Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Proximal Humeral Fractures: Current Concepts.

Complex proximal humeral fractures, especially in elderly patients, often require arthroplastic surgical treatment. Traditionally, shoulder hemiarthroplasty (HA) is the method of choice, resulting in long implant survival and a painless shoulder; however, shoulder HA has heterogeneous clinical outcomes related to the correct position of the implant, both in terms of height and version, and the anatomical consolidation of tuberosities. Today, reverse shoulder arthroplasties are increasingly used to treat such fractures. These techniques result in better functional outcomes compared to HAs, especially regarding anterior flexion, but implant longevity has not been established. The development of specific prosthetic humeral components for the treatment of fractures, which were recently introduced in the clinical practice, led to better clinical outcomes. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Proximal humeral fractures account for up to 10% of all fractures in the elderly population. 1 Most of these fractures can be treated in a closed manner with satisfactory outcomes. On the other hand, complex fractures, such as those in three and four parts according to the Neer classification, 2 fracture-dislocations, fractures of the humeral head, and deviated fractures with multiple fragments and metaphyseal bone loss, often require surgical treatment ( Fig. 1A-B ). 2

Fig. 1

( A ) Perioperative image of a head split. ( B ) Three-dimensional computed tomography scan of a head split.

Traditionally, hemiarthroplasty (HA) is indicated for fractures in which anatomical reduction is impossible and that present a high risk of failure of the internal fixation. 1 3 4

Hemiarthroplasty is technically challenging, especially regarding humeral length and proper version of the humeral head. 5 One of the factors determining the quality of the clinical outcome is the anatomical reconstruction of the proximal humerus and the repair and consolidation of the greater and lesser tuberosities. 6 7

The development of new techniques for tuberosity fixation and specific humeral components for the arthroplastic treatment improved the clinical outcomes. These low-profile humeral components, with reduced proximal metallic thickness, medialized off-set and holes to pass the suture through the stem neck, favor the anatomical positioning of the greater tuberosity, the placement of the bone graft, and the suture 8 ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Perioperative image of wires at the greater and lesser tuberosities associated to hemiarthroplasty.

Over the years, HA outcomes have not been clinically consistent. 7 8 9 10 The introduction of reverse shoulder arthroplasty (RSA) to treat degenerative conditions of the shoulder, with exciting outcomes, stimulated the specialists to expand its use for the treatment of complex proximal humeral fractures. 11 12

The evaluation of outcomes from 69,120 fractures treated from 2008 to 2016 at the Korean Health Insurance Review and Assessment Service 13 showed a significant increase in the surgical treatment of proximal humeral fractures, rising from 24.6% in 2008 to 36.8% in 2016. In total, 85.6% of these fractures were treated with surgical reduction and internal fixation. In this series, the indication for arthroplasty to treat these fractures varied slightly, from 8.6% in 2008 to 9.9% in 2016. However, despite the small variation in the total number of arthroplasties performed in this group of patients, the performance of RSAs increased significantly, from 8.2% in 2008 to 52% in 2016, mainly among the population older than 80 years of age. 13

The present paper aims to review the current literature on HA and RSA to treat displaced proximal humeral fractures when surgical reduction and internal fixation are not feasible.

Criteria for hemiarthroplasty and reverse arthroplasty indication and contraindication

Since the initial reports by Neer in the 1970s, 14 the prosthetic replacement of the proximal humerus for the treatment of complex fractures was well accepted. 7 8 9 10 However, over the years, and with the introduction of more specific clinical assessment scores, the functional outcomes have often proved unpredictable, inconsistent and inferior compared to those obtained in patients with degenerative and inflammatory conditions undergoing total shoulder arthroplasty (TSA). 15

Proximal humerus HA is classically indicated for elderly subjects with low to moderate functional demand, or patients around the sixth decade of life who are not candidates for open reduction and internal fixation (ORIF) of the fracture and preferentially present low fragmentation of the greater tuberosity. 7 8 9 10 Nowadays, the treatment of fractures can use specific humeral components that favor the consolidation of the tuberosity and enable a future conversion to an RSA with no need to replace components. 7 8 16 Despite the unfavorable outcomes from past arthroplasty constructions, Paul Grammont, in the 1980s, redesigned this shoulder prosthesis model. Since the biomechanical modifications improved the clinical outcomes and reduced the number of complications, this prosthesis model gained popularity. 17 18

Today, RSAs supplanted HAs for the treatment of fractures because more consistent clinical outcomes are expected. Subjects older than 70 years of age with 3- or 4-part displaced fractures constitute this potential group of patients. 12

An RSA requires preserved structure and function of the deltoid. However, deltoid hypotrophy is not a contraindication for the performance of an RSA, as long as muscle innervation is spared. 18 In contrast, complete palsy of the axillary nerve is a classic contraindication due to the high risk of instability and limited potential for functional improvement. 17 18 Adequate glenoid bone structure and stock, enabling a secure fixation of the components, is critical for the procedure. In cases of erosion or loss of bone mass, the decision must be based on three-dimensional computed tomography images. Absolute contraindications include active infection, neuroarthropathy and severe glenoid bone loss. Patients with severe osteopenia, such as chronic steroid users, have relative contraindications. 17 18

Even though HA is used in the treatment of fractures, its success is questionable. 7 8 9 10 The HA outcomes for the treatment of fractures are often not predictable, with a high rate of tuberosity-related complications. 7 8 9 10 Recent studies have shown better results for RSAs compared to HAs in the treatment of deviated proximal humeral fractures in the elderly population. 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 This difference occurs because the functional outcomes of HAs for the treatment of fractures are directly related to the anatomical consolidation of the tuberosities. 7 8 9 10 The performance of RSA for the treatment of fractures results in more homogeneous functional outcomes, even in the absence of consolidation or with vicious tuberosity consolidation. 11 12 31 32 33 34 35

In fractures with more than three weeks of evolution and humeral fracture sequelae, in which HAs present poor outcomes due to the need for dissection and more aggressive tuberosity mobilization that negatively influence the consolidation. 21 36 37 Thus, RSA is an alternative for elderly patients who present unsatisfactory outcomes after the initial non-surgical treatment. 36 37

Outcome analysis and literature review

The functional outcomes associated with shoulder HA for the treatment of fractures are inconsistent. 7 8 9 10 This inconsistency is due to complex, reconstruction-related technical factors, to the time in which the surgery is performed, to populational features, and to the heterogeneity of clinical evaluation scores. 7 8 9 10 Nevertheless, the rates of pain relief range from 73% to 97%, whereas subjective patient satisfaction varies from 70% to 92%. 7 8 9 10

Accurate positioning of the HA in a complex humeral fracture, reproducing humeral height and version, enables anatomical reduction and rigid fixation of the tuberosities, which are essential for a satisfactory clinical outcome. 5 7 8

The published case series 7 10 15 evaluating this procedure demonstrate that the functional outcomes are directly correlated with the anatomical consolidation of the tuberosities.

At the vertical plane, the head-to-tuberosity distance (HTD), an objective measure of the height of the greater tuberosity in relation to the articular surface of the humeral head of the prosthesis, has prognostic value in the assessment of the correct position of the greater tuberosity. The average HTD is 8 mm, with a variation of ± 3 mm. Distances greater than 15 mm suggest a high risk of complications and poor functional outcomes. 7 15 At the horizontal plane, the posterior positioning of the greater tuberosity must be avoided due to the increased risk of fixation failure, resulting in limited mobility. 8 ( Fig. 3A-B ).

Fig. 3

( A ) Schematic representation showing the head-to-tubercle distance (HTD), an objective measure of the height of the greater tuberosity in relation to the articular surface of the humeral head of the prosthesis; its average value is 8 mm. ( B ) Radiographic image showing an HTD within normal limits.

