[Waist circumference as a marker for screening nonalcoholic fatty liver disease in obese adolescents].

OBJECTIVE: To assess the relationship between the degree of waist circumference (WC) and nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in obese adolescents of both genders, analyzed according to quartiles of WC.
METHODS: Cross-sectional study that involved 247 obese adolescents aged 12-19 years. Mean values of the nutritional parameters and serum analyses were compared with the groups using the independent t-test. Pearson correlation coefficient was used to determine the relationship of the parameters studied. Chi-square test for trend was used to determine the relationship between the prevalence of the NAFLD and WC quartile by gender.
RESULTS: NAFLD were presented in 60% of the study participants. Obese adolescents in the 3rd and 4th quartiles of WC presented higher prevalence of NAFLD when compared with that in the 1st quartile in both genders. The NAFLD patients had significantly higher values for body weight, BMI (body mass index), BAZ-score (BMI-for-age z-scores), total fat (% and kg), WC, visceral fat, insulin, insulin resistance index (HOMA-IR), aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase, when compared with non-NAFLD obese adolescents.
CONCLUSIONS: The results presented here suggest that an increase in WC can reliably predict the risk of NAFLD in obese adolescents. This is a low cost and easy-to-use tool that can help in screening in adolescents.

Introduction

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most common cause of chronic liver disease worldwide and has been recognized as the early manifestation of obesity and metabolic syndrome.1 NAFLD is characterized by the accumulation of large droplets of triglycerides within hepatocytes in the absence of chronic alcohol consumption.2 Currently, NAFLD affects between 3% and 11% of the pediatric population reaching the rate of 46% among overweight and obese children and adolescents.3 Indeed, previous study from our group found that NAFLD affected 52% of obese adolescents.4

NAFLD development is influenced by multiple genetic and environmental factors. Currently, NAFLD is recognized as the hepatic component of metabolic syndrome due to its strong association with obesity, dyslipidemia, hypertension and insulin resistance index (HOMA-IR). It has long been known that there is a highly significant relation between NAFLD and insulin resistance. A study developed with Japanese children suggested that hyperinsulinemia was the most important clinical manifestation associated with NAFLD.5 Moreover, insulin resistance is accepted as the main pathophysiologic factor in developing NAFLD.6

In agreement, de Piano et al.7 verified that adolescents with visceral obesity and high HOMA-IR levels presented a higher risk of developing NAFLD, which could lead to the accumulation of lipid in the hepatocytes. In addition, it was demonstrated that each 1-cm increase in visceral adiposity was associated with a two-fold greater risk of NAFLD in obese adolescents.8

In fact, the central adiposity is associated with chronic low-grade inflammation, which accelerates insulin resistance and accumulation of hepatocellular fat. Subjects with NAFLD are at risk of developing cardiovascular disease (CVD) through insulin-resistance related mechanisms.9 Therefore, it is important to assess visceral adiposity in clinical practices. For assessment of central obesity in young ages, ultrasound and magnetic resonance imaging are available. However, these procedures have some limitations for broad use, such as cost. On the other hand, WC may be a simple clinical and cost-effective tool to be used as a surrogate marker for NAFLD.10 WC has been shown to be an inexpensive tool for assessing central obesity in the clinical practice, with excellent correlation with abdominal imaging and high association with CVD risk.11 For this reason, WC is one of the diagnostic criteria proposed by the International Diabetes Federation (IDF) in adolescents and has been identified as a valuable predictor of metabolic syndrome and CVD risk.12

The relation between NAFLD and atherosclerosis development has been evaluated in pediatric studies.1 , 9 Fallo et al.13 reported that WC was a predictor for NAFLD in their study that included 86 hypertensive obese adults. Another study found that the increased WC and body mass index (BMI) were associated with a significant higher risk of insulin resistance and NAFLD in healthy Koreans adults. In addition, the authors reinforced the importance of using both BMI and WC in clinical practice, because they may be helpful in evaluating the risk of NAFLD and insulin resistance.14 Finally, WC measurement has known to predict cardiovascular risk, although its value for NAFLD risk in adolescents has not yet been explored.

Therefore, WC is a convenient measure of abdominal obesity. However, few studies have been performed on the relationship between intra-abdominal fat area and NAFLD risk. Thus, in this study we aimed to assess the relationship between the WC and the presence of NAFLD in Brazilian obese adolescents of both genders, analyzed according to quartiles of WC.

Method

The study was formally approved by the Committee of Ethics in Research of the Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP; protocol no. (#0135/04) and registered as a clinical trial (NCT01358773). Written informed consent was obtained from all potential participants and/or their parents or legal guardians prior to the commencement of the study.

The study flow is shown in Fig. 1. For this cross-sectional study, 247 obese adolescents with aged from 12 to 19 years were included. Data were collected from the screening obese adolescents in the years 2007–2010. Obese adolescents were recruited from Multidisciplinary Obesity Intervention Program outpatient clinic of the Federal University of São Paulo. All patients enrolled in this study were assessed before weight loss therapy. Nutritional status was calculated according to height-for-age Z-score (HAZ) and BMI-for-age values using WHO Anthro-Plus 1.0.4 software. The nutritional diagnosis was based on the BMI-for-age (BAZ) for the children aged more than 5 years and adolescents ≤19 years of age (Z score ≥+2SD), according to the cut-offs defined by World Health Organization.16 Non-inclusion criteria were identified as genetic, metabolic or endocrine disease, chronic alcohol consumption (≥20g/day), presence of viral hepatic diseases, previous drug use, and other causes of liver steatosis.

Figure 1

Description of study flow. ECG, electrocardiogram; GEO, Group of Study in Obesity; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase.

Pubertal stage was established with clinical screening and anthropometric measures were assessed (stature, body mass, BMI and body composition). Ultrasound (US) was performed and blood sample was collected and analyzed for metabolic profile. To exclude influences of diurnal variations, the procedures were scheduled for the same time of the day for all subjects, 8:00AM after an overnight fasting.

All adolescents were examined by a trained physician and pubertal stage was classified according to Tanner scale15 for both boys and girls. Girls with breast-stage 2 and boys with genitalia-stage 3 were considered pubertal, whilst those who had yet to attain these stages were classified as non-pubertal.15 None of the participants presented early or delayed puberty, although levels of testosterone, luteinizing hormone or follicle-stimulating hormone were not determined.

