Ultra-processed foods and the nutritional dietary profile in Brazil.

OBJECTIVE To assess the impact of consuming ultra-processed foods on the nutritional dietary profile in Brazil. METHODS Cross-sectional study conducted with data from the module on individual food consumption from the 2008-2009 Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF - Brazilian Family Budgets Survey). The sample, which represented the section of the Brazilian population aged 10 years or over, involved 32,898 individuals. Food consumption was evaluated by two 24-hour food records. The consumed food items were classified into three groups: natural or minimally processed, including culinary preparations with these foods used as a base; processed; and ultra-processed. RESULTS The average daily energy consumption per capita was 1,866 kcal, with 69.5% being provided by natural or minimally processed foods, 9.0% by processed foods and 21.5% by ultra-processed food. The nutritional profile of the fraction of ultra-processed food consumption showed higher energy density, higher overall fat content, higher saturated and trans fat, higher levels of free sugar and less fiber, protein, sodium and potassium, when compared to the fraction of consumption related to natural or minimally processed foods. Ultra-processed foods presented generally unfavorable characteristics when compared to processed foods. Greater inclusion of ultra-processed foods in the diet resulted in a general deterioration in the dietary nutritional profile. The indicators of the nutritional dietary profile of Brazilians who consumed less ultra-processed foods, with the exception of sodium, are the stratum of the population closer to international recommendations for a healthy diet. CONCLUSIONS The results from this study highlight the damage to health that is arising based on the observed trend in Brazil of replacing traditional meals, based on natural or minimally processed foods, with ultra-processed foods. These results also support the recommendation of avoiding the consumption of these kinds of foods.

INTRODUCTION

Ultra-processed foods are ready-to-consume products that are made up entirely or mostly from substances extracted from food (oils, fats, sugar, proteins), derived from food constituents (hydrogenated fats, modified starches), or synthesized, based on organic materials (dyes, flavorings, flavor enhancers and other additives used to alter the food’s sensory properties).,,,,

Analysis of household budget surveys from three countries,, and time series food sales statistics in 79 countries indicate a general trend of increasing ultra-processed food consumption, being more acute in middle-income countries such as Brazil.

Studies that investigate household food purchases using data from household budget surveys, performed in Brazil, Canada and Chile, show that ultra-processed foods averagely have higher energy density, higher free sugar content and less fiber than natural or minimally processed food, even when these foods are combined with culinary ingredients such as salt, sugar and fats.,, We found no records of any studies that have linked ultra-processed foods to the nutritional dietary quality of what is actually consumed by individuals.

This study’s objective was to evaluate the impact of ultra-processed food consumption on the nutritional dietary profile in Brazil.

METHODS

The data analyzed during this study was taken from the Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF – Brazilian Family Budgets Survey) performed by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) between May 2008 and May 2009.,

The sample of households from the POF was extracted using a sampling plan by conglomerates with a census sector raffle in the first stage, and households, in the second. The census tracts were grouped prior to the raffle in strata with sufficient geographical and socioeconomic homogeneity. The census tract raffle within each stratum was performed with a probability that was proportional to the number of households in each sector. During the second stage, within each tract, the households were selected by simple random sampling, without replacement. The sample was made up of 55,970 households.

The search module relating to individual food consumption was applied in a random subsample of 13,569 households (24.3% of the total studied households). All residents from these households, aged 10 years or older, were selected. This sub-sample involved 34,003 individuals.

Food consumption was evaluated using two 24-hour food records, on non-consecutive days, in which the individuals recorded, using home measurements, the quantities and preparation methods of each consumed food. Eventually, the records were completed with the help from other household resident or complemented by interviews, in which the research agent would review the information filled in by the informant. The research agent then transcribed the information so it could be entered onto an electronic data system.

Data such as the respondent’s date of birth, gender and household income per capita were obtained by standardized questionnaires. The data also included the urban or rural situation of the household and its location in term of one of Brazil’s five macroregions (North, Northeast, Midwest, Southeast and South).

Food quantities were listed about grams or milliliters, based on the home measurement table used for food consumed in Brazil, which was built from compiling home measurement tables and other information sources. Amounts deemed unlikely or whenever missing were imputed based on a similarity matrix. This matrix was formed based on variables that had been correlated with the quantity consumed variable (informant’s gender, age, state, macro-region and informed measurement unit) using the hot deck technique.

These food quantities were converted into kilocalories and into grams or milligrams of nutrients based on a table representing information regarding food consumption in Brazil. This table was constructed based on data from the Brazilian Food Composition Table and a similar table from the United States Department of Agriculture, in addition to regional recipes and food label references.

In accordance with the guidelines provided by the IBGE, added sugar content in fruit juices, coffee and tea was standardized in an amount equivalent to 10.0% of the consumed volume, whenever the individual reported to habitually add sugar to drinks; and 5.0% of the volume of added sugar and artificial sweeteners. A drink was considered to be without added sugar when the individual reported that they did not usually add sugar to their drinks.

The 1,120 reported consumption items were classified into three groups: natural or minimally processed foods, processed foods, and ultra-processed foods.,,

The first group included foods that had been directly obtained from plants or animals (such as leaves, fruits, eggs and milk), those acquired for consumption without having undergone any alteration following their harvest (natural foods) and natural foods that, prior to having been acquired, were cleaned, had their inedible or unwanted parts removed, and had been subjected to drying, packing, pasteurization, freezing, refinement, fermentation and other processes that do not include substances being added to the original food (minimally processed foods). Culinary preparations based on one or more natural or minimally processed food items were included in this first group. These preparations were included when the food and all the other ingredients, including any other edible foods used in the final project such as salt, sugar, vinegar and oils, were used in the recipe.,,

The second group is essentially made up of industrial products produced in which salt or sugar (and eventually oil or vinegar) had been added to a natural or minimally processed food, including canned vegetables, fruits in syrup, cheeses and breads made with flour, water, and salt (and yeast used to ferment the flour).,,

The third group is composed of industrial products that are entirely or mostly made from substances extracted from food (oils, fats, sugar, proteins), those that are derived from food constituents (hydrogenated fats, modified starch) or foods synthesized in laboratory based on organic materials (colorants, flavorings, flavor enhancers and other additives used to give the products attractive sensory properties).,, Ultra-processed foods include sweet and salty biscuits, chips, granola bars, confectionary in general, fast food dishes, instant noodles, various types of ready or semi-ready meals and soft drinks. The main characteristics of each food group and a detailed list of examples are presented in the Annex.

All analyses were conducted with individuals who had filled out records referring to two days of food consumption, which were conducted for 96.8% of the total number of individuals who participated in the search module regarding individual food consumption.

The study population’s consumption pattern was described by distributing the total calories consumed by individuals, according to the three food groups used in this study, and internally within these groups, according to selected subgroups.

Individuals were classified into five strata according to the caloric value that ultra-processed foods contributed to the total value of their diet. These strata were related to the distribution quintiles of caloric contribution from ultra-processed food across the Brazilian population. The consumption pattern in each of these strata was described in a similar manner to what was used for the whole population.

The impact ultra-processed food consumption on diet quality took into account indicators for which the World Health Organization established recommendations for consumption, which are valid for the whole population, independent of gender, age and physiological state: protein, carbohydrates, free sugar, fiber, total fats, saturated fat, trans fat, fiber, sodium and potassium., Indicators relating to fiber, sodium and potassium intake were expressed per 1,000 kcal, while other nutrients were expressed as a percentage of total calories ingested. Additionally, energy density from the solid fraction of the diet was included, which was calculated by dividing the sum of calories from solid food intake by the amount in grams of these foods. The recommendations used for this indicator were as proposed by the World Cancer Research Fund.

