Personal Preference of Mode of Delivery. What do Urogynaecologists choose? Preliminary Results of the DECISION Study.

INTRODUCTION: Currently, almost every third child in Germany is delivered by caesarean section. Apart from straightforward and clear indications for caesarean section which account for approx. 10%, the large proportion of relative indications in particular needs to be critically reviewed if the current C-section rate is to be effectively lowered. It is more than doubtful, however, whether this can be a realistic goal in Germany, especially in the context of international developments. All studies on this topic demonstrate that the personal attitude of the obstetric team has a considerable influence on the pregnant woman's personally preferred mode of delivery. Therefore, in the first part of the DECISION study, the personal preferences of urogynaecologists were evaluated regarding the best suitable mode of delivery.
MATERIAL AND METHODS: All 432 delegates at the 9th German Urogynaecology Congress in Stuttgart in April 2017 were invited to participate in an online questionnaire study. The questionnaire was developed especially for this study.
RESULTS: Of the 432 registered delegates, 189 (43.8%) participated in the survey. 84.7% (n = 160) of the study participants would prefer a vaginal delivery, in an otherwise uncomplicated pregnancy. Only 12.2% (n = 23) opted for an elective caesarean section. The main reasons stated for this decision were concerns about incontinence (87.5%) and pelvic floor trauma (79.2%). Amongst the study participants, 83.6% would like to be part of a risk stratification system presented in the questionnaire which, with the aid of specific parameters, is intended to allow early identification of a population with a high risk of developing pelvic floor disorders. There was also great interest in postpartum pelvic floor recovery (97.8%) and an associated optional pessary therapy (64.4%). The type of delivery already experienced (vaginal delivery vs. primary caesarean section) and parity also reveals to have a significant influence on the personal preferred mode of delivery as well.
CONCLUSIONS: Urogynaecologists prefer vaginal delivery for themselves. There is a great interest to participate in a risk stratification process in order to approach childbirth in an individualized and risk-adapted manner.

Introduction

The high rates of caesarean section in Germany are not only unsatisfying for midwives and obstetricians, but are also leading to debates and efforts in politics and society to reduce the number of caesarean sections 1 ,  2 . Although, according to the 2016 Annual Report of the Federal Statistical Office of Germany, the rate of caesarean sections has remained relatively stable at 32% in the years between 2010 – 2014 3 , there are considerable regional variations which do not have only organisational, structural and demographic reasons, but there also seems to be a heterogenic approach to the so called “relative indications” for a caesarean section 4 ,  5 .

There is little need for discussion about the “hard indications”, which account for less than 10% of C-section indications 6 . Moreover, there should only be little to no regional variation with respect to these indications. In the grey area of “relative indications”, which accounts for 90% of procedures, it is unclear to what extend the decision is based on rational, medical reasons, and to what extend the personal attitude and expectations, not only of future parents, but especially of the attending obstetric team, comprising of midwife and obstetrician, play a role in the decision.

This is where the DECISION study comes in. Concealed behind this acronym is “ D ie p e rsönli c he Wahl des Geburtsmodus – E i ne pro s pekt i ve, o nline-basierte, i n formative Fragebogen studie ” (“The personal preference of birth delivery mode – A prospective online informative questionnaire study”).

More than 20 years ago, Al Mufti et al. asked 282 British gynaecologists which mode of delivery they would prefer – in an otherwise uncomplicated singleton pregnancy. In that survey, 31% of the female doctors and 8% of the male doctors (for their wives) opted for caesarean section 7 . For 80%, the main reason for this decision were concerns about pelvic floor trauma 7 .

Was this a representative population? Have we today, more than two decades later, gained new insights which would make us vote differently?

The first aim of this study was to ask a population of urogynaecological specialists about their personal preferred mode of delivery for themselves or for their partner and to evaluate the reasons for a caesarean section if stated as an option.

The online questionnaire provided information about the female pelvic floor, the effects of epidural anaesthesia, the impact of postpartum pelvic floor recovery and the option of a pessary therapy to arouse and analyse the interest in these options. Another aim of the survey was to explain the idea of a risk stratification system in obstetrics, asking about the interest in such system and test whether the participants would change their answers if additional information would be provided.

Material and Methods

Questionnaire development

Due to the absence of validated German questionnaires about the personal choice of delivery, an informative online survey was developed in cooperation with the German Pelvic Floor Centre in Berlin (author: R. Tunn). The aim was to gather parameters surrounding the choice of delivery, while also providing additional information about these specific issues. The main idea was to create an exchange between expert knowledge, provided in the questionnaire, and the answers, provided by participants. Another reason for this approach was to test, how additional information would change the decisions of the participants, without manipulating them. The anonymously collected demographic data is presented in Table 1 , while the individual questions and issues of the survey are presented in Table 2 .

Table 1  Demographic data.

Demographic data

Age Sex Profession (physician, physiotherapist, midwife, medical assistant, etc.) Specialty (gynaecology, urology, visceral surgery) Level of training (intern, specialist, senior physician, chief physician) Subspecialty (urogynaecology, obstetrics or other) Are you expecting a child? How many children do you have? Delivery mode of the previous born children

Table 2  Questions and issues addressed.

Questions	Preference of mode of delivery Who makes this decision? Wish for EDA Willingness to participate in a risk stratification Interest in postpartum recovery, best performed by whom? Interest in postpartum pessary therapy
Issues addressed	Questionnaire survey by Al-Mufti et al. 7 Explanations regarding EDA and options for pelvic floor protection Risk stratification based on the UR-CHOICE study 8 Postpartum pessary therapy

Description of the study cohort

After an intensive trial period and the approval from the local Ethics Committee of the University of Tübingen (91/2017BO2), all 432 delegates at the 9th German Urogynaecology Congress in Stuttgart in April 2017 were invited to take part in this first phase of the DECISION study. This first cohort was intended to represent a population interested specifically in pelvic floor disorders and who had urogynaecological experience.

All delegates at the congress were included, regardless of gender, whether or not they already had children, whether or not they were pregnant, or they were planning to become parents. The male participants were invited to answer the questions as if they would decide for their (future) wife.

The only exclusion criteria were being under legal age (n/a in this cohort) and language difficulties when completing a German questionnaire.