The body mass was measured (wearing light clothes and without shoes) in a single assessment using a platform scale Filizola™ (Indústrias Filizola S/A, São Paulo-SP, Brazil; model PL 180), with a capacity of 180kg and an accuracy of 100g. The stature was assessed using a stadiometer with a precision of 0.1cm (Sanny, São Bernardo do Campo, SP, Brazil; model ES 2030). BMI values were calculated as the quotient of body mass (kg) and the square of the stature (m). For the determination of WC, subjects were placed in a standing position with the abdomen and arms relaxed alongside the body, and a flexible measuring tape (1mm accuracy) was held horizontally at the midpoint between the bottom edge of the last rib and the iliac crest. The measurements were recorded with the tape applied firmly to the skin but without compression of tissues. Body composition was measured by air displacement plethysmography in a BOD POD body composition system (version 1.69; Life Measurement Instruments, Concord, CA).

Blood samples (10mL) were collected from overnight fasted adolescents by venous puncture and transferred, as appropriate, to heparinized and non-heparinized vials. Plasma glucose was determined with the aid of a commercial kit and a UniCell DXI 800 spectrophotometer (Beckman Coulter, Fullerton, CA, USA), while specific insulin (without C peptide) was determined using an enzyme assay and an Advia 2400/Kovalent analyzer (Siemens, São Paulo, Brazil). Serum levels of hepatic transaminases, alanine aminotransferase (ALT), and aspartate aminotransferase (AST) were analyzed using a commercial kit (CELM, Barueri, Brazil). Insulin resistance was assessed by homeostasis model assessment insulin resistance index (HOMA-IR). HOMA-IR was calculated by the fasting blood glucose (FBG) and the immunoreactive insulin (I): [FBG (mg/dL) × I (mU/L)]/405.

Obese adolescents were divided into quartiles according to WC. For the first quartile, adolescents with WC less than 91.8cm (low WC); for the second quartile, adolescents with WC values between 91.8 and 99cm (moderate WC); for the third quartile, adolescents with WC between 99.1 and 107.5cm (high WC); finally, for the fourth quartile, adolescents with WC above 107.5cm were included.

Statistical analyses were performed using PASW Statistics version 19 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) with the level of significance set at p<0.05. Mean values of the nutritional parameters (age, height, weight, HAZ, BMI and WC) and serum analyses (insulin, glucose, ALT and AST) of the non-NAFLD and NAFLD groups, stratified according to gender, were compared using independent t-test and the assumptions of homoscedasticity verified using the Levene test. Pearson correlation coefficient was used to determine the relationship between the independent variable nutritional status and biochemical parameters and WC. Chi square test for trend was used to determine the relationship between the prevalence of the NAFLD and WC quartile by gender. Lastly, we performed analysis of covariance, using the presence of NAFLD as factor, and WC as dependent variable. Since other anthropometric variables presented a high degree of correlation with WC, the confounding effects of age and gender were evaluated in the NAFLD group.

Results

The study enrolled 247 obese adolescents: 90 boys (36.5%) and 157 girls (63.5%). Among the participants 148 (60%) presented NAFLD. The body composition, and anthropometric and biochemical characteristics of the subjects are presented in Table 1.

Table 1

Anthropometric, body composition and biochemical parameters of the studied population.

	NAFLD (n=40)	Non-NAFLD (n=50)	NAFLD (n=59)	Non-NAFLD (n=98	NAFLD (n=148)	Non-NAFLD (n=99)	p -value Boys	p -value Girls	Gender Group a	Gender Group b	Total
Age (years)	16.78±1.63	15.87±1.65	16.94±2.10	16.30±1.80	16.88±1.92	16.15±1.76	0.01	0.04	0.67	0.15	0.02
Weight (kg)	117.07±17.24	100.48±16.08	100.69±15.45	91.13±13.75	107.31±18.02	94.29±15.19	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01
Height (cm)	174.65±6.77	171.34±8.18	163.37±6.85	162.53±5.93	167.92±8.77	165.50±7.93	0.04	0.41	<0.01	<0.01	0.03
BAZ (Z score)	3.51±0.83	3.04±0.65	3.25±0.80	2.82±0.69	3.36±0.82	2.89±0.68	0.04	0.01	0.07	0.23	<0.01
BMI (kg/m2)	38.37±4.95	34.08±4.10	37.71±4.98	34.46±4.52	37.97±4.95	34.33±4.38	<0.01	<0.01	0.52	0.64	<0.01
Total fat (%)	42.92±6.08	38.08±6.04	47.71±4.84	45.20±5.54	45.77±5.84	42.97±6.49	0.01	0.05	<0.01	<0.01	0.01
Fat free mass (%)	57.32±5.98	61.50±6.18	52.28±4.84	54.92±5.43	54.32±5.85	57.16±6.48	0.02	0.03	<0.01	<0.01	0.01
Total fat (kg)	50.72±12.25	38.96±9.96	48.35±10.47	41.37±10.28	49.31±11.22	40.55±10.20	<0.01	<0.01	0.31	0.17	<0.01
Fat free mass (kg)	66.52±9.76	62.58±10.95	52.28±6.97	49.31±5.02	58.04±10.77	53.82±9.83	0.08	0.05	<0.01	<0.01	0.02
WC (cm)	110.30±10.83	99.34±8.17	102.59±10.82	94.71±9.05	105.70±11.42	96.27±9.01	<0.01	<0.01	0.01	0.03	<0.01
Visceral fat (cm)	5.82±1.64	4.30±1.23	4.52±1.31	3.73±1.20	5.05±1.58	3.92±1.24	<0.01	<0.01	<0.01	0.22	<0.01
Subcutaneous fat (cm)	3.60±0.95	3.44±0.88	3.86±1.09	3.69±1.04	3.75±1.04	3.60±1.00	0.41	0.33	0.27	0.07	0.26
Glucose (mg/dL)	92.17±7.99	91.54±6.47	89.91±7.52	89.93±6.58	90.82±7.75	90.47±6.56	0.68	0.98	0.15	0.16	0.70
Insulin (uU/mL)	23.87±12.42	15.98±10.28	20.00±8.33	16.10±10.37	21.56±10.30	16.06±10.30	<0.01	0.01	0.06	0.95	<0.01
HOMA-IR	5.47±2.91	3.64±2.51	4.37±1.90	3.66±2.94	4.81±2.41	3.65±2.79	0.02	0.01	0.04	0.98	0.01
AST, U/L	32.30±14.00	24.36±6.23	22.08±4.88	21.77±6.31	26.21±10.84	22.64±6.38	0.02	0.74	<0.01	0.02	0.01
ALT, U/L	50.42±17.03	28.74±15.04	26.81±10.63	24.46±12.01	36.35±16.28	25.91±13.22	0.01	0.21	<0.01	0.06	<0.01

Comparison of the gender with NAFLD.

Comparison of the gender with Non-NAFLD.

BMI, body mass index; BAZ, BMI-for-age; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; WC, waist circumference.

