Achievement of LDL-cholesterol Targets: Why do We Fail, and How Can We Improve?

A doença aterosclerótica cardiovascular (DACV) continua sendo a primeira causa de morte no mundo e no Brasil.[1, 2] Indivíduos com DACV prévia estão em maior risco de eventos subsequentes, e as diretrizes recomendam uma redução agressiva dos níveis de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) para evitar desfechos ruins.[3, 4]

No entanto, vários relatos de todo o mundo indicam uma lacuna entre as recomendações das diretrizes e a prática clínica, e grande parte da população, principalmente na prevenção secundária, vive com níveis de LDL-c acima dos considerados razoáveis para prevenir eventos.[5-8] De fato, a falta de adesão às terapias recomendadas pelas diretrizes foi independentemente associada a eventos cardiovasculares maiores em uma população brasileira após síndrome coronariana aguda.[9]

Nesse contexto, Bernardi et al. relatam os níveis de LDL-c após infarto do miocárdio na cidade de Curitiba-PR, Brasil. Os autores analisaram retrospectivamente pacientes admitidos por infarto do miocárdio em hospitais públicos entre 2008 e 2015. Entre 1.451 pacientes avaliados 33 meses em média após o evento, apenas 29% e 7% apresentaram nível de LDL-c <70 mg/dL e <50 mg /dL, respectivamente, enquanto o LDL-c foi ≥100 mg/dL em 36% da amostra.[10]

Essas valiosas informações lançam luz sobre um antigo debate: por que é tão difícil atingir as metas de LDL-c e como podemos melhorar? A resposta é nada menos que complexa e deve envolver várias partes.

Os médicos podem não conhecer as diretrizes, podem não concordar com elas ou podem temer níveis muito baixos de LDL-c. No entanto, a melhor evidência de ensaios clínicos randomizados apoia não apenas a eficácia, mas também a segurança da redução agressiva do LDL-c em pacientes de alto risco.[4] Alguns médicos são afetados pela inércia clínica. Outros podem achar que não há diferença substancial entre manter o LDL-c <50, 70 ou 100 mg/dL. Vale lembrar que o impacto das estratégias preventivas na redução do risco absoluto aumenta com o tempo, diminuindo o número necessário para tratar (NNT) para prevenir um evento na perspectiva de longo prazo da DACV.

Por outro lado, os pacientes podem subestimar o risco e desconhecer as metas de LDL-c,[11] podem superestimar a eficácia de estratégias não farmacológicas e minimizar a necessidade de tratamento medicamentoso, podem não poder pagar os medicamentos ou simplesmente não aderir a eles por vários motivos, incluindo o desenvolvimento de sintomas musculares ou o medo exagerado de efeitos adversos. No entanto, é amplamente aceito que o efeito nocebo é altamente prevalente e uma verdadeira intolerância às estatinas é muito menos comum do que muitos podem pensar.[4]

Se o objetivo final é implementar terapias baseadas em evidências com sucesso, a educação médica continuada e campanhas públicas são essenciais, mas não suficientes. Medidas mais profundas, amplas e impactantes devem ser discutidas. Precisamos levar essa questão mais a sério.

Ações de valorização e resgate do método científico como motor central das decisões médicas seriam bem-vindas, servindo de contraponto às práticas alternativas e à pseudociência que têm conquistado a simpatia de tantas pessoas, inclusive médicos. As escolas médicas e os profissionais de saúde têm papel fundamental nesse processo.

É imperativo identificar corretamente as barreiras à implementação das diretrizes, que podem variar de acordo com a região, ambiente (prática pública versus privada, atenção primária versus especializada) ou condições socioeconômicas. Os fatores identificados devem ser alvos para programas de melhoria da qualidade. No Brasil, há bons exemplos a serem seguidos, como o programa Boas Práticas em Cardiologia adaptado do programa Get With The Guidelines da American Heart Association,[12] e intervenções de melhoria da qualidade testadas em ensaios randomizados por cluster.[13, 14]

No nível institucional, estabelecer métricas e metas de desempenho, auditorias independentes, programas de acreditação e modelos de pagamento baseados em valor são propostas que podem ser debatidas para melhorar a qualidade da assistência médica. Ao nível do médico, deve ser considerada a avaliação periódica da competência para exercer a Medicina.

As tecnologias modernas precisam ser aproveitadas na busca pela melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. É cada vez mais fácil identificar pacientes em risco que não atingem as metas de LDL-c ou não têm os lipídios plasmáticos dosados. Alertas automáticos por meio de telefones celulares ou e-mails incentivando esses indivíduos a procurar atendimento médico podem encontrar um lugar nesse contexto. Além disso, a telemedicina permite a integração entre a atenção básica e os centros especializados e pode ser útil para o manejo de casos mais complexos.