Modes of invitation

During registration at the venue, the delegates at the congress received the invitation to participate in the study, together with the web address of the online survey. During the congress, invitations were repeatedly given via the projection media. Invitations printed in post-card form were distributed throughout the congress hall as well. After the congress, all delegates were informed by email about the possibility of participating in the study, in case they had not done this so far.

Software and statistics

The software Enterprise Feedback Suite Summer 2017 by the Questback company in Cologne was used as a survey tool. Data security was confirmed by the German Federal Office for Information Security in the form of an ISO 27001 certificate. Data were stored anonymously; IP address tracking by the authors was not possible.

Statistical analysis was performed using SPSS Version 23.0 for Microsoft Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA). A descriptive analysis of the data was performed using absolute and relative frequency distribution. A multi-regression analysis was used to evaluate multiple answers. To verify the independence of various influencing factors, or variables (age, sex, delivery mode of previous births, effect of risk stratification, parity, training level, subspecialty) on the preference of delivery mode, the Studentʼs t-test, χ 2 test, McNemarʼs test and Welchʼs test with post-hoc analysis (Games Howell, due to homogeneity of variance) were used appropriately. A significance level of p < 0.05 was considered. A power calculation was performed prior to the start of the study, determining a sample size of at least 155 answered questionnaires (McNemar-Test) in order to achieve the appropriate statistical power of 0.8.

The DECISION study is registered at clinicaltrials.gov (NCT03131830).

Results

Demographic characteristics of the study population

189 (43.8%) of the 432 registered congress delegates took part in the study. Of these, 66.7% (n = 126) were female and 33.3% (n = 63) were male. 177 (93.7%) participants worked as physicians, the remaining participants n = 12 (6.3%) as physiotherapists, nurses, medical assistants, students or had a different background. Given the low case number of the non-physician participants, a subanalysis of the non-physician cohort and group interaction between professions was not performed.

n = 170 (96.0%) participants work in the field of obstetrics and gynecology, 142 (83.5%) are specialized in urogynaecology, n = 36 (21.2%) focus on perinatology and n = 29 (17.1%) in other subspecialties. Multiple answers could be given. Regarding further training, n = 21 (11.9%) were interns, n = 31 (17.5%) specialists, n = 87 (49.2%) senior physicians, and n = 38 (21.5%) chief physicians.

A high rate in favour of spontaneous delivery

Given the fact of an uncomplicated pregnancy, 84.7% (n = 160) prefer a vaginal delivery, 12.2% (n = 23) opt for an elective caesarean section and 3.2% (n = 6) were uncertain about their preference.

The main reasons to prefer a primary C-section are shown in Table 3 .

Table 3  Main reasons for a primary caesarean section.

When favouring a primary caesarean section, the following reasons were mentioned (multiple answers possible):	Relative number (%)	Absolute number (n =)
Concerns about urinary or faecal incontinence	87.5	21
Concerns about pelvic floor trauma or prolapse	79.2	19
Concerns about potential harm to the child	54.2	13
Concerns about perineal tear	50	12
Fear of restrictions on sexual activity	41.7	10
Concerns about a vacuum or forceps delivery	33.3	8
Concerns about a secondary caesarean section	25	6
Concerns about an episiotomy	25	6
Scheduling issues	16.7	4
Fear of pain during labor	12.2	3

The question about who should make the decision about the optimal mode of delivery, 32.8% (n = 62) suggested the pregnant woman herself, 20.1% (n = 38) would like to decide as a couple, and 40.2% (n = 76) preferred to make the decision in consultation with their gynaecologist or midwife.

Epidural anaesthesia

41.3% (n = 78) would appreciate the option to get an epidural anesthesia for pain relief during labor. On the other hand, 18.5% (n = 35) would not request an epidural, and 40.2% (n = 76) stated “unsure”. The main reasons against epidural anesthesia are shown in Table 4 .

Table 4  Reasons against an EDA.

The decision against an EDA for pain relief during labour was selected for the following reasons (multiple answers possible):	Relative number (%)	Absolute number (n =)
This would disrupt childbirth as a natural course of events and more commonly results in secondary C-section	41.7	15
Concerns about having a needle introduced into the back	30.6	11
Concerns about complications during placement	19.4	7
Other reasons, including:	38.9	14
EDA is not necessary		8
Preference for alternative methods of pain relief		2
Results in a protracted delivery		2

Risk stratification

In this part of the study, the participants received information about a risk stratification system, such as the UR-CHOICE study as an example. This study was designed to identify pregnant women, who are at high risk to develop pelvic floor disorders, by analyzing various parameters before and pregnancy 8 . The majority of participants, 83.6% (n = 158), would like to be part of a similar program in order to be identified ahead of the decision regarding mode of delivery.

After this information was given, the participants were asked again about their preferred delivery mode, assuming that they have a low risk for developing a pelvic floor trauma.

Analyzing the results within the group of urogynaecologists, the additional information about the principles of risk stratification did not result in a significant change (vaginal delivery 84.7% [n = 160], caesarean section 12.2% [n = 23], “unsure” 3.2% [n = 6] before receiving information about risk stratification versus vaginal delivery 84.7% [n = 160], caesarean section 10.1% [n = 19], “unsure” 5.3% [n = 10] after receiving the information, p = 0.316).

Questions regarding the postpartum phase

Almost all participants, 97.8% (n = 185), were aware of the importance attached to postpartum pelvic floor recovery. Only one person did not show any interest in this topic whereas three people were unsure. 7.4% (n = 14) wished for a midwife to be responsible for the follow-up care during puerperium, 38.6% preferred a physiotherapist during this time, and 47.1% (n = 89) opted for both, a midwife and a physiotherapist. 4.8% (n = 9) declared to manage the postpartum period on their own without any support.

At least 64.6% (n = 122) were interested in a postpartum pessary therapy which is not established yet.

Analysis of influencing factors (variables)

Examining the demographic data, different influencing factors have been identified that impact the choice of delivery mode. For instance, the delivery mode previously experienced, has a significant impact on the preferred mode of delivery in future. The participants who had already experienced a vaginal delivery opted significantly more often for the same mode of delivery and vice versa.

Furthermore, it was determined that parity has an impact when choosing the preferred mode of delivery. A post-hoc analysis demonstrated a significant difference (p = 0.003) between the group of nulliparous women (and their partners) and biparous women (and their partners). Couples with two children were more likely to choose a vaginal delivery compared to childless couples. Table 5 shows the factors significantly influencing the preferred mode of delivery.