The NAFLD patients had significantly higher values for body weight, BAZ-score, BMI, total fat (% and kg), WC, visceral fat, insulin, HOMA-IR, AST and ALT, when compared with non-NAFLD obese adolescents. It is important to note that the mean±standard error of WC remained higher in the NAFLD vs non-NAFLD group (107.00±0.83 and 98.85±0.83; p<0.001, respectively), even after adjustments for possible confounders. In boys with NAFLD, body weight, BAZ-score, BMI, total fat (% and kg), WC, visceral fat, insulin, HOMA-IR, AST and ALT were significantly higher than the values found for non-NAFLD obese boys. In girls with NAFLD, values of body weight, BAZ-score, BMI, total fat (% and kg), WC, visceral fat, insulin and HOMA-IR were higher than those obtained in non-NAFLD obese girls (Table 1).

In obese boys with NAFLD, the values of body weight, fat free mass (% and kg), WC, visceral fat, HOMA-IR, ASL, and ALT are significantly higher when compared with girls of the same group. However, obese girls of NAFLD group had significantly more of total fat (47.71±4.84 vs 42.92±6.08%) than obese boys with NAFLD. Obese girls of group non-NAFLD presented lower values of body weight, fat free mass (% and kg), WC and AST when compared with obese non-NAFLD boys, but obese non-NAFLD girls had higher value of total fat (%) than obese non-NAFLD boys (Table 2).

Table 2

Anthropometric, subcutaneous and visceral adipose tissues, HOMA-IR and liver enzymes in obese adolescents according quartiles of waist circumference expressed as mean±standard deviation.

	Low: 1st (<91.8cm)			Moderate: 2nd (≥91.8–99cm)			High: 3rd (>99–107.5cm)			Very High: 4th (>107.5cm)
	Boys (n=51)	Girls (n=11)		Boys (n=45)	Girls (n=17)		Boys (n=32)	Girls (n=30)		Boys (n=28)	Girls (n=33)
BAZ (Z score)	2.49±0.31	2.66±0.29		2.86±0.46	2.73±0.28		3.29±0.58	3.09±0.54		3.77±0.61	3.82±0.61
BMI (kg/m2)	31.49±2.41	30.54±2.71		35.01±3.24	32.67±1.82 a		38.09±4.06	35.32±3.66 a		41.46±4.19	40.15±4.11
Total fat (%)	39.10±6.07	42.17±4.53		46.44±4.79	37.84±5.89 a		48.70±4.39	39.16±6.15 a		49.76±4.17	43.97±5.94 a
WC (cm)	86.54±3.88	87.42±3.77		95.81±2.30	95.50±2.53		103.65±2.54	102.67±1.88		113.60±6.23	115.57±6.59
Visceral fat (cm)	3.48±1.12	3.96±1.17		4.06±1.06	3.76±1.15		4.19±1.52	5.07±1.33 a		4.69±1.20	5.75±1.71
Subcutaneous fat (cm)	3.17±0.82	2.42±0.66 a		3.66±0.72	3.44±0.83		4.37±1.03	3.58±0.68 a		4.38±1.22	3.85±1.02
HOMA-IR	3.82±1.75	3.31±1.95		3.49±1.44	4.02±2.78		4.01±1.68	4.16±1.69		4.75±1.88	5.31±3.14
AST U/L	22.88±7.54	20.81±3.02		21.06±4.42	24.76±7.07		21.43±4.74	30.80±13.90 a		21.39±4.42	29.48±10.43 a
ALT U/L	25.50±14.30	19.27±6.72		24.08±10.08	29.58±13.22		26.12±10.42	30.80±13.90 a		25.32±8.60	45.30±12.89 a

Difference of the genders at the same quartile.

AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; WC, waist circumference.

Differences between genders were found according to quartiles of WC (Table 2). In the first quartile, obese boys presented significantly higher values of subcutaneous fat (3.17±0.82 vs 2.42±0.66) when compared with obese girls. In the second quartile, higher values of BMI (35.01±3.24 vs 32.67±1.82) and total fat (46.44±4.79% vs 37.84±5.89%) were noted among obese boys than among obese girls. BMI, total fat and subcutaneous fat were also significantly higher in obese boys when compared with girls in the 3rd quartile (38.09±4.06kg/m2 vs 35.32kg/m2±3.66, 48.70±4.39% vs 39.16±6.15% and 4.37±1.03cm vs 3.58±0.68cm, respectively). Moreover, in the same quartile, higher values of visceral fat (4.19±1.52 vs 5.07±1.33cm), AST (21.43±4.74 vs 30.80±13.90U/L) and ALT (26.12±10.42 vs 30.80±13.90U/L) were observed in obese girls when compared with obese boys. Finally, in the 4th quartile in obese boys presented significantly higher values in total fat (49.76±4.17% vs 43.97±5.94%) and obese girls had significantly higher values of AST (21.39±4.42 vs 29.48±10.43U/L) and ALT (25.32±8.60 vs 45.30±26.89U/L).

Correlations between WC, biochemical and anthropometric parameters according to gender are shown in Table 3. In obese girls, the WC exhibited positive correlations with BAZ (r =0.72, p<0.01), BMI (r =0.76, p =0.01), total fat (%) (r =0.38, p =0.01), visceral fat (r =0.50; p =0.01), subcutaneous fat (r =0.42; p =0.01), HOMA-IR (r =0.38; p =0.01), AST (r =0.26; p =0.01) and ALT (r =0.32; p =0.02). In obese boys, WC positively correlated with BAZ (r =0.73; p =0.01), BMI (r =0.76; p =0.01), total fat (r =0.58; p =0.01), visceral fat (r =0.30; p =0.01) and subcutaneous fat (r =0.47; p =0.01).

Table 3

Correlations between waist circumference, biochemical and anthropometric parameters.

	Girls (n=157)			Boys (n=90)
	Pearson R	p -value		Pearson R	p -value
BAZ (Z score)	0.722	0.001		0.731	0.001
BMI (kg/m2)	0.759	0.001		0.760	0.001
Total fat (%)	0.382	0.001		0.581	0.001
Visceral fat (cm)	0.504	0.001		0.306	0.001
Subcutaneous fat (cm)	0.424	0.001		0.470	0.001
HOMA-IR	0.384	0.001		0.128	0.111
AST, U/L	0.259	0.013		−0.041	0.610
ALT, U/L	0.324	0.002		0.109	0.615

AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase.

Fig. 2 shows that the prevalence of NAFLD increases with the increase in the quartile of WC.

Figure 2

Prevalence of NAFLD according to quartiles of waist circumference.

Discussion

Therefore, the most important finding of the study was that 72.4% and 71.9% of girls and boys with NAFLD, respectively, were classified in the highest quartile of WC (WC>107.5cm). In agreement, the NAFLD adolescents had significantly higher values for body weight, BAZ-score, BMI, total fat (% and kg), WC, visceral fat, insulin, HOMA-IR, AST and ALT, when compared with non-NAFLD obese adolescents.

