Evaluation of quality of life according to asthma control and asthma severity in children and adolescents.

OBJECTIVE: To evaluate quality of life according to the level of asthma control and degree of asthma severity in children and adolescents.
METHODS: We selected children and adolescents with asthma (7-17 years of age) from the Pediatric Pulmonology Outpatient Clinic of the State University of Campinas Hospital de Clínicas, located in the city of Campinas, Brazil. Asthma control and asthma severity were assessed by the Asthma Control Test and by the questionnaire based on the Global Initiative for Asthma, respectively. The patients also completed the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), validated for use in Brazil, in order to evaluate their quality of life.
RESULTS: The mean age of the patients was 11.22 ± 2.91 years, with a median of 11.20 (7.00-17.60) years. We selected 100 patients, of whom 27, 33, and 40 were classified as having controlled asthma (CA), partially controlled asthma (PCA), and uncontrolled asthma (UA), respectively. As for asthma severity, 34, 19, and 47 were classified as having mild asthma (MiA), moderate asthma (MoA), and severe asthma (SA), respectively. The CA and the PCA groups, when compared with the NCA group, showed higher values for the overall PAQLQ score and all PAQLQ domains (activity limitation, symptoms, and emotional function; p < 0.001 for all). The MiA group showed higher scores for all of the PAQLQ components than did the MoA and SA groups.
CONCLUSIONS: Quality of life appears to be directly related to asthma control and asthma severity in children and adolescents, being better when asthma is well controlled and asthma severity is lower.

INTRODUCTION

Asthma is a heterogeneous chronic inflammatory disease, characterized by recurrent episodes of wheezing, dyspnea, chest tightness, and cough, that is very common in children and adolescents. , Asthma is considered a global health problem and affects approximately 300 million people worldwide; in Brazil, it affects 24.3% of school-age children and 19.0% of adolescents. ,

Quality of life is defined as the perception that individuals have of their position in life, in the context of the culture and system of values in which they live and in relation to their objectives, expectations, standards, and concerns. Quality of life can change according to the environment and the experiences had up to that point, as well as in response to certain diseases. ,

From that perspective, it becomes important to evaluate quality of life in patients with chronic diseases such as asthma, because they can impair quality of life in its various biopsychosocial domains and can affect the daily lives of the affected population. , In addition, children and adolescents deserve special attention, because asthma affects not only the individuals with the disease, but also their caregivers, thereby altering the family routine and the quality of life of all involved. -

Children and adolescents with well-controlled asthma and lower asthma severity, which lead to a reduction in symptoms and medication use, can have a better quality of life. - The present study is warranted because it is necessary to characterize quality of life in children and adolescents with asthma treated at asthma referral centers. The understanding of the extent to which asthma control status and asthma severity can affect quality of life will help establish therapeutic, environmental, and behavioral strategies, resulting in increased awareness within the health care system as a whole, so that interventions allowing a favorable disease outcome are promoted.

The objective of the present study was to evaluate quality of life according to the level of asthma control and degree of asthma severity in children and adolescents treated at an asthma referral center.

METHODS

This was an observational, cross-sectional, analytical clinical study conducted at the Pulmonary Physiology Laboratory of the Center for Pediatric Studies of the Universidade Estadual de Campinas (Unicamp, State University at Campinas), in the state of São Paulo, Brazil, between November of 2013 and January of 2015.

We included all children and adolescents 7-17 years of age and diagnosed with atopic asthma from the Pediatric Pulmonology Outpatient Clinic of the Unicamp Hospital de Clínicas . , We excluded subjects with cardiac comorbidities resulting in significant hemodynamic changes; those with respiratory diseases resulting in anatomical and structural changes confirmed by ancillary tests; those with cognitive or motor limitations that could compromise their performance in or understanding of the tests; and those who had an exacerbation on the day of testing.

Asthma control was assessed by the Asthma Control Test (ACT), which has been validated for use in Brazil and consists of five questions regarding signs, symptoms, and rescue medication use in the last four weeks. - In the present study, the following ACT scores were used for defining the level of asthma control: controlled asthma (CA), 25 points; partially controlled asthma (PCA), 20-24 points; and uncontrolled asthma (UA), < 19 points. , -

The classification of asthma severity was based on the modified criteria of the Global Initiative for Asthma guidelines, through analysis of the following parameters: symptoms; nocturnal awakenings; rescue medication use; activity limitation; and FEV1. , , As a result, asthma patients were divided into three groups: mild asthma (MiA); moderate asthma (MoA); and severe asthma (SA). This classification always took into account the most severe clinical or functional manifestation.

