Level of asthma control and its impact on activities of daily living in asthma patients in Brazil.

OBJECTIVE: To evaluate the impact of asthma on activities of daily living and on health status in patients with controlled, partially controlled, or uncontrolled asthma in Brazil.
METHODS: We used data related to 400 patients in four Brazilian cities (São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador, and Curitiba), obtained in a survey conducted throughout Latin America in 2011. All study subjects were > 12 years of age and completed a standardized questionnaire in face-to-face interviews. The questions addressed asthma control, hospitalizations, emergency room visits, and school/work absenteeism, as well as the impact of asthma on the quality of life, sleep, and leisure. The level of asthma control was determined in accordance with the Global Initiative for Asthma criteria.
RESULTS: Among the 400 respondents, asthma was controlled in 37 (9.3%), partially controlled in 226 (56.5%), and uncontrolled in 137 (34.2%). The numbers of patients with uncontrolled or partially controlled asthma who visited the emergency room, who were hospitalized, and who missed school/work were higher than were those of patients with controlled asthma (p = 0.001, p = 0.05, and p = 0.01, respectively). Among those with uncontrolled asthma, the impact of the disease on activities of daily living, sleep, social activities, and normal physical exertion was greater than it was among those with controlled or partially controlled asthma (p < 0.001).
CONCLUSIONS: In Brazil, asthma treatment should be monitored more closely in order to increase treatment adherence and, consequently, the level of asthma control, which can improve patient quality of life and minimize the negative impact of the disease.

Introduction

Asthma is a chronic disease that is highly prevalent in Brazil.( , ) According to the International Study of Asthma and Allergies in Childhood,( ) the prevalence of asthma in Brazil is approximately 20% among children (6-7 years of age) and adolescents (13-14 years of age), varying by region. This rate is one of the highest in Latin America.( - ) The prevalence of wheezing in the last 12 months can range from 11.8% to 30.5% among adolescents, depending on the region of Brazil.( ) In addition to its high prevalence, asthma is the fourth leading cause of hospitalization via the Brazilian Unified Health Care System.( , )

The negative impact of asthma is usually estimated on the basis of mortality, number of asthma attacks, and number of hospitalizations. However, the effects of asthma can impair other important aspects, such as the quality of life and physical well-being of patients, and can affect performance at school or work.( , ) In 2003, the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) survey was carried out in order to evaluate the quality of treatment and the impact of asthma in Latin America. At the time, 52% of the adults with asthma were found to have been to the emergency room or to have been hospitalized at least once in the previous year, demonstrating the major impact of this disease. In addition, 31% reported having missed work at least once because of an asthma attack. Likewise, asthma had an impact on children, with 58% having missed school in the previous year.( )

Although there is effective treatment for asthma, all these negative effects on the individual affected are triggered by poor disease control and lack of self-management training. Currently, the level of asthma control is determined in accordance with the Global Initiative for Asthma (GINA) criteria.( ) Asthma patients are classified as having controlled, partially controlled, or uncontrolled asthma on the basis of symptoms, limitations in activities of daily living, nocturnal awakenings, use of rescue medication, and pulmonary function.( ) In recent years, GINA has constantly updated its criteria, and the Brazilian Thoracic Association has developed guidelines for the management of asthma,( ) both groups seeking to disseminate the concept of asthma and its treatment and control. Therefore, it is important to know what impact asthma has had on subjects affected by the disease and what their level of asthma control is so that appropriate measures can be implemented to ensure that the disease is controlled in the maximum possible number of subjects. The objective of the present study was to evaluate the impact of asthma in patients in Brazil by level of disease control.

Methods

The Latin America Asthma Insight and Management (LA AIM) survey was designed to assess and document patient perception of disease control, patient knowledge of the disease, and treatment modality. The survey was developed following the same methods used in the Asthma Insight and Management (AIM) surveys conducted in the USA, Europe, Canada, Asia, and the Pacific region. The LA AIM survey was conducted in Argentina, Brazil, Mexico, Venezuela, and Puerto Rico.