Corroborating with these results, it has been previously shown that both insulin resistance and abdominal adipose tissue are key risk factors to the development of NAFLD. Hepatic cirrhosis may be a consequence of the NAFLD in long-term and this may result in a higher risk of liver disease-related mortality, reinforcing the importance of the present investigation.4 , 8 , 17 , 18

Moreover, it is well known that individuals with increased abdominal fat are more susceptible to metabolic disorders, which are developed during childhood.19 , 20 In fact, in this study insulin resistance was higher in the 3rd and 4th quartiles when compared with the 1st quartile of WC in obese adolescents.

Furthermore, studies in adults have found that high levels of hepatic enzymes, particularly ALT, could predict insulin resistance and later development of type 2 diabetes mellitus. Other studies highlight that ALT seems to be an important marker of fatty liver disease in pediatric population.21 - 23 In our study, girls had significantly higher values of ALT in the 3rd and 4th quartile of WC when compared with boys. In the literature, another study showed the opposite: obese boys with NAFLD had higher ALT values than obese girls.24 Therefore, large cohort studies are needed to define gender differences in ALT in obese adolescents. Despite the controversy, the results suggest that sex hormones have a role in the manifestation of insulin resistance, beyond distribution of fat, muscle and binding globulin produced in the liver, which are strongly correlated with insulin sensitivity and the differences between ALT serum concentrations by gender.24

Importantly, it has been showed that abdominal obesity and NAFLD are strongly associated with cardiovascular disease.9 , 13 , 25 Also, previous research showed that visceral adiposity was closely related to NAFLD.8 In this way, both BMI and WC have been considered as predictors of NAFLD severity and independent predictors of steatosis.25Although biopsy is the gold standard technique for the diagnosis of NAFLD, this method is invasive and difficult to apply in clinical practice, especially in the pediatric population.26 Additionally, ultrasound imaging and magnetic resonance for diagnosis of NAFLD have some limitations, such as the high cost to be used as a screening method in developing countries. Thus, it is imperative to develop simple and sensitivity indicators to identify NAFLD.13 , 14

Recently, WC has been considered as a potential screening tool for liver steatosis and cardiovascular risk, being the most cost-effective and feasible replacement for ultrasound and magnetic resonance in the assessment of NAFLD in obese adolescents.27 Our results reinforce this finding, suggesting that WC >99cm (3rd quartile) as a cutoff for detection of NAFLD and metabolic alterations. In addition, we demonstrated that the obese adolescents in the 3rd and 4th quartiles of WC presented higher prevalence of NAFLD when compared with those on the 1st quartile, for both genders. These results show the importance of this anthropometric measurement to detect incremental risk of steatosis in the analyzed population.

Together these results reinforce that WC is simple to measure and can be applied as an important anthropometric indicator of central obesity to screen adolescents with high risk for NAFLD. The measure of WC is considered a new risk factor for metabolic syndrome, with advantages for the diagnosis and follow-up of the treatment in NAFLD patients.28 Although, more researches with different populations are needed to confirm the external validity of the obtained results, this study suggests that the use of such a marker in clinical practice could be valuable since anthropometrical measurements are inexpensive and straightforward.11

The criteria for diagnosis of metabolic syndrome in adolescents adopted from the International Diabetes Federation (IDF) considers WC greater than 80cm for girls and 94cm for boys have high sensitivity for screening adolescents at risk of metabolic disorders.12 Another study with adults showed that appropriate cutoff points of WC for detecting NAFLD were 89cm for men and 84cm for women with high negative predictive values for NAFLD.29 These results confirm the importance of using WC in clinical practice, as it may contribute to evaluate the risk of NAFLD and insulin resistance. In this way, the identification of threshold values for WC in children and adolescents is a crucial component in developing a strategy for the prevention of metabolic diseases as NAFLD in overweight subjects. Therefore, the major finding of this study is that WC is a convenient measure of abdominal obesity associated with the risk of NAFLD development in obese adolescents. This tool requires only the purchase of an appropriate tape measure and simple training of health professionals and/or assistants. It can be easily incorporated in the assessment of children and adolescents at the time the body weight is obtained. The implementation of preventive measures among vulnerable populations would ensure a better quality of life and would serve to minimize future spending by health care systems.

There are some limitations to this study. Because of its cross sectional design, our study does not provide evidence of a cause and effect relationship. WC values proposed in this study cannot be generalized to other populations, more researches with different populations are needed to confirm the external validity of the obtained results. Despite these limitations, our research indicates that higher WC may be a significant risk factor for the development of metabolic disorders. In particular, the values of WC found in the 3rd and 4th quartiles for girls and boys might be a reliable screening tool for NAFLD risk in obese adolescents. The present findings suggest the need for further longitudinal studies, with larger samples, from different geographical/socio-cultural environments. In conclusion, the results presented here suggest that an increase in WC can reliably predict the risk of NAFLD in obese adolescents. This is a low cost and easy-to-use tool that can help in screening metabolic risk factors in adolescents.

Introdução

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é a causa mais comum de doença crônica hepática em todo o mundo e tem sido reconhecida como manifestação precoce de obesidade e síndrome metabólica.1 A DHGNA caracteriza-se pela acúmulo de grandes gotículas de triglicérides no interior dos hepatócitos na ausência de consumo crónico de álcool.2 Atualmente, a DHGNA afeta entre 3% e 11% da população pediátrica, alcança a taxa de 46% entre as crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade.3 De fato, um estudo prévio de nosso grupo descobriu que a DHGNA afetava 52% dos adolescentes obesos.4

O desenvolvimento da DHGNA é influenciado por múltiplos fatores genéticos e ambientais. Atualmente, a DHGNA é reconhecida como o componente hepático da síndrome metabólica, devido à sua forte associação com a obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e índice de resistência à insulina (HOMA-IR). Sabe-se há muito tempo que há uma relação altamente significativa entre DHGNA e a resistência à insulina. Um estudo desenvolvido com crianças japonesas sugeriu que a hiperinsulinemia era a manifestação clínica mais importante associada com a DHGNA.5 Além disso, a resistência à insulina é aceita como o principal fator fisiopatológico no desenvolvimento da DHGNA.6

Da mesma forma, Piano et al.7 verificaram que adolescentes com obesidade visceral e níveis elevados de HOMA-IR apresentavam maior risco de desenvolver a DHGNA, o que poderia levar ao acúmulo de lípides nos hepatócitos. Além disso, demonstrou-se que cada aumento de 1cm na adiposidade visceral estava associado com um risco duas vezes maior de DHGNA em adolescentes obesos.8