In 2013, a systematic review 30 of HA outcomes, using a fracture-specific stem compared to RSA for the treatment of proximal humeral fractures, was published, and it presented a summary of the best evidence available in the literature at the time. Fourteen papers met the inclusion criteria for this systematic review. Efforts were made to determine the demographic criteria associated with each arthroplasty technique, as well as their subjective, objective, and radiographic outcomes. 30 The HA was performed mainly in male, younger subjects with four-part fractures. In older patients, with a higher incidence of associated rotator-cuff tears, RSA was indicated. 30 The functional outcomes of HAs and RSAs were similar regarding both Constant-Murley and American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) scores, as well as physical examination parameters. The incidence of complications and reoperations was also assessed. Clinical complications were four times more frequent with RSAs, which is a major issue. Radiographic changes were observed in 90% of RSAs, and in 27% of HAs, although part of these changes, mainly lower scapular impingement (notching) and heterotopic ossification, have debatable clinical repercussions. On the other hand, the percentage of reoperations did not differ significantly between both groups. 30

In 2014, Sebastiá-Forcada et al. 19 published a randomized, controlled analysis comparing HA and RSA. The RSAs showed higher values on the following scores: Constant-Murley, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), and University of California Los Angeles Shoulder Score (UCLA), in addition to improved anterior flexion and abduction. There were no differences regarding lateral rotation. Tuberosity fixation was performed using the same technique in both groups and consolidation occurred more frequently in the group submitted to RSAs. Based on these parameters, these authors suggested that RSA was a better option.

In two similar meta-analysis, Shukla et al. 20 and Wang et al. 21 compared HA and RSA to treat proximal humeral fractures. The authors concluded that the available literature suggests that RSA results in more favorable clinical outcomes compared to HA, with a lower percentage of complications, higher ASES scores, greater tuberosity consolidation, and better mobility regarding anterior flexion.

A retrospective study from the Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) 22 comparing HA and RSA in proximal humeral fractures, with an average follow-up of 39 months, demonstrated that subjects submitted to RSA presented a higher adjusted Constant-Murley score. On the other hand, there were no significant differences in the absolute Constant-Murley, DASH and Subjective Shoulder Value (SSV) scores. The RSA group presented superior anterior flexion, while lateral rotation was better in the the HA group. However, there were no differences regarding medial rotation. The complications were more frequent in the HA group. The percentage of radiographic consolidation of the greater tuberosity was the same in both groups, occurring in 70% of the cases. Inferior scapular impingement, that is, notching, was observed in 23% of the patients submitted to RSA.

Gallinet et al. 23 performed a systematic literature review on behalf of SOFCOT. They identified studies comparing HA and RSA for the treatment of proximal humeral fractures in patients older than 65 years of age who were operated on between 2006 and 2016. They found 67 studies, and 22 were selected for their level of evidence. The RSA resulted in better active anterior flexion and abduction, as well as a higher Constant-Murley score. On the other hand, the lateral and medial rotations were lower in subjects treated with RSA. The fixation and consolidation of the tuberosities around the RSA were related to the rotational ability. In cases with no tuberosity consolidation, the functional outcomes were satisfactory for RSA, but not HA, due to the marked functional deficit in this latter group of patients. For RSA, age did not influence tuberosity consolidation, in contrast to HA. Complications were more frequent in the RSA group, although the reoperation rate was the same for both techniques. The incidence of revisions, which required implant replacement, was lower in the RSA group. 23

In 2016, Chen et al. 24 carried out a network meta-analysis (NMA), which is a novel technique to define medical evidence by comparing relative benefits associated with multiple interventions, thus establishing the interventional hierarchy of a number of treatment options. These authors evaluated the effectiveness and safety of ORIF, RSA, HA, intramedullary (IM) fixation, and closed treatment in displaced proximal humeral fractures. Using this methodology, 34 studies, involving 2,165 patients, were included. The RSA group had the highest Constant-Murley score and the lowest percentage of complications when compared to the ORIF, HA and IM fixation groups. In addition, the RSA group had a lower incidence of additional surgeries than the ORIF and IM fixation groups. They concluded that RSA had the highest probability of improving the functional outcomes and reducing the incidence of complications and the need for additional surgery. 24

In 2017, Du et al. 25 identified 7 randomized studies during a query in 3 electronic databases, totaling 347 elderly patients treated for 3- or 4-part proximal humeral fractures. The patients were treated using the closed technique, ORIF, HA and RSA. The RSA group presented the best Constant-Murley score and the lowest number of reoperations. On the other hand, the ORIF had the worst effectiveness in these elderly patients. The best Constant-Murley scores were obtained by the patients submmited to RSA, followed by HA, closed technique, and ORIF. Regarding reoperations, the best treatment was RSA, followed by the closed technique, HA and ORIF 23 ( Table 1 ).

Table 1

Clinical data from the studies comparing RSA and HA

Author (year)	Sample	Constant-Murley score	AF	Abd	LR	MR	Greater tuberosity consolidation
Cuff and Pupello 26 (2013)	27 RSA26 HA	NI	139 o RSA 100 o HA	NI	24° RSA25° HA	NI	RSA 83%HA 37% ( p  = 0.17)
Namdari et al. 30 (2013)	210 RSA231 HA	50..3 RSA(41.1–70..9)56 HA(38.7–61.9)	114° RSA(97°–137°)117° HA(96°–133°)	92° RSA(66°–119°)111° HA(70°–151°)	20° RSA(3°–37°)34° HA(21°–47°)	NI	NI
Mata-Fink et al. 27 (2013)	377 RSA504 HA	54.7 RSA48.6 HA	113° RSA92° HA	NI	20° RSA22° HA	L3 RSAT12 HA	NI
Sebastiá-Forcada et al. 19 (2014)	31 RSA31 HA	56.1 RSA(24–80)40 HA(8–74)	120° RSA(40°–180°)80° HA(20°–180°)	113° RSA(50°–170°)79° HA(30°–150°)	30° RSA(0°–10°)26° HA(0°–10°)	Sacral RSASacral HA	RSA 64.5%HA 56.7% ( p  = NI)
Baudi et al. 28 (2014)	25 RSA28 HA	56.2 RSA42.3 HA	131° RSA89° HA	128° RSA82° HA	15° RSA23° HA	NI	RSA 84%HA 37% ( p  < 0.05)
Ferrel et al. 29 (2015)	322 RSA1.024 HA	54.6 RSA58 HA	118° RSA108° HA	98° RSA94° HA	20° RSA30° HA	NI	RSA 82.8%HA 73.9%
Bonnevialle et al. 22 (2016)	41 RSA57 HA	57 RSA(23–90)54 HA(19–89)	130° RSA(50°–180°)112° HA(20°–180°)	NI	23° RSA(-20°–70°)28° HA(0°–80°)	Sacral RSAL3 HA	RSA 73%HA 72% ( p  = 0.95)

Abbreviations: Abd, abduction; AF, anterior flexion; HA, hemiarthroplasty; LR, lateral rotation; MR, medial rotation; NI, not informed; RSA, reverse shoulder arthroplasty.

Factors that impact outcomes

Dedicated humeral stems are the implants of choice for HA or RSA for the treatment of fractures. 5 6 13 14 36 37

Stems with more suitable designs for the reduction and fixation of the tuberosities favor consolidation because these components present lower proximal profiles, presence of holes in the stem for passage of resistant sutures, and space to place bone grafts in an adequate volume to provide a biological stimulus to healing 7 8 15 16 38 39 ( Fig. 4A-B ).

Fig. 4

( A ) Image of a fracture stem with bone graft in the proper orifice. ( B ) Perioperative image of a fracture-specific stem.

