Group prenatal care: effectiveness and challenges to implementation.

Group prenatal care is an alternative model of care during pregnancy, replacing standard individual prenatal care. The model has shown maternal benefits and has been implemented in different contexts. We conducted a narrative review of the literature in relation to its effectiveness, using databases such as PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online and Springer for the period 2002 to 2018. In addition, we discussed the challenges and solutions of its implementation based on our experience in Mexico. Group prenatal care may improve prenatal knowledge and use of family planning services in the postpartum period. The model has been implemented in more than 22 countries and there are challenges to its implementation related to both supply and demand. Supply-side challenges include staff, material resources and organizational issues; demand-side challenges include recruitment and retention of participants, adaptation of material, and perceived privacy. We highlight specific solutions that can be applied in diverse health systems.

INTRODUCTION

Prenatal care is recognized as standard of care during pregnancy. It is usually provided by individual consultations with a trained health care provider, offering a set of cost-effective interventions that improve maternal and child outcomes and reduce complications during pregnancy, childbirth and the postpartum period[1 , 2] .

Despite these benefits, the individual care model has been criticized in the literature for long waiting times, gaps in the continuity of care, and low user satisfaction with health care personnel[3 , 4] .

In recent years, experiences of the implementation of group care models have been reported[5] in high income countries such as the United States[5 , 6] , Canada[7] , Australia[8 , 9] , Sweden[9] , Netherlands[9 , 10] , some middle and low income countries such as Bangladesh, India, Iran, Nepal, several countries in Africa, Suriname, Brazil[11] , Haiti[12] , and Mexico[13] .

Group prenatal care replaces individual care. All prenatal visits are conducted with the same group of eight to 12 pregnant women, who receive a clinical evaluation in the same space by one or more health care providers, who do not vary during the follow-up of six to 10 sessions, every two to four weeks[5 , 6 , 14] . The model has three main components: clinical assessment, education, and support. Facilitators seek to establish a less hierarchical relationship with women by involving them more actively during the session[15] . The model has a component focused on improving perinatal and postpartum education by experience-based learning and activities that require the active participation of women. These activities are guided by a curriculum, with health topics of interest during pregnancy, childbirth and postpartum. There is a key element of socialization and an element of self-evaluation of some health parameters[5] .

The CenteringPregnancy model has been the most studied and internationally used group prenatal care model[5 , 6 , 11 , 16 , 17] . A midwife created it in the United States in the early 1990s[15] . It is a flexible model, but with essential elements that must be met during all sessions ( Table 1 )[18] . Other group care models have been described[5 , 8] ; however, most of the literature focuses on the adaptation, implementation, and evaluation of the CenteringPregnancy model.

Table 1

Essential elements of the CenteringPregnancy model and key points for its implementation.

Essential element	Key points
1. Health assessment occurs within the group space	The assessment area is set up to ensure privacy: position and level of the exam area, music, plants, or some kind of simple division
2. Women are involved in self-care activities	Women collect and record some health parameters such as their blood pressure or weight
3. A facilitative leadership style is used	Facilitators guide women but do not control the discussion and refer questions to the group Women share their experiences, feelings, ideas and information voluntarily Rules are established for the group Facilitators dress casually Participants sign a confidentiality agreement
4. Each session has an overall plan although the emphasis may change	Materials are used to guide and evaluate the session
5. The group is conducted in a circle	There are no observers outside the circle The space where the session takes place is private and leads to share experiences People sit in a circle in an open space The circle activities do not start until all facilitators and women are in the circle
6. Group members composition is stable, including facilitators	New women can join the group as long as there is an agreement between the members of the group Facilitators are present during the entire session There’s a plan in case a facilitator is missing If there are student supporters in the group, they are supervised and consistent throughout the sessions Women’s children are not present during circle activities
7. Group size is optimal to promote the process	The groups are between 8-12 women There is an appropriate balance between women and facilitators
8. Opportunity for socializing within the group is provided	There is a free time in which women can socialize with each other
9. There is on-going evaluation of outcomes	Outcomes, model fidelity and sustainability are reported Facilitators are constantly asking women how they feel about group prenatal care

Adapted from Rising et al.18

Currently, there is a worldwide interest in the model. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the World Health Organization (WHO) have highlighted its potential benefits, leading to improvements in quality of care and outcomes in maternal and perinatal health in diverse populations. Both institutions have recommended the implementation of the model, encouraging research to generate reliable evidence about its effects in the short, medium, and long term[2 , 5] .

There is scarce scientific literature in Spanish that documents the benefits of this new model and the challenges that arise during its implementation. This limitation represents a barrier to Spanish-speaking countries to access information and make decisions regarding its implementation. The objectives of this article are: 1) present a narrative synthesis in Spanish of the most recent and relevant evidence on the maternal and perinatal health outcomes of the group prenatal care model, 2) identify and summarize the challenges of implementing the model in different contexts, as well as the solutions recommended in the literature, and 3) share our experience of implementing and adapting the model to the Mexican context.

NARRATIVE REVIEW OF THE LITERATURE ABOUT THE EFFECTIVENESS OF GROUP PRENATAL CARE

From January 23, 2018, to July 27, 2018, we conducted a narrative or classical review[20] of the most recent literature. The search period included 2002 to 2018. We used the following search terms in Spanish: atención prenatal en grupo, control prenatal en grupo, embarazo and atención en grupo. And in English: group antenatal care, group prenatal care, centering pregnancy, pregnancy, pregnant women, prenatal education, prenatal care, antenatal care, antenatal control, prenatal control, antenatal visit, pregnancy care and group visit or group care. We used databases (PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online, the publisher Springer) and registry pages of systematic reviews such as The Cochrane Library and Prospero. Because of our first objective, we gave priority to systematic reviews, meta-analyses and randomized clinical trials that have comparatively evaluated individual prenatal care and group models in different maternal and perinatal health outcomes[6 , 16 , 17 , 21] ( Table 2 ).

Table 2

Neonatal and maternal outcomes of group prenatal care compared to individual prenatal care.