Table 5  Influencing factors on the preferred mode of delivery.

		Preferred mode of delivery given an uncomplicated pregnancy
		spontaneous	primary caesarean section	unsure
The study shows that…	all participants	84.7%	12.2%	3.2%
… a spontaneous delivery is preferred significantly more often after a previous vaginal delivery (p < 0.001)	previous vaginal delivery	96.9%	2.1%	1.0%
	no previous vaginal delivery (excluding nulliparous women)	75.0%	25.0%	0.0%
…after a previous primary C-section, a further C-section is preferred significantly more often (p = 0.001)	already delivered by primary C-section	75.0%	25%	0.0%
	not yet delivered by primary C-section (excluding nulliparous women)	96.0%	3.0%	1.0%
…nulliparous woman in compare to biparous woman prefer a primary C-section as mode of delivery significantly more often (p = 0.004)	nulliparous women (and their partners)	70.0%	21.7%	8.3%
	biparous women (and their partners)	94.9%	5.1%	0.0%

Gender-specific differences

No significant effect of gender on the preference of delivery mode was found in this population. 81% (n = 102) of women were in favor of a vaginal delivery, 16% (n = 20) opted for an elective caesarean section, and 3% (n = 4) were unsure. Meanwhile 92% (n = 58) of men preferred a vaginal delivery for their partners, 5% (n = 3) would rather choose a primary caesarean section, and 3% were unsure (p = 0.087).

Neither age nor level of training nor sub-speciality plays a significant role in influencing the preference of delivery mode in this population.

Discussion

The vast majority of urogynaecologists prefer a vaginal delivery in an otherwise uncomplicated pregnancy. This is the outcome of the preliminary analysis of the DECISION study, in which the delegates at the 9th German Urogynaecology Congress in April 2017 in Stuttgart represent the first cohort. There is great interest to participate in a risk stratification process to find out the optimal, individualised delivery mode for themselves. Furthermore, almost all participants are aware of the importance of the postpartum phase with regard to postpartum pelvic floor recovery and prevention of future pelvic floor disorders.

Medical experts have long been debating about “the best mode of delivery” 9 ,  10 . Whereas before the turn of the millennium, an elective C-section was the exception, this option is being more and more addressed and discussed, hence it has become “socially acceptable” throughout the years 11 . Decreasing rates of morbidity and mortality associated with caesarean section, in combination with safer anesthesiologic techniques, have turned elective C-sections into a notable alternative 11 .

In 2005, Wu et al. asked 1479 members of the American Urogynecologic Society (AUGS) and of the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), in other words, urogynaecologists and obstetricians, in the USA whether they would carry out a C-section upon request without any medical indications. 65.4% answered this question in the affirmative. However, there was a significant difference observable between urogynaecologists and obstetricians (80.4% of the AUGS members vs. 55.4% of the SMFM members, p < 0.001) 12 . 45.5% of the AUGS members would prefer a caesarean section for themselves, while only 9.5% of the SMFM members opted for this option 12 .

The study by Al-Mufti et al., which has already been mentioned, and which addresses the question about the personal preference of delivery mode, revealing that in 1996 17% of those questioned (31% of the women, 8% of the men) would prefer a C-section for themselves, has been repeated several times 7 . In 2002, Bergholt et al. discovered, by conducting a survey involving Danish gynecologists, that a significantly lower percentage, only 1.1%, preferred a C-section, given an uncomplicated pregnancy and an estimated fetal weight of 3 kg. Even with an estimated fetal weight of 4 kg, the percentage merely increased to 3.3% 13 . A recently performed study asked again 242 gynecologists in Great Britain. In this study, 10% preferred an elective C-section for themselves, or rather their partners. Between the years 2006 and 2011, the mode of delivery within this population did not differ from that of the general British population (p = 0.9) 14 . In another study, conducted by Gonen et al., involving Israeli gynecologists, a similar percentage, more precisely 9%, preferred C-sections. 45% of those supported the womenʼs autonomy to choose elective caesarean and about half of them were in favor of educating women about their right to choose 15 .

Prevalence studies, which have shown significant correlations between disorders of the female pelvic floor and parity, led to focusing on the question how to prevent pelvic floor disorders 16 ,  17 . When considering the advantages of an elective caesarean section in regard to postpartum stress urinary incontinence 16 ,  17 ,  18 it should also be considered that these advantages seem to last only in the short term 19 . In long-term prevalence studies, it is shown that variables, which are independent from the mode of delivery, such as age and body mass index (BMI), have also a considerable impact 16 . The fact that the female pelvic floor can be altered by pregnancy itself, which can lead to symptoms like urinary incontinence, even before the delivery, needs to be taken into account as well 20 .

Thus, it is not the vaginal delivery in general that affects the levator ani muscle in its function as the muscular component of the female pelvic floor, but rather a set of risk factors that can put the M. levator ani and its subcomponents at a higher risk to injury under certain circumstances 21 ,  22 ,  23 . When considering the long-term effects that an injury to the levator can have on the female pelvic floor and which can be associated with an increased prevalence of incontinence and pelvic organ prolapse, it is important to specify which population is more likely to be negatively affected by vaginal delivery compared to the average population 16 ,  21 ,  23 ,  24 . However, this implicates that it could be possible to motivate the majority of parents-to-be in their wish to deliver their children in a natural way and thereby effectively lower the rate of caesarean sections.

This principle of risk stratification is based on the identification of individual risk factors which are significantly more specific than the rough differentiation between vaginal delivery and caesarean section. Glazener et al. were able to demonstrate that women who are 35 years and older at the time of their first delivery had a significantly higher risk of developing pelvic organ prolapse 25 . It was also possible to identify high-risk groups of women who have an almost twice as high prevalence of developing prolapse within a period of 20 years after childbirth if, for example, they are less than 1.60 m in height and delivered a baby with an estimated fetal weight of more than 4 kg (24.2 vs. 13.4%, OR 2.06; 95% CI 1.19 – 3.55) 26 . Modifiable risk factors which result in disorders of the female pelvic floor, such as body mass index (BMI), were also highlighted 27 .

In their presentation of a scoring system for risk stratification, Wilson et al. indicate that they might be able to identify these high-risk populations at the prepartum stage in the future, thus being able to counsel parents-to-be individually 8 . This would provide gynaecologist with a tool to counsel their patients more evidence-based.