Nutritional indicators were used to assess the quality of the average Brazilian diet. The averages from the nutritional indicators of the fraction of the diet, exclusively made up by ultra-processed foods, were compared to the fraction of the diet that only consisted of consumable items from the natural or minimally processed food group, and with the fraction of the diet that was restricted to processed foods. The Student’s t-test was used for these comparisons.

The indicators were used to evaluate the dietary quality of the Brazilian population strata corresponding to the distribution quintiles of caloric contribution from ultra-processed foods to total calories. Linear regression analyses were used to identify the direction and the statistical significance of the association between the distribution quintiles of caloric contribution from ultra-processed foods and nutritional indicators, with and without fitting for confounding variables (household income, urban or rural residence, macro-region, age and gender).

All analyses were performed using Stata 13.0 software, considering the complex sample design.

This study was approved by the Research Ethics Committee from the Faculdade de Saúde Pública at the Universidade de São Paulo (Protocol 128,958, 10/19/2012).

RESULTS

The average daily energy consumption for Brazilians aged ten years or over was 1,866 kcal, with 69.5% being by the consumption of natural or minimally processed food, 9.0% from processed foods and 21.5% from ultra-processed foods (Table 1).

Table 1

Absolute and relative consumption averages of natural or minimally processed foods, processed foods and ultra-processed foods in the Brazilian population aged 10 years or over (2008-2009).

Food group and consumable items	Kcal/day	% of total energy intake
Natural or minimally processed foods (including culinary preparations using them as base)	1275.5	69.5
Rice	226.0	12.6
Beans	189.6	10.3
Beef or pork	188.7	10.0
Fruitsa	132.7	7.0
Other cerealsb	110.6	6.0
Milk	96.1	5.4
Poultry	88.1	4.9
Roots and tubers	78.0	3.9
Coffee and tea	47.7	2.9
Fish	33.2	1.7
Vegetables	21.7	1.4
Eggs	24.4	1.4
Other natural or minimally processed foodsc	38.6	2.0
Processed foods	167.1	9.0
French bread	126.3	6.9
Cheeses	21.4	1.1
Processed meat	17.7	0.9
Canned fruits and vegetables	1.8	0.1
Ultra-processed foods	423.4	21.5
Cakes, pies and cookies	62.4	3.0
Fast food dishesd	55.9	2.9
Sugar-sweetened beverages	51.5	2.6
Sliced bread, hamburger, hot dog and @similar baps	42.2	2.4
Confectionarye	47.8	2.2
Crackers and chips	39.9	2.0
Sausages	27.7	1.5
Ready or semi-ready mealsf	55.9	1.7
Sweetened dairy drinks	31.7	1.6
Other ultra-processed foodsg	29.2	1.5
Total	1866.0	100

a Including juices squeezed from fruit.

b Corn, oats and wheat and their flours and preparations such as couscous and pasta dishes

c Nuts and seeds, plain yogurt, preparations with a lentil base, peas, soy, seafood and preparations made with mixtures of various foods.

d Burgers of all kinds, hotdogs, fried and baked snacks or similar.

e Candies, chocolates, gelatin, flan and ice cream.

f Pizzas, frozen pasta or meat dishes, instant noodles and powdered soups.

g Margarine, processed sauces and breakfast cereals.

When considered together, rice and beans are responsible for more than one quintile (22.9%) of the energy consumed throughout the day. Other natural or minimally processed foods, which are relevant to Brazilian food consumption, are red meats, fruits, other cereals (not rice) and milk, with each of them contributing at least 5.0% of total daily energy. Poultry, roots and tubers, coffee and tea, fish, vegetables and eggs contribute less to energy.

Among the processed foods, the largest contribution to total energy intake came from French bread (6.9% of daily calories), followed by cheese, processed meats and canned fruits and vegetables.

Among the ultra-processed foods are cakes, pies and cookies (3.0% of daily calories), fast food dishes (2.9%), sugar-sweetened beverages (2.6%), sliced loafs, hamburger and hot dog breads (2.4%) and confectionary (2.2%). Second in energy contribution, are crackers, chips, sausages, ready or semi-ready meals and sweetened dairy drinks.

The mean contribution from ultra-processed foods towards total consumed energy ranged from less than 2.0% in the first quintile to about 50.0% in the last quintile. The contribution from all categories of ultra-processed foods significantly increases from the first quintile to the last. An inverse tendency was observed for all natural or minimally processed foods, except for fruits and vegetables, which did not varied significantly. Significant, albeit not uniform, variations were observed in processed foods: cheese and canned fruits and vegetables represented increased consumption of ultra-processed foods, while the opposite was observed for French bread and processed meat. Thus, there is evidence to affirm that a mixed nature involved in the processed foods group exists, part to do with the varying pattern found in natural or minimally processed foods, and part to do with the varying pattern of ultra-processed foods (Table 2).

Table 2

Distribution (%) of total energy intake according to food groups and consumption items in strata of the Brazilian population aged 10 years or over referring to quintiles of ultra-processed food consumption (2008-2009).

Food group and consumable items	Quintile of ultra-processed food consumption (% of total energy)
	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5
Natural or minimally processed foods and culinary preparations using them as base	87.8	79.9	72.4	62.7	44.9h
Rice	17.1	14.6	13.0	10.8	7.8h
Beans	14.7	12.0	10.8	8.7	5.7h
Beef or pork	12.1	11.2	10.6	9.2	6.7h
Fruita	6.2	7.4	7.7	7.5	6.2
Other cerealsb	7.5	7.0	6.0	5.5	4.0h
Milk	5.4	5.9	5.9	5.6	4.1h
Poultry	5.5	5.8	5.1	4.7	3.3h
Roots and tubers	5.8	4.6	3.7	3.2	2.3h
Coffee and tea	4.2	3.5	2.8	2.4	1.4h
Fish	3.2	2.3	1.6	1.0	0.5h
Vegetables	1.4	1.5	1.6	1.4	1.0
Eggs	2.0	1.7	1.4	1.2	0.7h
Other foods, their preparations and mixed preparationsc	2.7	2.3	2.1	1.7	1.2h
Processed foods	10.4	10.5	9.7	8.5	5.8h
French bread	8.1	8.4	7.6	6.4	4.2h
Cheese	0.8	1.0	1.2	1.4	1.1h
Processed meat	1.4	1.0	0.8	0.7	0.5h
Canned fruits and @vegetables	0.1	0.1	0.1	0.1	0.1h
Ultra-processed foods	1.8	9.6	17.9	28.7	49.2h
Cakes, tarts and cookies	0.2	1.2	2.1	3.9	7.5h
Fast food dishesd	0.1	0.7	1.9	3.8	8.0h
Sugar-sweetened beverages	0.4	1.5	2.7	3.7	5.0h
Sliced bread, hamburger, hot dog and other processed breads	0.1	1.2	2.6	3.7	4.3h
Confectionarye	0.1	0.6	1.3	2.9	6.0h
Crackers and chips	0.3	1.4	2.1	2.4	4.0h
Processed meats	0.2	0.9	1.6	2.1	2.5h
Ready or semi-ready mealsf	0.0	0.1	0.6	1.9	6.1h
Sweetened dairy drinks	0.1	0.4	1.2	2.3	4.2h
Other productsg	0.4	1.6	2.0	2.0	1.7h
Total	100	100	100	100	100

a,b,c,d,e,f,g,h See Table 1.

h p < 0.001 for the linear tendency of the variation from the contribution of the item based on the quintiles of ultra-processed food consumption.

Table 3 shows the Brazilian diet evaluation (all ingested foods) and the relative food consumption fractions, respectively, for natural or minimally processed foods, processed foods and ultra-processed foods.

Table 3

Averages of nutritional indicators, from food consumption in the Brazilian population aged 10 years or over, and the fraction of this consumption referring to the groups containing in natura or minimally processed foods, processed foods and ultra-processed foods (2008-2009).

