Influence of different frequencies of transcutaneous electrical nerve stimulation on the threshold and pain intensity in young subjects.

OBJECTIVE: To investigate the effects of different transcutaneous electrical nerve stimulation frequencies in nociception front of a pressure pain threshold and cold in healthy individuals.
METHODS: Twenty healthy subjects were divided into four groups, all of which have gone through all forms of electrical stimulation at different weeks. Assessments were pre and post-therapy, 20 and 60 minutes after stimulation. To evaluate the pressure pain threshold, an algometer was used with one tapered tip, pressing the hypothenar region until voluntary report the word "pain". Cold pain intensity was assessed by immersion in water at 5°C for 30 seconds; at the end, the subject was asked to quantify the pain intensity on a Visual Analog Scale for Pain. For electrical stimulation, two electrodes were used near the elbow, for 20 minutes, with an intensity strong, but not painful. The frequency was in accordance with the group: 0Hz (placebo); 7Hz; 100Hz; and 255Hz.
RESULTS: Both for the assessment of pressure pain threshold as the cold pain intensity, there was no significant difference (p>0.05).
CONCLUSION: We conclude that the use of transcutaneous electrical nerve stimulation on dermatomes C6 to C8 produced no significant change in pressure pain threshold or cold discomfort.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

Pain is a multidimensional phenomenon with sensitive, emotional, and cognitive components, described by the International Association for the Study of Pain as an unpleasant, emotional, and sensorial experience, linked or not to organic damage or described by the patient in such terms.( Nervous electrical stimulation (TENS - transcutaneous electrical nerve stimulation) is a noninvasive treatment used in physical therapy practice to promote analgesia(, which has been increasing used due to its easy application and for requiring less administration of drugs, thus promoting the patient’s well-being and reduction of costs with treatment.(

TENS is a low intensity alternated current that produces electrical impulses of various frequencies, and is effective in treating musculoskeletal disorders, as it influences and modulates nerve conduction processes of pain. It acts on peripheral mechanoceptors in which the stimulus is conducted by fibers Aβ, with long diameter, to the set of interneuron, which act in inhibiting retransmission of pain stimuli conducted by fibers Aδ and C, both with narrow diameters, closing the compartment of pain.( Additionally, TENS may also produce the release of serotonin, reduce the action of aspartate and glutamate on the spine,( and at low frequencies, there is participate of endogenous opioids.(

In humans, some models of induced pain are used with the intent of evaluating the use of analgesic modalities such as electrostimulation. One of them is the model of pain induced by cold, a simple method that involves a minimal risk of tissue lesion and in which pain ceases upon removal of the stimulus. During this test, a painful sensation is generated by the temperature receptors that start to send stimuli to a possible tissue damage site by peripheral routes (fibers C and fibers Aδ) and central routes (spinothalamic and spinoreticular), resulting in the sensation of pain induced by the cold.(

The pressure algometer is the other instrument which is useful and reliable for determining pressure pain threshold. It may be placed along a reference point, and the pressure is increased slowly. The quantity of pressure is usually recorded as pain threshold to pressure, which is the level at which subjects report feeling discomfort.(

Despite TENS being amply used, there are still conflicting results as to the analgesic effects produced by electrostimulation and its parameters, such as frequency.( Therefore, studies that cover such variables in experiments that involve the threshold and intensity of pain in humans are yet needed.

OBJECTIVE

To investigate the effects of different frequencies of TENS in nociception regarding pressure pain stimulus and cold in healthy individuals.

METHODS

Twenty healthy individuals participated in the study (14 males), aged 22.2±3.07 years, weight 74.95±19.69kg, height 1.71±0.08m, and body mass index (BMI) 25.12±4.95. The size of the sample was based on prior laboratory studies about the use of the pressure algometer on the hypothenar region, with a standard deviation of 0.37, difference to be detected at 0.3, with a significance level of 5%, and test power of 80%.