Initially, 4,545 households in four Brazilian cities (São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba, and Salvador) were selected from a national probability sample. If there were two or more subjects with asthma in the household, one of them was randomly selected, and a home visit was scheduled over the telephone. A total of 400 patients who reported having physician-diagnosed asthma were interviewed in person (Figure 1); the patients who were 18 years of age or older were interviewed directly, as were the parents of the adolescents between 12 and 17 years of age. The interviews lasted approximately 35 minutes. The questionnaire consisted of 53 questions that addressed five major asthma domains: symptoms; impact of asthma on life; perception of asthma control; exacerbations; and treatment/medication.

Figure 1

Distribution of the patients eligible for the study.

In order to evaluate the negative impact of asthma on the daily life of respondents, the questions addressed the frequency of school or work absences due to asthma, limitation in activities because of the disease, productivity levels on days when experiencing an asthma attack, and the influence of asthma on the quality of life. Respondents were also asked whether they or their children had been hospitalized or had been to the emergency room in the last 12 months and, if so, how many times. In addition, respondents were asked whether they had sought a physician for exacerbations, symptoms of worsening disease, and severe asthma attacks in the previous year.

Respondents were required to classify their (or their child's) level of asthma control in the last four weeks and in the previous year. These levels of asthma control were subsequently compared with the GINA criteria.

All data were provided by a large pharmaceutical company, and, since we did not have any personal contact with the respondents, the Research Ethics Committee of the Federal University of São Paulo decided that protocol approval was not necessary for the present study.

In the statistical analysis, categorical variables are presented as absolute numbers and percentages, and continuous variables are presented as mean and standard deviation. The chi-square test was used for the comparison of categorical variables among the groups studied (controlled, partially controlled, and uncontrolled asthma), and ANOVA was used for the comparison of means. In order to analyze the questions related to the impact of asthma on sports, normal physical exertion, social activities, and sleep, as well as to its interference with life, each of the questions received a score ranging from 1 (high interference of asthma with daily life) to 4 (no interference of asthma), and these values are presented as mean and standard deviation. Tukey's post hoc test was used, and the level of significance was set at p < 0.05.

Results

A total of 400 asthma patients were interviewed in four Brazilian cities: São Paulo (47.8%), Rio de Janeiro (36.0%), Curitiba (7.0%), and Salvador (9.2%). Among the 400 respondents, asthma was controlled in 37 (9.3%), partially controlled in 226 (56.5%), and uncontrolled in 137 (34.2%), as determined in accordance with the GINA criteria.

The patients with controlled asthma were younger than those with uncontrolled or partially controlled asthma (p = 0.03). There was a higher proportion of females among those with uncontrolled asthma than among those with controlled or partially controlled asthma (Table 1). The three groups showed no differences in terms of the presence of smokers or pets in the household (Table 1).

Table 1

Demographic data related to the 400 asthma respondents in Brazil.a

Among the patients with uncontrolled or partially controlled asthma, the negative impact of the disease on health status was greater. This can be seen in Table 2, which shows that the numbers of patients with uncontrolled or partially controlled asthma who visited the emergency room, who were hospitalized, and who missed school or work were higher than were those of patients with controlled asthma. However, there were no differences in the number of patients admitted to the ICU. As can be seen in Table 2, the number of patients who did not receive maintenance medication in the last four weeks was very high.

Table 2

Impact of asthma on the health status of the 400 respondents.a

Among the patients with uncontrolled or partially controlled asthma, the impact of the disease on their daily life was greater. The scores for the questions related to normal physical exertion, social activities, sleep, sports/recreation, and interference with life were (statistically significantly) lower among those with uncontrolled asthma than among those with controlled or partially controlled asthma; likewise, the scores for those same questions were lower among those with partially controlled asthma than among those with controlled asthma, except for the question related to sports/recreation, for which there was no significant difference (Table 3).