De fato, a adiposidade central está associada com inflamação crônica de baixo grau, o que acelera a resistência à insulina e o acúmulo de gordura hepatocelular. Indivíduos com DHGNA estão em risco de desenvolver doenças cardiovasculares (DCV) por meio de mecanismos relacionados com a resistência à insulina.9 Portanto, é importante avaliar a adiposidade visceral na prática clínica. Para a avaliação da obesidade central em idades mais jovens, a ultrassonografia e a ressonância magnética estão disponíveis. No entanto, esses procedimentos têm algumas limitações para o seu uso amplo, como, por exemplo, o custo. Por outro lado, a CC pode ser uma ferramenta clínica simples e de baixo custo para ser usada como um marcador substituto para a DHGNA.10 A CC tem demonstrado ser uma ferramenta de baixo custo para avaliar a obesidade central na prática clínica, com excelente correlação com exames de imagem abdominais e alta associação com risco de DCV.11 Por essa razão, a CC é um dos critérios de diagnóstico propostos pela International Diabetes Federation (IDF) em adolescentes e tem sido identificada como um preditor importante da síndrome metabólica e risco de DCV.12

A relação entre DHGNA e o desenvolvimento da aterosclerose foi avaliada em estudos pediátricos.1 , 9 Fallo et al.13 relataram que a CC foi um preditor de DHGNA em seu estudo que incluiu 86 adultos obesos hipertensos. Outro estudo encontrou que o aumento da CC e do índice de massa corporal (IMC) estavam associadas com um risco significativamente maior de resistência à insulina e DHGNA em adultos coreanos saudáveis. Além disso, os autores reforçaram a importância de usar tanto o IMC quanto a CC na prática clínica, porque eles podem ser úteis para avaliar o risco de DHGNA e de resistência à insulina.14 Finalmente, sabe-se que a medida da CC prevê o risco cardiovascular, embora o seu valor para a avaliação de risco da DHGNA em adolescentes ainda não tenha sido explorado.

Portanto, a CC é uma medida conveniente de obesidade abdominal. Entretanto, poucos estudos têm sido feitos sobre a relação entre a área de gordura intra-abdominal e risco de DHGNA. Dessa forma, nosso estudo teve como objetivo avaliar a relação entre a CC e a presença de DHGNA em adolescentes obesos brasileiros de ambos os sexos, analisados de acordo com quartis de CC.

Método

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp; Protocolo n° 0135/04) e registrado como um estudo clínico (NCT01358773). O consentimento informado foi obtido de todos os potenciais participantes e/ou seus pais ou responsáveis legais antes do início do estudo.

O fluxograma do estudo é mostrado na fig. 1. Para este estudo transversal, foram incluídos 247 adolescentes obesos entre 12 e 19 anos. Os dados foram coletados por meio da triagem de adolescentes obesos em 2007-2010. Os adolescentes obesos foram recrutados no Programa Ambulatorial de Intervenção Multidisciplinar em Obesidade da Universidade Federal de São Paulo. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram avaliados antes da terapia de perda de peso. O estado nutricional foi calculado de acordo com valores de escore Z da estatura para a idade (HAZ) e IMC para idade (BAZ) com o software WHO Anthro-Plus 1.0.4. O diagnóstico nutricional foi baseado no IMC-para-idade (BAZ) para as crianças com idade superior a cinco anos e adolescentes com ≤19 anos (escore Z +2DP), de acordo com os pontos de corte definidos pela Organização Mundial da Saúde.16 Os critérios de não inclusão foram identificados como doenças genéticas, metabólicas ou endócrinas, consumo crônico de álcool (≥20g/dia), presença de doenças hepáticas virais, uso anterior de drogas e outras causas de esteatose hepática.

Figura 1

Descrição do fluxograma do estudo. ECG, eletrocardiograma; GEO, Grupo de Estudo em Obesidade; AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase.

O desenvolvimento puberal foi estabelecido com a triagem clínica e foram avaliadas as medidas antropométricas (estatura, massa corporal, IMC e composição corporal). A ultrassonografia (US) foi feita e a amostra de sangue foi colhida e analisada para o perfil metabólico. Para excluir influências de variações diurnas, os procedimentos foram programados para o mesmo horário do dia para todos os indivíduos, às 8h, após um jejum noturno.

Todos os adolescentes foram examinados por um médico treinado e o estágio puberal foi classificado de acordo com a escala de Tanner15 para meninos e meninas. Meninas com mamas em estágio 2 e meninos com genitália em estágio 3 foram considerados puberais, enquanto aqueles que ainda não tinham atingido esses estágios foram classificados como não puberais.15 Nenhum dos participantes apresentava puberdade precoce ou atrasada, embora os níveis de testosterona, hormônio luteinizante ou hormônio folículo-estimulante não tenham sido determinados.

A massa corporal foi medida (com roupas leves e sem sapatos) em uma única avaliação, com uma balança de plataforma da marca Filizola® (Indústrias Filizola S/A, São Paulo-SP, Brasil; modelo PL 180), com capacidade de 180kg e precisão de 100g. A estatura foi avaliada com um estadiômetro com precisão de 0,1cm (Sanny, São Bernardo do Campo, SP, Brasil; modelo ES 2030). Os valores de IMC foram calculados pelo quociente da massa corporal (kg) e o quadrado da estatura (m). Para a determinação da CC, os indivíduos foram colocados em posição ereta com o abdômen e os braços relaxados ao longo do corpo e uma fita métrica flexível (precisão 1mm) foi colocada horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca. As medidas foram feitas com a fita aplicada firmemente à pele, mas sem compressão de tecidos. A composição corporal foi medida por meio de pletismografia por deslocamento de ar em um sistema de composição corporal BOD POD (versão 1.69; Life Measurement Instruments, Concord, CA).

Amostras de sangue (10mL) foram coletadas dos adolescentes em jejum noturno por punção venosa e transferidas, conforme apropriado, para tubos de ensaio heparinizados e não heparinizados. A glucose no plasma foi determinada com o auxílio de um kit comercial e um espectrofotômetro Unicell DXI 800 (Beckman Coulter, Fullerton, CA, EUA), enquanto que a insulina específica (sem peptídeo C) foi determinada com um ensaio enzimático e um analisador Advia 2400/Kovalent (Siemens, São Paulo, Brasil). Os níveis séricos das transaminases hepáticas, da alanina aminotransferase (ALT) e dp aspartato aminotransferase (AST) foram analisados com um kit comercial (CELM, Barueri, Brasil). A resistência à insulina foi avaliada pelo modelo de avaliação da homeostase de resistência à insulina (HOMA-IR). O índice HOMA-IR foi calculado pela glicemia de jejum (GJ) no sangue e a insulina imunorreativa (I): [GJ (mg/dL) I (mU/L)]/405.