Quality of life was analyzed by using the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), which has been validated for use in Brazil and consists of 23 questions divided into three domains. The activity limitation domain includes five questions regarding the discomfort that the disease causes during certain activities; the symptoms domain, which consists of ten questions, refers to the discomfort that asthma attacks, cough, dyspnea, wheezing, chest tightness, and nocturnal awakenings cause in children and adolescents; and the emotional function domain, which consists of eight questions, addresses the frequency at which asthma makes patients feel angry, feel afraid because of an asthma attack, feel different from others or excluded, and feel irritated or upset because they cannot keep pace with others. , , Responses were made on a 7-point scale, on which 1 indicates the most severe impairment and 7 indicates no impairment at all. , , All items have equal weight, and, in addition to the domain scores, the arithmetic means of the responses to the 23 questions is calculated to give an overall score. , ,

In order to analyze the extent to which asthma control status and asthma severity affected the quality of life of the children and adolescents included in the study, patient quality of life was classified as follows (on the basis of the PAQLQ score): minimal or no impairment (≥ 6.0 points); moderate impairment (3.0-5.9 points); and severe impairment (< 3.0 points).

The data were processed with the Statistical Package for the Social Sciences for Windows, version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Categorical variables were presented in a descriptive fashion, and differences were analyzed with the Fisher-Freeman-Halton test, bilateral probability being estimated by the Monte Carlo method. Kruskal-Walli. In order to compare the distributions of nonparametric quantitative variables among three groups, we used the Kruskal-Wallis test, using a nonparametric multiple comparison test when significant differences were found. In all cases, the level of significance was set at 5%.

This study was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the Unicamp School of Medical Sciences (Ruling no. 438.481/2013). The parents or legal guardians of all children and adolescents participating in the study gave written informed consent.

RESULTS

We evaluated all patients diagnosed with atopic asthma who were treated at the Pediatric Pulmonology Outpatient Clinic of the Unicamp Hospital de Clínicas during the study period. We selected 136 patients on the basis of the inclusion criteria. Of those, 14 were excluded because they had heart disease resulting in significant hemodynamic changes; 18 were excluded because of other respiratory comorbidities, such as bronchiectasis and bronchiolitis obliterans; 2 were excluded because of cognitive limitations; and 2 were excluded because of motor limitations.

The mean age of the 100 patients included in the study was 11.22 ± 2.91 years, with a median of 11.20 (7.00-17.60) years. Of the 100 patients, 55 (55.0%) were male and 45 (45.0%) were female.

Participants were divided into three groups according to the level of asthma control: the CA, PCA, and UA groups, which included 27 patients (27.0%), 33 patients (33.0%), and 40 patients (40.0%), respectively. Of the 27 children and adolescents in the CA group, 21 (77.8%) had MiA, whereas 6 (22.2%) had MoA and none had SA. In the PCA group, 12 (36.9%) had MiA, 12 (36.9%) had MoA, and 9 (27.3%) had SA. In the UA group, only 1 (2.5%) had MiA, 1 (2.5%) had MoA, and 38 (95.0%) had SA. Therefore, the MiA, MoA, and SA groups included 34 patients (34.0%), 19 patients (19.0%), and 47 patients (47.0%), respectively.

We found an association between asthma control and asthma severity (p < 0.001); the patients in the SA group were significantly more likely to belong to the UA group (OR = 107.67; 95% CI: 21.98-527.3; p < 0.001).

We found no association between gender and asthma control or between gender and asthma severity.

When comparing the asthma control groups, we found no significant differences in age, Z-score for height, or BMI (Table 1). As for the asthma severity groups, the MoA group had a significantly higher mean age than did the SA group, but there were no differences among the groups in terms of Z scores for height or BMI (Table 2), which makes them comparable.

Table 1

Distribution of age (in years), Z scores for height, and BMI in the children and adolescents in the study, by level of asthma control.

Variable	Group	n	Mean	SD	Minimum	Median	Maximum	p
Age	CA	27	11.26	2.78	7.3	11.2	17.2	0.473
	PCA	33	11.70	3.23	7.2	11.4	17.6
	UA	40	10.80	2.71	7.0	10.8	17.2
Height	CA	27	0.05	1.14	−2.19	−0.22	1.96	0.682
	PCA	33	−0.14	0.87	−1.58	−0.26	1.96
	UA	40	−0.16	1.04	−2.43	−0.10	1.96
BMI	CA	27	0.23	1.36	−2.61	0.69	2.47	0.491
	PCA	33	0.48	1.50	−2.40	0.39	3.35
UA	40	0.71	1.34	−1.74	0.75	1.34

CA: controlled asthma; PCA: partially controlled asthma; and UA: uncontrolled asthma. Kruskal-Wallis test.

Table 2

Distribution of age (in years), Z scores for height, and BMI in the children and adolescents in the study, by asthma severity.

Variable	Group	n	Mean	SD	Minimum	Median	Maximum	p
Age	MiA	34	11.21	2.79	7.2	11.2	17.2	0.043
	MoA	19	12.47	3.23	7.8	13.6	17.6
	SA	47	10.62	2.68	7.0	10.8	17.2
Height	MiA	34	−0.14	1.01	−2.19	−0.30	1.96	0.911
	MoA	19	−0.07	1.01	−1.58	−0.26	1.91
	SA	47	−0.08	1.03	−2.43	−0.01	1.96
BMI	MiA	34	0.38	1.49	−2.61	0.61	3.35	0.614
	MoA	19	0.34	1.19	−1.51	0.65	2.43
SA	47	0.66	1.42	−2.40	0.71	3.25

MiA: mild asthma; MoA: moderate asthma; and SA: severe asthma. Kruskal-Wallis test and multiple comparison test (age: MoA > SA).