In the present study, 83.6% (n = 158) of the surveyed congress delegates agreed to take part in such a system of risk stratification. These figures emphasize the importance of these future prospects.

The preliminary results of the DECISION study clearly illustrate that, even within an expert population of urogynaecologists, spontaneous delivery is still the preferred mode of delivery. The days of the general question “C-section vs. vaginal delivery” give way to an individualised, risk-adapted approach.

One of the strengths of this work surely is the high proportion of participants of 43.8%, meeting the power calculation of sample size criteria. The presentation of the demographic characteristics of the surveyed population shows a representative cross-section of the participants of the congress.

Nevertheless, it should be mentioned that the urogynaecological cohort represents only a small, subspecialised population; and a differentiation between different professional groups was not possible due to small case numbers.

Experts know the surgical risks of a caesarean section, such as infection, abnormal wound healing and thromboembolic complications. In contrast, the risks of spontaneous delivery or a vaginal surgical approach are also known. Aspects surrounding the safety of mother and child are also playing a vital role. All these points may be included in the process of decision-making.

This is the first cohort of the DECISION study; five others are to follow which will include non-professionals, i.e. currently pregnant women, in addition to other professional groups, in order to place the results into a wider context of our society. It will be interesting to see to what extent the various cohorts will add up to form an overall view.

Conclusions

The vast majority of the male and female delegates at the 9th German Urogynaecology Congress prefer a vaginal delivery for themselves or their partners, assuming an otherwise uncomplicated pregnancy.

In todayʼs time of high C-section rates, it surely is a positive development. Even more encouraging is the fact that most of the participants would be interested in taking part in risk stratification systems in order to find individualized ways in the field of urogynaecology and obstetrics, thus questioning relative indications for C-sections. Moreover, such an individualized approach would result in a better protection of high-risk pregnancies, as well as in a greater support for women, opting to deliver spontaneously. The DECISION study is intended to contribute to that aim. In future, urogynaecology as well as obstetrics should continue to work closely together 28 .

Einleitung

Die hohen Sectioraten in Deutschland sind nicht nur für Hebammen und Geburtshelfer unbefriedigend, sondern führen auch in der Gesellschaft und Politik zu Diskussionen und Bemühungen, diese zu senken 1 ,  2 . Auch wenn die Rate an Kaiserschnitten laut Statistischem Jahrbuch 2016 des Statistischen Bundesamtes in den Jahren 2010 – 2014 mit 32% relativ konstant blieb 3 , finden sich regional starke Unterschiede, die nicht nur organisatorische, strukturelle oder demografische Gründe haben, vielmehr scheint ein heterogenes Vorgehen bei den sogenannten „relativen Indikationen“ zur Sectio mit ausschlaggebend zu sein 4 ,  5 .

Bei eindeutigen „harten Indikationen“, die weniger als 10% der Sectioindikationen ausmachen 6 , besteht wenig Diskussionsbedarf. Auch dürften hier nur wenige bis keine regionalen Unterschiede zu finden sein. In der mit 90% großen Grauzone der „relativen Indikationen“ zum Kaiserschnitt ist unklar, in welchem Maße neben rationalen, medizinischen Gründen auch die persönliche Einstellung und Erwartungshaltung nicht nur des werdenden Elternpaares, sondern in besonderem Maße auch des behandelnden geburtshilflichen Teams aus Hebamme und Geburtshelfer/in relevant wird.

An diesem Punkt greift die DECISION -Studie an. Hinter diesem Akronym verbirgt sich „ D ie p e rsönli c he Wahl des Geburtsmodus – e i ne pro s pekt i ve, o nline-basierte, i n formative Fragebogen studie “.

Bereits vor mehr als 20 Jahren befragten Al Mufti et al. 282 britische Gynäkologinnen und Gynäkologen, welchen Geburtsmodus sie denn – eine unkomplizierte Einlingsschwangerschaft vorausgesetzt – präferieren würden. 31% der Ärztinnen und 8% der Ärzte (für ihre Frau) wünschten sich in der damaligen Umfrage eine Sectio 7 . Mit 80% wurde als Hauptgrund die Sorge vor einem Beckenbodenschaden angegeben 7 .

War dieses Kollektiv repräsentativ? Haben wir heute, mehr als 2 Jahrzehnte später, neue Erkenntnisse gewonnen, die uns anders abstimmen lassen?

Ein erstes Ziel dieser Fragebogenstudie war es daher, in einem Kollektiv von urogynäkologischen Spezialistinnen und Spezialisten die persönliche Wahl des Geburtsmodus für sich selbst bzw. für seine Partnerin abzufragen, sowie im Falle eines Wunsches nach einer Kaiserschnittentbindung Gründe hierfür zu evaluieren.

Mit einer Weitergabe spezifischer Informationen über den weiblichen Beckenboden, Auswirkungen einer Periduralanästhesie, Erläuterungen einer Rückbildung und der Option einer möglichen Pessartherapie sollte das Interesse an diesen Punkten geweckt und analysiert werden. Schließlich wurde die Möglichkeit einer Risikostratifizierung in der Geburtsmedizin erläutert und abgefragt, in wieweit sich das Abstimmverhalten durch einen Zugewinn an Information ändert.

Entwicklung des Fragebogens

Aufgrund fehlender deutschsprachiger validierter Fragebögen, die persönliche Wahl des Geburtsmodus betreffend, wurde zunächst gemeinsam mit dem Deutschen Beckenbodenzentrum Berlin (RT) ein individueller, onlinebasierter, informativer Fragebogen entwickelt. Dieser sollte nicht nur die Parameter rund um die Wahl des Geburtsmodus erfassen, sondern auch spezifische Informationen zu diesem Themenkomplex liefern. Die Grundidee stellte somit einen Austausch zwischen beckenbodenspezifischem Fachwissen einerseits und den entsprechenden Antworten des befragten Kollektivs andererseits dar. Auch sollte auf diese Weise evaluiert werden, inwieweit ein Zugewinn an Wissen das mögliche Entscheidungsverhalten ändert, ohne jedoch manipulativ zu wirken. Zunächst wurden anonym demografische Daten erfasst, die in Tab. 1 zu finden sind. Die einzelnen Fragen- und Themenkomplexe sind in Tab. 2 dargestellt.