Indicator	Fraction of food consumption
	Total food consumption	Natural or minimally processed food	Processed foods	Ultra-processed foods	Recommended values for the indicators
Total energy (kcal/d)	1866.0	1275.5	167.1	423.4a	–
Percentage contribution to the total energy of:
Protein	17.2	19.5	15.7	8.6a	10-15c
Carbohydrates	56.2	55.6	63.7	54.4a	55-75c
Free sugar	15.4	13.5	0.6	29.2a	< 10c
Fats	26.9	24.8	20.6	37.0a	15-30c
Saturated fat	9.4	8.4	9.5	12.0a	< 10c
Trans fat	1.4	0.6	1.2	5.0a	< 1c
Energy density (kcal/g)a	1.7	1.4	2.9	3.7a	1.25-1.45d
Fiber density (g/1,000 kcal)	11.1	13.4	6.5	4.5a	> 12.5b,e
Sodium density (g/1,000 kcal)	1.7	1.7	2.5	1.4a	< 1f
Potassium density (mg/1,000 kcal)	1275.4	1583.7	584.1	604.6a	≥ 1,755f

a Value significantly different (p < 0.05) from the estimated value for in natura or minimally processed food and processed foods.

b Energy density only calculated for the solid fraction of the diet, referring to the sum of the calories from solid foods divided by the amount of these foods in grams.

c World Health Organization (WHO). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva: World Health Organization; 2003.

d World Cancer Research Foundation (WCRF). Energy density: finding the balance for cancer prevention. London: World Cancer Research Foundation; 2009.

e Recommended value based on a 2,000 kcal diet.

f World Health Organization (WHO). World Health Organization issues new guidance on dietary salt and potassium. Geneva; 2013. Recommended value based on a 2,000 kcal diet.

The diet of the Brazilian population exceeds consumption recommendations for energy density, protein, free sugar, trans fat and sodium and is insufficient regarding fiber and potassium.

Compared to the fraction of the diet concerning natural or minimally processed food, the fraction referring to ultra-processed foods has 2.5 times more energy per gram, 2 times more free sugar, 1.5 times more overall and saturated fats and 8 times more trans fats, in addition to being lower in fiber (3 times less), proteins (2 times less) and potassium (2.5 times less) content. In comparison to processed foods, ultra-processed foods also have greater energy density, a higher content of free sugar, overall fats, saturated and trans fats and a lower protein and fiber content. Processed and ultra-processed foods have similar potassium contents. Processed foods have particularly high sodium contents: 2.5 g per 1,000 kcal compared with 1.4 g in ultra-processed foods and 1.7 g in minimally processed foods and their culinary preparations.

Table 4 presents indicators of the nutritional dietary profile for the five strata of the population corresponding to increasing quintiles in energy contribution from ultra-processed foods.

Table 4

Averages of nutritional indicators from food consumption by strata of the Brazilian population aged 10 years or over, referring to quintiles of ultra-processed food consumption (2008-2009).

Indicador	Quintile of ultra-processed food consumption (% of total energy)
	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5
Total energy (kcal/d)	1707.9	1794.4	1841.0	1920.4	2066.8b
Energy density (kcal/g)a	1.5	1.5	1.6	1.7	1.9b
Percentage contribution to the total energy of:
Protein	19.3	18.2	17.3	16.3	14.8b
Carbohydrate	56.7	56.5	56.2	56.1	55.6b
Free sugar	10.9	13.1	15.0	17.6	20.2b
Total fat	23.8	25.4	26.8	28.1	30.4b
Saturated fat	7.9	8.5	9.1	10.0	11.5b
Trans fat	0.8	1.3	1.5	1.7	1.9b
Nutrient density:
Fiber (g/1,000 kcal)	13.0	11.9	11.3	10.3	8.9b
Sodium (g/1,000 kcal)	1.9	1.8	1.7	1.7	1.6b
Potassium (mg/1,000 kcal)	1414.2	1347.8	1309.7	1230.6	1074.6b

a See Table 3.

b p < 0.05 for the linear tendency of the variation of the indicator based on the quintiles of ultra-processed food consumption

The energy density of the diet and the relative content of free sugar, general fats, saturated fats and trans fats increase significantly with the increase in the contribution of ultra-processed foods, while the opposite occurs for protein, fiber, potassium and sodium. Controlling the household income, urban or rural residence, region, age and gender variables do not make any difference to these results.

In contrast with the Brazilian population’s average diet, the diet of the quintile of individuals with lower relative consumption of ultra-processed food was in line with recommendations for fiber and trans fat consumption and close to recommendations for that of energy density, free sugar, and potassium (Table 3). The diet of the quintile of individuals with lower relative consumption of ultra-processed food is also suitable for consumption levels of total and saturated fats, which are nutrients that are excessively consumed by the quintile with higher relative consumption of ultra-processed foods. Sodium consumption in the diet exceeded the recommended amount (< 1 g/1,000 kcal) in all strata of the population.

DISCUSSION

The results from this study confirm the negative nutritional profile of ultra-processed food and document their largely negative impact on food quality in the Brazilian population, particularly considering the increase of the diet’s energy density, levels of sugar, saturated and trans fat and the decreasing levels of fiber and potassium.

High energy density diets make it difficult for the human body to regulate energy balance, which increases the risk of excessive weight gain. Excessive free sugar in the diet also increases the risk of excessive weight gain and obesity, in addition to increasing the incidence of tooth decay. Excessive saturated and trans fat content increase morbidity and mortality from cardiovascular diseases., On the other hand, insufficient fiber intake increases the risk of obesity, diabetes, cardiovascular diseases and several types of cancer, such as colon, rectal, and breast,,, while insufficient potassium intake increases the risk of high blood pressure.

As the ultra-processed food category has only recently been defined, few population studies that have evaluated the association between their consumption and morbidity and mortality exist.,,,, However, studies that have been performed in Brazil indicate the existence of significant associations between ultra-processed food consumption and metabolic syndrome in adolescents, dyslipidemias in children23 and obesity in all age groups.

Studies based on household food purchases made in Brazil and in other countries, found an inferiority in the nutritional quality of all ultra-processed foods when they are jointly compared with other foods.

The stratification of the Brazilian population, based on the inclusion of ultra-processed foods in the diet, indicates that the 20.0% of Brazilians who consume fewer ultra-processed foods meet or are close to international recommendations regarding all nutritional indicators of the diet considered in this study, with the exception of sodium. On the other hand, the 20.0% of Brazilians who consume more ultra-processed foods have excessive total, saturated and trans fat content, excessive free sugar and sodium, and insufficient fiber and potassium content. This finding indicates that the reducing ultra-processed food consumption is a natural way to promote healthy eating in Brazil. The high sodium content found in the three fractions of the diet, considered in this study, indicate that the solution to the excessive sodium consumption in Brazil requires both a reduction in sodium content added by food manufacturers to processed and ultra-processed foods, and a reduction in salt quantities that are added to culinary preparations.

The average protein content in the Brazilian diet (17.2% of the calories) exceeds the recommended level for this nutrient (10.0%-15.0%) and is due to the high protein content observed for natural or minimally processed food (19.5%), caused by the large amount of beans and meat included in the Brazilian diet. In any case, the adverse health effects that result from high protein intake are unclear and apparently only occur, as in the case of kidney function damage, when intake is more than two times the recommendation’s upper limit. On the other hand, recent studies have indicated that increases of between 10.0% and 20.0% in protein content increase the diet’s satiation factor and prevent excessive calorie consumption.,

Among the highlighted strengths of this study are: the strictly probabilistic character of the studied sample and the national representativeness, ensured by there being more than 30 thousand people involved, who reside in urban and rural areas from various regions of Brazil; the two 24-hour food records; and the use of a new food classification system, which groups every consumed item according to the industrial processing involved in its production.