Adolescentes obesos foram divididos em quartis de acordo com a CC. No primeiro quartil ficaram os adolescentes com menos de 91,8cm de CC (CC baixa); no segundo quartil, adolescentes com valores de CC entre 91,8 e 99cm (CC moderada); no terceiro quartil, adolescentes com CC entre 99,1 e 107,5cm (WC alta); finalmente, no quarto quartil, foram incluídos adolescentes com CC acima de 107,5cm.

As análises estatísticas foram feitas com o software PASW Statistics, versão 19 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA), com um nível de significância de p<0,05. Os valores médios dos parâmetros nutricionais (idade, altura, peso, HAZ, IMC e CC) e as análises séricas (insulina, glicemia, ALT e AST) dos grupos não DHGNA e DHGNA, estratificados de acordo com sexo, foram comparados com o teste t independente e o pressuposto da homocedasticidade verificado pelo teste de Levene. O coeficiente de correlação de Pearson foi usado para determinar a relação entre a variável independente estado nutricional e os parâmetros bioquímicos e CC. O teste qui-quadrado para tendência foi usado para determinar a relação entre a prevalência da DHGNA e o quartil da CC por sexo. Finalmente, foi feita uma análise de covariância com a presença de DHGNA como fator e CC como a variável dependente. Já que outras variáveis antropométricas apresentaram um alto grau de correlação com CC, os efeitos confundidores de idade e sexo foram avaliados no grupo com DHGNA.

Resultados

O estudo incluiu 247 adolescentes obesos: 90 meninos (36,5%) e 157 meninas (63,5%). Entre os participantes, 148 (60%) apresentavam DHGNA. A composição corporal e as características antropométricas e bioquímicas dos indivíduos são apresentadas na tabela 1.

Tabela 1

Dados antropométricos, composição corporal e parâmetros bioquímicos da população estudada

	DHGNA (n=40)	Não DHGNA (n=50)	DHGNA (n=59)	Não DHGNA (n=98)	NAFLD (n=148)	Não NAFLD (n=99)	p ‐valor Meninos	p ‐valor Meninas	Grupo de Gênero a	Grupo de Gênero b	Total
Idade (anos)	16,78±1,63	15,87±1,65	16,94±2,10	16,30±1,80	16,88±1,92	16,15±1,76	0,01	0,04	0,67	0,15	0,02
Peso (kg)	117,07±17,24	100,48±16,08	100,69±15,45	91,13±13,75	107,31±18,02	94,29±15,19	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01	<0,01
Estatura (cm)	174,65±6,77	171,34±8,18	163,37±6,85	162,53±5,93	167,92±8,77	165,50±7,93	0,04	0,41	<0,01	<0,01	0,03
BAZ (Z‐escore)	3,51±0,83	3,04±0,65	3,25±0,80	2,82±0,69	3,36±0,82	2,89±0,68	0,04	0,01	0,07	0,23	<0,01
IMC (kg/m2)	38,37±4,95	34,08±4,10	37,71±4,98	34,46±4,52	37,97±4,95	34,33±4,38	<0,01	<0,01	0,52	0,64	<0,01
Gordura Total (%)	42,92±6,08	38,08±6,04	47,71±4,84	45,20±5,54	45,77±5,84	42,97±6,49	0,01	0,05	<0,01	<0,01	0,01
Massa livre de gordura (%)	57,32±5,98	61,50±6,18	52,28±4,84	54,92±5,43	54,32±5,85	57,16±6,48	0,02	0,03	<0,01	<0,01	0,01
Gordura Total (kg)	50,72±12,25	38,96±9,96	48,35±10,47	41,37±10,28	49,31±11,22	40,55±10,20	<0,01	<0,01	0,31	0,17	<0,01
Massa livre de gordura (kg)	66,52±9,76	62,58±10,95	52,28±6,97	49,31±5,02	58,04±10,77	53,82±9,83	0,08	0,05	<0,01	<0,01	0,02
CC (cm)	110,30±10,83	99,34±8,17	102,59±10,82	94,71±9,05	105,70±11,42	96,27±9,01	<0,01	<0,01	0,01	0,03	<0,01
Gordura Visceral (cm)	5,82±1,64	4,30±1,23	4,52±1,31	3,73±1,20	5,05±1,58	3,92±1,24	<0,01	<0,01	<0,01	0,22	<0,01
Gordura Subcutânea (cm)	3,60±0,95	3,44±0,88	3,86±1,09	3,69±1,04	3,75±1,04	3,60±1,00	0,41	0,33	0,27	0,07	0,26
Glicose (mg/dL)	92,17±7,99	91,54±6,47	89,91±7,52	89,93±6,58	90,82±7,75	90,47±6,56	0,68	0,98	0,15	0,16	0,70
Insulina (uU/mL)	23,87±12,42	15,98±10,28	20,00±8,33	16,10±10,37	21,56±10,30	16,06±10,30	<0,01	0,01	0,06	0,95	<0,01
HOMA‐IR	5,47±2,91	3,64±2,51	4,37±1,90	3,66±2,94	4,81±2,41	3,65±2,79	0,02	0,01	0,04	0,98	0,01
AST, U/L	32,30±14,00	24,36±6,23	22,08±4,88	21,77±6,31	26,21±10,84	22,64±6,38	0,02	0,74	<0,01	0,02	0,01
ALT, U/L	50,42±17,03	28,74±15,04	26,81±10,63	24,46±12,01	36,35±16,28	25,91±13,22	0,01	0,21	<0,01	0,06	<0,01

Comparação do sexo com DHGNA.

Comparação do sexo com não DHGNA.

IMC, índice de massa corporal; BAZ, IMC para idade; AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; CC, circunferência da cintura,

Os pacientes com DHGNA tinham valores significativamente mais elevados de peso corporal, BAZ, IMC, gordura total (% e kg), CC, gordura visceral, insulina, HOMA-IR, AST e ALT, quando comparados com os adolescentes obesos não DHGNA. É importante notar que a média ± erro padrão da CC permaneceram mais elevados no grupo DHGNA vs. não DHGNA (107±0,83 e 98,85±0,83; p<0,001, respectivamente), mesmo após o ajuste para possíveis variáveis confundidoras. Em meninos com DHGNA, peso corporal, BAZ, IMC, gordura total (% e kg), CC, gordura visceral, insulina, HOMA-IR, AST e ALT foram significativamente maiores do que os valores encontrados para os meninos obesos não DHGNA. Nas meninas com DHGNA, os valores de peso corporal, BAZ, IMC, gordura total (% e kg), CC, gordura visceral, insulina e HOMA-IR foram maiores do que os obtidos em meninas obesas não DHGNA (tabela 1).