Tab. 1  Demografische Fragen.

demografische Daten

Alter Geschlecht Beruf (ärztlich, Physiotherapie, Hebamme, MFA, etc.) Fachdisziplin (Gynäkologie, Urologie, Viszeralchirurgie) Position (Assistenz-, Fach, Ober- oder Chefarzt/in bzw. ärztliche/r Direktor/in) Schwerpunkt (Urogynäkologie, Geburtshilfe oder anderer) Erwarten Sie ein Kind? Wie viele Kinder haben Sie? Geburtsmodus der bereits geborenen Kinder

Tab. 2  Fragenkomplexe und erläuterte Themen.

Fragenkomplexe	Wahl des Geburtsmodus Wer trifft diese Entscheidung? Wunsch nach PDA Bereitschaft zur Teilnahme an einer Risikostratifizierung Interesse an Rückbildung, am besten durch wen durchgeführt? Interesse an einer postpartalen Pessartherapie
erläuterte Themen	Fragebogenstudie von Al-Mufti et al. 7 Erläuterungen zur PDA und möglichen Chancen einer Beckenbodenprotektion Risikostratifizierung analog zu UR-CHOICE-Studie 8 postpartale Pessartherapie

Beschreibung der Studienkohorte

Nach einer intensiven Testphase und der Zustimmung der Ethikkommission der Universität Tübingen (91/2017BO2) wurden in dieser 1. Phase der DECISION-Studie prospektiv alle 432 Teilnehmerinnen und Teilnehmer des 9. Deutschen Urogynäkologie-Kongresses in Stuttgart im April 2017 eingeladen. Diese 1. Kohorte sollte ein beckenbodenspezifisch interessiertes und urogynäkologisch informiertes Kollektiv darstellen.

Eingeschlossen wurden alle Kongressteilnehmerinnen und -teilnehmer, unabhängig davon, ob männlich oder weiblich, ob bereits Kinder geboren worden waren oder nicht, ob eine Schwangerschaft oder ein Kinderwunsch vorlag oder nicht. Die männlichen Teilnehmer wurden aufgefordert, die Fragen so zu beantworten, wie sie sich für ihre (ggf. zukünftige) Frau entscheiden würden.

Einzige Ausschlusskriterien waren Minderjährigkeit (in dieser Kohorte nicht zutreffend) und sprachliche Schwierigkeiten, einen deutschen Fragebogen ausfüllen zu können.

Einladungsmodalitäten

Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Kongresses erhielten während ihrer Registrierung vor Ort die Einladung mit der Web-Adresse der Onlineumfrage. Während des Kongressprogrammes erfolgte wiederholt eine erneute Einladung über die Projektionsmedien. Auch wurden in Postkartenformat gedruckte Einladungen im Kongresssaal verteilt. Nach Abschluss des Kongresses wurden alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer nochmals per E-Mail über die Möglichkeiten der Studienteilnahme informiert. Die erste Seite des Fragebogens ist in Abb. 1 gezeigt.

Abb. 1

 Begrüßungsseite mit Einleitung.

Software und Statistik

Als Umfragetool wurde die Software Enterprise Feedback Suite Summer 2017 der Firma Questback GmbH, Köln verwendet. Die Datensicherheit wurde hier vom Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik durch ein ISO-27001-Zertifikat bestätigt. Die Daten wurden in anonymer Form gespeichert, eine Rückverfolgung über die IP-Adressen war für die Autoren nicht möglich.

Die statistische Analyse erfolgte mittels SPSS Version 23.0 für Microsoft Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Die deskriptiven Daten wurden mittels absoluter und relativer Häufigkeitsverteilung ermittelt. Eine Multiregressionsanalyse wurde zur Auswertung von Mehrfachantworten verwendet. Zur Überprüfung der Unabhängigkeit verschiedener Einflussfaktoren (Alter, Geschlecht, Geburtsmodus vorangegangener Geburten, Einfluss der Risikostratifizierung, Parität, Weiterbildungsstatus, Subspezialisierung) auf die Wahl des Geburtsmodus wurde jeweils passend der Student T-Test, χ 2 -Test, McNemar-Test und Welch-Test mit Post-hoc-Analyse (Games Howel, aufgrund Varianzheterogenität) angewendet. Ein Signifikanzniveau von p < 0,05 wurde festgelegt. Eine vor Studienstart berechnete Fallzahlanalyse lieferte eine Mindestanzahl von 155 zu beantwortenden Fragebögen (McNemar-Test), um die entsprechende statistische Power von 0,8 zu erreichen.

Die DECISION-Studie ist bei clinicaltrials.gov registriert (NCT03131830).

Demografie der Studienpopulation

Von den 432 registrierten Kongressteilnehmern nahmen 189 (43,8%) an der Studie teil. Davon waren 66,7% (n = 126) weiblich und 33,3% (n = 63) männlich. 177 Teilnehmerinnen und Teilnehmer gaben an, ärztlich tätig zu sein (93,7%). Die übrigen n = 12 verteilten sich auf eine Gruppe aus der Physiotherapie, der Gesundheits- und Krankenpflege, der medizinischen Fachangestellten, Studierende sowie andere. Aufgrund der niedrigen Fallzahl der nichtärztlichen Teilnehmerinnen und Teilnehmer ist eine Analyse der Berufsgruppen untereinander im Gesamtkollektiv nicht durchgeführt worden.

n = 170 (96,0%) der ärztlichen Teilnehmerinnen und Teilnehmer sind in der Gynäkologie und Geburtshilfe tätig und hiervon haben erwartungsgemäß 142 (83,5%) eine urogynäkologische Spezialisierung, n = 36 sehen ihren Schwerpunkt in der Perinatologie (21,2%), n = 29 gaben eine andere Subspezialisierung an (17,1%). Hier war eine Mehrfachnennung möglich. Bezüglich ihrer Weiterbildung zeigte sich die folgende Verteilung: Assistenzarzt/in n = 21 (11,9%), Facharzt/in n = 31 (17,5%), Oberarzt/in n = 87 (49,2%) und Chefarzt/in bzw. ärztliche/r Direktor/in n = 38 (21,5%).

Eine hohe Quote für den Spontanpartus

Als präferierten Geburtsmodus bei unkomplizierter Schwangerschaft gaben 84,7% (n = 160) an, spontan entbinden zu wollen, 12,2% (n = 23) bevorzugen eine primäre, elektive Sectio und 3,2% (n = 6) wählten die Option „weiß nicht“.