After explanation as to the objectives and procedures of the study, the volunteers were submitted to triage for data recording and to identify possible exclusion factors. As inclusion criteria, the volunteers were to be available to participate in assessments and tests on the predetermined days and times and show sensitivity integrity of dermatomes C6 and C8. The exclusion criteria were contraindication for the use of any type of electrostimulation; individuals who used pacemakers or any important metallic implant; the presence of a febrile state, neoplasm, tuberculosis, cognitive or sensorial deficit, suspected or confirmed diagnosis of deep vein thrombosis; and those who did not show up for data collection. After eligibility for the study was confirmed, the volunteers signed the Informed Consent Form.

Those evaluated were randomly allocated by drawing of names from an opaque envelope, to four subgroups with five individuals each (Groups A, B, C, and D). Among the subgroups, the volunteers received the same frequency of stimulation, with a change in frequency as per the week of the experiment (Table 1). The 20 volunteers underwent the different forms of electrostimulation: TENS 1 (GT1 – 0Hz), TENS 2 (GT2 – 7Hz), TENS 3 (GT3 – 100Hz), and TENS 4 (GT4 – 255Hz), with evaluations divided into four moments: pre-application, post-application, 20 minutes, and 60 minutes after electrostimulation.

Table 1

Demonstration of the sequence and weekly intervention for the volunteers, as per group and subgroup (different frequencies)

Group	Week
	1 (Hz)	2 (Hz)	3 (Hz)	4 (Hz)
A	0	7	100	255
B	7	100	255	0
C	100	255	0	7
D	255	0	7	100

Evaluation of pain by stimulation of mechanoreceptors

Before beginning the first evaluation, the volunteers were instructed to immerge the upper dominant limb, up to the elbow, into a Kc-700 Turbo Hidro Kroman® water swirling tank for 5 minutes, in warm water at 38°C, in order to produce thermal equilibrium among the participants. Next, to evaluate the pain by pressure threshold, a Kratos® brand algometer with capacity to produce up to 50Kgf of pressure was used. The volunteers were explained that the pain would be evaluated by means of a pressure stimulation technique, and the individual should report the moment he/she felt it.( Assessment with the pressure algometer was made by only one evaluator, and the device was used with a metallic tapered-end stem in the hypothenar region, 3cm from the wrist fold, with gradual vertical pressure, until the volunteer reported the word “pain”. After measuring, the Kgf force necessary to produce the painful stimulus in each individual was noted (AV1).

Evaluation of pain by stimulation of thermoreceptors

The intensity of pain by cold was evaluated by means of immersion up to the level of the cubital fossa in a plastic recipient with 34cm diameter and 36cm height, with water at 5°C, during 30 seconds. The water temperature was constantly verified with a thermometer (Incoterm®). Next, the participant was told to remove the limb from the cold water and to mark the intensity of pain on a Visual Analog Scale (VAS) of Pain.(

TENS application protocol

After the first evaluation, the individual was taken to a room when another researcher applied TENS (Bioset®). Two 8cm2 non-adhesive electrodes (silicone rubber with carbon) with a conductive medium (water-based hypoallergenic gel) were used. Initially, the site was cleaned with 70% alcohol and sterile cotton; next, the electrodes were positioned closed to the elbow and affixed with tape. One electrode was placed between the medial epicondyle and the olecranon (ulnar nerve sulcus), and the other, medial to the insertion of the brachial biceps (median nerve region) during 20 minutes, with an intensity described as strong, but not painful (Figure 1). Duration of the phase used was 250µs, and the frequency was according to the group: GT1 – device turned on, but with no current passing through (0Hz); GT2 – low frequency (7Hz); GT3 – high frequency (100Hz); GT4 – maximal frequency available on the equipment (255Hz).

Figure 1

Positioning of electrodes on the superficial region of the median and ulnar nerves, near the elbow joint

For GT1, the volunteers were induced to believe they were being submitted to an electrostimulation below the sensitivity threshold, in which they did would not feel paresthesia. Each TENS group received an application of a determined frequency a week, and at the end of 4 weeks, the four groups were submitted to the four types of frequency of the study (Table 1).

After TENS application, the individual returned to the previous room for reevaluations of pressure and pain by cold.