Table 3

Impact of asthma on daily life, as determined by the score (1: high interference; 4: no interference), by level of asthma control.a,*

Discussion

Although current guidelines suggest that the main goal of asthma treatment is to achieve adequate disease control( ) and to reduce future risk of exacerbations,( ) the results of the present study demonstrate that only 9.3% of the asthma patients interviewed had controlled asthma, as determined in accordance with the GINA criteria. The proportions of patients with uncontrolled or partially controlled asthma who visited the emergency room (57.5% and 62.0%, respectively), who were hospitalized (23.0% and 39.4%, respectively), and who missed work or school (36.3% and 46.7%, respectively) were higher than were those of patients with controlled asthma. Likewise, the negative impact on sports, normal physical exertion, social activities, sleep, and quality of life was greater.

The present study had a lower proportion of subjects with controlled asthma than did the AIM survey conducted in the USA (9.3% vs. 26.0%).( ) One of the reasons that could explain this lower proportion than that found in the USA is poor adherence to pharmacological treatment in Brazil. A prospective one-year follow-up study involving children attending a referral outpatient clinic in the city of Belo Horizonte, Brazil, revealed that, of those with uncontrolled asthma, only 49.6% were adherent to treatment at 4 months of treatment, compared with 86.6% of those with controlled asthma. This generated a proportion of 62.3% of patients with clinically uncontrolled asthma, and an adherence rate of 80% to the use of medication was the cut-off point for achieving asthma control.( ) In addition, the proportion of patients with controlled asthma found in that study was lower than that reported in a study conducted in the city of Porto Alegre, Brazil, in which 17.5% of the subjects were classified as having controlled asthma.( ) This discrepancy observed between our findings and national data might be due to the fact that, in the study conducted in Porto Alegre, the patients attended a referral asthma outpatient clinic, unlike in our study, in which the sample was randomized and included four Brazilian cities, which should correspond more closely to what is observed in real life. It is of note that only 5.4% of the subjects with controlled asthma in our study used maintenance medication. This leads us to believe that our study subjects had very mild asthma. In addition, it is known that, in order to achieve optimal asthma control at a population level, there should be programs aimed at full treatment of patients and their comorbidities, such as allergic rhinitis.( , ) However, the proportion of patients with uncontrolled asthma found in our study (34.2%) was very similar to that reported in the AIM survey conducted in the USA (30.0%).( )

High numbers of emergency room visits, hospitalizations, ICU admissions, and school/work absences are known to be directly related to failure to control asthma. Therefore, as expected, the proportion of patients who were hospitalized was found to be higher among those with uncontrolled or partially controlled asthma than among those with controlled asthma in the present study, ranging from 8.1% among those with controlled asthma to 39.4% among those with uncontrolled asthma. Also, as in other studies, we found that patients with uncontrolled or partially controlled asthma are at higher risk for hospitalization.( - ) The proportion of patients who visited the emergency room was also higher among those with uncontrolled or partially controlled asthma (57.5% and 62.0%, respectively) than among those with controlled asthma (35.1%). High proportions of patients who visited the emergency room and of patients who were hospitalized were also found in a survey conducted in the USA, in which more than half of the patients reported having been to the emergency room for asthma, and nearly one third of the patients reported having been hospitalized for asthma at some point in their life.( )

In addition to the clinical, functional, and psychological consequences that asthma attacks and hospitalizations have on subjects with asthma, there is the increase in the use of health resources and, consequently, in the costs of the disease. A recent study has demonstrated that subjects with uncontrolled asthma use more health resources than do those with controlled asthma.( ) In the present study, school absenteeism was higher among the patients with uncontrolled or partially controlled asthma (36.3% and 46.7%, respectively) than among those with controlled asthma (16.2%); however, these values are lower than that found in the AIRLA survey, in which 58% of the children interviewed reported having missed school because of an asthma attack.( ) Asthma symptoms can affect activities of daily living, as well as contributing to school absenteeism. A study conducted in California, USA, found that asthma accounted for approximately 1.9 million lost school days and 2 million lost workdays in 2005. School-age children (4-17 years of age) with daily or weekly asthma symptoms were at higher risk of missing school for at least one week in the last 12 months because of their asthma (28%) than were children who had asthma symptoms less than once a month (15%). Adults with asthma were at risk of missing work for at least one week in the previous year because of their asthma, this risk being twice as high among those with daily or weekly symptoms (12%) compared with those who had symptoms less than once a month (5%).( ) Work absenteeism is directly related to reduced productivity. Consequently, this reduction promotes an increase in the indirect costs of the disease, leading to higher costs to employers and the government.