This study’s limitations are based on the inherent potential biases when using food records: underestimating food consumption, modifying habitual consumption during the days included in the study, differences between the actual and standardized recipes and differences between the nutritional composition of the consumed foods and the composition indicated by the nutritional composition table used. To minimize these biases, the collection instrument was pre-tested and validated, quality control procedures were performed during data collection and inconsistent records were deleted and replaced with imputed values. In addition, the food composition table of foods used was specifically built for this study, including recipes that are more consistent with the culinary habits of Brazilian people. As the instrument used to record food consumption was not designed to evaluate the food according to the industrial processing to which they were submitted, some consumption items may have been misclassified. Classification errors are more likely with items such as pizzas, sweets and fruit juices, which can be both culinary preparations from the first group and industrialized products from the third group. Whenever any absence of information was observed in the records that allowed a distinction to be made between culinary preparations and industrialized products, such as details regarding the recipe or the product’s brand, the most common alternative was chosen based on cases where there was information. Finally, the study did not include people aged less than 10 years, meaning that its results only apply rigorously to the Brazilian adolescent and adult population.

The importance of verifying the negative effects from consuming ultra-processed food to the nutritional quality of the Brazilian diet has been growing in significance since the 1990s, this being the period in which sales of ultra-processed foods began expanding strongly in Brazil and, more generally, in all middle income countries., In addition, surveys regarding food purchasing for home consumption, performed in metropolitan areas in Brazil between 1987-1988 and 2008-2009, indicated systematic increases in ultra-processed food involvement and a concomitant reduction in the inclusion of natural foods or minimally processed foods and culinary ingredients such as oils and sugar.

The results of this study support the main recommendation from the new edition of the Guia Alimentar para a População Brasileira (Dietary Guidelines for the Brazilian population): “Always prefer natural or minimally processed foods and freshly made dishes and meals to ultra-processed foods”.

INTRODUÇÃO

Alimentos ultraprocessados são formulações industriais prontas para consumo e feitas inteiramente ou majoritariamente de substâncias extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, proteínas), derivadas de constituintes de alimentos (gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou sintetizadas em laboratório com base em matérias orgânicas (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor e outros aditivos usados para alterar propriedades sensoriais).11,12,15,16,18

Análises de pesquisas de orçamentos familiares em três países2,9,19 e de séries temporais de estatísticas de vendas de alimentos em 79 países14 indicam tendência generalizada de aumento do consumo de alimentos ultraprocessados, com maior intensidade em países de renda média, como o Brasil.

Estudos sobre aquisição domiciliar de alimentos utilizando dados de pesquisas de orçamentos familiares, realizadas no Brasil, Canadá e Chile, mostram que, em média, alimentos ultraprocessados possuem maior densidade energética, maior teor de açúcar livre e menor teor de fibra que alimentos in natura ou minimamente processados, mesmo quando se considera a combinação desses alimentos com ingredientes culinários como sal, açúcar e gorduras.3,13,17 Não há registro de estudos que tenham relacionado alimentos ultraprocessados à qualidade nutricional da dieta efetivamente consumida por indivíduos.

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto que o consumo de alimentos ultraprocessados exerce sobre o perfil nutricional da dieta no Brasil.

MÉTODOS

Os dados analisados neste estudo procedem da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística entre maio de 2008 e maio de 2009.5,6

A amostra de domicílios da POF foi extraída adotando-se plano de amostragem por conglomerados com sorteio dos setores censitários, em primeiro estágio, e de domicílios, em segundo. Os setores censitários foram agrupados previamente ao sorteio em estratos com suficiente homogeneidade geográfica e socioeconômica. O sorteio de setores dentro de cada estrato foi feito com probabilidade proporcional ao número de domicílios em cada setor. No segundo estágio, dentro de cada setor, domicílios foram selecionados por amostragem aleatória simples, sem reposição. A amostra foi de 55.970 domicílios.5

O módulo da pesquisa relativo ao consumo alimentar individual foi aplicado em uma subamostra aleatória de 13.569 domicílios (24,3% do total de domicílios estudados). Todos os moradores com 10 anos ou mais de idade que residiam nesses domicílios foram selecionados. A subamostra estudada envolveu 34.003 indivíduos.

O consumo alimentar foi avaliado utilizando-se dois registros alimentares de 24h, em dias não consecutivos, nos quais os indivíduos registraram as quantidades, em medidas caseiras, e a forma de preparação de cada alimento consumido. Eventualmente, os registros eram preenchidos com auxílio de outro morador do domicílio ou complementados mediante entrevistas em que o agente de pesquisa revisava o preenchimento realizado pelo informante. O agente realizava a transcrição das informações para o sistema eletrônico de entrada de dados.

Os dados como data de nascimento do entrevistado, sexo e renda familiar per capita foram obtidos utilizando-se questionários padronizados. Os dados incluem ainda a situação urbana ou rural do domicílio e sua inserção em uma das cinco macrorregiões do País (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul).

A quantidade de cada alimento foi transformada em gramas ou mililitros com base na tabela de medidas referidas para os alimentos consumidos no Brasil,7 construída a partir da compilação de tabelas de medidas caseiras e de outras fontes de informação. Quantidades consideradas improváveis ou não informadas foram imputadas com base em matriz de similaridades formadas por variáveis correlacionadas com a variável quantidade consumida (sexo do informante, faixa etária, unidade da federação, macrorregião e unidade de medida informada) utilizando-se a técnica hot deck. 7

Essas quantidades de alimentos foram convertidas em quilocalorias de energia e em gramas ou miligramas de nutrientes com base na tabela de composição nutricional dos alimentos consumidos no Brasil.8 Esta tabela foi construída a partir dos dados da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos e da tabela do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, além de referências de receitas regionais e de rótulos de alimentos.8

Conforme orientação do IBGE,8 foi padronizado o conteúdo de açúcar adicionado em sucos de fruta, café e chá em quantidade equivalente a: 10,0% do volume consumido, no caso do indivíduo informar que costumava adicionar apenas açúcar às bebidas; e em 5,0% do volume adicionava açúcar e adoçantes artificiais. Foi considerada bebida sem açúcar adicionado quando o indivíduo relatou que não costumava adicionar açúcar às bebidas.

Os 1.120 itens de consumo relatados foram classificados em três grupos: alimentos in natura ou minimamente processados, alimentos processados e alimentos ultraprocessados.11,15,18

O primeiro grupo inclui alimentos obtidos diretamente de plantas ou de animais (como folhas, frutos, ovos e leite) e adquiridos para consumo sem que tenham sofrido qualquer alteração após deixarem a natureza (alimentos in natura) e alimentos in natura que, antes de sua aquisição, foram submetidos à limpeza, remoção de partes não comestíveis ou não desejadas, secagem, embalagem, pasteurização, congelamento, refinamento, fermentação e outros processos que não incluíssem a adição de substâncias ao alimento original (alimentos minimamente processados). Preparações culinárias baseadas em um ou mais alimentos in natura ou minimamente processados foram incluídas neste primeiro grupo. Essas preparações incluem o alimento usado como item principal da receita e todos os demais ingredientes, incluindo eventuais outros alimentos e substâncias alimentícias de uso culinário como sal, açúcar, vinagre e óleos.11,15,18

No segundo grupo, constam produtos industrializados feitos essencialmente com a adição de sal ou açúcar (e eventualmente óleo ou vinagre) a um alimento in natura ou minimamente processado, incluindo conservas de legumes, frutas em calda, queijos e pães feitos com farinha de trigo, água e sal (e leveduras usadas para fermentar a farinha).11,15,18

Já o terceiro grupo é composto por formulações industriais feitas inteiramente ou majoritariamente de substâncias extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, proteínas), derivadas de constituintes de alimentos (gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou sintetizadas em laboratório com base em matérias orgânicas (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor e outros aditivos usados para dotar os produtos de propriedades sensoriais atraentes).11,15,18 Alimentos ultraprocessados incluem biscoitos doces e salgados, salgadinhos tipo chips, barras de cereal, guloseimas em geral, lanches do tipo fast food, macarrão instantâneo, vários tipos de pratos prontos ou semiprontos e refrigerantes. As principais características de cada grupo de alimentos e uma lista detalhada de exemplos estão apresentadas no Anexo.