Results	Better results with group prenatal care	Inconclusive results
Neonatal
Preterm Birth		Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015; Tilden, 2014
Low birth weight	Ford, 2002a,b	Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015; Tilden, 2014
Size for gestational age	Ickovics, 2016a	Catling, 2015
Intensive Care Units admission rate		Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015
Neonatal mortality		Catling, 2015
Maternal
Weight gain during pregnancy		Mazzoni, 2017
Prenatal knowledge	Mazzoni, 2017; Tilden, 2014
Satisfaction	Kennedy, 2011a	Mazzoni, 2017; Tilden, 2014
Increased social support		Kennedy, 2011a; Ickovicks, 2011a
Stress		Mazzoni, 2017; Catling, 2015
Depression		Mazzoni, 2017; Catling, 2015
Prenatal visits attendance	Kennedy, 2011a	Ickovics, 2016a
Cesarean section rate		Tilden, 2014
Initiation of Breastfeeding	Tilden, 2014	Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015
Breastfeeding continuation	Tilden, 2014	Mazzoni, 2017
Family planning during the postpartum period	Mazzoni, 2017
Planned and unplanned pregnancy in less than 1 year		Ford, 2002a,b
Need for medication for gestational diabetes	Byerley, 2017a
Insulin requirement	Byerley, 2017a

NOTE: The table focuses mainly on the results of systematic reviews, most recent meta-analyses and clinical trials. The inconclusive results are because some studies report better outcomes in group prenatal care and others report no difference.

a Clinical Trials

b Group prenatal care model different from CenteringPregnancy

Evidence showed better maternal outcomes in terms of the knowledge that pregnant women acquire during group prenatal care, nutrition, breastfeeding, changes during pregnancy, family planning and substance abuse[6 , 17] ; as well as increased use of family planning services in the postpartum period[6] and reduced use of medication in women with gestational diabetes[26] , compared to pregnant women in individual care ( Tables 2 and 3 ).

Table 3

Reviews and clinical trials: outcomes of interest of women in group prenatal care.

Author and year of the study	Type of study	Sample size (n of sample in group prenatal care)	Population	Outcomes of interest of women in group prenatal care
Mazzoni, 2017	Literature Review	X	X	Greater knowledge and better postpartum family planning
Byerley, 2017	Systematic literature review	X	X	Lower medication requirement in women with gestational diabetes (30.2 vs. 42.1%; p = 0.009). Women with gestational diabetes who required insulin needed less than half of the dose (26% versus 63%, p < 0.001)
Tilden, 2014	Literature Review	5,650 (2,080) of the 9 final studies analysed	X	More appropiate initiation of breastfeeding (66.5% vs. 54.6%) (p = 0.001) and longer duration of breastfeeding (94.3% vs. 86.7%) (p = 0.001)
Ickovics, 2016	Randomized group-controlled clinical trial	1,148 (573)	Adolescents aged 14-21, < 24 weeks of gestational age	Less possibilities of having children with a small size for gestational age (<10th percentile) (11.0% vs 15.8%; OR 0.66; 95% IC 0.44-0.99)
Kennedy, 2011	Randomized clinical trial	322 (162)	Military personnel over 18 years old, < 16 weeks of gestational age	Six times more likely to receive better prenatal care. Greater satisfaction with their health care (p < 0.001). Higher average number of prenatal visits (10.31 visits vs. 8.56) and, of those in group prenatal care, only 12.9% had fewer than 9 visits vs. 46.7% of those in individual care p < 0.005, OR:5.92 IC 3.21-10.91)
Ford, 2002	Randomized clinical trial	282 (165)	Adolescents aged 13-21	Women in group prenatal care had lower rates of low birth weight (6.6% vs. 12.5%, p 0.08)

For other maternal outcomes, such as the initiation of breastfeeding[6 , 16 , 17 , 21] , the rate of cesarean section[17] or attendance to prenatal visits[23 , 25] (among others), the available evidence was not always conclusive ( Table 2 ). The results varied, depending on the characteristics of the population[5 , 6 , 26] ( Table 3 ).

The most studied perinatal results are preterm childbirth[6 , 16 , 17 , 21] , low birth weight[6 , 16 , 17 , 21 , 22] , Intensive Care Unit admission[6 , 16 , 21] , size for gestational age[21 , 23] and neonatal mortality[21] . Results were inconclusive ( Table 2 ), but no studies have reported that the model has harmful outcomes either for the mother or the newborn[16] .

The group model achieved greater effectiveness for particular outcomes (knowledge, family planning, and use of services). Because the model is women-focused, these are perhaps the outcomes most likely to be achieved. Others require more structural changes in the health system and social determinants, beyond just a change in the model of care. Future evaluations should strengthen evidence about the effects on satisfaction, self-efficacy, empowerment, and improvements in the experience during pregnancy. According to the principles of client-centered care models, these are more immediate results to be achieved[27] .

EVIDENCE ABOUT IMPLEMENTATION OF GROUP PRENATAL CARE MODELS IN DIFFERENT CONTEXTS: CHALLENGES AND POTENTIAL SOLUTIONS

Implementation of the group prenatal care model involves challenges that can be analyzed from the user or the provider’s perspective.

From the provider’s perspective, challenges are those related to the personnel who will implement the model[6] , material resources and physical inputs[5 , 6 , 17] and organizational challenges, specific to national institutions or regulations for the provision of health services[13] ( Table 4 ). These challenges have a potential impact on acceptability of the model by health care providers[6] . From the provider’s perspective, the greatest challenges involve infrastructural issues of the health care services. Although physical spaces requirements are crucial for the implementation of the model, feasible alternatives are available[12] .

Table 4

Challenges, recommendations and potential solutions for implementing the group prenatal care model in different contexts.