Among subjects with uncontrolled or partially controlled asthma, the impact of asthma on daily life is greater than it is among those with controlled asthma. They report that asthma interferes with sports, normal physical exertion, social activities, sleep, and overall quality of life "a little", which demonstrates the importance of monitoring these patients. Many negative consequences caused by asthma could be mitigated by early diagnosis, medical care, treatment follow-up, and education programs for patients, family members, and health professionals.( )

Education programs should be based on guidelines, should be associated with medical treatment, and should have a multidisciplinary approach.( ) After interventions, which include education on the disease, the correct use of the medication, identification of asthma triggers, environmental prophylactic measures, and signs of good and poor asthma control, patients experience improvement in overall quality of life and its components (physical limitation, frequency of symptoms, and treatment adherence).( ) A study on the implementation of a short-term education program for children with asthma demonstrated that the program succeeded in increasing participants' knowledge of asthma, allaying fears and correcting misconceptions about asthma treatment and control.( )

The impact of asthma in the USA remained virtually unchanged between 1998 and 2009. There were some improvements in the identification of symptoms and symptom-related limitations, but little change occurred in asthma treatment adherence. Patients still have inadequate understanding of the meaning of adequate asthma control.( ) Our data show that, 9 years after the AIRLA survey, only a low proportion of patients keep their asthma under control.

The method used in the present study was the same as that used in important studies, such as the AIM survey conducted in the USA and the LA AIM survey, and was similar to that used in the AIRLA survey.( ) However, our study has some limitations. Although four important Brazilian cities were included in the present study, it is possible that they do not represent the population with asthma in Brazil. Nevertheless, it is unlikely that studies with this type of design can cover the entire population of a country. The fact that the four cities are located in different regions of Brazil can somewhat mitigate this limitation.

Another limitation of this study is that we did not have data on pulmonary function measured by spirometry, a test that is also a part of staging requirements for the definition of disease control; an FEV1 < 70% of predicted is one of the criteria for classifying asthma as uncontrolled. However, knowing that the disease is not controlled only on the basis of the questionnaire is enough of a warning to our health care system, given that the proportion of patients was high. Finally, these data were obtained from self-reports, i.e., they were not extracted from medical records.

We conclude that approximately only 10% of the population of asthma patients in Brazil have controlled asthma, as determined in accordance with the GINA criteria. In addition, the numbers of patients with uncontrolled or partially controlled asthma who visited the emergency room and who missed work or school were higher than were those of patients with controlled asthma, and the impact of the disease on daily activities was greater among the former. Since free treatment for asthma patients is already available in Brazil, the finding that asthma is not controlled in 90% of patients implies that, in our country, asthma treatment should be monitored more closely in order to increase treatment adherence and, consequently, the level of asthma control. This can improve patient quality of life and minimize the negative impact of the disease.

Introdução

A asma é uma doença crônica e altamente prevalente no Brasil.( , ) Segundo o International Study of Asthma and Allergies in Childhood,( ) a prevalência de asma no Brasil é, aproximadamente, de 20% entre crianças (6 e 7 anos) e adolescentes (13 e 14 anos), variando de acordo com a região. Esse valor é um dos maiores da América Latina.( - ) A prevalência de sibilância nos últimos 12 meses pode variar de 11,8% a 30,5% entre adolescentes dependendo do local do Brasil.( ) Além da alta prevalência, a asma é a quarta causa de hospitalização no Sistema Único de Saúde no Brasil.( , )