Statistical analysis

Analysis of normality was performed by means of the Kolmogorov-Smirnov test, and then, data were analyzed with variance analyses of repeated measurements (ANOVA), with a 5% significance level.

The evaluations were made at the Clínica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel campus, between the months of August and September 2013. The experimental procedures were approved by the Ethics in Research Committee of the institution under number 115/2013-CEP, based on Resolution 196/96 of the National Council of Health.

RESULTS

There was no significant difference either for the evaluation of pain threshold due to pressure or the intensity of cold (p>0.05) (Table 2).

Table 2

Mean of the values found for the threshold of pain by pressure and intensity of pain by cold for the different frequencies for application of transcutaneous nervous stimulation at the various moments of evaluation

		AV1	AV2	AV3	AV4
Threshold of pain due to pressure (kgf)	GT1	0.751±0.342	0.697±0.241	0.681±0.279	0.765±0.388
	GT2	0.806±0.299	0.719±0.268	0.707±0.278	0.566±0.236
	GT3	0.744±0.323	0.777±0.425	0.789±0.425	0.671±0.334
	GT4	0.688±0.268	0.735±0.326	0.689±0.253	0.705±0.223
Intensity of pain by cold (cm)	GT1	3.39±2.14	3.06±1.38	3.35±2.03	3.49±2.04
	GT2	3.69±2.47	3.88±2.28	3.72±1.95	3.52±2.13
	GT3	3.36±2.07	4.01±2.02	3.61±1.65	3.36±2.01
		3.70±2.10	3.47±1.96	3.14±1.58	3.49±2.06

There were no significant differences (p>0.05 – ANOVA with repeated measurements).

AV1: first evaluation; AV2: second evaluation; AV3: third evaluation; AV4: fourth evaluation; GT1: TENS1 Group (0Hz); GT2: TENS2 Group (7Hz); GT3: TENS3 Group (100Hz); GT4: TENS4 Group (255Hz).

DISCUSSION

TENS is credited with analgesia through various mechanisms,( and the most probably mechanism evaluated in this study was the blockage or the increase in threshold of nervous fiber depolarization. Since the volunteers were healthy, and the pain stimulus was induced, we evaluated a possible segmental analgesia located in the dermatome resulting from the interference of the pain message, and conventional TENS may, therefore, be responsible for this effect, since it interferes in the transmission of pain sensations to the supraspinal levels.(

Previous studies have shown that low frequency TENS may affect analgesia via the release of endogenous opioids.( The use with frequencies close to 100Hz may produce effects of through the release of serotonin,( but higher frequencies, such as 255Hz found in the equipment, are not commonly evaluated. Although TENS is effective in treating acute pain, in this study this fact was not observed, regardless of the frequency used: neither 7Hz, 100Hz, nor 255Hz was effective in increasing the pain threshold induced by pressure in the hypothenar region in our evaluations, which is in agreement with the results obtained by Schulz et al.( on the action of TENS in the form of Burst on the threshold of pain induced by pressure. This study also did not display differences of pain caused by cold (superficial), similar to what was found by Morimoto et al.( when stimulating with 80Hz or 4Hz. On the other hand, Montenegro et al.,( when stimulating with TENS at acupuncture points, did not observe effects on the intensity of pain, but there was an increase in pain threshold to cold, a fact also observed by Santos et al.(

According to Claydon et al.,( the results of TENS are conflicting, but there is moderate evidence for the use of this current at high intensity. Whereas for conventional TENS, there is strong evidence of effects for pain caused by pressure and of the absence of effects on ischemic pain. Nevertheless, the same authors,( using an equipment with frequency varying every 3 seconds (4Hz/110Hz), did not observe any difference between the groups stimulated and the placebo and control groups. This fact was also observed in the present study, since there was no significant difference relative to the threshold of pain by pressure in the hypothenar region, both in the intra-comparison and among the groups. Lazarou et al.( observed that low frequencies (2Hz) at high intensities (pain threshold) showed hypoalgesic effects, but there was no response when the intensity was low (strong, but comfortable). This is different from what was observed by Farias et al.,( who used an adipometer to evaluate light pain in healthy volunteers, and reported analgesic levels of TENS (100Hz) at sensitive limits. In agreement with Moran et al.,( who despite observing an intensity-dependent effect had hypoalgesic effects starting at the sensitive threshold.