The distribution of means and standard deviations of the overall PAQLQ score, as well as of the scores for the activity limitation, symptoms, and emotional function domains of the PAQLQ, is shown in Tables 3 and 4. When analyzing the values in terms of asthma control and asthma severity, we found significant differences in all of the parameters evaluated (p < 0.001).

Table 3

Distribution of the values for the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire components, by level of asthma control.

Variable	Group	Mean	SD	Minimum	Median	Maximum	p
Overall	CA	6.39	0.88	3.92	6.61	7.00	< 0.001
	PCA	5.83	0.84	3.65	5.20	7.00
	UA	4.20	1.16	1.50	4.44	6.10
Activity limitation	CA	6.16	1.17	3.40	7.00	7.00	< 0.001
	PCA	5.51	1.09	2.20	5.40	7.00
	UA	3.73	1.09	1.60	4.00	6.00
Symptoms	CA	6.51	0.77	4.20	6.60	7.00	< 0.001
	PCA	6.02	0.77	3.80	6.10	7.00
	UA	4.33	1.37	1.20	4.40	6.70
Emotional function	CA	6.49	0.98	2.75	6.87	7.00	< 0.001
	PCA	5.96	1.14	1.63	6.37	7.00
UA	4.54	1.54	1.25	4.87	6.63

CA: controlled asthma; PCA: partially controlled asthma; and UA: uncontrolled asthma. Kruskal-Wallis test and multiple comparison test (CA > UA and PCA > UA for all variables).

The CA and the PCA groups showed significantly higher values for the overall PAQLQ score and all PAQLQ domains than did the UA group (p < 0.001 for all; Table 3). The MiA group showed significantly higher values for the overall PAQLQ score and the PAQLQ symptoms and emotional function domains than did the MoA and the SA groups (p < 0.001 for all). In contrast, when we compared the MiA and the MoA groups in terms of the scores for the PAQLQ activity limitation domain, we found no significant difference (Table 4). In both cases, the PAQLQ activity limitation domain was the most affected.

Table 4

Distribution of the values for the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire components, by asthma severity.

Variable	Group	Mean	SD	Minimum	Median	Maximum	p
Overall	MiA	6.37	0.63	4.90	6.50	7.00	< 0.001
	MoA	5.56	1.09	3.65	5.48	7.00
	SA	4.49	1.31	1.50	4.56	7.00
Activity limitation	MiA	6.02	1.09	3.60	6.40	7.00	< 0.001
	MoA	5.32	1.37	2.20	5.20	7.00
	SA	4.09	1.32	1.60	4.10	7.00
Symptoms	MiA	6.50	0.56	5.20	6.70	7.00	< 0.001
	MoA	5.69	1.04	3.80	5.80	7.00
	SA	4.66	1.48	1.20	4.70	7.00
Emotional function	MiA	6.59	0.54	5.00	6.75	7.00	< 0.001
	MoA	5.69	1.22	2.75	6.12	7.00
SA	4.71	1.63	1.25	5.06	7.00

MiA: mild asthma; MoA: moderate asthma; and SA: severe asthma. Kruskal-Wallis test and multiple comparison test: (overall: MiA > MoA; MiA > SA; and MoA > SA); (activity limitation: MiA > SA; MoA > SA); and (symptoms and emotional function: MiA > MoA; MiA > SA).

The distribution of the degree of impairment reported by the patients in the PAQLQ components (overall score and domains), by level of asthma control and by asthma severity, is shown in Tables 5 and 6, respectively. Significant differences were found in all components (p < 0.001 for all). In terms of the overall score, 37.0% of the patients had minimal or no impairment; 57.0% had moderate impairment; and 6.0% had severe impairment. These 6 participants who reported severe impairment of their quality of life belonged to the UA and the SA groups (Tables 5 and 6).

Table 5

Distribution of the cases by level of asthma control and by degree of impairment reported in the components of the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire.

Variable	CA	PCA	UA	Cases	p
	n (%)	n (%)	n (%)	n
Cases	27 (27.0)	33 (33.0)	40 (40.0)	100
Overall	< 0.001
Minimal or no impairment		21 (56.8)	14 (37.8)	2 (5.4)	37
Moderate impairment		6 (10.5)	19 (33.3)	32 (56.1)	57
Severe impairment		0 (0.0)	0 (0.0)	6 (100.0)	6
Activity limitation		< 0.001
Minimal or no impairment	18 (58.1)	12 (38.7)	1 (3.2)	31
Moderate impairment	9 (15.5)	20 (34.5)	29 (50.0)	58
Severe impairment	0 (0.0)	1 (9.1)	10 (90.9)	11
Symptoms	< 0.001
Minimal or no impairment		23 (46.9)	20 (40.8)	6 (12.2)	49
Moderate impairment		4 (8.9)	13 (28.9)	28 (62.2)	45
Severe impairment		0 (0.0)	0 (0.0)	6 (100.0)	6
Emotional function	< 0.001
Minimal or no impairment		23 (41.8)	21 (38.2)	11 (20.0)	55
Moderate impairment		3 (8.3)	11 (30.6)	22 (61.1)	36
Severe impairment	1 (11.1)	1 (11.1)	7 (77.9)	9

CA: controlled asthma; PCA: partially controlled asthma; and UA: uncontrolled asthma. Fisher-Freeman-Halton test.