Despite all technological developments, HA still results in heterogeneous functional outcomes and complications related to tuberosity consolidation 7 8 40 ( Figs. 5 and 6 ).

Fig. 5

Postoperative radiographic image of a hemiarthroplasty with avulsion of the greater tuberosity.

Fig. 6

Postoperative radiographic image of a hemiarthroplasty with avulsion of the lesser tuberosity.

The RSA is becoming the implant of choice for the surgical treatment of these injuries probably due to the technical challenges imposed by HA. It is worthy discussing whether, even in RSA, the use of specific implant designs to treat complex proximal humeral fractures is required, or whether the common implant designs used to treat other conditions are sufficient.

In RSA, the use of humeral components with low proximal profiles, medialized stem epiphysis, smooth, polished medial stem neck area, and hydroxyapatite at the lateral metaphysis seems to favor the reduction and stabilization of the tuberosities and an increase in the rate of consolidation, influencing the postoperative rotational mobility. 4 37 The position of the polyethylene inlay in relation to the stem apparently contributes to a greater integration of the tuberosity. 38 39

In addition, some implant designs enable the lateralization or medialization of the center of rotation of the shoulder joint during RSA. Comparative studies suggest that the lateralization of the center of rotation of the joint and a smaller cervical-diaphyseal angle improve the function of the muscles that rotate the shoulder externally, improving the clinical outcomes regarding lateral rotation mobility in RSA. 38 In contrast, in 2018, Verdano et al. 39 performed a retrospective assessment of clinical and radiographic outcomes to compare lateralized reverse prostheses on the humeral side with the Grammont medialized model in the treatment of displaced proximal humeral fractures. The Constant-Murley score and lateral and medial rotation ranges were similar, while anterior flexion and consolidation of the greater tuberosity were higher in patients receiving a medialized prosthesis. However, this study 39 did not use any type of humeral component with a specific design for the treatment of fractures. This work, with the limitations of such a type of review, does not clearly establish which implant must be used. 39 40 41

Reverse arthroplasty for the treatment of fractures is traditionally performed with cemented humeral components. The literature suggests that cementless humeral components in RSA for the treatment of fractures show inferior outcomes in subjective scores, although there is no correlation with pain, mobility, and tuberosity consolidation. 42

A key point for RSA is the preparation and placement of the glenoid component, even in proximal humeral fractures. However, few studies address this topic. There are reports regarding loosening of the metal base (0.52% to 3.5%) and the high incidence of scapular impingement (43.6%) related to inadequate positioning and incorrect version of the glenosphere. The factors preventing scapular impingement include inclination and inferior positioning of the glenoid component, cervical-diaphyseal angle lower than 155°, and lateralized implants. Therefore, in addition to implant selection, understanding the morphology of the glenoid is important. 39

Regarding the moment when patients should be operated, the literature reports good results from the use of ARO both for the treatment of acute displaced fractures as for fractures treated late. 36 37

It is worth mentioning what the literature defines as “late”. After 20 days, the mobilization and fixation of the tuberosities are compromised by bone consolidation and reabsorption. 43 In the personal opinion of the authors of the present study, the treatment of the sequelae of proximal humeral fractures implies a more complex, extensive dissection, and surgeons must be prepared to deal with the compromised bone stock that may exist depending on the characteristics of the injury. In addition, greater blood loss is expected, with its potential results, as well as higher percentages of neurological complications, instability, and infection.

Dezfuli et al. 43 evaluated 49 patients who underwent RSA to treat proximal humerus fractures. They stratified the patients according to acute and chronic fractures operated for different reasons. The group of acute fractures showed better outcomes compared to all other groups. In cases of late fractures or fracture sequelae, including mal union and pseudoarthrosis, the RSA outcomes, although lower compared to those of the RSAs performed in cases of acute fractures, were superior to RSAs performed to review poor outcomes in fractures submitted to other primary techniques, such as HA or osteosynthesis.

Seidl et al. 37 compared patients who underwent reverse arthroplasty to treat acute fractures occurred within four weeks with patients previously submitted to another type of treatment. The authors concluded that, although all the subjects may present satisfactory outcomes, the acute patients presented superior tuberosity consolidation and improved external rotation.

In 2019, Torchia et al. 36 performed a meta-analysis including 16 studies and 322 subjects to determine which patients should be operated on during the acute or late phase. Of these, 4 were comparative studies and 12 were case series. In the first group, consisting of comparative studies, there were no differences in anterior flexion, clinical scores, or reoperation rates. Among the patients treated later, lateral rotation increased 6 o , which was statistically significant. The authors concluded that, facing the risk associated with surgery in the elderly population, the closed treatment must be considered, reserving the RSA for patients with therapeutic failure. 36

Boileau et al. 34 hypothesized that fixation and consolidation of the greater tuberosity would result in better clinical outcomes in patients undergoing RSA for the treatment of proximal humeral fractures. Patients with fractures and an average age of 80.4 years underwent RSA using a fracture-specific stem, which enables the placement of a bone graft removed from the humeral head and the suture of the tuberosities around it. Healing of the fractures occurred in 84% of the patients, with 4 cases of resorption and 2 cases of non-union and migration. These 6 patients had an SSV score of 65% compared to 83% in subjects with consolidation of the tuberosities. Regarding range of motion, the anterior flexion was of 115°, compared to 141°, while the lateral rotation wasof 11°, compared to 27° respectively. Despite the higher age of the patients, the authors concluded that reconstruction and consolidation of the tuberosities provided better clinical outcomes, as well as better anterior flexion and lateral rotation. 34 It is worth noting the small number of patients to support this conclusion.

The experience of the SOFCOT shows that the fixation and consolidation of the tuberosities around the RSA corroborate the expectation of improved rotation. 35

In 2018, Torrens et al. 33 carried out a retrospective study with 41 consecutive subjects to assess the influence of the consolidation of the greater tuberosity on the functional outcomes after an RSA for the treatment of proximal humeral fractures. Consolidation occurred in 68% of the cases. In this study, the functional scores, range of motion and scapular impingement were similar regardless of the consolidation status. Although expected, this case series showed no improvement in shoulder functional outcomes 33 ( Figs. 7 and 8A-C ).

Fig. 7

Radiographic image illustrating the consolidation of the greater tuberosity with proximal migration associated with an RSA.

Fig. 8

Range of motion of the patient shown in Figure 7. The range of motion was achieved despite the radiographic aspect. ( A ) anterior flexion; ( B ) lateral rotation; ( C ) medial rotation.

We can conclude that the literature is controversial regarding the influence of the consolidation of the tuberosities by RSA on the clinical outcomes and range of motion, especially in lateral and medial rotation and essential daily activities ( Fig. 9A-B ). 32 33 34

Fig. 9

( A ) Radiographic image, anteroposterior view, of RSA with consolidation of the greater tuberosity, but not resembling the normal anatomy. ( B ) Axillary image.

It is worth mentioning some differences between the RSA and HA for the treatment of proximal humeral fractures regarding the consolidation of the tuberosities. For RSA, the functional outcomes can be satisfactory even when the consolidation does not occur, unlike HA, in which there is a marked functional deficit. 32 33 34

Shoulder arthroplasty is not associated with extensive bleeding, but all measures must be taken to minimize blood loss. Tranexamic acid (TXA), an antifibrinolytic agent, has the potential of reducing blood loss and the need for blood transfusion after hip and knee arthroplasties. 44

Several studies tried to evaluate the effectiveness and safety of TXA. Gillespie et al. 44 carried out a randomized trial with 111 patients divided into 2 groups. The group treated with 2 g of TXA topically applied at the surgical wound presented lower blood loss and a lower reduction in the level of serum hemoglobin compared to the placebo group.