In a prior study, Claydon et al.( observed that segment and extra-segment stimulations in healthy volunteers showed hypoalgesic effects on the threshold of pain by pressure for groups in which high intensities were used (pain tolerance threshold), but were not able to obtain results different from those obtained for the placebo when the intensity was low (strong, but comfortable, similar to that used in the present study). The authors point out that it is probable that, with high intensities, fibers Aδ and C are stimulated, producing local descending inhibitory mechanisms to the area of stimulation and diffuse damaging inhibitory control, and perhaps the need for high intensities to effectively initiate these mechanisms, that is, uncomfortable stimulation. It is believed that with the stimulation parameters used in the present study, no alterations occurred in the action of pain receptors or alterations of the descending analgesic routes. Since the intensity used did not reach levels of discomfort, it is believed that such explanations may be valid for the results found in this study, since it is a sample without any underlying pain-producing disease, as was observed by Morgan and Santos( in patients with osteoarthrosis of the knee, when observing analgesic effects of TENS on a sensitive level. We point out that, despite the use of comfortable intensities, this was increased at all the moments in which the volunteers reported accommodation of stimulation.(

In the study performed by Palmeira et al.,( significant differences were observed between the genders relative to the tolerance threshold and discomfort to pain, in which men reported greater resistance to pain than women, while women reported greater disposition. Of all the types of experimental pain, pressure pain, in particular, seems to be the most sensitive to gender differences. In the present study, there were both male and female volunteers, making the cross-over study design interesting when the objective was to avoid biases related to gender. Additionally, we highlight the importance of an absolute control group, that is, that receives no electrostimulation and is aware of this,( which was one of the limitations of this study.

The time of 20 minutes of electrostimulation used in this study was demonstrated by Liebano et al.( as being capable of producing analgesia to pressure, both at high (100Hz) and low frequencies (4Hz) at the maximum intensity tolerable. A care taken in the present study was standardization of the initial temperature, before the first evaluation. In a study conducted by Morimoto et al.,( before each assessment, the member evaluated was immersed in warm water so that the temperature was uniform in each one of the evaluations. Such care not taken in the present study may have caused alterations in the thresholds of pain detected.

In this way, besides the difference in gender, we highlight as limitations of the study the non-stabilization of the temperature prior to each evaluation and the lack of an absolute control group, i.e., individuals who did not go through any type of electrical stimulation, which did not happen here since it was a cross-over study with all the volunteers receiving all the forms of electrostimulation.

For future studies, attention is suggested for these issues, besides protocols with treatment times superior to 20 minutes, and, primarily, the use of greater intensities close to the threshold of pain.

CONCLUSION

The use of transcutaneous electrical nervous stimulation on dermatomes C6 to C8, with application of 0, 7, 100, and 255Hz, produced no significant alterations in the threshold of pain by pressure or discomfort caused by cold.

INTRODUÇÃO

A dor é um fenômeno multidimensional com componentes sensitivos, emocionais e cognitivos, sendo descrita, segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, como uma experiência desagradável, emocional e sensorial, ligada ou não a um dano orgânico, ou descrito pelo paciente em tais termos.( A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, sigla do inglês transcutaneous electrical nerve stimulation) é um tratamento não invasivo usado na prática fisioterapêutica para promover analgesia( que tem sido cada vez mais utilizada por sua fácil aplicação e por propiciar menor necessidade de administração de fármacos, promovendo, assim, o bem-estar do paciente e a redução de custos com o tratamento.(