Challenges			Recommendations and potential solutions and experience in Mexico	Essential element involved (Table 1)
“Providers”	Health care personnel to implement the model	Profile	Multidisciplinary team: may include professional midwives, medical staff, nursing staff, health educator. It is important that they feel comfortable with a change of mentality and have a positive attitude to implement a new model.	No explicitly identified
			Medical, nursing and health promotion staff.
		Number	One, two or three facilitators per group.	7
			Two to three facilitators per group.
		Continuity of care	Same team of facilitators in each session.	6
			Train two teams of facilitators in the same health center who have the capacity to follow-up with women if necessary.
		Training (cost and logistics)	Funding and support from the people in charge of the health care services, for local training.	No explicitly identified
			Schedule trainings with multiple health centers. Build and train of local “trainers” who can replicate the workshops in the country.
		To achieve a facilitating style and a more horizontal relationship between health care personnel and the user	Reinforce during the training that information should be facilitated among the entire group rather than solely provided by health care personnel. Facilitators guide but do not control the discussion. Facilitators should avoid clothing that denotes hierarchy (e.g., lab coats). Women are involved in measuring some health parameters.	2, 3, 5, 8, 9
			Ensure during all the sessions, at least in the first group, a person who is helping to reinforce the new dynamic and at the end of the session share with the facilitators what happened during the session and what can be improved.
	Material resources and physical inputs	Physical space	Look for a semi-private space in the clinic that allows at the same time the presence of 10-12 people in a circle and that in the same space but behind the circle a space can be installed to carry out physical examinations.	1, 5, 8
			Use waiting rooms or similar rooms during not busy times, an open space under the trees, parking lot, the house of one person of the group, a tent and preferably early in the morning or in the afternoon to avoid high temperatures. Search for community places such as churches or other spaces.
			Find a place close to the clinic (government space, church, public center) that is semi-private, free, that allows a short transfer of the health care personnel and the material to be used, and that is accessible to women.
		Adaptation of the material and recurrent costs	Adapt the material considering aspects such as socioeconomic status, race, religion, language and culture.	4
			Use local literature, experts, and locals to adapt the material.
			Work on the adaptation of the material with experts and a multidisciplinary team that knows the population and think about activities that do not require regular purchases. Identify recurring material (e.g., sheets of paper, batteries for sphygmomanometers) and make a plan to apply for support at state or federal level.
	Organizational	Management and coordination within the units / clinics	Involve clinic managers directly in the project emphasizing the importance of support and knowledge of all clinical staff to solve unexpected situations and flexibility during the days needed to conduct group prenatal care.	No explicitly identified
		National regulations	Adapt materials following national regulations, designing a curriculum taking into consideration the topics referred in the Mexican Official Norms that pregnant women should see during their prenatal consultations; but being flexible enough to include emerging topics of interest to women.	4
Users	Users of the model	Recruitment	Recruit participants with similar weeks of gestation.	7
			It is important that all clinical staff is aware of the benefits of the model so that they can invite women to participate and that people who have the initial contact with pregnant women are trained into how to recruit women. The person recruiting women should be a health worker who women trust. Print flyers or materials to help explain the model during the recruitment process. If possible, include the partner during the recruitment process.
			Identify places with enough volume of pregnant women.
		Retention	Retention of participants with similar weeks of gestation.	6
			Electronic reminders of the next session.
		Language and educational level of users	Adapt materials to the educational level and language of the key population.	4
			Have trained facilitators who speak the language of the population. Carry out activities that do not require women to read but only talk, also activities that include songs from the community. Conduct the self-evaluation always with the support of the facilitators.
			Identify simple activities and materials and adapt the materials with the help of experts and a multidisciplinary team that knows the population, adapt popular games of the place.
		Privacy	Use music and have a space for clinical exams behind the circle a little far from it.	1
			Use a screen or curtain to separate the clinical assessment space.
			Use a screen to separate the clinical review space.
		For women to adhere to the rules established in the group (schedule, bring or not companions)	Make group rules clear in the first session and allow women to change rules that do not suit their needs.	6,7
			In some cases allow companions during all sessions, including children.
			Flexibility to start the session 15-20 minutes later, or to allow some women to come into the session and incorporate them into the activities. Allow them to bring their companions even if it is not consistent, especially their partners, since they may have trouble being granted permission at work to attend all sessions.

NOTE: In the column of recommendations, potential solutions and experience in Mexico, we describe in white the recommendation to implement the model, in gray the solution described in the literature and in blue our experience in Mexico.

Group prenatal care has been implemented in diverse populations in the United States: African-American women[5 , 6 , 17 , 22] , military[5 , 6 , 16 , 17] , and some populations that may be relevant to countries in Latin America such as: adolescents[5 , 6 , 26] , Latina or Hispanic[5 , 6 , 16] , women with diabetes[5 , 6 , 26] , and low-income women[5 , 6 , 11 , 16 , 26] . From the users’ perspective, challenges to implementation are less common, but include: women’s willingness to participate in a new model of care, attendance at medical consultations[6] , patients’ language and education level, and patients’ adjusting their schedules in order to participate in the group (considering that the group sessions last longer than an individual consultation)[12] . Other reported challenges include women’s privacy concerns due to the group nature of care[5] . The user-centered approach of the group care model may explain why so few challenges have been identified from a users’ perspective. This type of health care has also been linked to a positive perception of rights by the users, influencing the acceptability of the model[27] .

Some of the challenges noted in the literature may depend on the context or culture, for which very specific solutions have been proposed ( Table 4 ). However, discussion and dissemination of challenges and solutions among stakeholders, both clinical and academic, and with decision-makers, may be useful for future efforts to implement the model in Latin America.

THE MEXICAN EXPERIENCE DURING THE ADAPTATION AND IMPLEMENTATION OF A GROUP PRENATAL CARE MODEL

During 2016-2018, researchers at the Instituto Nacional de Salud Pública de México (INSP - National Institute of Public Health of Mexico), adapted and implemented the CenteringPregnancy model in the public sector of the Mexican health system. As in many countries, this sector faces particular challenges, especially in infrastructure, financing, and organization.

We summarize our experience of adapting and implementing the model in Table 5 . A more detailed description of the adaptation process can be found in a previous article[13] . Two challenges and their respective solutions or recommendations are highlighted ( Tables 4 and 5 )[28] .

Table 5

Experience of adaptation and implementation of a Group Prenatal Care model in Mexico, 2016-2018.

Adaptation and implementation of the model in Mexico	Description
Phases of the feasibility study	Consisted of six phases carried out from June 2016 to August 2018. 1. Involvement of the Department of Health and training of the Mexican team . We negotiated the implementation of the model with decision makers from two Mexican states (Morelos and Hidalgo). Simultaneously, two members of the research team were trained as facilitators in an intensive CenteringPregnancy workshop in the United States. During this and subsequent phases, we had the support of an international expert in the model. 2. Adaptation of the Centering Pregnancy model to the Mexican context. We created a curriculum based on the guidelines of prenatal care by the Department of Health, the perception of pregnant women and experts in the subject of maternal health. We also adapted material resources and physical inputs. 3. Selection of participating places. We did a pre-feasibility study in several first-level care centers in the states of Morelos and Hidalgo, identifying structural elements (number of clinics, health staff, available spaces, etc.) as well as the volume women in prenatal care (number of prenatal visits in the last year). Considering this information and support from the international expert, we selected the health centers where the model was implemented. 4. Training of health staff at health centers. We trained health providers (nurses, medical and social workers) to take on the role of facilitators of the model. This phase also helped to consolidate two team members as model trainers. 5. Pilot Study. In this phase we began the implementation of the model in two sites, one in each state. We provided the necessary material for implementation and gave advice for the initial recruitment of women. The research team provided direct support in solving problems. We adapted the processes, the instruments, the topics, the methodology and the logistical aspects together with the international expert. 6. Implementation. Considering all the adaptations of the previous phases, we extended the implementation of the model to all the selected sites.
States where we implemented the model	The selected states were: Morelos and Hidalgo. The Sanitary Jurisdictions*: Morelos- Jurisdiction 1. Hidalgo- Jurisdiction 3.* The implementation places belong to the Department of Health (Public Health Services) that provides services to the population that does not have any kind of social security, the most vulnerable population of the country that does not have a job in the formal sector of the economy.
Number and places where we implemented the model	Implementation places in Morelos (3): Centros de Salud Acatlipa, Temixco and Emiliano Zapata Implementation places in Hidalgo (1): Centro de Salud de Tula
Number and profile of trained facilitators per location	A total of 23 health care providers were trained during the study (3 trainings of 2 days each), of which 15 participated as group facilitators in different centers:
	Location	Total of facilitators	Facilitators’ profile
	Acatlipa, Morelos	3	2 medical doctors and 1 nurse
	Temixco, Morelos	2	1 medical doctor and 1 nurse
	Emiliano Zapata, Morelos	5	2 medical doctors, 2 nurses and 1 health promoter (Degree in Psychology)
	Tula, Hidalgo	5	2 medical doctors, 2 nurses and 1 social worker
Number of groups implemented	A total of 11 groups were conducted in both states (seven in Morelos and four in Hidalgo): • Morelos: Acatlipa (3 groups), Temixco (2 groups), Emiliano Zapata (2 groups) • Hidalgo: Tula (4 groups)
Number of pregnant women recruited	The total number of pregnant women recruited for the 11 groups was 142.
Number of pregnant women who completed the model	76.0% (108) completed group prenatal care.
Gestational age at the beginning of the model	Average gestational age at the beginning of prenatal group care: 23.0 weeks gestation. Range: 21.9 - 24.1.
Average number of prenatal visits	5.5 visits per woman
Percentage of women with at least 5 prenatal visits	The total number of women who complied the provisions of the Official Mexican Norm on prenatal care was 115 (81.0%).