Todas as análises foram realizadas com os indivíduos que preencheram os registros relativos a dois dias de consumo alimentar, o que ocorreu para 96,8% do total de indivíduos que participaram do módulo da pesquisa relativo ao consumo alimentar individual.

O padrão da alimentação da população foi descrito distribuindo-se o total de calorias consumidas pelos indivíduos segundo os três grupos de alimentos considerados neste estudo e, internamente a esses grupos, segundo subgrupos selecionados.

Os indivíduos foram classificados em cinco estratos conforme a contribuição de alimentos ultraprocessados para o valor calórico total da sua dieta. Esses estratos corresponderam a quintis da distribuição da contribuição calórica dos alimentos ultraprocessados no conjunto da população brasileira. O padrão de alimentação de cada um desses estratos foi descrito de forma semelhante à efetuada para o conjunto da população.

O impacto do consumo de alimentos ultraprocessados sobre a qualidade da dieta levou em conta indicadores para os quais a Organização Mundial da Saúde estabeleceu recomendações para consumo, válidas para o conjunto da população e independentes de sexo, idade e estado fisiológico: proteína, carboidratos, açúcar livre, fibra, gorduras totais, gordura saturada, gordura trans, fibra, sódio e potássio.30,34 Os indicadores relativos à ingestão de fibra, sódio e potássio foram expressos por 1.000 kcal, enquanto os demais nutrientes foram expressos em percentual do total de calorias ingeridas. Adicionalmente, incluiu-se o indicador densidade energética da fração sólida da dieta, calculado com a divisão da soma das calorias provenientes da ingestão de alimentos sólidos pela quantidade em gramas desses alimentos. As recomendações utilizadas para este indicador foram as propostas pelo World Research Cancer Fund.29

Os indicadores nutricionais foram utilizados para avaliar a qualidade da dieta média brasileira. As médias dos indicadores nutricionais da fração da dieta composta exclusivamente pelos alimentos ultraprocessados foram comparadas à fração da dieta composta somente de itens de consumo do grupo de alimentos in natura ou minimamente processados e com a fração da dieta restrita ao grupo de alimentos processados. Para essas comparações, utilizou-se o teste t de Student.

Os indicadores foram usados para avaliar a qualidade da dieta de estratos da população brasileira correspondentes a quintis da contribuição dos alimentos ultraprocessados para o total de calorias. Análises de regressão linear foram empregadas para identificação da direção e do significado estatístico da associação entre quintis da distribuição de contribuição calórica de alimentos ultraprocessados e indicadores nutricionais, sem e com ajuste para variáveis de confusão (renda familiar, residência urbana ou rural, macrorregião, idade e sexo).

Todas as análises foram realizadas no software Stata 13.0, considerando-se o delineamento complexo da amostra.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Protocolo 128.958, de 19/10/2012).

RESULTADOS

O consumo médio diário de energia dos brasileiros com dez ou mais anos de idade foi de 1.866 kcal, sendo 69,5% proveniente de alimentos in natura ou minimamente processados, 9,0% de alimentos processados e 21,5% de alimentos ultraprocessados (Tabela 1).

Tabela 1

Médias do consumo absoluto e relativo de alimentos in natura ou minimamente processados, de alimentos processados e de alimentos ultraprocessados na população brasileira com 10 ou mais anos de idade (2008-2009).

Grupo de alimentos e itens de consumo	Kcal/dia	% da ingestão total de energia
Alimentos in natura ou minimamente processados (inclui as preparações culinárias à base desses alimentos)	1275,5	69,5
Arroz	226,0	12,6
Feijão	189,6	10,3
Carne de boi ou de porco	188,7	10,0
Frutasa	132,7	7,0
Outros cereaisb	110,6	6,0
Leite	96,1	5,4
Carne de ave	88,1	4,9
Raízes e tubérculos	78,0	3,9
Café e chás	47,7	2,9
Peixes	33,2	1,7
Verduras e legumes	21,7	1,4
Ovos	24,4	1,4
Outros alimentos in natura ou minimamente processadosc	38,6	2,0
Alimentos processados	167,1	9,0
Pão francês	126,3	6,9
Queijos	21,4	1,1
Carnes processadas	17,7	0,9
Conservas de frutas e hortaliças	1,8	0,1
Alimentos ultraprocessados	423,4	21,5
Bolos, tortas e biscoitos doces	62,4	3,0
Lanches do tipo fast food d	55,9	2,9
Refrigerantes e sucos de frutas industrializados	51,5	2,6
Pães de forma, de hamburguer, de hot dog e similares	42,2	2,4
Guloseimase	47,8	2,2
Bolachas salgadas e salgadinhos tipo chips	39,9	2,0
Embutidos	27,7	1,5
Pratos prontos ou semiprontosf	55,9	1,7
Bebidas lácteas adoçadas	31,7	1,6
Outros alimentos ultraprocessadosg	29,2	1,5
Total	1866,0	100

a Incluem sucos espremidos das frutas.

b Milho, aveia e trigo e suas farinhas e preparações como cuscuz e pratos de macarrão.

c Nozes e sementes, iogurte natural, preparações à base de lentilha, ervilha, soja, frutos do mar e preparações feitas com misturas de vários alimentos.

d Hambúrguer e cheeseburguer, hot dog, salgados fritos e assados e semelhantes.

e Balas, confeitos, chocolates, gelatina, pudins e sorvetes.

f Pizzas, pratos de massa ou de carne congelados, macarrão instantâneo e sopas em pó.

g Margarina, molhos industrializados e cereais matinais.

Juntos, arroz e feijão são responsáveis por mais de um quinto (22,9%) da energia consumida ao longo do dia. Outros alimentos in natura ou minimamente processados, relevantes na alimentação brasileira, são carnes vermelhas, frutas, outros cereais que não o arroz e leite, cada um deles contribuindo com pelo menos 5,0% do total diário de energia. Com menor contribuição energética, aparecem carnes de ave, raízes e tubérculos, café e chá, peixes, verduras e legumes e ovos.

Dentre os alimentos processados, o de maior contribuição para o aporte total de energia foi o pão francês (6,9% das calorias diárias), seguido de queijos, carnes processadas e conservas de frutas e hortaliças.

Dentre os alimentos ultraprocessados, destacam-se bolos, tortas e biscoitos doces (3,0% das calorias diárias), lanches do tipo fast food (2,9%), refrigerantes e refrescos (2,6%), pães de forma, de hambúrguer e de hot dog (2,4%) e guloseimas (2,2%). Segundo contribuição energética, aparecem bolachas salgadas e salgadinhos tipo chips, embutidos, pratos prontos ou semiprontos e bebidas lácteas adoçadas.

A contribuição média dos alimentos ultraprocessados para o total de energia consumida variou de menos de 2,0% no primeiro quintil para quase 50,0% no último quintil. A contribuição de todas as categorias de alimentos ultraprocessados aumenta significativamente do primeiro para o ultimo quintil. Tendência inversa é observada para todos os alimentos in natura ou minimamente processados, exceto frutas e verduras e legumes, os quais não variaram significativamente. Alimentos processados apresentaram variações significativas, mas não uniformes: queijos e conservas de frutas e hortaliças contribuem com aumento do consumo de ultraprocessados, enquanto o oposto é observado para o pão francês e para as carnes processadas. Evidencia-se, assim, a natureza mista do grupo de alimentos processados acompanhando, parte o padrão de variação dos alimentos in natura ou minimamente processados, e parte o padrão de variação dos alimentos ultraprocessados (Tabela 2).