In terms of the activity limitation domain, 31% of the study participants had minimal or no impairment, 58% had moderate impairment, and 11% had severe impairment. Of the 31 individuals with minimal or no impairment, 58.1% belonged to the CA group, whereas 64.5% belonged to the MiA group (Tables 5 and 6).

Analysis of the symptoms domain showed that 49% of the children and adolescents had minimal or no impairment, 45% had moderate impairment, and 6% had severe impairment. As was true for the overall score, the 6 subjects with severe impairment belonged to the UA and the SA groups (Tables 5 and 6).

Assessment of the emotional function domain showed that 55% of the subjects had minimal or no impairment, 36% had moderate impairment, and 9% had severe impairment. Of the participants with minimal or no impairment, 23 belonged to the CA group and 30 belonged to the MiA group (Tables 5 and 6).

DISCUSSION

Our data demonstrate that quality of life is directly related to asthma control and asthma severity in children and adolescents from a referral center.

Roncada et al. conducted a systematic review of questionnaires that have been validated and used for evaluating quality of life in children and adolescents with asthma, concluding that the PAQLQ is the most suitable for use in the Brazilian population. Therefore, the data of the present study were compared with those of other studies that used the same questionnaire.

Our results for the overall PAQLQ score corroborate those of the validation study of the PAQLQ for use in Italy, in which the authors found that the questionnaire correlates well with asthma control and asthma severity and that lower values for the overall PAQLQ score are observed in pediatric patients with poorly controlled asthma and greater asthma severity.

Studies have demonstrated that asthma control is directly related to a better quality of life, and, consequently, there is less impairment in social interaction and in the presence of physical and emotional changes in the asthma population. , - Al-Gewely et al. evaluated quality of life in children and adolescents with asthma in Egypt by using the PAQLQ and also found higher scores in the group with controlled asthma.

When following children and adolescents with asthma at three hospitals in Spain for five weeks, Tauler et al. evaluated asthma severity, quality of life, diary PEF, the global index of change, and the general health perception scale. The authors found that the patients with mild intermittent or mild persistent asthma showed higher values for the overall score than did those with moderate or severe persistent asthma. In our study, the MiA group also showed higher values than did the MoA and the SA groups.

In contrast, in a validation study of the PAQLQ conducted in Turkey, no differences were found in the overall score between the MiA and the MoA groups, a finding the authors attributed to the fact that they did not include patients with SA, and, therefore, the comparison involved only children and adolescents with MiA or MoA.

The activity limitation domain was the PAQLQ component with the lowest values in the asthma control groups and the asthma severity groups, there being 11% of children and adolescents in the study who reported severe impairment of their quality of life. In addition, the lowest values in this domain were found in the UA and the SA groups, i.e., the groups with poorest asthma control and greatest asthma severity.

Basso et al. performed spirometry and the six-minute step test (6MST) in, as well as administering physical activity and quality of life questionnaires to, 19 adolescents with asthma (11-15 years of age) in Brazil. Those authors concluded that the sensation of dyspnea and leg fatigue reported at the end of the 6MST reflected the discomfort that asthma caused during their activities of daily living.

In contrast, Andrade et al. compared physical and cardiorespiratory performance in the six-minute walk test (6MWT) in 40 children with moderate and severe asthma (6-16 years of age) and found that, regarding quality of life assessment, the PAQLQ activity limitation domain had the worst scores and correlated negatively with difference in distance walked. The authors concluded that the performance of the asthma patients in the 6MWT, as evaluated on the basis of distance walked, was significantly lower than the predicted values for healthy individuals of the same age group. )

Therefore, those authors demonstrated that asthma causes discomfort in the daily lives of asthma patients, and that this discomfort will consequently result in greater limitation of activities of daily living in patients with poorly controlled asthma and greater asthma severity. ,

Ricci et al. also found lower scores in the PAQLQ activity limitation domain, which was the most affected, together with the symptoms domain; the authors explained that the children and adolescents in that study seemed to be quite worried about asthma attacks and about the limitations that symptoms could impose on their daily lives.

The highest means of the CA and the PCA groups are those for the PAQLQ symptoms domain. In the study conducted in Egypt, the symptoms domain was the most affected, a finding that was explained by the medical care limitations in the country or by poor patient adherence to treatment.

In a study of children and adolescences with asthma conducted in Portugal, the PAQLQ symptoms domain also was the most affected, which resulted in poor health-related quality-of-life outcomes in the asthma patients.