* Refers to a technical-administrative unit decentralized from the Public Health Services, with capacity for planning, administration, direction, operation and evaluation of resources to “provide medical care to the uninsured population, with the purpose of adequately conducting the actions of the sector in its area of influence”28.

The first challenge was selecting health facilities (clinics) to participate in implementing the model, which requires specific criteria. These criteria include: 1) having an adequate physical space for group care, allowing a meeting of approximately 15 people; 2) having enough health care personnel at each location so there is more than one team of facilitators trained, both for group follow-up and for recruiting participants; and 3) having clinic management and administrative support, which is key due to the time that the health care personnel has to allocate to logistics and organization activities before, during and after the sessions.

The second main challenge we want to highlight is the change of mentality about how to deliver care during pregnancy, due to the prevailing hierarchical medical culture. The presence of a research team member during the sessions enabled reinforcement of this new facilitating style and immediate feedback once the session was over. We had a research team member present as part of our feasibility study; however, monitoring implementation may not always be possible. Strategies such as intermediate reinforcement trainings during the time between the “adaptation” and “adoption” stages could be established. The first stage allows adjusting the model to the local context; the second (more difficult) refers to health care personnel and users adopting it as a learned and internalized practice.

Preliminary evidence showed implementation feasibility in Mexico, as long as a process of staggered steps is followed which can promote the buy-in of the relevant health sector authorities, training, and on-going support to participating health care personnel.

FINAL CONSIDERATIONS

The quality and continuity of prenatal care remains a challenge in Spanish-speaking and Latin American countries[29] , especially in vulnerable populations[30] . Group prenatal care represents an opportunity to improve the quality of care and health outcomes for these populations: it is a user-centered model, it improves maternal health outcomes, achieves greater adherence to prenatal care, increases knowledge among pregnant women, and increases the use of postpartum family planning services.

The main approach of the model is that care is provided in a group setting with the women at the center, which motivates participation and interest of the patient. In addition, it favors a positive experience during pregnancy, with respectful care, based on a vision of rights, high level of participation and involvement of the pregnant woman during her health care encounter. Group prenatal care is an innovative and valuable approach as an alternative to the existing models.

Finally, it is necessary to develop studies with rigorous designs, and on a larger scale, both in the national context and in countries similar to ours. These studies can contribute to generate evidence to support recommendations on the implementation of this type of models and eventually evaluate not only feasibility but sustainability.

INTRODUCCIÓN

La atención prenatal es reconocida como un estándar de atención durante el embarazo. Generalmente, se brinda a través de consultas individuales, con un proveedor capacitado, ofertándose un conjunto de intervenciones costo-efectivas que mejoran los resultados materno-infantiles y reducen complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio[1 , 2] .

A pesar de estos beneficios, el modelo de atención individual ha sido criticado en la literatura por los largos tiempos de espera, las brechas en la continuidad de la atención y la baja satisfacción de las usuarias con el trato del personal de salud[3 , 4] .

Durante los últimos años, se han reportado experiencias sobre la implementación de modelos de atención grupal[5] en países de ingresos altos como Estados Unidos (EEUU)[5 , 6] , Canadá[7] , Australia[8 , 9] , Suecia[9] , Países Bajos[9 , 10] , algunos países de ingresos medios y bajos como Bangladesh, India, Irán, Nepal, varios países en África, Surinam, Brasil[11] , Haití[12] y México[13] .

La atención prenatal en grupo reemplaza la atención individual. Todas las visitas prenatales se llevan a cabo con un mismo grupo de ocho a 12 gestantes, que reciben una evaluación clínica en un mismo espacio, por uno o más proveedores de salud, que no varían durante el seguimiento de seis a 10 sesiones, cada dos a cuatro semanas[5 , 6 , 14] . El modelo tiene tres componentes principales: evaluación clínica, educación y apoyo. Los facilitadores buscan establecer una relación menos jerárquica con las mujeres, al involucrarlas más activamente durante la sesión[15] . El modelo posee un componente centrado en mejorar la educación perinatal y del puerperio, por medio de un aprendizaje basado en experiencias y actividades que requieren una participación activa de las mujeres. Estas actividades son guiadas por un currículo, con temas de salud de interés durante el embarazo, parto y puerperio. Existe un elemento clave de socialización y un elemento de auto-evaluación de algunos parámetros de salud[5] .

El modelo CenteringPregnancy ha sido el modelo de atención prenatal grupal más estudiado y utilizado internacionalmente[5 , 6 , 11 , 16 , 17] . Fue creado por una partera en EEUU a inicios de los años 90[15] . Es un modelo flexible, pero con elementos esenciales que deben cumplirse durante todas las sesiones ( Tabla 1 )[18] . Se han descrito otros modelos de atención grupal[5 , 8] ; sin embargo, la mayor parte de la literatura se enfoca en la adaptación, implementación y evaluación del modelo CenteringPregnancy .

Tabla 1

Elementos esenciales del modelo CenteringPregnancy y puntos clave para su implementación.