Por fim, todos os esforços mencionados acima são inúteis se o acesso ao tratamento farmacológico adequado permanecer restrito. No Brasil, a maioria dos indivíduos depende do sistema público de saúde e tem acesso apenas às estatinas de menor potência.[15] Há uma necessidade urgente de facilitar a disponibilidade de atorvastatina, rosuvastatina e ezetimiba, pelo menos para aqueles que precisam delas para atingir as metas de LDL-c.

Em conclusão, o desenvolvimento de diretrizes é inútil se as recomendações não forem aplicadas à população. A implementação das melhores evidências científicas sobre a redução do LDL-c na prática clínica é um desafio. A educação médica e do paciente são os pilares para o sucesso, mas são necessárias atitudes mais abrangentes. Diferentes setores da sociedade, incluindo gestores de saúde, formuladores de políticas, sociedades médicas e conselhos de regulaçao profissional, devem assumir essa responsabilidade.

Atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) remains the first cause of death in the world, and Brazil.[1, 2] Individuals with previous ASCVD are at the highest risk of subsequent events, and guidelines recommend aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) levels to prevent bad outcomes.[3, 4]

However, several reports from around the world indicate a gap between guideline recommendations and clinical practice, and a large proportion of the population, especially in secondary prevention, lives with LDL-c levels above those considered reasonable to prevent events.[5-8] Indeed, lack of adherence to guideline-recommended therapies was independently associated with major cardiovascular events in a Brazilian population after acute coronary syndrome.[9]

In this context, Bernardi et al. report on LDL-c levels after myocardial infarction in the city of Curitiba-PR, Brazil. The authors retrospectively analyzed patients admitted for myocardial infarction in public hospitals between 2008 and 2015. Among 1451 patients evaluated 33 months on average after the event, only 29% and 7% had an LDL-c level <70 mg/dL and <50 mg/dL, respectively, while LDL-c was ≥100 mg/dL in 36% of the sample.[10]

This valuable information sheds light on an old debate: why is it so hard to achieve LDL-c targets, and how can we improve? The answer is nothing less than complex and should involve multiple parts.

Physicians may not know the guidelines, may not agree with them or may fear too low LDL-c levels. However, the best evidence from randomized clinical trials supports not only the efficacy but also the safety of aggressive LDL-c lowering in high-risk patients.[4] Some physicians are affected by clinical inertia. Others may feel that there is no substantial difference between keeping LDL-c <50, 70, or 100 mg/dL. It is worth remembering that preventive strategies’ impact on absolute risk reduction increases with time, decreasing the number needed to treat (NNT) to prevent one event in the long-term perspective of ASCVD.

Conversely, patients may underestimate the risk and be unaware of LDL-c targets,[11] may overestimate the efficacy of non-pharmacological strategies and downplay the need for drug treatment, may not afford the medications, or be just non-adherent to them due to several reasons, including the development of muscle symptoms or exaggerated fear of adverse effects. However, it is widely accepted that the nocebo effect is highly prevalent, and a real statin intolerance is far less common than many can think.[4]

If the final goal is to implement evidence-based therapies successfully, continuing medical education and public campaigns are essential but not enough. Deeper, broader, and more impactful measures should be discussed. We need to take this issue more seriously.

Actions to valorize and rescue the scientific method as the core driver of medical decisions would be welcome, serving as a counterpoint to alternative practices and pseudoscience that have gained the sympathy of so many people, including medical doctors. Medical schools and health professionals have a fundamental role in this process.

It is imperative to correctly identify the barriers to guideline implementation, which may vary according to the region, setting (public versus private practice, primary versus specialized care), or socioeconomic conditions. The identified factors should be targets for quality improvement programs. In Brazil, there are good examples to follow, such as the Best Practice in Cardiology program adapted from the American Heart Association’s Get With The Guidelines Program,[12] and quality improvement interventions tested in cluster randomized trials.[13, 14]

At the institutional level, establishing performance metrics and goals, independent audits, accreditation programs, and value-based payment models are proposals that can be debated to improve healthcare quality. At the physician level, periodic assessment of competence to practice Medicine should be considered.

Modern technologies need to be leveraged in the quest for improving healthcare quality. It is increasingly easier to identify at-risk patients who do not achieve LDL-c targets or do not have plasma lipids measured. Automatic alerts via mobile phones or e-mails encouraging such individuals to seek medical care may find a place in this context. Moreover, telemedicine allows integration between primary care and expert centers and may be useful for managing more complex cases.

At last, all the efforts mentioned above are worthless if the access to adequate pharmacological treatment remains restricted. In Brazil, most individuals depend on the public health system and have access only to the lowest-potent statins.[15] There is an urgent need to facilitate the availability of atorvastatin, rosuvastatin, and ezetimibe, at least for those who need them to attain LDL-c targets.

In conclusion, guideline development is useless if the recommendations are not applied to the population. Implementing the best scientific evidence regarding LDL-c lowering in clinical practice is challenging. Medical and patient education are the pillars to succeed, but more comprehensive attitudes are needed. Different sectors of society, including health managers, policymakers, medical societies, and professional regulators, should take this responsibility.