Ayuk et al. evaluated 90 children and adolescents with asthma in Nigeria and also found lower values for the PAQLQ symptoms domain in the adolescents 14-17 years of age; they concluded that older age was a strong predictor of poor quality of life in their study population.

Emotional function was the PAQLQ domain with the highest values in the asthma severity groups, 55% and 9% of the participants of the present study reporting minimal/no impairment and severe impairment, respectively. Our findings corroborate those of the study conducted in Turkey, whose authors found higher values in the MiA group than in the MoA group, as well as those of the study conducted in Nigeria, which also found the emotional function domain to be the least affected. ,

Cvejoska-Cholakovska et al. followed children and adolescents with asthma in Macedonia for three months; they assessed quality of life and clinical stability to determine the level of asthma control. By the end of the three-month follow-up period, the authors found higher values for the PAQLQ, which indicates improvement in asthma control, the patients with well-controlled asthma having higher scores on the questionnaire. Regarding asthma severity, only the emotional function domain showed differences among the groups.

In terms of the extent to which asthma control status and asthma severity affect the quality of life of children and adolescents with asthma, our results are consistent with those reported in the literature, because differences were found in the overall PAQLQ score and the PAQLQ domains among the groups, the scores being higher in the patients with CA and lower asthma severity. , -

In the present study, as well as in the study by Ricci et al., the PAQLQ activity limitation domain was the most affected. In contrast, other studies found the symptoms domain to be the most affected , , ; this difference between findings can be explained by lack of reporting about the exclusion of patients experiencing asthma attacks or about the presence of any asthma attack-related symptoms, which can change the perception of quality of life in this population. , ,

Quality of life appears to be directly related to asthma control and asthma severity in children and adolescents, being better when asthma is well controlled and asthma severity is lower.

Asthma control and asthma severity can affect the quality of life of asthma patients and their family members. Therefore, we emphasize the importance of appropriate follow-up care for this population, with an emphasis on factors that lead to an unfavorable disease outcome, such as nonadherence to treatment, contact with asthma attack-triggering factors, improper use of inhalers, and lack of access to medications and medical care.

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica, de natureza heterogênea, muito comum na faixa etária pediátrica e é caracterizada por recorrentes episódios de sibilos, dispneia, sensação de aperto no peito e tosse. , É considerada um problema mundial e acomete cerca de 300 milhões de indivíduos no mundo, 24,3% das crianças em idade escolar e 19,0% dos adolescentes no Brasil. ,

Qualidade de vida é definida como a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto cultural e no sistema de valores no qual está inserido, e também em relação aos seus objetivos, metas, expectativas, padrões e preocupações. A qualidade de vida pode ser alterada conforme o ambiente, as experiências vivenciadas até o momento e em resposta a determinadas doenças. ,

Nessa perspectiva, torna-se importante a avaliação da qualidade de vida em pacientes com doenças crônicas como a asma, uma vez que essa repercute em seus diversos domínios biopsicossociais e pode apresentar influências no dia a dia dessa população. , Além disso, a faixa etária pediátrica merece atenção especial, pois a doença não afeta somente os indivíduos asmáticos, mas também os seus cuidadores, alterando, assim, a rotina familiar e a qualidade de vida de todos os envolvidos. -

Crianças e adolescentes com maior nível de controle e menor gravidade da asma, com consequente redução dos sintomas e do uso de medicação, podem apresentar melhor qualidade de vida. - Justifica-se o presente trabalho pela necessidade de se realizar a caracterização da qualidade de vida das crianças e adolescentes asmáticos, atendidos em um serviço de referência para o tratamento da asma. O entendimento sobre o quanto os níveis de controle e de gravidade da asma podem influenciar a qualidade de vida auxilia a estabelecer estratégias terapêuticas, ambientais e comportamentais, com consequente sensibilização do sistema de saúde como um todo para que se promovam ações que permitam um desfecho favorável da doença.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade de vida de crianças e adolescentes asmáticos atendidos em um centro de referência de acordo com seus níveis de controle e de gravidade da asma.

MÉTODOS

Estudo clínico do tipo corte transversal, observacional e analítico, realizado no período entre novembro de 2013 e janeiro de 2015 no Laboratório de Fisiologia Pulmonar do Centro de Investigação em Pediatria da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no estado de São Paulo.

Foram incluídos todas as crianças e adolescentes entre 7 e 17 anos de idade, de ambos os sexos, com diagnóstico de asma atópica e acompanhados no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp. , Foram excluídos os participantes com comorbidades cardíacas com repercussões hemodinâmicas significativas; doenças respiratórias com alterações anatômicas e estruturais comprovadas por exames complementares; limitações cognitivas ou motoras que pudessem comprometer a realização ou entendimento dos testes; ou aqueles que apresentassem exacerbação no dia do exame.