Kirsch et al. 45 and Sun et al. 46 performed meta-analyses regarding the administration of TXA in RSAs, and found a significant reduction in the alteration of hemoglobin, suggesting a reduced need for transfusion.

In summary, the literature clearly suggests the administration of of TXA in RSAs.

Complications

The overall average for RSA complications in acute fractures is 25%, with 17.4% and 7.6% classified as minor and major complications respectively. 47 48

Lopiz et al. 49 performed a retrospective evaluation of 42 patients undergoing RSA to treat proximal humeral fractures. The subjects were divided into 2 groups, one consisting of patients younger than 80 years of age (<80), and the other with patients with 80 years old or older (=80). The average follow-up period was of 32.6 months. The Constant-Murley score, adjusted for gender and age, was of 64 for the <80 group and of 33 for the =80 group. Regarding the range of motion, the <80 and = 80 groups presented, respectively, 126° and 110° of anterior flexion, 117° and 105° of abduction, 22° and 20° of lateral rotation, and medial rotation at L3 and the sacrum. There were 9.5% of prosthesis- and procedure-related complications in both groups. The authors concluded that age is a critical factor for the success of the RSA. 49

Noguera et al. 47 evaluated the complications associated with RSAs for the treatment of proximal humeral fractures in 103 patients older than 65 years of age, with a mean age of 77.3 years. In total, there were 25% of complications, including 17.4% simple and 7.6% complex intercurrences. The correlation between severe complications and the American Society of Anesthesiologists (ASA) score was statistically significant. Complications occurred within an approximate period of 90 days. There was also a trend towards simple complications within the first week, associated with a high ASA score. Rheumatoid disease was significantly associated with severe complications. The rate of transfusion was of 11.5%. This study concluded that the average rate of severe complications in patients undergoing RSA for the treatment of fractures was low in the elderly population. 47

In a systematic review and meta-analysis, Austin et al. 50 suggested that RSA improved the range of motion, the clinical follow-up scores, and the rate of reoperations for all causes when compared to HA; in addition, there was no difference in the rate of infection associated with both techniques. The authors concluded that RSA for the treatment of acute proximal humeral fractures in the elderly population may result in better outcomes both in the short- and medium-terms when compared to HA. Finally, they suggest that long-term assessments are required to define whether these RSA benefits will persist. 50

Costs

The significant increase in the complexity of the cenario of health systems worldwide requires a rationalization of costs and expenditures .51 The economic viability of incorporating high-cost technologies depends on the interpretation of the clinical outcomes in the context of cost compensation. 51 The increased performance of RSAs to treat proximal humeral fractures makes this issue extremely relevant, mainly because this procedure is associated with longer hospitalizations, a higher incidence of complications, and higher costs when compared to RSA for the treatment of rotator-cuff arthropathy. 52 Relevant studies must consider the relationship between total hospital costs, including the length of hospital stay, the surgical time, the rate of blood transfusions, the clinical and surgical complications, and the cost of the implant, and compare them to the functional clinical outcomes. 52 53 54

Liu et al. 52 demonstrated that RSAs have higher costs compared to HAs, but with no difference in length of hospital stay, use of blood products, and final range of motion, despite improved pain and functional scores. 52 The authors suggested that a better investigation regarding the costs of postoperative rehabilitation, special nursing care and the rate of surgical revision are required for the best interpretation of the cost-benefit ratio of this type of treatment. 52

Some financial analyses suggest that RSA for the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients is the preferred strategy when compared to HA. 53 54 Cost calculations demonstrate that the increased cost of RSA to treat these fractures is well below the standard payment thresholds for technologies that improve the quality of life, and its cost-benefit ratio is similar to that of other surgical therapies that are widely successful in orthopedics, such as total hip arthroplasties for osteoarthritis. 53

Final Considerations

Due to the heterogeneous HA outcomes, which are directly related to the quality of the reduction and consolidation of the tuberosities, RSA has been increasingly used, resulting in more homogeneous functional outcomes and similar complication rates.

There are doubts regarding the selection of appropriate patients for HA or RSA mainly because all meta-analyzes are limited by the heterogeneity of the studies.

Introdução

Fraturas da extremidade proximal do úmero representam até 10% de todas as fraturas que acometem a população idosa. 1 Muitas dessas fraturas podem ser tratadas de forma incruenta com resultados satisfatórios. Por outro lado, fraturas complexas, como aquelas em três e quatro partes, de acordo com a classificação de Neer, 2 fraturas-luxações, fraturas articulares da cabeça umeral, e fraturas com desvio associadas a múltiplos fragmentos e perda óssea metafisária, frequentemente necessitam de tratamento cirúrgico ( Fig. 1A-B ). 2

Fig. 1

( A ) Imagem perioperatória de um head split. ( B ) Imagem de tomografia computadorizada em três dimensões (3D) de um head split .

Tradicionalmente, a hemiartroplastia (HA) é indicada para as fraturas em que é impossível se obter uma redução anatômica, e quando é evidenciado um alto risco de falha da fixação interna. 1 3 4

A HA é tecnicamente difícil, principalmente no que se refere à restituição do comprimento do úmero e à versão apropriada da cabeça umeral. 5 Um dos fatores que determinam a qualidade do resultado clínico é a reconstrução da anatomia do úmero proximal com o reparo e consolidação dos tubérculos maior e menor. 6 7

O desenvolvimento de novas técnicas de fixação dos tubérculos e de componentes umerais específicos para o tratamento artroplástico propiciaram uma melhoria dos resultados clínicos. Esses componentes umerais com baixo perfil, ou seja, menor espessura metálica proximal, com offset medializado e presença de orifícios para passagem de suturas no colo da haste, favorecem o posicionamento anatômico do tubérculo maior, a colocação de enxerto ósseo, e a sutura dos mesmos. 8 ( Fig. 2 ).

Fig. 2

Imagem perioperatória do amarrilho dos tubérculos maior e menor associados à hemiartroplastia.

Ao longo dos anos, os resultados das HAs não se revelaram consistentes na prática clínica. 7 8 9 10 A introdução das artroplastias reversas do ombro (AROs) no tratamento de doenças degenerativas do ombro, com resultados entusiasmantes, estimulou a comunidade de especialistas a ampliar o seu uso para o tratamento de fraturas complexas da extremidade proximal do úmero. 11 12

A avaliação dos resultados de 69.120 fraturas, tratadas entre os anos de 2008 e 2016 no Korean Health Insurance Review and Assessment Service, 13 demonstrou aumento significativo da realização de tratamento cirúrgico das fraturas da extremidade proximal do úmero, que subiu de 24,6% em 2008 para 36,8% em 2016. No total, 85,6% dessas fraturas foram tratadas com redução cirúrgica e fixação interna. Nessa casuística, a indicação de artroplastia no tratamento dessas fraturas variou discretamente, de 8,6% em 2008 para 9,9% em 2016. Porém, apesar da pequena variação no total de artroplastias realizadas nesse grupo de pacientes, a incidência do uso da ARO aumentou significativamente, de 8,2% em 2008 para 52% em 2016, principalmente nos idosos acima dos 80 anos de idade, demonstrando uma substituição no uso das técnicas de artroplastia para o tratamento dessas fraturas. 13

O objetivo deste trabalho é rever o que existe de atual na literatura acerca da utilização das HAs e AROs no tratamento das fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero, ou seja, em que não são factíveis a redução cirúrgica e a fixação interna.