Die ausschlaggebenden Gründe, sich bei einer unkomplizierten Schwangerschaft eher für eine primäre Sectio zu entscheiden, sind in Tab. 3 aufgeführt.

Tab. 3  Hauptgründe für eine primäre Sectio.

Im Falle der Entscheidung für eine primäre Sectio waren die folgenden Gründe ausschlaggebend (Mehrfachnennung möglich):	relative Anzahl (%)	absolute Anzahl (n =)
Sorge vor Harn- oder Stuhlinkontinenz	87,5	21
Sorge vor einem Beckenbodenschaden oder einer Senkung	79,2	19
Sorge vor einem möglichen Kindsschaden	54,2	13
Sorge vor einem Dammriss	50	12
Befürchtung einer sexuellen Einschränkung	41,7	10
Sorge vor einer Saugglocken- oder Zangengeburt	33,3	8
Sorge vor einer sekundären Sectio	25	6
Sorge vor einem Dammschnitt	25	6
aufgrund besseren Planbarkeit	16,7	4
Furcht vor den Schmerzen einer vaginalen Entbindung	12,2	3

Bei der Frage, wer die Entscheidung bezüglich des optimalen Geburtsmodus treffen sollte, waren es bei 32,8% (n = 62) der Befragten die Frau selbst, 20,1% (n = 38) wünschten, diese Entscheidung als Paar zu treffen, und 40,2% (n = 76) möchten, dass die Entscheidung durch die Frauenärztin/den Frauenarzt bzw. durch die Hebamme gemeinsam mit dem Elternpaar getroffen wird.

Periduralanästhesie

Die Option einer PDA zur Schmerzlinderung während der Geburt würden 41,3% (n = 78) wahrnehmen, im Gegensatz dazu wünschen 18,5% (n = 35) keine PDA und 40,2% (n = 76) gaben „weiß nicht“ an. Die Hauptgründe, sich gegen eine PDA zu entscheiden sind in Tab. 4 aufgelistet.

Tab. 4  Gründe gegen eine PDA.

Die Entscheidung gegen eine PDA zur Schmerzlinderung während der Geburt wurde aus folgenden Gründen getroffen (Mehrfachnennung möglich):	relative Anzahl (%)	absolute Anzahl (n =)
die Geburt würde so in ihrem natürlichen Ablauf gestört und häufiger eine sekundäre Sectio hervorgerufen	41,7	15
Sorge vor der Punktion des Rückens	30,6	11
Sorge vor Komplikationen bei der Anlage	19,4	7
weitere Gründe, hierbei wurde unter anderem genannt:	38,9	14
PDA ist nicht notwendig		8
Bevorzugung von alternativen schmerzlindernden Methoden		2
führt zu einem protrahierten Geburtsverlauf		2

Risikostratifizierung

Für diesen Teil der Befragung erhielten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer Informationen über das Prinzip einer Risikostratifizierung am Beispiel der UR-CHOICE-Studie, in der mittels unterschiedlicher Parameter, die bereits präpartal und während der Schwangerschaft abgefragt werden, ein Hochrisikokollektiv für Erkrankungen des weiblichen Beckenbodens frühzeitig erkannt werden soll 8 . Die Bereitschaft, an einem derartigen System der individualisierten Geburtsmedizin teilzunehmen, war mit 83,6% (n = 158) hoch.

Im Folgenden wurde die Frage nach dem präferierten Geburtsmodus nochmals gestellt. Diesmal unter der Prämisse, im Rahmen der Risikostratifizierung in eine Gruppe mit niedrigem Risiko für ein Beckenbodentrauma zu fallen.

Im Kollektiv der Urogynäkologinnen und Urogynäkologen führte der Zugewinn an Information um die Prinzipien einer Risikostratifizierung nicht zu signifikanten Änderungen des Abstimmverhaltens (spontan 84,7% [n = 160], Sectio 12,2% [n = 23], „weiß nicht“ 3,2% [n = 6] vor der Information über die Risikostratifizierung vs. spontan 84,7% [n = 160], Sectio 10,1% [n = 19], „weiß nicht“ 5,3% [n = 10] nach der Information, p = 0,316).

Fragen zur Phase des Wochenbettes

Der wichtige Stellenwert der Rückbildung war nahezu allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern 97,8% (n = 185) bewusst. Lediglich 1 Person hatte kein Interesse an einer Rückbildung und 3 Personen gaben „weiß nicht“ an. Betreuen und durchführen sollte diese wichtige Phase des Wochenbettes in 7,4% (n = 14) die nachsorgende Hebamme, in 38,6% (n = 73) eine Physiotherapeutin/Physiotherapeut und in 47,1% (n = 89) sollte die Rückbildung durch beide erfolgen. 4,8% (n = 9) würden die Rückbildung selbst durchführen und benötigen keine Unterstützung.

Die noch nicht etablierte postpartale Pessartherapie im Wochenbett konnten sich immerhin 64,6% (n = 122) vorstellen.

Analyse der Einflussfaktoren

Mithilfe der demografischen Daten ließen sich verschiedene Einflussfaktoren auf die Wahl des Geburtsmodus nachweisen. So zeigte sich, dass der bereits erlebte Geburtsmodus vorangegangener Geburten einen signifikanten Einfluss auf den zukünftigen präferierten Geburtsmodus hat. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer, die bereits eine Spontangeburt erlebt hatten, präferierten signifikant häufiger denselben Geburtsmodus, für die Sectio caesarea galt dasselbe vice versa.

Des Weiteren konnte ein Einfluss der Parität auf den präferierten Geburtsmodus festgestellt werden. In einer Post-hoc-Analyse zeigte sich ein signifikanter Unterschied (p = 0,003) zwischen der Gruppe der Nulliparae (und deren Partnern) und Biparae (und deren Partnern). Bereits 2 Kinder zu haben führte signifikant häufiger zur Spontangeburt als präferiertem Geburtsmodus verglichen mit den kinderlosen Paaren. Tab. 5 stellt die signifikanten Einflussfaktoren auf den präferierten Geburtsmodus dar.