Nos meninos obesos com DHGNA, os valores de peso corporal, massa livre de gordura (% e kg), CC, gordura visceral, HOMA-IR, ASL, e ALT são significativamente mais elevados quando comparados com os das meninas do mesmo grupo. No entanto, as meninas obesas do grupo DHGNA tinham significativamente mais gordura total (47,71±4,84 vs. 42,92±6,08%) do que os meninos obesos com DHGNA. Meninas obesas do grupo não DHGNA apresentavam valores menores de peso corporal, massa livre de gordura (% e kg), CC e AST quando comparadas com meninos obesos não DHGNA, mas meninas obesas não DHGNA tinham valor mais alto de gordura total (%) do que os meninos obesos não DHGNA (tabela 2).

Tabela 2

Dados antropométricos, tecido adiposo subcutâneo e visceral, HOMA‐IR e enzimas hepáticas em adolescentes obesos, segundo os quartis da circunferência da cintura expressos em média±desvio padrão

	Baixo: 1o (<91,8cm)			Moderado: 2o (≥91,8‐99cm)			Alto: 3o (>99‐107,5cm)			Muito alto:4o (>107,5cm)
	Meninos (n=51)	Meninas (n=11)		Meninos (n=45)	Meninas (n=17)		Meninos (n=32)	Meninas (n=30)		Meninos (n=28)	Meninas (n=33)
BAZ (escore Z)	2,49±0,31	2,66±0,29		2,86±0,46	2,73±0,28		3,29±0,58	3,09±0,54		3,77±0,61	3,82±0,61
IMC (kg/m 2 )	31,49±2,41	30,54±2,71		35,01±3,24	32,67±1,82 a		38,09±4,06	35,32±3,66 a		41,46±4,19	40,15±4,11
Gordura total (%)	39,10±6,07	42,17±4,53		46,44±4,79	37,84±5,89 a		48,70±4,39	39,16±6,15 a		49,76±4,17	43,97±5,94 a
CC (cm)	86,54±3,88	87,42±3,77		95,81±2,30	95,50±2,53		103,65±2,54	102,67±1,88		113,60±6,23	115,57±6,59
Gordura visceral (cm)	3,48±1,12	3,96±1,17		4,06±1,06	3,76±1,15		4,19±1,52	5,07±1,33 a		4,69±1,20	5,75±1,71
Gordura subcutânea (cm)	3,17±0,82	2,42±0,66 a		3,66±0,72	3,44±0,83		4,37±1,03	3,58±0,68 a		4,38±1,22	3,85±1,02
HOMA‐IR	3,82±1,75	3,31±1,95		3,49±1,44	4,02±2,78		4,01±1,68	4,16±1,69		4,75±1,88	5,31±3,14
AST U/L	22,88±7,54	20,81±3,02		21,06±4,42	24,76±7,07		21,43±4,74	30,80±13,90 a		21,39±4,42	29,48±10,43 a
ALT U/L	25,50±14,30	19,27±6,72		24,08±10,08	29,58±13,22		26,12±10,42	30,80±13,90 a		25,32±8,60	45,30±12,89 a

Diferença entre os sexos no mesmo quartil.

AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase; CC, circunferência da cintura.

As diferenças entre os sexos foram encontradas de acordo com os quartis de CC (tabela 2). No primeiro quartil, meninos obesos apresentaram valores significativamente mais elevados de gordura subcutânea (3,17±0,82 vs. 2,42±0,66) em comparação com meninas obesas. No segundo quartil, valores mais altos de IMC (35,01±3,24 vs. 32,67±1,82) e de gordura total (46,44±4,79% vs. 37,84±5,89%) foram observados nos meninos obesos do que nas meninas obesas. IMC, gordura total e gordura subcutânea também foram significativamente maiores nos meninos obesos quando comparados com as meninas no terceiro quartil (38,09±4,06kg/m2 vs. 35,32±3,66kg/m2, 48,70±4,39% vs. 39,16±6,15% e 4,37±1,03cm vs. 3,58±0,68cm, respectivamente). Além disso, no mesmo quartil, valores mais elevados de gordura visceral (4,19±1,52 vs. 5,07±1,33cm), AST (21,43±4,74 vs. 30,80±13,90U/L) e ALT (26,12±10,42 vs. 30,80±13,90U/L) foram observados em meninas obesas quando comparadas com os meninos obesos. Finalmente, no quarto quartil, meninos obesos apresentaram valores significativamente mais elevados de gordura total (49,76±4,17% vs. 43,97±5,94%) e meninas obesas apresentaram valores significativamente mais altos de AST (21,39±4,42 vs. 29,48±10,43U/L) e ALT (25,32±8,60 vs. 45,30±26,89U/L).

As correlações entre CC, parâmetros bioquímicos e antropométricos de acordo com o sexo são apresentadas na tabela 3. Nas meninas obesas, a CC apresentou correlações positivas com BAZ (r=0,72, p<0,01), IMC (r=0,76, p=0,01), gordura total (%) (r=0,38, p=0,01), gordura visceral (r=0,50; p=0,01), gordura subcutânea (r=0,42; p=0,01), HOMA-IR (r=0,38; p=0,01), AST (r=0,26; p=0,01) e ALT (r=0,32; p=0,02). Em meninos obesos, a CC foi positivamente correlacionada com BAZ (r=0,73; p=0,01), IMC (r=0,76; p=0,01), a gordura total (r=0,58; p=0,01), a gordura visceral (r=0,30; p=0,01) e gordura subcutânea (r=0,47; p=0,01).

Tabela 3

Correlações entre a circunferência da cintura, parâmetros antropométricos e bioquímicos

	Meninas (n=157)			Meninos (n=90)
	Pearson R	p ‐valor		Pearson R	p ‐valor
BAZ (escore Z)	0,722	0,001		0,731	0,001
IMC (kg/m2)	0,759	0,001		0,760	0,001
Gordura Total (%)	0,382	0,001		0,581	0,001
Gordura Visceral (cm)	0,504	0,001		0,306	0,001
Gordura Subcutânea (cm)	0,424	0,001		0,470	0,001
HOMA‐IR	0,384	0,001		0,128	0,111
AST, U/L	0,259	0,013		−0,041	0,610
ALT, U/L	0,324	0,002		0,109	0,615

AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanina aminotransferase.

A figura 2 mostra que a prevalência da DHGNA aumenta com o aumento no quartil de CC.

Figura 2

Prevalência de DHGNA de acordo com os quartis de circunferência da cintura.

Discussão

O achado mais importante do estudo foi que 72,4% e 71,9% das meninas e dos meninos com DHGNA, respectivamente, foram classificados no quartil mais alto de CC (CC>107,5cm). Em conformidade, os adolescentes com DHGNA tiveram valores significativamente mais elevados de peso corporal, BAZ, IMC, gordura total (% e kg), CC, gordura visceral, insulina, HOMA-IR, AST e ALT quando comparados com os adolescentes obesos não DHGNA.