Critérios para indicação e contraindicação da hemiartroplastia e da artroplastia reversa

Desde os relatos iniciais de Neer, na década de 1970, 14 a substituição protética da extremidade proximal do úmero para o tratamento das fraturas complexas dessa articulação foi bem aceita. 7 8 9 10 Porém, ao longo dos anos e com a introdução de escores de avaliação clínica mais específicos, os resultados funcionais se revelaram muitas vezes imprevisíveis, inconsistentes, e inferiores aos obtidos em pacientes com doenças degenerativas e inflamatórias submetidos a artroplastia total do ombro (ATO). 15

A HA da extremidade proximal do úmero é indicada classicamente em indivíduos idosos com baixa ou moderada demanda funcional, ou ainda em pacientes em torno dos 60 anos em que não seja possível realizar redução aberta e fixação interna (RAFI) da fratura, e que tenham preferencialmente o tubérculo maior pouco fragmentado. 7 8 9 10 Nos dias de hoje, podem ser utilizados componentes umerais específicos para o tratamento de fraturas que irão favorecer a consolidação dos tubérculos, e que permitam a conversão futura para uma ARO sem que seja necessária a sua substituição. 7 8 16 Apesar dos resultados desfavoráveis das artroplastias constritas no passado, nos anos 1980, Paul Grammont redesenhou esse modelo de prótese do ombro, com modificações biomecânicas que melhoraram os resultados clínicos e reduziram o número de complicações. Dessa forma, esse modelo de prótese se popularizou. 17 18

A utilização das AROs no tratamento das fraturas tem, nos dias de hoje, suplantado as HAs em virtude da expectativa de que os resultados clínicos sejam mais consistentes. Pacientes com idade superior a 70 anos que apresentem fraturas desviadas em 3 e 4 partes constituem esse potencial grupo de pacientes. 12

São condições necessárias à realização da ARO a estrutura e função preservadas do músculo deltoide. Porém, o deltoide hipotrofiado não seria um impedimento à realização de uma ARO, desde que a sua inervação esteja preservada. 18 Já a presença da paralisia completa do nervo axilar é contraindicação clássica pelo alto risco de instabilidade e potencial limitado de melhora funcional. 17 18 Estrutura e estoque ósseo adequados na glenoide, que permitem a fixação segura do componente, são condições essenciais para a realização do procedimento. Nas situações em que exista erosão ou perda da massa óssea, a decisão deverá ser baseada em imagens de tomografia computadorizada tridimensional. São contraindicações absolutas: infecção ativa, neuroartropatia, e grave perda óssea na glenoide. Pacientes com osteopenia intensa, como usuários crônicos de corticoesteróides, têm contraindicação relativa. 17 18

Apesar do uso da HA no tratamento das fraturas, o sucesso de seus resultados é questionável. 7 8 9 10 Frequentemente, o resultado das HAs no tratamento de fraturas é pouco previsível, com alto índice de complicações relacionadas aos tubérculos. 7 8 9 10 Estudos recentes têm demonstrado melhores resultados no uso da ARO do que da HA no tratamento de fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero na população idosa. 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Essa diferença ocorre porque o resultado funcional da HA no tratamento de fraturas é diretamente relacionado à consolidação anatômica dos tubérculos. 7 8 9 10 Já na no tratamento das fraturas com ARO, ocorrem resultados funcionais mais homogêneos, mesmo em situações em que não ocorre consolidação, ou ocorre consolidação viciosa dos tubérculos. 11 12 31 32 33 34 35

Em situações clínicas de fraturas com tempo de evolução superior a três semanas e sequelas de fraturas do úmero, nas quais as HAs apresentam péssimos resultados em virtude da necessidade de dissecção e mobilização mais agressiva dos tubérculos, o que influencia negativamente sua consolidação, as AROs, ainda sim, podem oferecer bons resultados. 21 36 37 Dessa forma, são uma alternativa para pacientes idosos que apresentam resultados insatisfatórios após o tratamento não operatório inicial. 36 37

Avaliação dos resultados e análise da literatura

Os resultados funcionais associados às HAs do ombro para fraturas são inconsistentes. 7 8 9 10 Isso se deve aos complexos fatores técnicos relacionados à reconstrução, ao momento da cirurgia, às características da população, além da heterogenicidade dos escores clínicos de avaliação. 7 8 9 10 Apesar disso, os resultados revelam uma taxa de alívio da dor de 73% a 97%, e um percentual de satisfação subjetiva dos pacientes de 70% a 92% dos casos. 7 8 9 10

Um posicionamento preciso da HA em uma fratura complexa da extremidade proximal do úmero, com reprodução da altura e versão do úmero, permitirá uma redução anatômica e fixação rígida dos tubérculos, o que é essencial para um resultado clínico satisfatório. 5 7 8

As séries de casos 7 10 15 publicadas que avaliam esse procedimento demonstram que os resultados funcionais correlacionam-se diretamente com a consolidação anatômica dos tubérculos.

No plano vertical, uma medida com valor prognóstico para avaliação do correto posicionamento do tubérculo maior é a distância cabeça-tubérculo (DCT), que é uma medida objetiva da altura do tubérculo maior em relação à superfície articular da cabeça umeral da prótese. Usualmente, essa distância média é de 8 mm, com variação de ± 3 mm. Distâncias superiores a 15 mm sugerem alto risco de complicações e maus resultados funcionais. 7 15 No plano horizontal, deve-se evitar o posicionamento posteriorizado do tubérculo maior, o que aumenta o risco de falha da fixação, e, consequentemente, gera limitação da mobilidade 8 ( Fig. 3A-B ).

Fig. 3

( A ) Esquema que demonstra a distância cabeça-tubérculo (DCT), que é uma medida objetiva da altura do tubérculo maior em relação à superfície articular da cabeça umeral da prótese, sendo em média de 8 mm. ( B ) Imagem radiográfica que ilustra uma DCT dentro dos limites da normalidade.

Em 2013, a revisão sistemática 30 dos resultados da HA utilizando uma haste específica para fraturas comparada à ARO para o tratamento de fraturas da extremidade proximal do úmero foi publicada pela primeira vez, e teve como objetivo apresentar um resumo da melhor evidência disponível na literatura à época. Quatorze trabalhos preencheram os critérios de inclusão nessa revisão sistemática. Esforços foram empreendidos para determinar os critérios demográficos associados à utilização de cada uma das artroplastias, e seus resultados subjetivos, objetivos e radiográficos. 30 A HA foi utilizada principalmente em pacientes do sexo masculino, mais jovens, e que apresentavam fraturas em quatro partes. No grupo de pacientes mais idosos que apresentam uma incidência maior de rupturas do manguito rotador associadas, estaria indicada a artroplastia reversa. 30 Os resultados funcionais das HAs e AROs foram semelhantes relativos aos escores de Constant-Murley, da American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), assim como aos parâmetros relacionados ao exame físico. Além disso, avaliou-se a incidência de complicações e reoperações. A frequência de intercorrências clínicas foi quatro vezes maior nas AROs, o que é uma consideração marcante. As alterações radiográficas ocorreram em 90% das AROs e em 27% das HAs, apesar de parte dessas alterações, principalmente o impacto escapular inferior ( notching ) e a ossificação heterotópica, terem repercussão clínica discutível. Por outro lado, o percentual de reoperações entre os dois grupos não diferiu de forma significativa. 30

Sebastiá-Forcada et al. 19 publicaram em 2014 os resultados de um grupo randomizado e controlado comparando HA e ARO, no qual foram evidenciadas pontuações melhores no escore de Constant-Murley, no questionário Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH), e e no University of California at Los Angeles Shoulder Score (UCLA) , e melhores flexão anterior e abdução para as AROs, sem existir diferença na rotação lateral. A fixação dos tubérculos foi realizada utilizando-se a mesma técnica para os dois grupos, e a consolidação ocorreu com maior frequência na ARO. Baseados nesses parâmetros, os autores sugeriram que a ARO seria uma melhor opção.