Elemento esencial	Puntos-clave
1. El examen médico se produce dentro del espacio grupal	Organizar algunos elementos de tal manera que el área destinada para el examen médico asegure la privacidad: lugar y nivel del área, música, plantas o algún tipo de división sencilla
2. Las mujeres están involucradas en actividades de auto-cuidado	Las mujeres se toman y registran algunos parámetros de salud como su presión arterial o su peso
3. Se utiliza un estilo de liderazgo facilitador	Los facilitadores guían pero no controlan la discusión y refieren las preguntas al grupo Las mujeres comparten sus experiencias, sentimientos, ideas e información de manera voluntaria Se establecen reglas para el grupo Los facilitadores se visten de manera casual Las participantes firman un acuerdo de confidencialidad
4.Cada sesión tiene un plan general aunque el énfasis puede variar	Se utilizan los materiales para guiar y evaluar la sesión
5. El grupo se lleva a cabo en un círculo	No hay observadores fuera del círculo El espacio donde se lleva a cabo la sesión es privado y lleva a compartir experiencias Las personas se sientan en círculo en un espacio abierto El inicio de las actividades del círculo no se lleva a cabo hasta que todos los facilitadores y las mujeres se encuentren en el círculo
6. Hay estabilidad en los miembros del grupo incluyendo los facilitadores	Se pueden unir nuevas mujeres al grupo siempre y cuando sea un acuerdo entre los miembros del grupo Los facilitadores están presentes durante toda la sesión Hay un plan por si algún facilitador no puede acudir Si existen estudiantes apoyando en el grupo, estos son supervisados y son consistentes a lo largo de todas las sesiones Los niños de las mujeres no están presentes durante las actividades del círculo
7. El tamaño del grupo es óptimo para promover el proceso	Los grupos tienen entre 8-12 mujeres Hay un balance apropiado entre mujeres y facilitadores
8. Se proporciona la oportunidad para la socialización con el grupo	Existe un tiempo libre en el cual las mujeres pueden socializar entre ellas
9. Hay una evaluación continua de los resultados	Hay un reporte de fidelidad, resultados en salud y sostenibilidad del grupo Los facilitadores le preguntan constantemente a las mujeres cómo se sienten con la atención prenatal en grupo

Adaptada de Rising et al.18

Hay un interés mundial en este modelo de atención. El Colegio Americano de Obstetras y la Organización Mundial de la Salud han resaltado sus potenciales beneficios, propiciando mejoras en la calidad de la atención y en los resultados en salud materna y perinatal en diversas poblaciones. Ambas instituciones han recomendado la implementación del modelo, incentivando el desarrollo de investigaciones que generen evidencia robusta sobre sus efectos a corto, mediano y largo plazo[2 , 5] .

Existe poca literatura científica en español que documente los beneficios de este nuevo modelo y los retos que se originan durante su implementación[19] . Esto representa una limitante para que países hispanohablantes puedan acceder a información y tomar decisiones en cuanto a su implementación. Los objetivos de este artículo fueron: 1) presentar una síntesis narrativa, en español, de la evidencia más reciente y relevante sobre los resultados en salud materna y perinatal del modelo de atención prenatal en grupo, 2) identificar y resumir los retos de la implementación del modelo en distintos contextos, así como las soluciones recomendadas en la literatura, y 3) compartir nuestra experiencia durante la implementación y adaptación del modelo al contexto mexicano.

REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA ATENCIÓN PRENATAL EN GRUPO

Revisión narrativa o clásica[20] de la literatura más reciente del 23 de Enero de 2018 al 27 de Julio de 2018. El periodo de búsqueda abarcó del año 2002 al año 2018. Utilizamos los términos de búsqueda: atención prenatal en grupo, control prenatal en grupo, embarazo y atención en grupo, “ group antenatal care ”, “ group prenatal care ”, “ centering pregnancy ”, “ pregnancy, pregnant women, prenatal education, prenatal care, antenatal care, antenatal control, prenatal control, antenatal visit, pregnancy care and group visit or group care ”. Se utilizaron buscadores y bases de datos como PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online, la editorial Springer y páginas de registro de revisiones sistemáticas como The Cochrane Library y Prospero. Debido a nuestro primer objetivo, dimos prioridad a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado de forma comparativa la atención prenatal individual y los modelos grupales en varios resultados de salud, tanto maternos como perinatales[6 , 16 , 17 , 21] ( Tabla 2 ).

Tabla 2

Resultados neonatales y maternos de la atención prenatal en grupo comparada con la atención prenatal individual, 2002–2018.

Resultados	Mejores resultados con atención prenatal en grupo	Resultados no concluyentes
Neonatales
Parto pretérmino		Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015; Tilden, 2014
Bajo peso al nacer	Ford, 2002a,b	Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015; Tilden, 2014
Talla para edad gestacional	Ickovics, 2016a	Catling, 2015
Tasa de admisión a UCI (Unidades de Cuidados Intensivos)		Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015
Mortalidad neonatal		Catling, 2015
Maternos
Aumento de peso durante el embarazo		Mazzoni, 2017
Conocimiento prenatal	Mazzoni, 2017; Tilden, 2014
Satisfacción	Kennedy, 2011a	Mazzoni, 2017; Tilden, 2014
Aumento de apoyo social		Kennedy, 2011a; Ickovicks, 2011a
Estrés		Mazzoni, 2017; Catling, 2015
Depresión		Mazzoni, 2017; Catling, 2015
Asistencia a visitas prenatales	Kennedy, 2011a	Ickovics, 2016a
Tasa de cesárea		Tilden, 2014
Inicio de lactancia	Tilden, 2014	Mazzoni, 2017; Carter, 2016; Catling, 2015
Continuación de lactancia	Tilden, 2014	Mazzoni, 2017
Planificación familiar en el postparto	Mazzoni, 2017
Embarazo planeado y no planeado en menos de 1 año		Ford, 2002a,b
Necesidad de medicamentos para diabetes gestacional	Byerley, 2017a
Requerimiento de insulina	Byerley, 2017a

NOTA: La tabla se enfoca principalmente en los resultados de las revisiones sistemáticas, meta-análisis más recientes y ensayos clínicos. Los resultados no concluyentes se deben a que en algunos estudios se reportan mejores resultados en atención prenatal en grupo y en otros no hubo diferencia.

aEnsayos clínicos

bOtro modelo de atención prenatal en grupo diferente a CenteringPregnancy

La evidencia disponible refirió mejores resultados maternos relacionados al conocimiento que las gestantes adquieren durante la atención prenatal grupal en temas como nutrición, lactancia, cambios durante el embarazo, planificación familiar y abuso de sustancias[6 , 17] ; así como un mayor uso de servicios de planificación familiar en el postparto[6] y un menor uso de medicamentos en mujeres con diabetes gestacional[26] , comparadas con gestantes en atención individual (Tablas 2 y 3).

A pesar de que se han estudiado otros resultados maternos como inicio de lactancia[6 , 16 , 17 , 21] , tasa de cesárea[17] o asistencia a visitas prenatales[23 , 25] (entre otras), la evidencia disponible no siempre fue concluyente ( Tabla 2 ). Los resultados variaron dependiendo de las características de la población[5 , 6 , 26] ( Tabla 3 ).

Tabla 3

Revisiones y ensayos clínicos: resultados de interés en mujeres en atención prenatal en grupo, 2002–2018.