Para a avaliação do nível de controle da asma aplicou-se o Asthma Control Test (ACT, Teste de Controle da Asma), validado para uso no Brasil, que é composto por cinco questões referentes a sinais, sintomas e uso de medicação de resgate nas últimas quatro semanas. - No presente estudo, os seguintes escores foram considerados para a definição do controle da asma: asma controlada (AC), 25 pontos; asma parcialmente controlada (APC), 20-24 pontos; e asma não controlada (ANC), < 19 pontos. , -

A classificação da gravidade da asma foi baseada nos critérios modificados das diretrizes da Global Initiative for Asthma , analisando os seguintes parâmetros: sintomas, despertares noturnos, uso de medicação de alívio, limitação de atividade e valor do VEF1. , , Ao final, os asmáticos foram separados em três grupos: asma leve (AL), asma moderada (AM) e asma grave (AG). Para essa classificação considerou-se sempre a manifestação clínica ou funcional de maior gravidade.

A análise da qualidade de vida fez-se pelo Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ, Questionário sobre Qualidade de Vida na Asma Pediátrica), validado para uso no Brasil, que é composto por 23 questões divididas em três domínios. O domínio limitação de atividades contempla cinco questões referentes ao incômodo que a doença proporciona na realização de determinadas atividades; o domínio sintomas, composto por 10 questões, refere-se ao incômodo que as crises, a tosse, a dispneia, o sibilo, a sensação de aperto no peito e os despertares noturnos provocam nas crianças e adolescentes; e o domínio função emocional, composto por 8 questões, questiona com que frequência a asma fez o paciente sentir raiva, sentir medo por causa de uma crise, sentir-se diferente dos outros ou excluído e ficar irritado ou chateado por não conseguir acompanhar o ritmo dos outros. , , ) As respostas foram obtidas através de uma escala de 7 pontos, na qual 1 ponto indica o maior grau de comprometimento e 7 indica nenhum comprometimento. , , Todos os itens possuem pesos iguais e, ao final, além da pontuação dos domínios, calcula-se a média aritmética das 23 questões para se obter o escore geral. , ,

Para analisar o quanto o nível de controle da asma e sua gravidade interferem na qualidade de vida das crianças e adolescentes incluídos no estudo, a qualidade de vida dos pacientes foi classificada da seguinte maneira: escore ≥ 6,0, prejuízo mínimo ou ausente na qualidade de vida; 3,0-5,9 pontos, prejuízo moderado; < 3,0, prejuízo grave.

Os dados obtidos foram processados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences para Windows, versão 16.0 (; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

As variáveis categóricas foram apresentadas na forma descritiva e as diferenças analisadas pelo teste de Fisher-Freeman-Halton com a probabilidade bilateral estimada pelo método de Monte Carlo. Para a comparação das distribuições de variáveis quantitativas não paramétricas entre três grupos, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, sendo que quando esse demonstrou diferenças significativas entre os grupos, o teste de comparações múltiplas não paramétrico foi empregado. Em todos os casos adotou-se o nível de significância de 5%.

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, parecer nº 438.481/2013. Todos os pais ou responsáveis pelas crianças e adolescentes participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Foram avaliados todos os pacientes com diagnóstico de asma atópica acompanhados no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp no período do estudo. Foram selecionados 136 pacientes pelos critérios de inclusão, 14 sujeitos foram excluídos por apresentarem cardiopatias com repercussão hemodinâmica significativa; 18, por outras comorbidades respiratórias, como bronquiectasias e bronquiolite obliterante; 2, por limitações cognitivas; e 2, por limitações motoras.

A média de idade dos 100 asmáticos incluídos no estudo foi de 11,22 ± 2,91 anos, com mediana de 11,20 (7,0-17,6) anos. A amostra foi composta por 55 (55,0%) meninos e 45 (45,0%) meninas.

Os participantes foram classificados em três grupos de acordo com o nível controle da asma: grupos AC, APC e ANC, compostos, respectivamente, por 27 (27,0%) pacientes, 33 (33,0%) e 40 (40,0%). Dos 27 crianças e adolescentes do grupo AC, 21 (77,8%) apresentaram AL, enquanto 6 (22,2%) apresentavam AM e nenhum apresentava AG. No Grupo APC, 12 (36,9%) apresentavam AL; 12 (36,9%), AM; e 9 (27,3%) AG. No grupo ANC, somente 1 (2,5%) apresentava AL; 1 (2,5%), AM; e 38 (95,0%) AG. Dessa forma, os grupos AL, AM e AG foram compostos, respectivamente, por 34 (34,0%) pacientes, 19 (19,0%) e 47 (47,0%).

Foi observada uma associação entre o nível de controle da asma e de sua gravidade (p < 0,001); os pacientes do grupo AG apresentaram uma chance significativa de pertencer ao grupo ANC (OR = 107,67; IC95%, 21,98-527,3; p < 0,001).

Não foi observada associação do sexo com o nível de controle da asma ou de sua gravidade.

Ao comparar os grupos segundo o nível de controle da asma, não houve diferenças significativas entre idade, valores em escore Z da altura e IMC (Tabela 1). Em relação ao nível de gravidade, a idade no Grupo AM foi significativamente maior do que no grupo AG, mas não houve diferenças entre os grupos em relação ao escore Z da altura e IMC (Tabela 2), tornando-os comparáveis.