Em duas metanálises semelhantes, Shukla et al. 20 e Wang et al. 21 compararam os resultados de HAs e AROs no tratamento de fraturas da extremidade proximal do úmero. Os autores concluíram que a literatura disponível sugere que a ARO leva a resultados clínicos mais favoráveis do que a HA, com menor percentual de complicações, maiores escores da ASES, maior consolidação dos tubérculos, e melhor mobilidade de flexão anterior.

Um estudo retrospectivo da Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) 22 que comparou os resultados de HAs com AROs em fraturas da extremidade proximal do úmero, com um seguimento médio de 39 meses, demonstrou que o grupo submetido à ARO apresentou um escore de Constant-Murley ajustado superior. Por outro lado, em relação ao escore de Constant-Murley absoluto, ao DASH e ao Subjective Shoulder Value (SSV), não existiram diferenças significativas. A flexão anterior foi superior no grupo da ARO, ao passo que a rotação lateral foi melhor no grupo das HAs. Porém, em relação à rotação medial, não existiram diferenças. As complicações foram mais frequentes no grupo das HAs. O percentual de consolidação radiográfica do tubérculo maior foi igual nos 2 grupos, e ocorreu em 70% dos casos, e o impacto inferior escapular, ou notching , ocorreu em 23% dos casos do grupo das AROs.

Gallinet et al. 23 lideraram uma revisão sistemática da literatura em nome da SOFCOT, e identificaram estudos que relatavam a avaliação comparativa das HAs com as AROs para o tratamento das fraturas da extremidade proximal do úmero em pacientes com mais de 65 anos operados entre 2006 e 2016. Foram identificados 67 estudos, e selecionados 22 por seu nível de evidência. No grupo das AROs, houve melhor flexão anterior e abdução ativas, assim como um escore de Constant-Murley melhor. Por outro lado, as rotações lateral e medial foram inferiores no grupo das AROs. A fixação e a consolidação dos tubérculos em volta da ARO se relacionaram à capacidade de realizar as rotações. Nos casos em que não ocorreu a consolidação dos tubérculos, os resultados funcionais foram satisfatórios nas AROs, mas não nas HAs, em razão do déficit funcional marcante que existiu nesse grupo de pacientes. No grupo das AROs, a idade não foi um fator que influenciou a consolidação dos tubérculos, sendo o oposto nas HAs. As complicações foram mais frequentes no grupo das AROs, apesar de o índice de reoperação ter sido igual com relação às duas técnicas. Já a incidência de revisões, que necessitaram de troca dos implantes, foi inferior no grupo das AROs. 23

Chen et al. 24 realizaram em 2016 uma metanálise em rede, ou network meta-analysis (NMA), uma nova técnica que permite definir a evidência em disciplinas médicas comparando os benefícios relativos associados a múltiplas intervenções, estabelecendo, desta forma, a hierarquia de intervenções entre as várias opções de tratamento. Eles avaliaram a eficácia e a segurança da RAFI, da ARO, da HA, da fixação intramedular (FIM), e do tratamento incruento de fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero. Utilizando essa metodologia, foram incluídos 34 trabalhos que envolviam 2.165 pacientes. O grupo das ARO apresentou o maior escore de Constant-Murley e o menor percentual de complicações quando comparado ao da RAFI, HA e IM. Além disso, apresentou uma incidência menor de cirurgias adicionais do que o grupo da RAFI e da FIM. Os autores concluíram que o grupo da ARO apresentou a maior probabilidade de melhoria dos resultados funcionais e redução da incidência de complicações e necessidade de cirurgia adicional. 24

Em 2017, Du et al. 25 identificaram 7 estudos randomizados a partir da pesquisa em 3 bancos de dados eletrônicos, totalizando 347 pacientes idosos submetidos ao tratamento de fraturas em 3 e 4 partes da extremidade proximal do úmero. Os pacientes foram tratados incruentamente, por RAFI, HA e ARO. O melhor escore de Constant-Murley e o menor número de reoperações ocorreram no grupo das AROs. Por outro lado, nesse grupo de pacientes idosos, a eficácia da RAFI foi a pior. A hierarquização para o escore de Constant-Murley foi ARO, HA, tratamento incruento, e RAFI. Já em relação às reoperações, foi ARO, tratamento incruento, HA e RAFI 23 ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Dados clínicos de estudos comparativos entre a ARO e a HA

Autor (ano)	Amostra	Escore de Constant_Murley	FA	Abd	RL	RM	Consolidação do tubérculo maior
Cuff e Pupello 26 (2013)	27 ARO26 HA	NI	139° ARO100° HA	NI	24° ARO25° HA	NI	ARO 83%HA 37% ( p  = 0,17)
Namdari et al. 30 (2013)	210 ARO231 HA	50,3 ARO(41,1–70,9)56 HA(38,7–61,9)	114° ARO(97°–137°)117° HA(96°–133°)	92° ARO (66°–119° ) 111° HA(70°–151°)	20° ARO(3°–37°)34° HA(21°–47°)	NI	NI
Mata-Fink et al. 27 (2013)	377 ARO504 HA	54,7 ARO48,6 HA	113° ARO92° HA	NI	20° ARO22° HA	L3 AROT12 HA	NI
Sebastiá-Forcada et al. 19 (2014)	31 ARO31 HA	56,1 ARO(24–80)40 HA(8–74)	120° ARO(40°–180°)80° HA(20°–180°)	113° ARO(50°–170°)79° HA(30°–150°)	30° ARO(0°–10°)26° HA(0°–10°)	Sacro AROSacro HA	ARO 64,5%HA 56,7% ( p  = NI)
Baudi et al. 28 (2014)	25 ARO28 HA	56,2 ARO42,3 HA	131° ARO89° HA	128° ARO82° HA	15° ARO23° HA	NI	ARO 84%HA 37% ( p  < 0,05)
Ferrel et al. 29 (2015)	322 ARO1.024 HA	54,6 ARO58 HA	118° ARO108° HA	98° ARO94° HA	20° ARO30° HA	NI	ARO 82,8%HA 73,9%
Bonnevialle et al. 22 (2016)	41 ARO57 HA	57 ARO(23–90)54 HA(19–89)	130° ARO(50°–180°)112° HA(20°–180°)	NI	23° ARO(-20°—70°)28° HA(0°–80°)	Sacro AROL3 HA	ARO 73%HA 72% ( p  = 0,95)

Abreviaturas: Abd, abdução; ARO, artroplastia reversa do ombro; FA, flexão anterior; HA, hemiartroplastia; NI, não informado; RL, rotação lateral; RM, rotação medial.

Fatores que influenciam os resultados

A utilização de uma haste umeral dedicada para o tratamento de fraturas são os implantes de escolha para a realização de uma HA ou ARO. 5 6 13 14 36 37

O surgimento dessas hastes com desenhos mais adequados à redução e à fixação dos tubérculos buscou favorecer a sua consolidação, por meio de componentes de menor perfil em sua região proximal, presença de orifícios na haste para passagem de fios de sutura resistentes, e espaço para colocação de enxerto ósseo em volume adequado para estímulo biológico à consolidação 7 8 15 16 38 39 ( Fig. 4A-B ).

Fig. 4

( A ) Imagem da haste de fratura com enxerto ósseo no orifício específico. ( B ) Imagem perioperatória de uma haste específica para o tratamento de fratura.

Apesar de toda a evolução tecnológica, a HA persiste apresentando resultados funcionais heterogêneos, com complicações relacionadas à consolidação dos tubérculos 7 8 40 ( Figs. 5 e 6 ).