Autor y año del estudio	Tipo de estudio	Tamaño de la muestra (n de la muestra en atención prenatal en grupo)	Población	Resultados de interés de mujeres en atención prenatal en grupo
Mazzoni, 2017	Revisión de la literatura	X	X	Mayor conocimiento y mejor planificación familiar postparto
Byerley, 2017	Revisión sistemática de la literatura	X	X	Menor requerimiento de medicamentos en mujeres con diabetes gestacional (30.2 vs. 42.1%; p = 0.009). Aquellas mujeres con diabetes gestacional que requerían insulina necesitaron menos de la mitad de la dosis (26% versus 63%, p < 0.001).
Tilden, 2014	Revisión de la literatura	5650 (2080) de los 9 estudios finales analizados	X	Inicio de lactancia más oportuna (66.5% vs. 54.6% ) (p = 0.001) y mayor duración de lactancia (94.3% vs. 86.7%) (p = 0.001)
Ickovics, 2016	Ensayo clínico aleatorizado controlado por grupos	1148 (573)	Adolescentes de 14-21 años, < 24 semanas de gestación	Menos posibilidades de tener recién nacidos con una talla pequeña para edad gestacional (<10mo percentil) (11.0% vs 15.8%; OR: 0.66; 95% IC: 0.44-0.99)
Kennedy, 2011	Ensayo clínico aleatorizado	322 (162)	Militares mayores de 18 años, < 16 semanas de gestación	Seis veces más posibilidades de recibir una atención prenatal más adecuada. Mayor satisfacción con su atención (p < 0.001). Mayor número de visitas prenatales en promedio (10.31 visitas vs. 8.56) y, de aquellas en ateción prenatal en grupo, sólo un 12.9% tenían menos de 9 visitas vs. 46.7% de aquellas en atención individual p < 0.005, OR:5.92 IC 3.21-10.91)
Ford, 2002	Ensayo clínico aleatorizado	282 (165)	Adolescentes de 13-21 años	Mujeres en atención prenatal en grupo tenían menos tasas de recién nacidos con bajo peso (6.6% vs. 12.5%, p 0.08)

Los resultados perinatales más estudiados han sido: parto pre-término[6 , 16 , 17 , 21] , bajo peso al nacer[6 , 16 , 17 , 21 , 22] , tasa de admisión a Unidades de Cuidados Intensivos[6 , 16 , 21] , talla para la edad gestacional[21 , 23] y mortalidad neonatal[21] . Los resultados reportados no fueron concluyentes para señalar alguna superioridad de la atención prenatal en grupo ( Tabla 2 ). Por otro lado, ningún estudio ha reportado que el modelo tenga resultados perjudiciales para la madre o el recién nacido[16] .

El modelo grupal logró mayor efectividad para resultados muy específicos (conocimiento, planificación familiar, y uso de servicios). Al ser un modelo claramente centrado en la mujer, quizás sean estos los resultados con mayores probabilidades de ser alcanzados. Otros requieren de cambios más estructurales en el sistema de salud y en otros determinantes sociales, más allá de solo un cambio en el modelo de atención. Futuras evaluaciones deberán fortalecer la evidencia sobre los efectos en satisfacción, autoeficacia, empoderamiento y mejoras en la experiencia durante el embarazo. Estos constituyen resultados más inmediatos a ser alcanzados, de acuerdo con los principios de los modelos de atención centrados en las usuarias[27] .

EVIDENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN DE MODELOS DE ATENCIÓN PRENATAL EN GRUPO EN DISTINTOS CONTEXTOS: RETOS Y POTENCIALES SOLUCIONES

La implementación del modelo de atención prenatal en grupo cuenta con retos que pueden ser analizados desde la perspectiva de la oferta de los servicios de salud y de la población usuaria o demandante de dichos servicios.

Los retos de la oferta son aquellos relacionados con el personal que implementará el modelo[6] , los recursos materiales e insumos físicos[5 , 6 , 17] y aquellos organizacionales, propios de las instituciones o normativas nacionales de provisión de servicios de salud[13] ( Tabla 4 ). Estos retos tienen un potencial impacto en los niveles de aceptabilidad que los prestadores de salud refieren al adoptar el modelo[6] . Los mayores retos de la oferta se centran en la parte estructural de los servicios de salud. Si bien los requerimientos de espacios físicos son decisivos para la implementación del modelo, las evidencias señalan alternativas factibles de solución[12] .

Tabla 4

Retos, recomendaciones y potenciales soluciones para implementar el modelo de atención prenatal en grupo en distintos contextos, 2002–2018.