O impacto negativo da asma é normalmente avaliado pela mortalidade, número de crises e número de hospitalizações. Entretanto, os efeitos causados pela asma podem prejudicar outros aspectos importantes, como a qualidade de vida e o bem-estar físico e emocional do paciente, bem como alterar o desempenho escolar ou laboral.( , ) Em 2003, foi realizado o estudo Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA) para avaliar a qualidade do tratamento e o impacto da asma na América Latina. Na ocasião, foi observado que 52% dos adultos com asma havia frequentado serviços de emergência ou ficaram hospitalizados pelo menos uma vez no último ano, demonstrando o grande impacto causado por essa doença. Além disso, 31% relataram falta ao serviço, pelo menos uma vez, por acometimento de crise. Do mesmo modo, a asma apresentou um impacto sobre as crianças, com 58% ausentando-se da escola no ano anterior.( )

Apesar de a asma ter tratamento efetivo, todas essas repercussões negativas sobre o indivíduo afetado são desencadeadas pelo mau controle da doença e pela falta de orientações de automanejo. Atualmente, o nível de controle da asma é definido de acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA).(8) Os asmáticos são classificados em controlados, parcialmente controlados e não controlados, segundo seus sintomas, limitações das atividades, despertares noturnos, uso de medicação de resgate e função pulmonar.( ) Nos últimos anos, a GINA tem sido constantemente atualizada, e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia desenvolveu diretrizes sobre o manejo da asma,( ) ambas buscando difundir o conceito e o tratamento da asma e seu controle. Portanto, é importante saber como evoluiu o impacto da asma e como se encontra o nível de controle da doença em indivíduos afetados pela doença para que se possa instituir medidas adequadas com a finalidade de manter o maior número possível de pessoas controladas. O objetivo do presente estudo foi de avaliar o impacto da asma em pacientes de acordo com o nível de controle da doença no Brasil.

Métodos

O inquérito Latin America Asthma Insight and Management (LA AIM) foi desenvolvido para explorar e documentar a percepção do asmático em relação a sua doença, bem como seu nível de conhecimento sobre essa e a forma de tratamento. Esse estudo foi delineado seguindo os mesmos métodos usados em outros estudos Asthma Insight and Management (AIM) nos EUA, Europa, Canadá, Ásia e região do Pacífico. O LA AIM foi realizado na Argentina, Brasil, México, Venezuela e Porto Rico.

Inicialmente, foram selecionadas, usando uma amostragem probabilística nacional, 4.545 residências em quatro cidades brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador). Caso houvesse duas ou mais pessoas asmáticas na casa, uma delas era aleatoriamente selecionada, e, após o agendamento da visita por telefone, foram entrevistados pessoalmente 400 pacientes que afirmaram ter asma diagnosticada por um médico (Figura 1); foram entrevistados diretamente os pacientes com 18 anos ou mais e os pais dos adolescentes com idade entre 12 e 17 anos. As entrevistas tinham uma duração de aproximadamente 35 minutos. O questionário consistia de 53 questões relacionadas com cinco domínios principais da asma: sintomas; impacto da asma na vida; percepção do controle da asma; exacerbações; e tratamento/medicação.

Figura 1

Distribuição dos pacientes elegíveis para o estudo.

Para a avaliação do impacto negativo da asma na vida diária dos entrevistados, as questões se relacionavam à frequência de faltas na escola ou no trabalho devido à asma, limitação de atividades em função da doença, produtividade em dias de crise de asma e influência da asma sobre a qualidade de vida. Os participantes também foram questionados se eles ou seus filhos foram hospitalizados ou foram ao pronto-socorro nos últimos 12 meses e quantas vezes isso ocorreu. Os participantes ainda eram questionados se haviam procurado um médico devido a exacerbações, sintomas de piora do quadro e crises graves no último ano.

Os participantes foram solicitados a classificar o seu nível (ou do filho) de controle da asma nas últimas quatro semanas e no ano passado. Esses níveis de controle da asma foram posteriormente comparados com os critérios da GINA.

Todos os dados foram fornecidos por uma empresa farmacêutica de grande porte e, por não termos tido contatos pessoais com os entrevistados, o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo decidiu que não era necessária sua aprovação para o presente estudo.