Fig. 5

Imagem radiográfica pós-operatória de hemiartroplastia com avulsão do tubérculo maior.

Fig. 6

Imagem radiográfica pós-operatória de hemiartroplastia com avulsão do tubérculo menor.

Provavelmente, devido a dificuldades técnicas para a realização de uma HA, as AROs estão se tornando o implante de escolha para o tratamento cirúrgico dessas lesões. O que merece discussão é determinar se, mesmo nas AROs, o uso de desenhos de implantes específicos para o tratamento de fraturas complexas da extremidade proximal do úmero é necessário, ou se desenhos comuns de implantes, já utilizados no tratamento de outras doenças, são suficientes. 38 39

Nas AROs, aparentemente, o uso de componentes umerais de baixo perfil proximal, medialização da epífise da haste, área medial do colo da haste lisa e polida, e a parte lateral da metáfise com hidroxiapatita favorecem a redução e a estabilização dos tubérculos, além do aumento percentual de consolidação, influenciando a mobilidade rotacional pós-operatória. 4 37 A posição do polietileno inlay em relação à haste também aparentemente contribui para a maior integração dos tubérculos. 38 39

Além disso, para a realização de uma ARO, existem no mercado implantes com desenhos que permitem lateralizar ou medializar o centro de rotação da articulação do ombro. Um estudos comparativo 38 sugere que a lateralização do centro de rotação da articulação e um menor ângulo cervico-diafisário melhoram a função dos músculos que atuam na rotação externa do ombro, melhorando os resultados clínicos quanto à mobilidade de rotação lateral nas AROs. Por outro lado, Verdano et al. 39 realizaram, em 2018, uma avaliação retrospectiva dos resultados clínicos e radiográficos, comparando próteses reversas lateralizadas no lado umeral com o modelo medializado tipo Grammont para o tratamento das fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero. O escore de Constant-Murley e as amplitudes de rotação lateral e medial foram similares, ao passo que a flexão anterior e a consolidação do tubérculo maior ocorreram em um maior percentual de pacientes do grupo com prótese do tipo medializada. Porém, nesse estudo 39 não foi utilizado nenhum tipo de componente umeral com desenho específico para o tratamento de fraturas. Esse trabalho, com as limitações próprias desse tipo de revisão, não esclarece qual deveria ser o implante a ser utilizado nos pacientes. 39 40 41

A ARO para o tratamento de fraturas é tradicionalmente realizada com componentes umerais cimentados. A literatura sugere que componentes umerais não cimentados nas AROs para o tratamento de fraturas apresentam resultados inferiores de acordo com os escores subjetivos, apesar de não existir correlação com a dor, mobilidade e consolidação do tubérculo. 42

Um ponto-chave na realização das AROs é o preparo e a colocação do componente da glenoide, mesmo no contexto das fraturas da extremidade proximal do úmero, apesar de poucos estudos abordarem esse tema. Há relatos referentes a afrouxamento da base metálica (0,52% a 3,5%) e alta incidência de impacto escapular (43,6%) relacionados a posicionamento inadequado e versão incorreta da glenosfera. São considerados fatores de prevenção do impacto escapular: inclinação e posicionamento inferior do componente da glenoide, ângulo cérvico-diafisário menor do que 155°, e implantes lateralizados. Sendo assim, além da seleção do implante, a compreensão da morfologia da glenoide também é um fator importante. 39

Em relação ao momento em que os pacientes devem ser operados, a literatura relata bons resultados da utilização da ARO tanto para o tratamento das fraturas agudas desviadas quanto para as fraturas tratadas tardiamente. 36 37

Vale ressaltar a importância do conceito de “tardio” na literatura. Após 20 dias, a mobilização dos tubérculos e a fixação é comprometida pela consolidação e reabsorção óssea. 43 Na opinião pessoal dos autores deste estudo, o tratamento de sequelas das fraturas proximais do úmero implicam uma dissecção mais complexa e extensa, e é necessário estar preparado para lidar com o comprometimento do estoque ósseo que poderá existir dependendo das características da lesão. Além disso, é esperado que ocorra uma maior perda sanguínea, com suas eventuais consequências, e maior percentual de complicações neurológicas, instabilidade, e infecção.

Dezfuli et al. 43 avaliaram 49 pacientes que foram submetidos a ARO para tratamento de fraturas proximais do úmero. Os autores, estratificaram os pacientes em fraturas agudas e crônicas operadas por diferentes razões. O grupo de fraturas agudas apresentou resultados superiores a todos os outros. Nos casos de fraturas envelhecidas ou sequelas de fraturas, como consolidações viciosas e pseudoartroses, os resultados das AROs, apesar de inferiores aos de AROs em fraturas agudas, foram superiores aos das AROs realizadas para revisão de resultados ruins em pacientes com fraturas primariamente operados por outras técnicas, como HA ou osteossíntese.

Seidl et al. 37 compararam pacientes submetidos a ARO para tratamento de fraturas agudas ocorridas no período de até quatro semanas com outro grupo, em que os pacientes foram submetidos previamente a outro tipo de tratamento. Os autores concluíram que, apesar de os pacientes agudos e secundários poderem apresentar resultados satisfatórios, o grupo de agudos apresentou resultados superiores em relação à consolidação dos tubérculos, e uma melhor rotação externa.

Em 2019, Torchia et al. 36 realizaram uma metanálise que incluiu 16 estudos com 322 pacientes para determinar se os pacientes deveriam ser operados na fase aguda ou tardiamente. Desses, 4 eram estudos comparativos, e 12 eram séries de casos. No grupo de estudos comparativos, não foram evidenciadas diferenças na flexão anterior, nos escores clínicos, ou nas reoperações. No grupo de pacientes tratados tardiamente, ocorreu ganho de mais 6° graus de rotação lateral, o que foi estatisticamente significativo. Os autores concluíram que, levando em conta o risco associado à cirurgia na população idosa, deve-se tentar o tratamento incruento, reservando a ARO para os casos em que essa terapêutica falhar. 36

Boileau et al. 34 estabeleceram a hipótese de que fixar o tubérculo maior e a sua consolidação iriam produzir melhores resultados clínicos nos pacientes submetidos a ARO para tratamento de fratura proximal do úmero. Pacientes com fraturas e com idade média de 80,4 anos foram submetidos a artroplastia reversa, utilizando uma haste específica para fraturas, o que permite a colocação de enxerto ósseo retirado da cabeça humeral e a sutura dos tubérculos ao seu redor. A consolidação das fraturas ocorreu em 84% dos pacientes, com 4 casos de reabsorção e 2 de não união e migração. Esse grupo de 6 pacientes apresentou um SSV de 65%, contra 83% no grupo em que houve a consolidação dos tubérculos. Em relação à amplitude de movimentos, a flexão anterior foi de 115°, contra 141°, e rotação lateral de 11° e 27°, respectivamente. Apesar da idade avançada dos pacientes, os autores concluíram que a reconstrução e a consolidação dos tubérculos proporcionam um melhor resultado clínico, assim como melhores flexão anterior e rotação lateral. 34 Cabe chamar a atenção para o número não expressivo de pacientes que sustenta essa conclusão.

A experiência da SOFCOT demonstra que a fixação e a consolidação dos tubérculos em volta da ARO corroboram a expectativa de uma melhor habilidade de realizar a rotação. 35

Em 2018, Torrens et al. 33 realizaram um estudo retrospectivo de 41 casos consecutivos para avaliar a influência da consolidação do tubérculo maior nos resultados funcionais, após a realização de uma ARO para tratamento de fraturas proximais do úmero. A consolidação ocorreu em 68% dos casos. Neste estudo, foram evidenciados escores funcionais, amplitude de movimentos, e impacto escapular iguais tanto no grupo em que ocorreu a consolidação quanto naquele em que não houve consolidação. Apesar da expectativa da obtenção de melhores resultados em relação à função do ombro, isso não foi demonstrado nessa série de casos. 33 ( Figs. 7 e 8A-C ).