Tab. 5  Einflussfaktoren auf die Wahl des Geburtsmodus.

		bevorzugter Geburtsmodus bei unkomplizierter Schwangerschaft
		spontan	primäre Sectio	weiß nicht
Die Studie zeigt, dass …	alle Teilnehmer	84,7%	12,2%	3,2%
…bei einer vorangegangenen vaginalen Entbindung eine spontane Geburt signifikant häufiger präferiert wird (p < 0,001)	bereits vaginal entbunden	96,9%	2,1%	1,0%
	noch nicht vaginal entbunden (Nulliparae ausgeschlossen)	75,0%	25,0%	0,0%
…bei einer vorangegangenen primären Sectio eine erneute Sectio signifikant häufiger präferiert wird (p = 0,001)	bereits per primärer Sectio entbunden	75,0%	25%	0,0%
	noch nicht per primärer Sectio entbunden (Nulliparae ausgeschlossen)	96,0%	3,0%	1,0%
…bei Nulliparität im Vergleich zu Biparität signifikant häufiger eine primäre Sectio als Geburtsmodus präferiert wird (p = 0,004)	Nulliparae (und deren Partner)	70,0%	21,7%	8,3%
	Biparae (und deren Partner)	94,9%	5,1%	0,0%

Geschlechtsspezifische Unterschiede

In diesem Kollektiv konnte kein signifikanter Einfluss des Geschlechts auf die Wahl des Geburtsmodus gefunden werden. Frauen wünschten sich in 81% (n = 102) eine Spontangeburt, 16% (n = 20) präferierten eine elektive Sectio und 3% (n = 4) wählten „weiß nicht“. Bei den Männern wünschten sich hingegen 92% (n = 58) eine vaginale Entbindung für ihre Frau, 5% (n = 3) lieber eine primäre Sectio und ebenfalls 3% (n = 2) wählten die Option „weiß nicht“ (p = 0,087).

Weder das Alter noch der Weiterbildungsstatus noch die Subspezialisierung der Befragten spielt in diesem Kollektiv als Einflussfaktor auf die Wahl des Geburtsmodus eine signifikante Rolle.

Diskussion

Urogynäkologinnen und Urogynäkologen wollen in großer Mehrheit im Falle einer unkomplizierten Schwangerschaft spontan entbinden. So die Ergebnisse der 1. Teilanalyse der DECISION-Studie, bei der die Kongressteilnehmerinnen und -teilnehmer des 9. Deutschen Urogynäkologie-Kongresses im April 2017 in Stuttgart eine 1. Kohorte darstellten. Die Bereitschaft, an einer Risikostratifizierung teilzunehmen, um für sich selbst den idealen, individualisierten Geburtsmodus zu finden, ist hoch. Auch ist der wichtige Stellenwert der Wochenbettphase für die Rückbildung und Prävention fast allen Teilnehmerinnen und Teilnehmern bewusst.

Die Frage nach dem „besseren Geburtsmodus“ beschäftigt die medizinischen Fachkreise schon seit langer Zeit 9 ,  10 . Wohingegen vor der Jahrtausendwende eine elektive Sectio ohne fassbaren medizinischen Grund die Ausnahme darstellte, wurde diese Option im Verlauf zunehmend thematisiert, diskutiert und damit „salonfähig“ gemacht 11 . Sinkende Morbidität und Mortalität bei der Kaiserschnittentbindung zusammen mit sichereren Anästhesieverfahren ebneten den Weg, die elektive Sectio als Alternative anzubieten 11 .

Wu et al. befragten im Jahre 2005 1479 Mitglieder der American Urogynecologic Society (AUGS) und der Society for Maternal-Fetal-Medicine (SMFM), also explizit Urogynäkologen und Geburtsmediziner in den USA, ob sie bereit wären, eine elektive Sectio ohne medizinischen Grund auf Nachfrage durchzuführen. 65,4% aller Befragten bejahten dies. Hierbei entschieden sich Urogynäkologen und Geburtsmediziner signifikant unterschiedlich (80,4% der AUGS-Mitglieder vs. 55,4% der SMFM-Mitglieder, p < 0,001) 12 . Für sich selbst würden sich 45,5% der AUGS-Mitglieder eine Sectio wünschen, lediglich 9,5% der SMFM-Mitglieder waren dieser Meinung 12 .

Die bereits zitierte Arbeit von Al-Mufti et al., die die Befragung nach der persönlichen Präferenz des Geburtsmodus thematisierte und ergab, dass sich im Jahre 1996 17% der Befragten (31% der Frauen, 8% der Männer) lieber eine Sectio für sich selbst wünschen würden, wurde zahlreich wiederholt 7 . So fanden Bergholt et al. 2002 in ihrer Umfrage unter dänischen Gynäkologinnen und Gynäkologen eine mit 1,1% deutlich niedrigere Rate an Sectiopräferenz, eine unkomplizierte Schwangerschaft mit einem fetalen Schätzgewicht von 3 kg vorausgesetzt. Selbst bei einem fetalen Schätzgewicht von 4 kg stieg die Rate nur auf 3,3% 13 . Deutlich jünger ist die Arbeit von Lightly et al., die erneut in Großbritannien 242 Gynäkologinnen und Gynäkologen befragte. Hier entschieden sich 10% für eine elektive Sectio für sich oder ihre Partnerin. Im untersuchten Zeitraum von 2006 bis 2011 unterschieden sich die Geburtsmodi dieses Kollektivs nicht von der britischen Gesamtbevölkerung (p = 0,9) 14 . Auch Gonen et al. kamen in ihrer Studie unter 650 israelischen Gynäkologinnen und Gynäkologen auf eine persönliche Sectiopräferenz von 9%. 45% bestärkten Frauen in ihrem Recht, sich eine elektive Sectio zu wünschen, die Hälfte von ihnen befürwortete eine aktive Aufklärung über dieses Recht 15 .

Prävalenzstudien, die signifikante Zusammenhänge zwischen den Erkrankungen des weiblichen Beckenbodens und der Parität aufzeigten, rückten die Frage nach dem Versuch einer Beckenbodenprotektion in den Fokus 16 ,  17 . Bei den Vorteilen, die eine elektive Sectio hinsichtlich der Entstehung einer postpartalen Belastungsharninkontinenz mit sich bringt 16  –  18 muss aber berücksichtigt werden, dass diese Vorteile nur kurzfristigen Charakter zu haben scheinen 19 . In der langfristigen Prävalenzanalyse werden zusätzliche, Geburtsmodus-unabhängige Variablen wie Alter und Body-Mass-Index (BMI) immer wichtiger 16 . Auch die Tatsache, dass die Schwangerschaft per se bereits vor dem eigentlichen Partus zu Alterationen am weiblichen Beckenboden führt, die auch mit Symptomen einer Harninkontinenz einhergehen, muss berücksichtig werden 20 .