Na análise estatística, os dados categóricos são apresentados em valor absoluto e proporção, e os dados numéricos são apresentados em média e desvio-padrão. Para a comparação de dados categóricos entre os grupos estudados (asma controlada, parcialmente controlada e não controlada) foi utilizado o teste do qui-quadrado e, para a comparação das médias, utilizou-se ANOVA. Para analisar as questões relacionadas ao impacto da asma no esporte, esforço físico normal, atividades sociais, sono e interferência na vida, foram atribuídas pontuações de 1 (muita interferência da asma na vida pessoal) a 4 (nenhuma interferência da asma), e esses valores são apresentados em média e desvio-padrão. O teste post hoc de Tukey foi adotado, e o nível de significância adotado foi p < 0,05.

Resultados

Foram entrevistados 400 asmáticos em quatro cidades do Brasil: São Paulo (47,8%), Rio de Janeiro (36,0%), Curitiba (7,0%) e Salvador (9,2%). Dos 400 entrevistados, segundo os critérios da GINA, a asma estava controlada em 37 (9,3%); parcialmente controlada, em 226 (56,5%); e não controlada, em 137 (34,2%).

Os pacientes com asma controlada eram mais jovens em relação aos dos grupos com asma não controlada e parcialmente controlada (p = 0,03). Em relação ao gênero, havia uma maior proporção de pessoas do sexo feminino no grupo com asma não controlada do que naqueles com asma controlada e parcialmente controlada (Tabela 1). Os três grupos não apresentaram diferenças em relação à presença de fumantes e de animais domésticos no domicílio (Tabela 1).

Tabela 1

Dados demográficos dos 400 asmáticos entrevistados no Brasil.a

Os grupos de pacientes com asma não controlada e parcialmente controlada apresentaram um maior impacto negativo da doença sobre a saúde. Isso pode ser observado na Tabela 2, onde se nota que o número de pacientes com asma não controlada ou parcialmente controlada que apresentaram visitas ao pronto-socorro, hospitalizações e faltas à escola ou ao trabalho foi maior do que o daqueles com asma controlada. Porém, não houve diferenças em relação ao número de pacientes internados em UTI. Conforme pode ser observado na Tabela 2, o número de pacientes que não recebia medicação de manutenção era muito elevado nas últimas quatro semanas.

Tabela 2

Impacto da asma na saúde dos 400 entrevistados.a

Os indivíduos com asma não controlada ou parcialmente controlada apresentavam um maior impacto da doença em sua vida diária. Os indivíduos com asma não controlada apresentavam menores pontuações (estatisticamente significantes) nas questões relacionadas a esforço físico normal, atividades sociais, sono, interferência na vida e esporte/recreação em relação aos grupos com asma controlada e parcialmente controlada; de forma semelhante, aqueles com asma parcialmente controlada apresentavam menores pontuações daquelas mesmas questões que os indivíduos com asma controlada, com exceção da questão esporte/recreação, que não apresentou uma diferença significante (Tabela 3).

Tabela 3

Impacto da asma na vida diária em relação ao controle da asma de acordo com a pontuação (1: alta interferência; 4: nenhuma interferência).a,*

Discussão

Apesar de as diretrizes atuais sugerirem que o principal objetivo do tratamento da asma deva ser o controle adequado da doença( ) e a redução no risco futuro de exacerbações,( ) os resultados do presente estudo demonstram que apenas 9,3% dos asmáticos entrevistados estão controlados segundo os critérios da GINA. O número de pacientes com asma não controlada ou parcialmente controlada que apresentaram visitas ao pronto-socorro (57,5% e 62,0%, respectivamente), hospitalizações (23,0% e 39,4%, respectivamente) e faltas ao trabalho ou escola (36,3% e 46,7%, respectivamente) foi maior do que o daqueles com asma controlada. Do mesmo modo, há um maior impacto negativo no esporte, esforço físico normal, atividades sociais, sono e qualidade de vida.