Corroborando esses resultados, foi anteriormente demonstrado que tanto a resistência à insulina quanto o tecido adiposo abdominal são fatores de risco importantes para o desenvolvimento de DHGNA. A cirrose hepática pode ser uma consequência da DHGNA em longo prazo e isso pode resultar em um maior risco de mortalidade por doença hepática e reforçar a importância do presente estudo.4 , 8 , 17 , 18

Além disso, é sabido que os indivíduos com aumento da gordura abdominal são mais suscetíveis a doenças metabólicas, que se desenvolvem durante a infância.19 , 20 De fato, neste estudo a resistência à insulina foi maior no 3° e 4° quartis, quando comparada com o primeiro quartil de CC em adolescentes obesos.

Do mesmo modo, estudos em adultos descobriram que os níveis elevados de enzimas hepáticas, particularmente ALT, poderiam prever a resistência à insulina e posterior desenvolvimento da diabetes mellitus tipo 2. Outros estudos destacam que a ALT parece ser um importante marcador de doença hepática gordurosa na população pediátrica.21 - 23 Em nosso estudo, as meninas tinham valores significativamente mais altos de ALT nos quartis 3 e 4 da CC quando comparadas com os meninos. Na literatura, outro estudo mostrou o contrário: os meninos obesos com DHGNA apresentavam valores de ALT mais elevados do que as meninas obesas.24 Portanto, grandes estudos de coorte são necessários para definir as diferenças de gênero em relação à ALT em adolescentes obesos. Apesar da controvérsia, os resultados sugerem que os hormônios sexuais têm um papel na manifestação da resistência à insulina além da distribuição de gordura, músculo e globulina de ligação produzida no fígado, que estão fortemente correlacionados com a sensibilidade à insulina e as diferenças entre as concentrações séricas de ALT por sexo.24

É importante lembrar que foi demonstrado que a obesidade abdominal e DHGNA estão fortemente associadas com doença cardiovascular.9 , 13 , 25 Além disso, pesquisas anteriores mostraram que a adiposidade visceral foi estreitamente relacionada com DHGNA.8 Dessa forma, tanto o IMC quanto a CC foram considerados como preditores de gravidade da DHGNA e preditores independentes de esteatose.25 Embora a biópsia seja a técnica padrão-ouro para o diagnóstico da DHGNA, esse método é invasivo e de difícil aplicação na prática clínica, especialmente na população pediátrica.26 Além disso, os exames de imagem por ultrassom e ressonância magnética para diagnóstico de DHGNA têm algumas limitações, tais como o elevado custo para ser usados como um método de triagem nos países em desenvolvimento. Assim, é imperativo desenvolver indicadores simples e com sensibilidade para identificar a DHGNA.13 , 14

Recentemente, a CC tem sido considerada como uma ferramenta de triagem potencial para a esteatose hepática e risco cardiovascular, é um substituto mais custo-efetivo e viável em comparação com a ultrassonografia e a ressonância magnética na avaliação da DHGNA em adolescentes obesos.27 Nossos resultados reforçam esse achado, sugerem a CC >99 cm (3° quartil) como ponto de corte para a detecção de DHGNA e alterações metabólicas. Além disso, foi demonstrado que os adolescentes obesos nos quartis 3 e 4 da CC apresentavam maior prevalência de DHGNA quando comparados com aqueles no primeiro quartil, para ambos os sexos. Esses resultados mostram a importância dessa medida antropométrica para detectar aumento do risco de esteatose na população analisada.

Juntos, esses resultados reforçam que a CC é simples de medir e pode ser aplicada como um importante indicador antropométrico de obesidade central para a triagem de adolescentes com alto risco de DHGNA. A medida de CC é considerada um novo fator de risco para a síndrome metabólica, com vantagens para o diagnóstico e acompanhamento do tratamento em pacientes com DHGNA.28 Embora, mais pesquisas com diferentes populações sejam necessárias para confirmar a validade externa dos resultados obtidos, este estudo sugere que o uso de tal marcador na prática clínica pode ser valioso, já que as medidas antropométricas são de baixo custo e simples de usar.11

Os critérios adotados para diagnóstico de síndrome metabólica em adolescentes, de acordo com a International Diabetes Federation (IDF) considera a CC maior do que 80 cm para as meninas e 94 cm para os meninos como tendo alta sensibilidade para a identificação de adolescentes em risco de distúrbios metabólicos.12 Outro estudo com adultos mostrou que os pontos de corte adequados da CC para a detecção de DHGNA foram 89 cm para homens e 84 cm para mulheres, com valores preditivos negativos elevados para DHGNA.29 Esses resultados confirmam a importância do uso de CC na prática clínica, uma vez que podem contribuir para avaliar o risco de esteatose hepática e resistência à insulina. Desse modo, a identificação dos valores de limiar para CC em crianças e adolescentes é um componente crucial no desenvolvimento de uma estratégia para a prevenção de doenças metabólicas como DHGNA em indivíduos com sobrepeso. Portanto, a principal conclusão desse estudo é que a CC é uma medida conveniente da obesidade abdominal associada com o risco de desenvolvimento de esteatose hepática em adolescentes obesos. Essa ferramenta requer apenas a compra de uma fita métrica adequada e o treinamento simples de profissionais e/ou assistentes de saúde. Ela pode ser facilmente incorporada na avaliação de crianças e adolescentes no momento em que o peso corporal é obtido. A implantação de medidas preventivas em populações vulneráveis garantiria uma melhor qualidade de vida e serviria para minimizar gastos futuros pelos sistemas de cuidados de saúde.

Este estudo tem algumas limitações. Devido ao seu desenho transversal, não fornece evidência de uma relação de causa e efeito. Os valores de CC propostos neste estudo não podem ser generalizados para outras populações e mais estudos com diferentes populações são necessários para confirmar a validade externa dos resultados obtidos. Apesar dessas limitações, nossa pesquisa indica que uma CC elevada pode ser um fator de risco significativo para o desenvolvimento de distúrbios metabólicos. Em particular, os valores de CC encontrados nos 3° e 4° quartis para meninas e meninos pode ser uma ferramenta de triagem confiável para o risco de DHGNA em adolescentes obesos. Os achados sugerem a necessidade de mais estudos longitudinais, com amostras maiores, de diferentes ambientes geográficos/socioculturais. Em conclusão, os resultados aqui apresentados sugerem que um aumento da CC pode prever com segurança o risco de DHGNA em adolescentes obesos. Essa é uma ferramenta de baixo custo e fácil de usar que pode ajudar na triagem de fatores de risco metabólicos em adolescentes.