Retos			Recomendaciones, potenciales soluciones y experiencia en México	Elemento esencial involucrado (Tabla 1)
Oferta	Personal a implementar el modelo	Perfil	Equipo multidisciplinario: puede incluir parteras profesionales, personal médico, personal de enfermería, educador en salud. Es importante que se sientan cómodos con un cambio de paradigma y tengan una actitud positiva para implementar un nuevo modelo	No explícitamente identificado
			Personal médico, de enfermería y de promoción de la salud
		Número	Uno, dos o tres facilitadores por grupo	7
			Dos a tres facilitadores por grupo
		Continuidad de la atención	Mismo equipo de facilitadores en cada sesión	6
			Capacitar a dos equipos de facilitadores en el mismo centro de salud que tengan la capacidad de dar seguimiento a las mujeres en caso necesario
		Capacitaciones (costo y logística)	Financiamiento y apoyo del área directiva para la capacitación de los sitios	No explícitamente identificado
			Programar capacitaciones con varios centros de salud en conjunto. Formar un equipo de “capacitadoras” locales que puedan replicar los talleres en el país
		Lograr un estilo facilitador y una relación más horizontal entre el personal de salud y la usuaria	Durante la capacitación reforzar que la información debe ser facilitada entre todo el grupo, más que proporcionada únicamente por el personal de salud. Los facilitadores guían pero no controlan la plática. Los facilitadores deben evitar vestimentas que denoten una jerarquía (por ejemplo batas). Las mujeres se involucran en medir algunos parámetros de salud	2, 3, 5, 8, 9
			Tener durante todas las sesiones, al menos del primer grupo, a una persona que esté apoyando en reforzar la nueva dinámica y, al final de la sesión, realizar con los facilitadores un recuento de lo que sucedió en la sesión y lo que puede mejorar
	Recursos materiales e insumos físicos	Espacio físico	Buscar un espacio semi-privado en la clínica que permita al mismo tiempo la presencia de 10-12 personas en un círculo y que en el mismo espacio pero atrás del círculo se pueda instalar un espacio para llevar a cabo revisiones físicas	1, 5, 8
			Utilizar cuartos de descanso, salas de espera en horarios menos concurridos, un lugar abierto bajo los árboles, estacionamiento, la casa de una persona del grupo, una tienda de campaña y de preferencia temprano en la mañana o ya por la tarde para evitar temperaturas altas. Buscar lugares comunitarios como iglesias u otros
			Buscar un lugar cercano a la clínica (espacio del gobierno, iglesia, centro ejidal) semi-privado, gratuito, que permita un traslado corto del personal de salud y del material a utilizar, y que sea accesible para las mujeres
		Adaptación del material y costos recurrentes del mismo	Adaptar el material tomando en cuenta algunos aspectos como el estatus socioeconómico, la raza, la religión, el lenguaje y la cultura	4
			Apoyarse de literatura del lugar, expertos y locales para adaptar el material
			Trabajar en la adaptación del material con expertas y un equipo multidisciplinario que conozca a la población y pensar en dinámicas que no requieran de compras recurrentes. Identificar el material recurrente (ejemplo: hojas de papel, pilas para esfigmomanómetros) y realizar un plan para solicitar apoyo a nivel estatal o federal
	Organizacionales	Gerencia y coordinación al interior de las unidades / clínicas	Involucrar a los encargados de las clínicas de manera directa en el proyecto haciendo énfasis en la importancia del apoyo y comprensión de todas las personas de la clínica para solución de situaciones inesperadas y flexibilidad durante los días necesarios para llevar a cabo la atención prenatal en grupo	No explícitamente identificado
		Normativas nacionales	Adaptar los materiales siguiendo las normativas nacionales, diseñando un currículum con los temas que refiere la Norma Oficial Mexicana que las mujeres embarazadas deben ver durante sus consultas prenatales; pero siendo lo suficientemente flexible para incluir temas emergentes de interés para las mujeres	4
Demanda	Usuarias del modelo	Reclutamiento	Reclutar participantes con semanas similares de gestación	7
			Que todo el personal de la clínica conozca los beneficios del modelo para que puedan invitar a las mujeres a participar. Que las personas que tienen un contacto inicial con las mujeres embarazadas estén capacitados en cómo reclutar a las mujeres. Que la persona que reclute a las mujeres sea un personal de salud al que las mujeres le tengan confianza Tener folletos o material que ayuden durante el reclutamiento para explicar de lo que se trata el modelo Que la pareja esté presente durante el reclutamiento
			Identificar sitios con suficiente volumen de mujeres embarazadas
		Retención	Retención de participantes con semanas similares de gestación	6
			Recordatorios por medio de medios electrónicos sobre la próxima sesión
		Lenguaje y nivel educativo de las usuarias	Adaptar los materiales al nivel educativo y lenguaje de la población clave	4
			Contar con facilitadores capacitados que hablen el idioma de la población Llevar a cabo dinámicas en las que no requiera que las mujeres lean sino solamente hablen; usar dinámicas que incluyan canciones del lugar Llevar a cabo la autoevaluación con apoyo de los facilitadores siempre
			Identificar material y dinámicas sencillas y adaptar el material con ayuda de expertas y un equipo multidisciplinario que conozca a la población; adaptar juegos populares del lugar
		Privacidad	Utilizar música y tener un espacio para la revisión clínica atrás del círculo un poco alejado	1
			Utilizar un biombo o cortina para separar el espacio de la revisión clínica
			Utilizar un biombo para separar el espacio de la revisión clínica
		Que las mujeres se apeguen a las reglas establecidas en el grupo (horario, llevar o no acompañantes)	Dejar claro en la primera sesión las reglas del grupo y permitir que las mujeres cambien aquellas que no se adaptan a sus necesidades	6,7
			En algunos casos permitir acompañantes durante todas las sesiones, incluyendo niños
			Flexibilidad para iniciar la sesión 15-20 minutos después, o para permitir que algunas mujeres vayan llegando a la sesión e incorporarlas a las actividades. Permitir que lleven a sus acompañantes aunque no sea de manera consistente, sobre todo sus parejas, ya que a veces pueden tener dificultad en el trabajo para solicitar permiso y acudir a todas las sesiones

NOTA: En el apartado de recomendaciones, potenciales soluciones y experiencia en México, en blanco, se describe la recomendación para implementar el modelo; en gris, la solución descrita en la literatura; y en azul, nuestra experiencia en México.

La atención prenatal en grupo se ha implementado en distintas poblaciones en EEUU, por ejemplo: mujeres afroamericanas[5 , 6 , 17 , 22] , militares[5 , 6 , 16 , 17] , y algunas poblaciones que podrían ser de interés para países en Latinoamérica como: adolescentes[5 , 6 , 26] , latinas o hispanas[5 , 6 , 16] , mujeres con diabetes[5 , 6 , 26] , y mujeres de bajos ingresos[5 , 6 , 11 , 16 , 26] . Sin embargo, los retos desde la perspectiva de la demanda son escasos. Algunos incluyen: que las mujeres quieran participar en un nuevo modelo de atención, que sigan acudiendo a sus consultas[6] , su lenguaje y nivel educativo; y que ajusten sus horarios y actividades, dado que las sesiones grupales tienen mayor duración que la consulta individual[12] . Otro de los retos reportados es que las mujeres tengan preocupaciones relacionadas con la privacidad[5] . El enfoque del modelo centrado en la usuaria también podría explicar los escasos retos identificados desde la perspectiva de la demanda. Este tipo de atención se ha descrito también vinculada con una percepción de derechos, influyendo positivamente en su aceptabilidad, por parte de la demanda[27] .

Algunos de los retos pueden ser dependientes del contexto o cultura, para los cuales se han planteado algunas soluciones muy específicas ( Tabla 4 ). A pesar de esto, su difusión y discusión entre actores interesados, tanto del ámbito clínico, como académico y con tomadores de decisiones, puede ser de utilidad para futuros esfuerzos de implementación del modelo en Latinoamérica.

LA EXPERIENCIA MEXICANA DURANTE LA ADAPTACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE ATENCIÓN PRENATAL EN GRUPO

Investigadoras del Instituto Nacional de Salud Pública de México (INSP) hemos adaptado e implementado el modelo CenteringPregnancy en el sector público del sistema de salud mexicano durante 2016–2018. Como en muchos países, este sector cuenta con retos particulares, sobre todo en infraestructura, financiamiento y organización.

Resumimos nuestra experiencia de la adaptación e implementación del modelo en la Tabla 5 . Una descripción más detallada del proceso de adaptación se puede consultar en un artículo previo[13] . Dos retos y sus respectivas soluciones o recomendaciones se destacan (Tablas 4 y 5)[28] .

Tabla 5

Experiencia de adaptación e implementación del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