Tabela 1

Distribuição da idade em anos, escore Z da altura e IMC das crianças e adolescentes do estudo em relação ao nível de controle da asma.

Variável	Grupo	n	Média	dp	Mínimo	Mediana	Máximo	p
Idade	AC	27	11,26	2,78	7,3	11,2	17,2	APC	33	11,70	3,23	7,2	11,4	17,6	0,473
ANC	40	10,80	2,71	7,0	10,8	17,2
Altura	AC	27	0,05	1,14	−2,19	−0,22	1,96	APC	33	−0,14	0,87	−1,58	−0,26	1,96	0,682
ANC	40	−0,16	1,04	−2,43	−0,10	1,96
IMC	AC	27	0,23	1,36	−2,61	0,69	2,47	APC	33	0,48	1,50	−2,40	0,39	3,35	0,491
ANC	40	0,71	1,34	−1,74	0,75	1,34

AC: asma controlada; APC: asma parcialmente controlada; e ANC: asma não controlada. Teste de Kruskal-Wallis.

Tabela 2

Distribuição da idade em anos, do escore Z da altura e IMC das crianças e adolescentes do estudo em relação ao nível de gravidade da asma.

Variáveis	Grupo	n	Média	dp	Mínimo	Mediana	Máximo	p
Idade	AL	34	11,21	2,79	7,2	11,2	17,2	AM	19	12,47	3,23	7,8	13,6	17,6	0,043
AG	47	10,62	2,68	7,0	10,8	17,2
Altura	AL	34	−0,14	1,01	−2,19	−0,30	1,96	AM	19	−0,07	1,01	−1,58	−0,26	1,91	0,911
AG	47	−0,08	1,03	−2,43	−0,01	1,96
IMC	AL	34	0,38	1,49	−2,61	0,61	3,35	AM	19	0,34	1,19	−1,51	0,65	2,43	0,614
AG	47	0,66	1,42	−2,40	0,71	3,25

AL: asma leve; AM: asma moderada; e AG: asma grave. Teste de Kruskal-Wallis e teste de comparações múltiplas (idade: AM > AG).

A distribuição da média e desvio-padrão do escore geral e dos domínios limitação de atividades, sintomas e função emocional do PAQLQ encontra-se nas Tabelas 3 e 4. Ao analisar os valores tanto em relação ao nível de controle da asma quanto à gravidade da asma, foram observadas diferenças significativas em todos os parâmetros avaliados (p < 0,001).

Tabela 3

Distribuição dos valores dos componentes do Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire de acordo com o nível de controle da asma.

Variáveis	Grupo	Média	dp	Mínimo	Mediana	Máximo	p
Geral	AC	6,39	0,88	3,92	6,61	7,00	APC	5,83	0,84	3,65	5,20	7,00	< 0,001
ANC	4,20	1,16	1,50	4,44	6,10
Limitação de atividades	AC	6,16	1,17	3,40	7,00	7,00	APC	5,51	1,09	2,20	5,40	7,00	< 0,001
ANC	3,73	1,09	1,60	4,00	6,00
Sintomas	AC	6,51	0,77	4,20	6,60	7,00	APC	6,02	0,77	3,80	6,10	7,00	< 0,001
ANC	4,33	1,37	1,20	4,40	6,70
Função emocional	AC	6,49	0,98	2,75	6,87	7,00	APC	5,96	1,14	1,63	6,37	7,00	< 0,001
ANC	4,54	1,54	1,25	4,87	6,63

AC: asma controlada; APC: asma parcialmente controlada; e ANC: asma não controlada. Teste de Kruskal-Wallis e teste de comparações múltiplas (AC > ANC e APC > ANC para todas as variáveis).

Em relação ao nível de controle da asma e o PAQLQ, os grupos AC e APC apresentaram valores significativamente maiores que o grupo ANC no escore geral e em todos os domínios (p < 0,001 para todos; Tabela 3). Segundo a gravidade da asma e a qualidade de vida, o grupo AL apresentou valores significativamente maiores que os grupos AM e AG no escore geral e nos domínios sintomas e função emocional (p < 0,001 para todos). Já quando comparados os valores do domínio limitação de atividades entre os grupos AL e AM, não houve diferença significativa (Tabela 4). Em ambos os casos, o domínio limitação de atividades foi o mais afetado.

Tabela 4

Distribuição dos valores dos componentes do Paediatric Asthma Quality of Life Questionnair e de acordo com o nível de gravidade da asma.