So ist es nicht pauschal die vaginale Geburt als solche, die den M. levator ani als den muskulären Bestandteil des weiblichen Beckenbodens in Mitleidenschaft zieht, vielmehr gibt es Risikofaktoren, die unter bestimmten Umständen eine Traumatisierung des Levators und seiner Untereinheiten wahrscheinlicher machen 21 ,  22 ,  23 . Bei den langfristigen Folgen, die ein Levatortrauma für den weiblichen Beckenboden haben kann und die mit einer Prävalenzerhöhung für Inkontinenz und Deszensus einhergehen können, ist es wichtig, zu spezifizieren, welches Kollektiv durch eine vaginale Geburt möglicherweise mehr belastet ist als der Durchschnitt 16 ,  21 ,  23 ,  24 . Im Umkehrschluss könnte es so möglich werden, den Großteil der werdenden Elternpaare darin zu bestärken, ihre Kinder auf normale Art und Weise zu gebären und so die Sectiorate nachhaltig zu senken.

Dieses Prinzip der Risikostratifizierung beruht auf der Identifikation einzelner Risikofaktoren, die wesentlich spezifischer sind als die grobe Unterscheidung zwischen vaginaler Geburt und Sectio caesarea. So konnten Glazener et al. zeigen, dass insbesondere ein mütterliches Alter von mehr als 35 Jahren beim ersten Kind zu einer signifikanten Risikoerhöhung für die Entstehung eines Genitaldeszensus führt 25 . Auch gelang es, Hochrisikogruppen von Frauen, die z. B. mit einer Körpergröße von weniger als 1,60 m und einem fetalem Schätzgewicht von mehr als 4 kg eine nahezu doppelt so hohe Prolapsprävalenz im 20-Jahres-Zeitraum haben (24,2 vs. 13.4%, OR 2,06; 95%-KI 1,19 – 3,55), zu identifizieren 26 . Modifizierbare Risikofaktoren, die Erkrankungen des weiblichen Beckenbodens nach sich ziehen, wie insbesondere der Body-Mass-Index (BMI), konnten ebenfalls herausgestellt werden 27 .

In ihrer Präsentation eines Scoring-Systems zur Risikostratifizierung machen Wilson et al. Mut, in Zukunft genau diese Hochrisikokollektive bereits präpartal identifizieren zu können und so die werdenden Elternpaare individuell beraten zu können 8 . Dies gäbe auch den aufklärenden Gynäkologinnen und Gynäkologen eine wichtige Stütze, um die Beratung evidenzbasiert durchführen zu können.

In der vorliegenden Studie haben sich 83,6% (n = 158) der befragten Kongressteilnehmerinnnen und -teilnehmer dazu bereit erklärt, an einem derartigen System der Risikostratifizierung zu partizipieren. Zahlen, welche die Wichtigkeit eines derartigen Ausblickes in die Zukunft unterstreichen.

Die ersten Ergebnisse der DECISION-Studie stellen klar dar, dass selbst im Kollektiv derer, die sich tagtäglich mit den Erkrankungen des Beckenbodens auseinandersetzen und so das entsprechende Fachwissen mitbringen, Ätiologie, Diagnostik und Therapie solcher Erkrankungen bewerten zu können, die Spontangeburt nach wie vor den präferierten Geburtsmodus darstellt. Die Zeiten der pauschalen Fragestellung „Sectio vs. Spontanpartus“ weichen einer individualisierten, risikoadaptierten Betrachtungsweise.

Eine der Stärken dieser Arbeit ist sicherlich die hohe Quote an Teilnehmerinnen und Teilnehmern von 43,8%. Damit war auch die vor Studienbeginn berechnete Mindestfallzahl erreicht. Die Darstellung der Demografie im untersuchten Kollektiv zeigt einen repräsentativen Durchschnitt der Kongressteilnehmerinnen und -teilnehmer.

Dennoch bleibt zu bemerken, dass die urogynäkologische Kohorte natürlich nur ein kleines, subspezialisiertes Kollektiv darstellt, eine Differenzierung zwischen unterschiedlichen Berufsgruppen war fallzahlbedingt nicht möglich.

Die Fachleute kennen die operativen Risiken einer Sectio caesarea, wie Infektionen, Wundheilungsstörungen oder thromboembolische Komplikationen. Im Gegensatz hierzu sind auch die Risiken einer Spontangeburt oder aber eines vaginal operativen Vorgehens bekannt. Auch spielen sicherlich Aspekte der Sicherheit von Mutter und Kind eine Rolle. All diese Aspekte mögen in die Entscheidungsfindung mit eingehen.

Dies ist die 1. Kohorte der DECISION-Studie, 5 weitere werden folgen, die neben anderen Fachkollektiven auch Laien, d. h. aktuell schwangere Frauen einschließen werden, um die Ergebnisse in einen gesamtgesellschaftlichen Zusammenhang zu rücken. Man darf gespannt sein, inwieweit sich die unterschiedlichen Kohorten dann zu einem Gesamtbild ergänzen.

Schlussfolgerung

Die überwiegende Mehrheit der Teilnehmerinnen und Teilnehmer des 9. Deutschen Urogynäkologie-Kongresses wünscht sich für sich selbst oder für seine Partnerin eine Spontangeburt, eine unkomplizierte Schwangerschaft voraussetzend.

In Zeiten von hohen Sectioraten ist dies sicherlich als ein positives Signal zu werten. Noch erfreulicher ist die hohe Bereitschaft, sich an Systemen der Risikostratifizierung zu beteiligen, um so in Zukunft gemeinsam mit Urogynäkologie und Geburtsmedizin individualisiert Wege zu finden, relative Sectioindikationen spezifisch zu hinterfragen. Auf diese Weise könnten Hochrisikokollektive besser geschützt, gleichsam aber der Großteil der werdenden Mütter in ihrem Wunsch spontan zu gebären, bestärkt werden. Hierzu soll die DECISION-Studie in ihrer Gesamtheit einen Beitrag leisten. Auch in Zukunft sollten sich Urogynäkologie und Geburtsmedizin ergänzen 28 .