O presente estudo apresentou uma proporção inferior de indivíduos com asma controlada em relação ao estudo AIM nos EUA (9,3% vs. 26,0%).( ) Uma das razões que justificaria essa menor proporção em relação aos EUA poderia ser à baixa aderência ao tratamento medicamentoso no Brasil. Em um estudo prospectivo com acompanhamento de 1 ano realizado com crianças em um ambulatório de referência em Belo Horizonte, foi observado que, no quarto mês de tratamento, no grupo com asma não controlada, apenas 49,6% apresentavam aderência ao tratamento, comparado com 86,6% no grupo com asma controlada. Isso gerou uma proporção de 62,3% de pacientes com asma não controlada clinicamente, e a aderência de 80% ao uso da medicação foi o ponto de corte para se ter o controle da asma.( ) Adicionalmente, essa proporção de pacientes com asma controlada também foi inferior a um estudo realizado em Porto Alegre, no qual 17,5% dos indivíduos foram classificados como com asma controlada.( ) Essa discrepância ocorrida em comparação com os dados nacionais pode ter acontecido porque, no estudo de Porto Alegre, os pacientes eram provenientes de um ambulatório de referência para o tratamento de asma, diferentemente de nosso estudo, no qual a amostra foi randomizada e englobava quatro cidades brasileiras, o que deve corresponder mais ao que é observado na vida real. É interessante ressaltar que somente 5,4% dos indivíduos com asma controlada em nosso estudo usavam medicação de controle. Isso nos leva a crer que esses nossos pacientes apresentavam asma muito leve. Além do mais, é sabido que, para se obter o melhor controle da asma em um nível populacional, devem existir programas direcionados para o tratamento completo do paciente e de suas comorbidades, como a rinite alérgica.( , ) Entretanto, em relação ao grupo com asma não controlada de nosso estudo (34,2%), os valores foram muito parecidos com os do estudo AIM nos EUA (30,0%).( )

Sabe-se que maiores números de visitas à emergência, de hospitalizações, de internações em UTI e de faltas ao trabalho/escola estão relacionados diretamente ao não controle da asma. Portanto, como esperado, o número de pacientes que apresentaram hospitalizações no presente estudo foi maior no grupo com asma parcialmente controlada e não controlada em relação ao grupo com asma controlada, variando de 8,1% nos com asma controlada a 39,4% nos com asma não controlada. Assim, como em outros estudos, também observamos que pacientes com asma parcialmente controlada ou não controlada apresentam um maior risco de hospitalização.( - ) O número de pacientes que apresentaram visitas ao serviço de emergência também foi maior nos grupos com asma parcialmente controlada e não controlada (57,5% e 62,0%, respectivamente) do que no grupo com asma controlada (35,1%). O número elevado de pacientes que apresentaram visitas ao serviço de emergência e de hospitalização também foi encontrado nos EUA, no qual mais da metade dos pacientes relataram ter feito uma consulta de emergência para o tratamento de asma, e quase um terço dos asmáticos relataram terem sido hospitalizados por causa da asma em algum momento de sua vida.( )

Além das consequências clínicas, funcionais e psicológicas que as crises de asma e hospitalizações provocam no indivíduo com asma, há o aumento da utilização de recursos de saúde e, consequentemente, dos custos da doença. Em um estudo recente, foi demonstrado que indivíduos com asma não controlada utilizam mais recursos de saúde que os com asma controlada.( ) No presente estudo, o absenteísmo na escola foi maior nos grupos com asma parcialmente controlada e não controlada (36,3% e 46,7%, respectivamente) do que no grupo com asma controlada (16,2%); entretanto, esses valores são inferiores ao encontrado no AIRLA, no qual 58% das crianças entrevistadas relataram faltas à escola devido à crise de asma.( ) Os sintomas da asma podem afetar as atividades diárias e contribuem para faltas à escola ou absenteísmo. Em um estudo realizado na Califórnia, EUA, verificou-se que a asma foi responsável por cerca de 1,9 milhões de dias perdidos de escola e de 2 milhões de dias perdidos de trabalho em 2005. Crianças em idade escolar (idades de 4-17 anos) com sintomas de asma diários ou semanais apresentaram um maior risco de faltar à escola por pelo menos uma semana nos últimos 12 meses por causa de sua asma (28%) do que crianças que apresentaram tais sintomas menos de uma vez no mês (15%). Os adultos com asma apresentaram um risco de perder pelo menos uma semana de trabalho por causa da asma no ano anterior, sendo esse risco duas vezes maior entre aqueles com sintomas diários ou semanais (12%) em comparação com aqueles com frequência de sintomas inferior a uma vez por mês (5%).( ) A falta ao trabalho está relacionada diretamente à redução da produtividade. Consequentemente, essa redução promove o aumento dos custos indiretos da doença, ocasionando um maior custo aos empregadores e ao governo.