Tabela 2

Distribuição (%) da ingestão total de energia segundo grupos de alimentos e itens de consumo em estratos da população brasileira com 10 ou mais anos de idade correspondentes a quintis do consumo de alimentos ultraprocessados (2008-2009).

Grupo de alimentos e itens de consumo	Quintil de consumo de alimentos ultraprocessados (% do total de energia)
	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5
Alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias à base desses alimentos	87,8	79,9	72,4	62,7	44,9h
Arroz	17,1	14,6	13,0	10,8	7,8h
Feijão	14,7	12,0	10,8	8,7	5,7h
Carne de boi ou de porco	12,1	11,2	10,6	9,2	6,7h
Frutasa	6,2	7,4	7,7	7,5	6,2
Outros cereaisb	7,5	7,0	6,0	5,5	4,0h
Leite	5,4	5,9	5,9	5,6	4,1h
Carne de ave	5,5	5,8	5,1	4,7	3,3h
Raízes e tubérculos	5,8	4,6	3,7	3,2	2,3h
Café e chás	4,2	3,5	2,8	2,4	1,4h
Peixes	3,2	2,3	1,6	1,0	0,5h
Verduras e legumes	1,4	1,5	1,6	1,4	1,0
Ovos	2,0	1,7	1,4	1,2	0,7h
Outros alimentos e suas preparações e preparações mistasc	2,7	2,3	2,1	1,7	1,2h
Alimentos processados	10,4	10,5	9,7	8,5	5,8h
Pão francês	8,1	8,4	7,6	6,4	4,2h
Queijo	0,8	1,0	1,2	1,4	1,1h
Carnes processadas	1,4	1,0	0,8	0,7	0,5h
Conservas de frutas e hortaliças	0,1	0,1	0,1	0,1	0,1h
Alimentos ultraprocessados	1,8	9,6	17,9	28,7	49,2h
Bolos, tortas e biscoitos doces	0,2	1,2	2,1	3,9	7,5h
Lanches do tipo fast food d	0,1	0,7	1,9	3,8	8,0h
Refrigerantes e sucos de frutas industrializados	0,4	1,5	2,7	3,7	5,0h
Pães de forma, de hamburguer, hot dog e outros pães industrializados	0,1	1,2	2,6	3,7	4,3h
Guloseimase	0,1	0,6	1,3	2,9	6,0h
Bolachas salgadas e salgadinhos tipo chips	0,3	1,4	2,1	2,4	4,0h
Embutidos	0,2	0,9	1,6	2,1	2,5h
Pratos prontos e semi-prontosf	0,0	0,1	0,6	1,9	6,1h
Bebidas lácteas adoçadas	0,1	0,4	1,2	2,3	4,2h
Outros produtosg	0,4	1,6	2,0	2,0	1,7h
Total	100	100	100	100	100

a,b,c,d,e,f,g Ver Tabela 1.

h p < 0,001 para tendência linear da variação da contribuição do item segundo quintis do consumo de ultraprocessados.

A Tabela 3 apresenta a avaliação da dieta brasileira (conjunto dos alimentos ingeridos) e das frações do consumo alimentar relativas, respectivamente, a alimentos in natura ou minimamente processados, alimentos processados e alimentos ultraprocessados.

Tabela 3

Médias de indicadores nutricionais do consumo alimentar da população brasileira com 10 ou mais anos de idade e da fração deste consumo referente aos grupos de alimentos in natura ou minimamente processados, alimentos processados e alimentos ultraprocessados (2008-2009).

Indicador	Fração do consumo alimentar
	Consumo alimentar total	Alimentos in natura ou minimamente processados	Alimentos processados	Alimentos ultraprocessados	Valores recomendados para os indicadores
Total de energia (kcal/d)	1866,0	1275,5	167,1	423,4a	–
Contribuição percentual para o total de energia de:
Proteína	17,2	19,5	15,7	8,6a	10-15c
Carboidratos	56,2	55,6	63,7	54,4a	55-75c
Açúcar livre	15,4	13,5	0,6	29,2a	< 10c
Gorduras	26,9	24,8	20,6	37,0a	15-30c
Gordura saturada	9,4	8,4	9,5	12,0a	< 10c
Gordura trans	1,4	0,6	1,2	5,0a	< 1c
Densidade energética (kcal/g)a	1,7	1,4	2,9	3,7a	1,25-1,45d
Densidade de fibras (g/1.000 kcal)	11,1	13,4	6,5	4,5a	> 12,5b,e
Densidade de sódio (g/1.000 kcal)	1,7	1,7	2,5	1,4a	< 1f
Densidade de potássio (mg/1.000 kcal)	1275,4	1583,7	584,1	604,6a	≥ 1.755f

a Valor significativamente diferente (p < 0,05) do valor estimado para alimentos in natura ou minimamente processados e para alimentos processados.

b Densidade energética calculada apenas para a fração sólida da dieta, correspondendo à soma das calorias provenientes dos alimentos sólidos divididos pela quantidade em gramas desses alimentos.

c World Health Organization (WHO). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva: World Health Organization; 2003.

d World Cancer Research Foundation (WCRF). Energy density: finding the balance for cancer prevention. London:World Cancer Research Foundation; 2009.

e O valor da recomendação considera uma dieta de 2.000 kcal.

f World Health Organization (WHO). World Health Organization issues new guidance on dietary salt and potassium. Geneva; 2013. O valor da recomendação considera uma dieta de 2.000 kcal.

A dieta da população brasileira excede as recomendações de consumo para densidade energética, proteína, açúcar livre, gordura trans e sódio e apresenta teores insuficientes de fibras e potássio.

Comparada à fração da dieta relativa a alimentos in natura ou minimamente processados, a fração relativa a alimentos ultraprocessados tem 2,5 vezes mais energia por grama, duas vezes mais açúcar livre, 1,5 vezes mais gorduras em geral e gorduras saturadas e oito vezes mais gorduras trans, além de apresentar teores inferiores de fibras (três vezes menos), de proteínas (duas vezes menos) e de potássio (2,5 vezes menos). Em comparação a alimentos processados, os ultraprocessados possuem também maior densidade energética, maior teor de açúcar livre, de gorduras em geral, de gorduras saturadas e de gorduras trans e menor teor de proteínas e de fibras. O teor de potássio é semelhante em alimentos processados e ultraprocessados. O teor de sódio é particularmente elevado em alimentos processados: 2,5 g por 1.000 kcal contra 1,4 nos ultraprocessados e 1,7 nos alimentos minimamente processados e suas preparações culinárias.

A Tabela 4 apresenta indicadores do perfil nutricional da dieta para os cinco estratos da população correspondentes a quintis crescentes da contribuição energética dos alimentos ultraprocessados.

Tabela 4

Médias de indicadores nutricionais do consumo alimentar de estratos da população brasileira, com 10 ou mais anos de idade, correspondentes a quintis do consumo de alimentos ultraprocessados (2008-2009).

Indicador	Quintil de consumo de alimentos ultraprocessados (% do total de energia)
	Q1	Q2	Q3	Q4	Q5
Total de energia (kcal/d)	1707,9	1794,4	1841,0	1920,4	2066,8b
Densidade energética (kcal/g)a	1,5	1,5	1,6	1,7	1,9b
Contribuição percentual para o total de energia de:
Proteína	19,3	18,2	17,3	16,3	14,8b
Carboidrato	56,7	56,5	56,2	56,1	55,6b
Açúcar livre	10,9	13,1	15,0	17,6	20,2b
Gordura total	23,8	25,4	26,8	28,1	30,4b
Gordura saturada	7,9	8,5	9,1	10,0	11,5b
Gordura trans	0,8	1,3	1,5	1,7	1,9b
Densidade de nutrientes:
Fibra (g/1.000 kcal)	13,0	11,9	11,3	10,3	8,9b
Sódio (g/1.000 kcal)	1,9	1,8	1,7	1,7	1,6b
Potássio (mg/1.000 kcal)	1414,2	1347,8	1309,7	1230,6	1074,6b

a Ver Tabela 3.

b p < 0,05 para tendência linear da variação do indicador conforme quintis do consumo de alimentos ultraprocessados.