A TENS é uma corrente alternada, de baixa intensidade, que produz impulsos elétricos de várias frequências, sendo eficaz no tratamento de desordens musculoesqueléticas, por influenciar e modular processos de neurocondução da dor. Atua sobre os mecanoceptores periféricos, sendo o estímulo conduzido pelas fibras Aβ, de diâmetro largo, até o conjunto de interneurônios, que atua na inibição da retransmissão dos estímulos dolorosos conduzidos pelas fibras Aδ e C, ambas de diâmetros estreitos, fechando a comporta da dor.( Além dessa, a TENS também pode produzir liberação de serotonina, reduzir a ação do aspartato e glutamato sobre a medula,( e, em baixas frequências, há participação de opioides endógenos.(

Em humanos, alguns modelos de dor induzida são utilizados, visando avaliar o uso de modalidades analgésicas, como a eletroestimulação. Um deles é o modelo de dor induzida pelo frio, um método simples que envolve um risco mínimo de lesão tecidual e no qual a dor cessa após a remoção do estímulo. Durante esse teste, uma sensação dolorosa é gerada pelos receptores de temperatura, que começam a enviar estímulos de um possível dano tecidual pelas vias periférica (fibras C e Aδ) e central (espinotalâmica e espinoreticular), resultando na sensação de dor induzida pelo frio.(

O algômetro de pressão é outro instrumento útil e de uso confiável para determinar limiar da dor de pressão. Pode ser colocado ao longo de um ponto de referência, e a pressão é aumentada lentamente. A quantidade de pressão é normalmente registrada como limiar da dor à pressão, o qual é o nível em que os sujeitos relatam desconforto.(

Apesar da TENS ser amplamente utilizada, existem resultados conflitantes com relação aos efeitos analgésicos produzidos pela eletroestimulação e os parâmetros do mesmo, como, por exemplo, a frequência.( São necessários, desse modo, estudos que abordem tais variáveis em experimentos envolvendo limiar e intensidade de dor em humanos.

OBJETIVO

Investigar os efeitos de diferentes frequências da TENS na nocicepção, frente a um estímulo doloroso pressórico e ao frio, em indivíduos saudáveis.

MÉTODOS

Participaram do estudo 20 indivíduos saudáveis (14 do sexo masculino), com idades de 22,2±3,07 anos, peso de 74,95±19,69kg, altura de 1,71±0,08m e índice de massa corporal (IMC) de 25,12±4,95. O tamanho da amostra baseou-se em estudos prévios do laboratório sobre o uso do algômetro de pressão na região hipotenar, com desvio-padrão de 0,37, diferença a ser detectada 0,3, nível de significância de 5% e poder de teste de 80%.

Após o esclarecimento acerca dos objetivos e dos procedimentos do estudo, os voluntários foram submetidos à triagem para o registro de dados e para identificação de possíveis fatores de exclusão. Como critérios de inclusão, os voluntários deveriam ter disponibilidade para participar das avaliações e dos testes nos dias e horários predeterminados e apresentar integridade sensitiva dos dermátomos C6 e C8. Os critérios de exclusão foram contraindicação para o uso de qualquer tipo de eletroestimulação; indivíduos que fizessem o uso de marca-passo ou de qualquer implante metálico; presença de estado febril, neoplasia, tuberculose, défice cognitivo ou sensorial, suspeita ou diagnóstico de trombose venosa profunda; e os que não compareceram para a coleta de dados. Depois de constatada a elegibilidade para o estudo, os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os avaliados foram alocados, de maneira aleatória, por sorteio dos nomes em envelope opaco, em quatro subgrupos de cinco indivíduos (Grupos A, B, C e D). Dentro dos subgrupos, os voluntários recebiam a mesma frequência de estimulação, havendo mudança de frequência de acordo com a semana do experimento (Tabela 1). Os 20 voluntários passaram pelas diferentes formas de eletroestimulação: TENS 1 (GT1 – 0Hz), TENS 2 (GT2 – 7Hz), TENS 3 (GT3 – 100Hz) e TENS 4 (GT4 – 255Hz), com avaliações divididas em quatro momentos: pré-aplicação, pós-aplicação, 20 minutos e 60 minutos após a eletroestimulação.