Os indivíduos com asma não controlada e parcialmente controlada apresentam maior impacto da asma na vida diária do que os com asma controlada. Eles relatam que a asma interfere "um pouco" no esporte, no esforço físico normal, nas atividades sociais, no sono e na qualidade de vida em geral, o que demonstra a importância do acompanhamento desses pacientes. Muitos prejuízos causados pela asma poderiam ser amenizados com o diagnóstico precoce, acompanhamento médico, seguimento do tratamento e programas educacionais para pacientes, familiares e profissionais de saúde.( )

Os programas de educação deveriam se basear nas recomendações de diretrizes, ser associados ao tratamento médico e ter uma abordagem multiprofissional.( ) Após intervenções, que incluem orientações quanto ao conhecimento de sua doença, uso correto do medicamento, identificação dos fatores desencadeantes, medidas de profilaxia ambiental e sinais de controle e descontrole da asma, os indivíduos apresentam melhoras na qualidade de vida global e em seus componentes (limitação física, frequência de sintomas e adesão ao tratamento).( ) Um estudo da aplicação de um programa educacional de curta duração para crianças asmáticas demonstrou que o conhecimento sobre a asma foi bem sucedido, aliviando os medos e corrigindo os conceitos errados a respeito do controle e tratamento da asma.( )

O impacto da asma nos EUA praticamente não se alterou entre 1998 e 2009. Algumas melhoras ocorreram em relação à identificação dos sintomas e suas limitações, mas pouca alteração ocorreu em relação à aderência ao tratamento da asma. Os pacientes continuam com a compreensão inadequada do que constitui o controle adequado da asma.( ) Nossos dados mostraram que, passados 9 anos do estudo AIRLA, ainda somente uma baixa proporção de pacientes é mantida controlada.

O método utilizado no presente estudo foi o mesmo utilizado em estudos importantes, como o AIM nos EUA e o LA AIM, e similar ao utilizado no AIRLA.( ) No entanto, nosso estudo possui algumas limitações. Apesar de serem incluídas quatro importantes cidades brasileiras no presente estudo, é possível que elas não representem a população com asma no Brasil. No entanto, é muito difícil que estudos com esse tipo de delineamento possam cobrir toda a população de um país. O fato de as quatro cidades serem de diferentes regiões do Brasil pode, de certo modo, amenizar essa limitação.

Outra limitação do estudo é não termos dados de função pulmonar mensurada por espirometria, exame que também faz parte do estadiamento para se ter a definição de controle da doença; o valor de VEF1 < 70% do previsto é um dos critérios de consideração de asma não controlada. Porém, saber que a doença não está controlada apenas pelo questionário já é um alerta para nosso sistema de saúde, uma vez que a proporção de pacientes foi elevada. Por fim, esses dados foram obtidos a partir de autorrelatos, ou seja, não foram retirados de prontuários médicos.

Nós concluímos que, de forma aproximada, somente 10% da população asmática do Brasil têm asma controlada segundo os critérios da GINA. Além disso, o número de pacientes com asma não controlada ou parcialmente controlada que apresentaram visitas ao serviço de emergência e faltas ao trabalho ou escola foi maior do que o de pacientes com asma controlada, sendo que aqueles tiveram um maior impacto da asma em suas atividades diárias. Como já existe o tratamento gratuito para os asmáticos no Brasil, a constatação de que 90% dos asmáticos não estão controlados implica que medidas terapêuticas devem ser mais intensamente adotadas em nosso país para melhorar o controle da asma e estimular a aderência ao tratamento. Isso, seguramente, proporcionará uma melhor qualidade de vida aos pacientes e uma redução do impacto negativo da doença.