A densidade energética da dieta e o teor relativo de açúcar livre, de gorduras em geral, de gorduras saturadas e de gorduras trans aumentam significativamente com o aumento da contribuição de alimentos ultraprocessados, enquanto o oposto ocorre para o teor de proteínas, de fibras, de potássio e de sódio. O controle das variáveis renda familiar, residência urbana ou rural, região do País, idade e sexo não modifica esses resultados.

Contrastando com a dieta média da população brasileira, a dieta do quintil dos indivíduos com menor consumo relativo de alimentos ultraprocessados mostrou-se adequada às recomendações para fibras e gordura trans e próxima da adequação para densidade energética, açúcar livre e potássio (Tabela 3). A dieta do quintil dos indivíduos com menor consumo relativo de alimentos ultraprocessados mostrou-se adequada também para o consumo de gorduras totais e gorduras saturadas, nutrientes consumidos excessivamente pelo quintil com maior consumo relativo de alimentos ultraprocessados. O teor de sódio na dieta excedeu a recomendação de consumo (< 1 g/1.000 kcal) em todos os estratos da população.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo confirmam o perfil nutricional desfavorável dos alimentos ultraprocessados e documentam o seu impacto largamente negativo na qualidade da alimentação da população brasileira, em particular aumentando a densidade energética da dieta e os teores de açúcar, de gordura saturada e de gordura trans e, ainda, diminuindo os teores de fibras e de potássio.

Dietas com alta densidade energética comprometem a capacidade de o organismo humano regular o balanço energético, aumentando o risco de ganho excessivo de peso.24 A participação excessiva de açúcar livre na dieta também aumenta o risco de ganho excessivo de peso e da obesidade,28 além de aumentar a incidência de cárie dental.20 Conteúdos excessivos de gorduras saturadas e de gorduras trans aumentam a morbimortalidade por doenças cardiovasculares.21,32 Por outro lado, a ingestão insuficiente de fibras aumenta o risco de obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e vários tipos de câncer, como de cólon e reto e de mama,10,22 ,30 enquanto a ingestão insuficiente de potássio aumenta o risco de hipertensão arterial.33

Estudos populacionais que tenham avaliado a associação entre consumo de alimentos ultraprocessados e morbimortalidade ainda são poucos devido à recente definição dessa categoria de alimentos.11,12,15,16,18 Entretanto, estudos já realizados no Brasil indicam associações significativas do consumo de alimentos ultraprocessados com a síndrome metabólica em adolescentes,27 com dislipidemias em crianças23 e com a obesidade em todas as idades.1

Estudos com base na aquisição domiciliar de alimentos realizados no Brasil13 e em outros países3,17 constataram a inferioridade da qualidade nutricional do conjunto dos alimentos ultraprocessados quando comparados ao conjunto dos demais alimentos.

A estratificação da população brasileira, segundo a participação dos alimentos ultraprocessados na dieta, indica que a alimentação dos 20,0% dos brasileiros que menos consomem alimentos ultraprocessados atende ou se aproxima das recomendações internacionais com relação a todos os indicadores nutricionais da dieta considerados neste estudo, com exceção do sódio. Por outro lado, a alimentação dos 20,0% dos brasileiros que mais consomem alimentos ultraprocessados tem conteúdo excessivo em gorduras totais, gordura saturada, gordura trans, açúcar livre e sódio, e conteúdo insuficiente em fibras e potássio. Este achado indica que a redução no consumo de alimentos ultraprocessados no Brasil é um caminho natural para a promoção da alimentação saudável. O elevado teor de sódio encontrado nas três frações da dieta, consideradas neste estudo, indica que a solução para o consumo excessivo de sódio no Brasil requer tanto a redução no teor de sódio adicionado pela indústria a alimentos processados ou ultraprocessados quanto a redução na adição de sal a preparações culinárias.

O teor médio de proteína da dieta brasileira (17,2% das calorias) excede a faixa de recomendação para este nutriente (10,0%-15,0%)30 devido ao elevado teor de proteína observado em alimentos in natura ou minimamente processados (19,5%), causado pela grande participação de feijões e de carne na alimentação dos brasileiros. De qualquer forma, os efeitos negativos para a saúde decorrentes da ingestão elevada de proteína não são claros e aparentemente só ocorrem, como no caso de prejuízos à função renal, com valores de ingestão que excedam em mais de duas vezes o limite superior da recomendação.31 Por outro lado, estudos recentes indicam que o aumento no teor de proteína entre 10,0% e 20,0% aumenta o poder de saciedade da dieta e previne o consumo excessivo de calorias.4,2 5

Dentre os pontos fortes deste estudo, destacam-se: o caráter rigorosamente probabilístico da amostra estudada e a representatividade nacional, assegurada com o estudo de mais de 30 mil pessoas residentes nas areas urbanas e rurais das várias regiões do País; a realização de dois registros alimentares de 24h; e o emprego de um novo sistema de classificação de alimentos, que agrupa cada item de consumo segundo o processamento industrial envolvido em sua produção.

Este estudo apresenta limitações oriundas de vieses potenciais inerentes ao uso de registros alimentares: subestimação do consumo alimentar, modificação do consumo habitual nos dias do estudo, diferenças entre as receitas culinárias reais e as receitas padronizadas e diferenças entre a composição nutricional real dos alimentos consumidos e a composição indicada pela tabela de composição nutricional utilizada. Para minimizar parte desses vieses, o instrumento de coleta foi pré-testado e validado, procedimentos de controle de qualidade foram realizados durante a coleta de dados e registros inconsistentes foram excluídos e substituídos com valores imputados.6 Além disso, a tabela de composição nutricional de alimentos utilizada foi construída especificamente para este estudo, incluindo receitas mais próximas dos hábitos dos brasileiros. Como o instrumento para registro do consumo de alimentos não foi concebido para avaliar os alimentos de acordo com o processamento industrial a que foram submetidos, alguns itens de consumo podem ter sido classificados incorretamente. Erros de classificação são mais prováveis no caso de itens como pizzas, doces e sucos de frutas, que tanto podem ser preparações culinárias do primeiro grupo quanto produtos industrializados do terceiro grupo. No caso de ausência de informações nos registros que permitissem a distinção entre preparações culinárias e produtos industrializados, como detalhes sobre a receita ou a marca do produto, optou-se pela alternativa mais comum nos casos em que havia informação. Finalmente, o estudo não incluiu pessoas com menos de 10 anos, o que determina que seus resultados rigorosamente se apliquem apenas à população brasileira de adolescentes e de adultos.

A importância da comprovação dos efeitos negativos do consumo de alimentos ultraprocessados para a qualidade nutricional da dieta brasileira ganha importância quando se observa que, desde a década de 1990, as vendas de alimentos ultraprocessados vêm se expandindo intensamente no Brasil e, de modo geral, em todos os países de renda média.14,26 Além disso, pesquisas de aquisição de gêneros alimentícios, para consumo domiciliar, realizadas nas áreas metropolitanas brasileiras entre 1987-1988 e 2008-2009, indicam aumentos sistemáticos na participação de alimentos ultraprocessados e redução concomitante dos alimentos in natura ou minimamente processados e de ingredientes culinários como óleos e açúcar.9

Os resultados deste estudo deram suporte à recomendação central da nova edição do Guia Alimentar para a População Brasileira:11 “Prefira sempre alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias a alimentos ultraprocessados”.

Classification of foods based on the industrial processing they were submitted to before their acquisition.