Tabela 1

Demonstração da sequência e intervenção semanal para os voluntários, de acordo com o grupo e subgrupo (diferentes frequências)

Grupo	Semana
	1 (Hz)	2 (Hz)	3 (Hz)	4 (Hz)
A	0	7	100	255
B	7	100	255	0
C	100	255	0	7
D	255	0	7	100

Avaliação da dor pelo estímulo dos mecanoceptores

Antes do início da primeira avaliação, os voluntários foram orientados a imergir o membro superior dominante, até o cotovelo, em um turbilhão Kc-700 Turbo Hidro Kroman®, por 5 minutos, em água morna a 38°C, visando produzir equilíbrio térmico entre os participantes. Em seguida, utilizou-se, para avaliar o limiar de dor à pressão, um algômetro da marca Kratos®, com capacidade de produzir pressão em até 50Kgf. Foi explicado aos voluntários que a dor seria avaliada por meio de uma técnica de estimulação por pressão, e o indivíduo deveria relatar o momento em que começava a senti-la.( A avaliação com o algômetro de pressão foi feita por apenas um avaliador, e o aparelho foi utilizado com uma haste metálica com ponta afilada, pressionando na região hipotenar, 3cm a partir da prega proximal do punho, com pressão gradual, vertical, até o voluntário relatar a palavra “dor”. Após a mensuração, foi anotada a força em Kgf necessária para ocorrer o estímulo doloroso em cada indivíduo (AV1).

Avaliação da dor pelo estímulo dos termoceptores

A intensidade de dor ao frio foi avaliada por meio de imersão até o nível da fossa cubital, em um recipiente plástico com diâmetro de 34cm e 36cm de altura, com água a 5°C, durante 30 segundos. A temperatura da água era constantemente verificada com termômetro (Incoterm®). Passado esse tempo, pediu-se para que o indivíduo retirasse o membro da água gelada e marcasse a intensidade álgica em uma Escala Visual Analógica de Dor (EVAD).(

Protocolo de aplicação da TENS

Após a primeira avaliação, o indivíduo foi conduzido a uma sala, onde outro pesquisador aplicou a TENS (Bioset®). Foram utilizados dois eletrodos não adesivos (borracha siliconada com carbono) de 8cm2 com meio condutivo (gel hipoalergênico à base de água). Inicialmente, foi feita a higienização do local com álcool 70% e algodão estéril; em seguida, os eletrodos foram posicionados próximos ao cotovelo e fixados com fita crepe. Um eletrodo foi disposto entre o epicôndilo medial e olécrano (sulco do nervo ulnar), e o outro medial à inserção do bíceps braquial (região do nervo mediano), durante 20 minutos, com intensidade referida como forte, porém não dolorosa (Figura 1). A duração de fase utilizada foi de 250µs, e a frequência foi de acordo com o grupo: GT1 – aparelho ligado, porém sem passagem de corrente (0Hz); GT2 – baixa frequência (7Hz); GT3 – alta frequência (100Hz); GT4 – a máxima frequência disponível no equipamento (255Hz).

Figura 1

Posicionamento dos eletrodos na região de superficialidade dos nervos mediano e ulnar, próximos à articulação do cotovelo

Para GT1, os voluntários foram induzidos a acreditar que estava sendo submetido a um tratamento de eletroestimulação abaixo do limiar sensitivo, no qual os voluntários não sentiriam parestesia. Cada grupo TENS recebeu uma aplicação de determinada frequência por semana, sendo que, ao final das 4 semanas, os quatro grupos foram submetidos aos quatro tipos de frequências do estudo (Tabela 1).

Após a aplicação da TENS, o indivíduo regressou à sala anterior, para as reavaliações de pressão e dor ao frio.

Análise estatística

A análise da normalidade foi realizada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, em seguida, os dados foram analisados com análises de variância (ANOVA) medidas repetidas, com nível de significância de 5%.

As avaliações foram realizadas na Clínica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), campus Cascavel, entre os meses de agosto e setembro de 2013. Os procedimentos experimentais foram aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição sob número 115/2013-CEP, com base na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Tanto para a avaliação do limiar de dor à pressão quanto da intensidade ao frio, não houve diferença significativa (p>0,05) (Tabela 2).

