivamente), e VAS ( p  = 0.164 e p  = 0.722, respetivamente). Contudo, isolando a consolidação como variável no modelo, apenas o CS ( p  < 0.001) e a RI ( p  = 0.002) mantiveram relação estatisticamente significativa.

Complicações

Não houve nenhum episódio de luxação ou instabilidade.

Verificou-se uma infeção superficial aguda, submetida a desbridamento, correspondendo a um dos casos de não consolidação dos tubérculos.

Discussão

O uso de PRO em pacientes com FUP está em crescimento, principalmente em idosos. Inicialmente, a longevidade destas próteses causava preocupação, mas os bons resultados verificados em estudos em médio e longo prazos tem ampliado o uso delas. Du et al. 21 verificaram que as PROs estavam associadas a um aumento significativo do CS e diminuição de reintervenções, quando comparado com as HAs. Klein et al. 16 também relataram melhoria no CS e um formulário curto de pesquisa em saúde. Em estudo prospectivo realizado por Bufquin et al., 15 em que foram avaliados pacientes com FUPs complexas submetidos a PRO, foi concluído que a não consolidação dos tubérculos não implica necessariamente um mau resultado final. Torrens et al. 22 afirmam que os resultados clínicos são sobreponíveis, não dependendo da consolidação dos tubérculos. As PROs se baseiam nos princípios clássicos da prótese desenvolvida por Grammont: a) uma prótese semiconstritiva com ponto de fixação (fulcro) fixo, a partir do qual o deltoide realiza elevação do braço sem necessidade de recurso dos manguitos rotadores, e b) centro de rotação medializado e mais baixo, o que permite alongar o deltoide e assim diminuir a força necessária para realizar abdução do braço. 23 24 Deste modo, percebe-se que as PROs podem demonstrar bons resultados mesmo sem a consolidação dos tubérculos. Apesar disto, estudos mais recentes sugerem que a integração dos tubérculos e o bom funcionamento dos manguitos rotadores apresentam um benefício funcional para os pacientes, com aumento da amplitude de movimento, particularmente das rotações. No nosso estudo, verificamos uma melhoria estatisticamente significativa na EA (127.5° versus 101.4), na RE (60° versus 30°), e na RI (64.8° versus 34.3°). Estes resultados reforçam os dados demonstrados encontrados na literatura. Lenarz et al. 25 descreveram uma EA de 139°, e uma RE de 27°, e Valenti et al. 26 relataram CS de 55, EA de 112°, abdução de 97°, e RE de 12.7°. Gallinet et al. 8 demonstraram EA de 104° e uma RE de 33°. Uma revisão sistemática recente resume bem os resultados destes estudos, concluindo que a consolidação dos tubérculos parece traduzir-se em resultados funcionais superiores, principalmente nas rotações. 27 Além disso, uma pequena melhoria na amplitude de movimento dos pacientes pode traduzir-se numa melhoria real na sua qualidade de vida. No nosso trabalho, verificamos que o aumento da mobilidade dos pacientes correspondeu à melhoria do CS (79 versus 55). Boileau et al. 28 resumem seu estudo afirmando não só que a consolidação dos tubérculos melhora a EA e a RE como também, a qualidade de vida dos doentes.

Com relação ao segundo objetivo do trabalho, verificamos consolidação dos tubérculos em 76.3% dos pacientes. Esta percentagem está de acordo com estudos mais recentes, 22 29 30 e é superior a trabalhos mais antigos. Boileau et al. 28 descrevem uma taxa de consolidação superior, de 84%, defendendo que a consolidação dos tubérculos nas PROs por fratura é um procedimento reprodutível mesmo em idosos. Também as próteses evoluíram, e a existência de próteses desenhadas especificamente para fraturas, com janela na região metafisária, permitem melhor integração e consolidação dos tubérculos.

Alguns estudos defendem a melhoria em todos os planos com a consolidação dos tubérculos. 29 Em nosso estudo, não tivemos melhoria significativa na abdução (106° versus 83°), mas esta foi superior nos pacientes com tubérculos consolidados. A EVA foi semelhante nos dois grupos, observando-se que a consolidação dos tubérculos não interfere na dor.

O procedimento demonstrou baixa incidência de complicações, com apenas uma infecção, completamente debelada com desbridamento e antibioterapia. Não se verificaram luxações, instabilidades ou lesões neurológicas.

As limitações deste trabalho são aquelas inerentes aos estudos retrospectivos. Além disso, o uso de testes não paramétricos, devido ao fato de a amostra ser relativamente pequena, não permite ampla discriminação na análise dos dados, apesar de os resultados obtidos serem estatisticamente significativos. São necessários mais estudos randomizados para comprovar definitivamente a superioridade dos resultados funcionais com a consolidação dos tubérculos.

Concluindo, nosso trabalho demonstrou superioridade no CS, EA, RE e RI quando a consolidação dos tubérculos foi conseguida, o que correspondeu a 78.6% dos casos.