Group	Definition and characteristics	Examples
Natural or minimally processed foods and culinary preparations with these foods as their base	Natural foods are obtained directly from plants or animals (such as leaves and fruit or eggs and milk) and are purchased ready for consumption without having undergone any alteration after leaving the natural source. Minimally processed foods are natural foods that, prior to their acquisition, underwent minor changes that do not involve adding substances to the food. Cleaning, removal of non-edible parts, fractioning, drying, packaging, fermentation, pasteurization, refrigeration, freezing, milling and refinement are examples of the processes that natural foods go through. Culinary preparations based on these foods include natural or minimally processed foods being used as the main item in the recipe with all of the remaining ingredients, including culinary ingredients such as oils, fats, sugar and salt, other natural or minimally processed foods (such as garlic and onion) and even processed or ultra-processed foods (such as cheeses and processed meats) when they are included as secondary items in the culinary preparations. These preparations are prepared in domestic kitchens, traditional restaurants or places similar to these.	Vegetables, greens, fruits, potatoes, cassava and other roots and tubers in natura or packaged, fractionated, chilled or frozen, white, brown or parboiled rice, in bulk or packaged, corn grain or on the cob, wheat grain and other cereals, beans of all colors, lentils, chickpeas and other legumes, fresh or dried mushrooms, dried fruits, fruit juices and pasteurized fruit juice and fruit juice with no added sugar or other substances, nuts, walnuts, peanuts and other oilseeds with no added salt or sugar, cloves, cinnamon, spices in general and fresh or dried herbs, cassava, corn or wheat flour and fresh or dried pasta or pasta made with these flours and water, beef, pork and poultry and fresh, chilled or frozen fish, pasteurized, UHT (long-life milk) or powdered milk, plain yogurt (without added sugar, sweeteners or dyes), eggs, tea, coffee and drinking water.
Processed foods	Processed foods are manufactured by the food industry, these foods have salt, sugar or any other commonly used culinary substance added to the natural or minimally processed food to make it last longer and be more pleasing to the palate. These are products that are directly derived from food and are recognized as versions of the original foods. The processing techniques used for these products resemble culinary techniques, possibly including cooking, drying, fermentation, packing in tins or glass and using preservation methods such as salting, pickling, curing and smoking.	Canned vegetables, corn or peas, fruits in syrup, candied fruits, salted meats, canned fish and fish preserved in oil, cheeses made from milk and salt and bread made from wheat flour, water, yeast and salt (but not containing other added substances such as hydrogenated fat and additives).
Ultra-processed foods	Ultra-processed foods are industrial products that are made entirely or mostly of substances that have been extracted from food (oils, fats, sugar, starch, proteins), derived from food constituents (hydrogenated fats, modified starches) or synthesized in a laboratory based on organic materials such as oil and coal (colorants, flavorings, flavor enhancers and other additives used to give the products attractive sensory properties). Manufacturing techniques include extruding, moulding and preprocessing for frying or baking.	Sliced bread, hamburger or hot dog processed bread, sweet breads and baked products whose ingredients include substances such as hydrogenated vegetable fat, sugar, starch, whey, emulsifiers or other additives, sweet and savory biscuits, chip-like snacks, processed sweets and treats in general (candies, ice creams, chocolates), soft drinks, artificial juices, sweetened and flavored dairy drinks, energy drinks, sauces, margarine, processed meats, processed ready to heat dishes, burgers, hot dogs, chicken or fish nugget, cereal bars.

Adapted from the Guia Alimentar para a População Brasileira (Dietary Guidelines for the Brazilian population) (Ministério da Saúde, 2014).

Classificação de alimentos com base no processamento industrial a que foram submetidos antes de sua aquisição.

Grupo	Definição e características	Exemplos
Alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias à base desses alimentos	Alimentos in natura são aqueles obtidos diretamente de plantas ou de animais (como folhas e frutos ou ovos e leite) e adquiridos para consumo sem que tenham sofrido qualquer alteração após deixarem a natureza. Alimentos minimamente processados são alimentos in natura que, antes de sua aquisição, foram submetidos a alterações mínimas que não adicionam substâncias ao alimento. Limpeza, remoção de partes não comestíveis, fracionamento, secagem, embalagem, fermentação, pasteurização, resfriamento, congelamento, moagem e refinamento são exemplos de processos que transformam os alimentos in natura. As preparações culinárias baseadas nesses alimentos incluem o alimento in natura ou minimamente processado usado como item principal da receita e todos os demais ingredientes, incluindo ingredientes culinários como óleos, gorduras, açúcar e sal, outros alimentos in natura ou minimamente processados (como alho e cebola) e mesmo alimentos processados ou ultraprocessados (como queijos e embutidos) quando são incluídos como itens secundários das preparações culinárias. Essas preparações são feitas em cozinhas domésticas ou de restaurantes tradicionais ou em locais assemelhados.	Legumes, verduras, frutas, batata, mandioca e outras raízes e tubérculos in natura ou embalados, fracionados, refrigerados ou congelados, arroz branco, integral ou parboilizado, a granel ou embalado, milho em grão ou na espiga, grãos de trigo e de outros cereais, feijão de todas as cores, lentilhas, grão de bico e outras leguminosas, cogumelos frescos ou secos, frutas secas, sucos de frutas e sucos de frutas pasteurizados e sem adição de açúcar ou de outras substâncias, castanhas, nozes, amendoim e outras oleaginosas sem sal ou açúcar, cravo, canela, especiarias em geral e ervas frescas ou secas, farinhas de mandioca, de milho ou de trigo e macarrão ou massas frescas ou secas feitas com essas farinhas e água, carnes de gado, de porco e de aves e pescados frescos, resfriados ou congelados, leite pasteurizado, ultrapasteurizado (longa vida) ou em pó, iogurte (sem adição de açúcar, adoçantes ou corantes), ovos, chá, café e água potável.
Alimentos processados	Alimentos processados são fabricados pela indústria com a adição de sal ou açúcar ou outra substância de comum uso culinário a alimentos in natura ou minimamente processados para torná-los duráveis e mais agradáveis ao paladar. São produtos derivados diretamente de alimentos e são reconhecidos como versões dos alimentos originais. As técnicas de processamento desses produtos se assemelham a técnicas culinárias, podendo incluir cozimento, secagem, fermentação, acondicionamento dos alimentos em latas ou vidros e uso de métodos de preservação como salga, salmoura, cura e defumação.	Conservas de hortaliças, milho ou ervilhas, frutas em calda ou cristalizadas, carnes salgadas, peixes enlatados e preservados em óleo, queijos feitos de leite e sal e pães feitos de farinha de trigo, água, leveduras e sal (sem adição de outras substâncias como gordura hidrogenada e aditivos).
Alimentos ultraprocessados	Alimentos ultraprocessados são formulações industriais feitas inteiramente ou majoritariamente de substâncias extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, amido, proteínas), derivadas de constituintes de alimentos (gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou sintetizadas em laboratório com base em matérias orgânicas como petróleo e carvão (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor e outros aditivos usados para dotar os produtos de propriedades sensoriais atraentes). Técnicas de manufatura incluem extrusão, moldagem e pré-processamento por fritura ou cozimento.	Pães de forma, pães para hambúrguer ou hot dog, pães doces e produtos panificados cujos ingredientes incluem substâncias como gordura vegetal hidrogenada, açúcar, amido, soro de leite, emulsificantes e outros aditivos, bolachas doces e salgadas, salgadinhos tipo chips, doces industrializados e guloseimas em geral (balas, sorvetes, chocolates), refrigerantes, sucos artificiais, bebidas lácteas adoçadas e aromatizadas, bebidas energéticas, molhos industrializados, margarina, embutidos, pratos industrializados prontos para aquecer, hambúrgueres, hot dog, nuggets de frango ou de peixe, barras de cereal.

Adaptado do Guia Alimentar para a População Brasileira (Ministério da Saúde, 2014).