Fig. 7

Imagem radiográfica que ilustra a consolidação do tubérculo maior com migração proximal associada a uma artroplastia reversa do ombro (ARO).

Fig. 8

Amplitude de movimentos do paciente descrito na figura anterior. A amplitude de movimentos foi conseguida apesar do aspecto radiográfico. ( A ) – flexão anterior; ( B ) – rotação lateral; ( C ) – rotação medial.

É possível concluir que a consolidação dos tubérculos associada à realização da artroplastia reversa para o tratamento de fraturas proximais do úmero apresenta resultados controversos na literatura acerca de sua influência nos resultados clínicos e na amplitude de movimentos, especialmente nas rotações lateral e medial fundamentais às atividades cotidianas ( Fig. 9A-B ). 32 33 34

Fig. 9

( A ) Imagem radiográfica em incidência anteroposterior de ARO com o tubérculo maior consolidado, porém, não reproduzindo a anatomia normal. ( B ) Imagem em incidência axilar.

Vale ressaltar algumas diferenças de resultados entre as AROs e as HAs no tratamento das fraturas da extremidade proximal do úmero, no que se relaciona à consolidação dos tubérculos. Na ARO, mesmo quando não ocorre a consolidação dos tubérculos, os resultados funcionais podem ser satisfatórios, diferente da HA, na qual ocorre um déficit funcional marcante. 32 33 34

A realização da artroplastia do ombro não está associada a sangramento de grande volume, mas cuidados que permitam diminuir a perda sanguínea devem ser tomados. O ácido tranexâmico (ATX), que é um agente antifibrinolítico, tem potencial de redução na perda sanguínea e na necessidade de transfusão sanguínea após artroplastias do quadril e joelho. 44

Diversos trabalhos 44 45 46 foram realizados com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança do uso do ATX. Gillespie et al. 44 realizaram trabalho randomizado envolvendo 111 pacientes divididos em 2 grupos. O que recebeu a droga, 2 gramas de ATX por aplicação tópica na ferida operatória, em comparação ao que recebeu um placebo, apresentou menor perda sanguínea, assim como menor redução sérica de hemoglobina.

Kirsch et al. 45 e Sun et al. 46 realizaram metanálises do uso do ATX em artroplastia do ombro, e os resultados demonstraram uma redução significativa na alteração da hemoglobina, o que sugere uma redução da necessidade de transfusão em suas revisões.

Dessa forma, a literatura parece clara em sugerir a utilização do ATX em associação com a realização das artroplastias do ombro.

Complicações

A média geral de complicações das AROs nas fraturas agudas é de 25%, sendo 17,4% classificadas como menores, e 7,6%, maiores. 47 48

Lopiz et al. 49 realizaram uma avaliação retrospectiva de 42 pacientes submetidos a ARO para o tratamento de fraturas da extremidade proximal do úmero divididos em 2 grupos: um com pacientes com idade menor do que 80 anos (<80) e outro com idade igual ou maior do que 80 (=80), com seguimento médio de 32,6 meses. O escore de Constant-Murley, ajustado para o sexo e a idade, foi de 64 para o grupo <80, e de 33 para o =80. Em relação à amplitude de movimentos, os resultados foram, respectivamente para os grupos <80 e ≥ 80: flexão anterior de 126° e 110°; abdução de 117° e 105°; rotação lateral de 22° e 20°; e rotação medial de L3 e sacro. Ocorreram 9,5% de complicações relacionadas à prótese e ao procedimento nos 2 grupos. Os autores concluíram que a idade é um fator crítico para o sucesso da ARO. 49

Noguera et al. 47 avaliaram as complicações associadas à utilização da ARO para tratamento das fraturas proximais do úmero em 103 pacientes com idade superior a 65 anos, com média de 77,3 anos. O percentual total de complicações foi de 25%, sendo 17,4% consideradas simples, e 7,6%, severas. A correlação de complicações graves e o escore da American Society of Anesthesiologists (ASA) foi estatisticamente significativa, sendo que a ocorrência das complicações se deu num período de cerca de noventa dias. Também foi evidenciada uma tendência a complicações simples durante a primeira semana, associada a um ASA alto. Doença reumatoide foi significantemente associada a complicações graves. O percentual de transfusão foi de 11.5%. A conclusão do estudo foi a de que a média de complicações graves nos pacientes submetidos a ARO para fraturas foi baixa na população idosa. 47

Em uma revisão sistemática e metanálise, Austin et al. 50 sugerem que a ARO resulta em melhora da amplitude de movimentos, dos escores de acompanhamento clínico, das taxas de reoperações de todas as causas, e na ausência de diferença nas taxas de infecção quando comparada à HA. Os autores concluem que o uso da ARO para o tratamento das fraturas agudas da extremidade proximal do úmero na população idosa pode levar a um melhor resultado no curto e médio prazos em comparação à HA. Por fim, eles sugerem que avaliações de longo prazo são necessárias para definir se esses benefícios das AROs irão persistir. 50

Custos

O aumento significativo da complexidade do cenário dos sistemas de saúde no mundo necessita de racionalização dos custos e gastos. 51 A viabilização econômica da incorporação de tecnologias de alto custo depende da interpretação dos resultados clínicos no contexto da compensação dos custos. 51 O aumento do uso das AROs no tratamento das fraturas da extremidade proximal do úmero torna essa questão extremamente relevante, principalmente porque o uso da ARO nessas situações se associa a internações mais prolongadas, maior incidência de complicações, e custos mais altos em comparação ao uso da ARO no tratamento da artropatia do manguito rotador. 52 Estudos relevantes devem considerar a relação entre os custos hospitalares totais, como: tempo de hospitalização, tempo cirúrgico, taxa de hemotransfusão, complicações clínicas e cirúrgicas, custos dos implantes, e compará-los aos resultados clínicos funcionais. 52 53 54

Liu et al. 52 demonstraram que as AROs têm custos superiores às HAs, mas sem diferença no tempo de internação, no uso de hemoderivados, e na amplitude de movimentos final, apesar dos melhores escores de dor e função. 52 Os autores sugeriram que uma investigação mais aprofundada quanto aos custos da reabilitação pós-operatória, cuidados especiais de enfermagem, e taxa de revisão cirúrgica são necessários para a melhor interpretação do custo-benefício desse tipo de tratamento. 52

Algumas análises financeiras sugerem que a ARO no tratamento da fratura da extremidade proximal do úmero em idosos é a estratégia preferida quando comparada à HA. 53 54 Cálculos de custos demonstram que o incremento do custo da ARO no tratamento dessas fraturas encontra-se bem abaixo dos limiares padrões de pagamento por tecnologias que melhoram a qualidade de vida, sendo seu custo-benefício similar ao de outras terapêuticas cirúrgicas de amplo sucesso na prática ortopédica, como as artroplastias totais de quadril no tratamento da artrose. 53

Considerações Finais

Em virtude dos resultados heterogêneos da HA, diretamente relacionados à qualidade da redução e à consolidação dos tubérculos, a ARO tem sido utilizada com uma frequência progressiva, com resultados funcionais mais homogêneos e taxas de complicações equivalentes às da HA.

Existem dúvidas quanto à seleção de pacientes adequados a cada técnica (HA e ARO), principalmente devido às limitações inerentes a todas as metanálises, em virtude da heterogeneidade dos estudos.