Adaptación e implementación del modelo en México	Descripción
Fases del estudio de factibilidad	Constó de 6 fases y lo llevamos a cabo de junio de 2016 a agosto de 2018. 1. Involucramiento de la Secretaría de Salud y capacitación del equipo mexicano . Negociamos la implementación del modelo con tomadores de decisiones de dos estados de México (Morelos e Hidalgo). Al mismo tiempo, dos integrantes del equipo de investigación se capacitaron como facilitadoras en un taller intensivo del modelo CenteringPregnancy en Estados Unidos. Durante esta y las siguientes fases, contamos con el apoyo de una experta internacional en el modelo. 2. Adaptación del modelo CenteringPregnancy al contexto mexicano . Integramos un currículo con base en los lineamientos de la consulta prenatal de la Secretaria de Salud, la percepción de las gestantes y expertos en el tema de salud materna. También adaptamos recursos materiales e insumos físicos. 3. Selección de sitios participantes . Realizamos estudios de pre-factibilidad en varios centros de atención de primer nivel en los estados de Morelos e Hidalgo, identificando elementos estructurales (cantidad de consultorios, personal de salud, espacios disponibles, etc.) así como el volumen de la demanda para la atención prenatal (número de consultas prenatales en el último año). Considerando esta información y apoyo de la experta internacional, seleccionamos los centros de salud donde se implementó el modelo. 4. Capacitación del personal de salud de los centros de salud. Capacitamos a los proveedores de salud (personal de enfermería, personal médico y de trabajo social) para asumir el rol de facilitadores del modelo. Esta fase también ayudó a que dos integrantes del equipo se consolidaran como capacitadoras del modelo. 5. Estudio Piloto. En esta fase comenzamos la implementación del modelo en dos sitios, uno en cada estado. Entregamos el material necesario para la implementación y dimos asesoramiento para el reclutamiento inicial de mujeres. El equipo de investigación acompañó de manera directa para la solución de problemas. Adecuamos los procesos, los instrumentos, la temática, la metodología y los aspectos logísticos en conjunto con la experta internacional. 6. Implementación : Tomando en cuenta todas las adaptaciones de las fases previas, ampliamos la implementación del modelo a la totalidad de los sitios seleccionados.
Estados donde implementamos el modelo	Los estados seleccionados fueron: Morelos e Hidalgo. Las Jurisdicciones Sanitarias*: Morelos- Jurisdicción 1. Hidalgo- Jurisdicción 3.* Los sitios de implementación pertenecen a la Secretaría de Salud (Servicios Estatales de Salud) que brinda servicios a la población que no cuenta con ningún tipo de seguridad social, es decir, la población más vulnerable del país que no cuenta con un trabajo en el sector formal de la economía.
Número y sitios donde implementamos el modelo	Sitios de implementación en Morelos (3): Centros de Salud Acatlipa, Temixco y Emiliano Zapata Sitios de implementación en Hidalgo (1): Centro de Salud de Tula
Número y perfil de facilitadores capacitados por sitio	Un total de 23 proveedores de salud fueron capacitados a lo largo de todo el estudio (3 capacitaciones de 2 días cada una); de estos, 15 participaron como facilitadores de grupos en diferentes centros:
	Sitio	Total de facilitadores	Perfil de facilitadores
	Acatlipa, Morelos	3	1 médica, 1 médico y 1 enfermera
	Temixco, Morelos	2	1 médica y 1 enfermera
	Emiliano Zapata, Morelos	5	1 médica, 1 médico, 2 enfermeras y 1 promotora de salud (Lic. Psicología)
	Tula, Hidalgo	5	1 médica, 1 médico, 1 enfermera, 1 enfermero y 1 trabajadora social
Número de grupos implementados	Se llevaron a cabo un total de 11 grupos en ambos estados (siete en Morelos y cuatro en Hidalgo): • Morelos: Acatlipa (3 grupos), Temixco (2 grupos), Emiliano Zapata (2 grupos) • Hidalgo: Tula (4 grupos)
Número de gestantes captadas	El total de gestantes captadas para los 11 grupos fue de 142 mujeres.
Número de gestantes que concluyeron el modelo	El 76.0% (108) terminó su atención prenatal en grupo.
Edad gestacional al inicio del modelo	Promedio de edad gestacional al inicio de su atención prenatal en grupo: 23.0 semanas de gestación. Rango: 21.9 – 24.1.
Promedio de visitas prenatales	5.5 visitas por mujer
Porcentaje de mujeres con al menos 5 consultas prenatales	El total de mujeres que cumplieron con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana sobre atención prenatal fue de 115 (81.0%)

* Se refiere a una unidad técnico-administrativa desconcentrada de los Servicios Estatales de Salud, con capacidad para la planeación, administración, dirección, operación y evaluación de los recursos para “otorgar atención médica a población no asegurada, con el propósito de conducir adecuadamente las acciones del sector en su área de influencia”28.

Es necesario hacer una selección de unidades guiada por criterios puntuales que faciliten la implementación. Entre estos criterios destacamos: 1) contar con el espacio físico adecuado para la atención grupal, permitiendo la reunión de alrededor de 15 personas; 2) contar con suficiente personal de salud en cada sitio que permita capacitar a más de un equipo de facilitadores, tanto para el seguimiento de los grupos, como para el reclutamiento de las participantes; y 3) contar con el apoyo del área directiva y administrativa de la unidad, lo cual es clave debido al tiempo destinado a actividades de logística y organización antes, durante y posterior a las sesiones.

El segundo gran reto es el cambio de paradigma sobre cómo transmitir la información y brindar atención durante el embarazo, debido a la cultura médica jerárquica prevaleciente. La presencia de una persona del equipo de investigación en las sesiones permitió apoyar y reforzar la adopción de este nuevo estilo facilitador y dar retroalimentación una vez terminada la sesión. Una posible limitante de esta solución es que no siempre podría monitorearse la implementación. Sin embargo, se podrían establecer estrategias como capacitaciones intermedias de reforzamiento durante el tiempo entre la etapa de “adaptación” y la de “adopción”. La primera etapa permite ajustar el modelo al contexto local, y la segunda (más difícil) se refiere a que el personal de salud y las usuarias lo adopten como una práctica aprendida e internalizada.

La evidencia preliminar mostró factibilidad para la implementación del modelo en México, siempre que se siga un proceso de pasos escalonados que propicien el convencimiento de las autoridades, capacitación y sensibilización del personal de salud y adecuada selección de las unidades participantes.

CONSIDERACIONES FINALES

La calidad y continuidad de la atención prenatal sigue siendo un reto en países hispanohablantes y latinoamericanos[29] , sobre todo en poblaciones en condiciones de vulnerabilidad30. La atención prenatal en grupo representa una oportunidad en estos grupos poblacionales: es un modelo centrado en la usuaria, que mejora indicadores de salud materna, logrando mayor apego al control prenatal, incrementando los conocimientos de las gestantes y el uso de servicios de planificación familiar postparto.

El enfoque que caracteriza al modelo, en el que la mujer es el centro de la atención, logra motivar la participación e interés de la usuaria. Además, favorece una experiencia positiva durante el embarazo, con una atención respetuosa, basada en una visión de derechos, alto nivel de participación e involucramiento de la gestante en el cuidado de su salud. Consideramos eso algo sumamente novedoso y valioso como alternativa a los modelos ya existentes. A pesar de que no hay resultados concluyentes en relación a la satisfacción de las usuarias, esperamos que próximos estudios profundicen más en este punto dado la naturaleza del modelo.

Se requiere desarrollar estudios con diseños rigurosos y a mayor escala, tanto en el contexto nacional como en países similares al nuestro. Esos estudios pueden contribuir para generar evidencia que sustente las recomendaciones referentes a la implementación de este tipo de modelos y que permitan, eventualmente, evaluar no solo factibilidad sino sostenibilidad.