Tabela 2

Média dos valores encontrados para o limiar de dor à pressão e intensidade de dor ao frio, para as diferentes frequências de aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea, nos diferentes momentos de avaliação

		AV1	AV2	AV3	AV4
Limiar de dor à pressão (kgf)	GT1	0,751±0,342	0,697±0,241	0,681±0,279	0,765±0,388
	GT2	0,806±0,299	0,719±0,268	0,707±0,278	0,566±0,236
	GT3	0,744±0,323	0,777±0,425	0,789±0,425	0,671±0,334
	GT4	0,688±0,268	0,735±0,326	0,689±0,253	0,705±0,223
Intensidade de dor ao frio (cm)	GT1	3,39±2,14	3,06±1,38	3,35±2,03	3,49±2,04
	GT2	3,69±2,47	3,88±2,28	3,72±1,95	3,52±2,13
	GT3	3,36±2,07	4,01±2,02	3,61±1,65	3,36±2,01
	GT4	3,70±2,10	3,47±1,96	3,14±1,58	3,49±2,06

Não houve diferenças significativas (p>0,05 – ANOVA medidas repetidas).

AV1: primeira avaliação; AV2: segunda avaliação; AV3: terceira avaliação; AV4: quarta avaliação; GT1: Grupo TENS1 (0Hz); GT2: Grupo TENS2 (7Hz); GT3: Grupo TENS3 (100Hz); GT4: Grupo TENS4 (255Hz).

DISCUSSÃO

À TENS é creditada analgesia por diversos mecanismos,( sendo o provável mecanismo avaliado neste estudo o bloqueio ou o aumento do limiar de despolarização de fibras nervosas. Visto que eram voluntários saudáveis e que o estímulo de dor foi induzido, avaliou-se uma possível analgesia segmentar localizada no dermátomo decorrente da interferência da mensagem dolorosa.( Essa analgesia também pode ser interpretada como um aumento no limiar da dor, e a TENS convencional pode ser responsável por esse efeito, uma vez que interfere na transmissão das sensações dolorosas para os níveis supraespinais.(

Trabalhos anteriores mostram que a TENS de baixa frequência pode atingir analgesia via liberação de opioides endógenos.( O uso em frequências próximas a 100Hz pode produzir efeitos via liberação de serotonina,( mas frequências mais altas, como 255Hz, encontradas nos equipamentos, não são comumente avaliadas. Embora a TENS seja eficaz no tratamento da dor aguda, neste estudo esse fato não foi observado, independentemente da frequência utilizada; 7Hz,100Hz ou 255Hz, nenhuma delas foi eficaz em aumentar o limiar de dor induzida por pressão na região hipotenar nas avaliações, estando de acordo com os resultados obtidos por Schulz et al.( sobre a ação da TENS na forma Burst sobre o limiar de dor induzido por pressão. O presente estudo também não apresentou diferenças na intensidade de dor ao frio (superficial), semelhantemente ao que foi encontrado por Morimoto et al.( ao estimular com 80Hz ou 4Hz. Já Montenegro et al.,( ao estimularem com TENS em pontos de acupuntura, não observaram efeito sobre a intensidade da dor, mas houve aumento do limiar de dor ao frio, fato também observado por Santos et al.(

Segundo Claydon et al.,( os resultados da TENS são conflitantes, mas há moderada evidência para o uso dessa corrente em alta intensidade. Já para o TENS convencional, existem fortes evidências de efeitos para a dor à pressão e também de ausência de efeitos na dor isquêmica. No entanto, os mesmos autores,( utilizando um equipamento com frequência variada a cada 3 segundos (4Hz/110Hz), não observaram diferenças dos grupos estimulados com os grupos placebo e controle. Tal fato também foi observado no presente estudo, visto que não houve diferença significativa em relação ao limiar de dor à pressão, na região hipotenar, tanto na comparação intra, quanto entre os grupos. Lazarou et al.( observaram que baixas frequências (2Hz) em intensidades altas (umbral de dor) apresentaram efeitos hipoalgésicos, mas não houve resposta quando a intensidade foi baixa (forte, mas confortável). Diferente do observado por Farias et al.,( que, utilizando um adipômetro para avaliar dor leve em voluntárias saudáveis, relataram níveis analgésicos da TENS (100Hz) em limites sensitivos. Concordante com Moran et al.,( que, apesar de observarem um efeito intensidade-dependente, tiveram efeitos hipoalgésicos, a partir do limiar sensitivo.

Em estudo prévio, Claydon et al.( observaram que as estimulações segmental e extrassegmental em voluntários saudáveis apresentaram efeitos hipoalgésicos no limiar de dor à pressão para grupos em que foram utilizadas altas intensidades (umbral de tolerância da dor), mas não conseguiram obter resultados diferentes dos obtidos para o placebo quando a intensidade foi baixa (forte, mas confortável, semelhante ao utilizado no presente estudo). Os autores ressaltaram que é provável que, com altas intensidade, estimulam-se fibras Aδ e C, produzindo mecanismos inibitórios descendentes locais para a área de estimulação e controle inibitório nocivo difuso, sendo plausível a necessidade de altas intensidades para efetivamente iniciar esses mecanismos, ou seja, estimulação desconfortável. Acredita-se que, com os parâmetros de estimulação utilizados no presente estudo, não ocorram alterações na ação dos receptores de dor, e nem mesmo alteração das vias analgésicas descendentes. Uma vez que a intensidade utilizada não atingiu níveis de desconforto, crê-se que tais explicações podem ser válidas para os resultados aqui encontrados, por se tratar de uma amostra sem doenças de base que produzam dor, como o observado por Morgan e Santos(, em pacientes com osteoartose de joelho, ao observaram efeitos analgésicos do TENS em nível sensitivo. Salienta-se que, apesar do uso de intensidades confortáveis, a mesma era aumentada em todos os momentos que os voluntários relatavam acomodação da estimulação.(

No estudo de Palmeira et al.,( observaram-se diferenças significativas entre os sexos em relação ao limiar, à tolerância e ao desconforto à dor, sendo que os homens relataram maior resistência à dor do que as mulheres, enquanto as mulheres relataram maior disposição. De todos os tipos de dor experimental, a dor à pressão, em particular, parece ser mais sensível às diferenças sexuais. No presente estudo, existiam tanto voluntários homens quanto mulheres, tornando a forma de estudo cruzado interessante, ao se objetivar evitar vieses relacionados ao sexo. Ainda, salienta-se que a importância de um grupo controle absoluto, ou seja, que não receba a eletroestimulação e que esteja ciente disso,( sendo esta uma das limitações do presente estudo.

O tempo de 20 minutos de eletroestimulação utilizado neste estudo foi demonstrado por Liebano et al.( como capaz de produzir analgesia à pressão, tanto em alta (100Hz) quanto em baixa frequência (4Hz) na máxima intensidade tolerável. Um cuidado realizado no presente estudo foi a padronização da temperatura inicial, previamente à primeira avaliação. Em estudo feito por Morimoto et al.,( antes de cada avaliação, o membro avaliado era imerso em água morna, para a temperatura se apresentar uniforme em cada uma das avaliações. Tal cuidado não dispensado no presente estudo pode ter causado alteração nos limiares de dor detectados.

Desse modo, salientam-se como limitações do estudo, além da diferença de sexo, a não estabilização de temperatura anterior a cada avaliação e a carência de um do grupo controle absoluto, ou seja, indivíduos que não tivessem passado por nenhum tipo de estimulação elétrica, o que não ocorreu aqui por se tratar de estudo cruzado com todos os voluntários recebendo todas as formas de eletroestimulação.

Para futuros estudos, sugere-se atenção para tais questões, além de protocolos com tempo de tratamento superior a 20 minutos e, principalmente, o uso de intensidades maiores próximas ao umbral de dor.

CONCLUSÃO

O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre os dermátomos de C6 a C8, com aplicação de 0, 7, 100 e 255Hz, não produziu alteração significativa no limiar de dor à pressão e nem no desconforto ao frio.