Variáveis	Grupo	Média	dp	Mínimo	Mediana	Máximo	p
Geral	AL	6,37	0,63	4,90	6,50	7,00	AM	5,56	1,09	3,65	5,48	7,00	< 0,001
AG	4,49	1,31	1,50	4,56	7,00
Limitação de atividades	AL	6,02	1,09	3,60	6,40	7,00	AM	5,32	1,37	2,20	5,20	7,00	< 0,001
AG	4,09	1,32	1,60	4,10	7,00
Sintomas	AL	6,50	0,56	5,20	6,70	7,00	AM	5,69	1,04	3,80	5,80	7,00	< 0,001
AG	4,66	1,48	1,20	4,70	7,00
Função emocional	AL	6,59	0,54	5,00	6,75	7,00	AM	5,69	1,22	2,75	6,12	7,00	< 0,001
AG	4,71	1,63	1,25	5,06	7,00

AL: asma leve; AM: asma moderada; e AG: asma grave. Teste de Kruskal-Wallis e teste de comparações múltiplas: (geral: AL > AM; AL > AG; e AM > AG); (limitação de atividades: AL > AG; AM > AG) e (sintomas e função emocional: AL > AM; AL > AG).

A distribuição do tipo de prejuízo relatado pelos pacientes segundo o nível de controle da asma e sua gravidade no escore geral e nos domínios do PAQLQ encontra-se nas Tabelas 5 e , respectivamente. Foram verificadas diferenças significativas em todos os quesitos (p < 0,001 para todos). No escore geral, 37,0% dos pacientes apresentaram prejuízo mínimo ou ausente; 57,0%, prejuízo moderado; e 6,0%, prejuízo grave. Esses 6 participantes que relataram prejuízo grave da qualidade de vida pertenciam aos grupos ANC (segundo o nível de controle da asma) e AG (de acordo com a gravidade da asma; Tabelas 5 e 6).

Tabela 5

Distribuição dos casos segundo o nível de controle da asma e o tipo de prejuízo relatado nos componentes do Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire .

Variáveis	AC	APC	ANC	Casos	p
	n (%)	n (%)	n (%)	n
Casos	27 (27,0)	33 (33,0)	40 (40,0)	100
Geral	< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente		21 (56,8)	14 (37,8)	2 (5,4)	37
Prejuízo moderado		6 (10,5)	19 (33,3)	32 (56,1)	57
Prejuízo grave		0 (0,0)	0 (0,0)	6 (100,0)	6
Limitação de atividades		< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente	18 (58,1)	12 (38,7)	1 (3,2)	31
Prejuízo moderado	9 (15,5)	20 (34,5)	29 (50,0)	58
Prejuízo grave	0 (0,0)	1 (9,1)	10 (90,9)	11
Sintomas	< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente		23 (46,9)	20 (40,8)	6 (12,2)	49
Prejuízo moderado		4 (8,9)	13 (28,9)	28 (62,2)	45
Prejuízo grave		0 (0,0)	0 (0,0)	6 (100,0)	6
Função emocional	< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente		23 (41,8)	21 (38,2)	11 (20,0)	55
Prejuízo moderado		3 (8,3)	11 (30,6)	22 (61,1)	36
Prejuízo grave	1 (11,1)	1 (11,1)	7 (77,9)	9

AC: asma controlada; APC: asma parcialmente controlada; e ANC: asma não controlada. Teste de Fisher-Freeman-Halton.

Tabela 6

Distribuição dos casos segundo o nível de gravidade da asma e o tipo de prejuízo relatado nos componentes do Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire .

Variáveis	AL	AM	AG	Casos	p
	n (%)	n (%)	n (%)	n
Casos	34 (34,0)	19 (19,0)	47 (47,0)	100
Geral	< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente		24 (70,6)	6 (6,2)	7 (8,9)	37
Prejuízo moderado		10 (17,5)	13 (22,8)	34 (59,6)	57
Prejuízo grave		0 (0,0)	0 (0,0)	6 (100,0)	6
Limitação de atividades		< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente	20 (58,1)	7 (22,6)	4 (12,9)	31
Prejuízo moderado	14 (24,1)	11 (19,0)	33 (56,9)	58
Prejuízo grave	0 (0,0)	1 (9,1)	10 (90,9)	11
Sintomas	< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente		28 (57,1)	8 (6,3)	13 (26,5)	49
Prejuízo moderado		6 (13,3)	11 (24,4)	28 (62,2)	45
Prejuízo grave		0 (0,0)	0 (0,0)	6 (100,0)	6
Função emocional	< 0,001
Prejuízo mínimo ou ausente		30 (54,5)	10 (18,2)	15 (27,3)	55
Prejuízo moderado		4 (11,1)	8 (22,2)	24 (66,7)	36
Prejuízo grave	0 (0,0)	1 (5,3)	8 (88,9)	9

AL: asma leve; AM: asma moderada; e AG: asma grave. Teste de Fisher-Freeman-Halton.

Em relação ao domínio limitação de atividades, 31% dos participantes do estudo apresentaram prejuízo mínimo ou ausente; 58%, prejuízo moderado; e 11%, prejuízo grave. Dos 31 indivíduos com prejuízo mínimo ou ausente, 58,1% eram do grupo AC (segundo o nível de controle), enquanto 64,5% pertenciam ao grupo AL (de acordo com a gravidade da asma; Tabela 5 e ).

Quando analisado o domínio sintomas, 49% das crianças e adolescentes apresentaram prejuízo mínimo ou ausente, 45%, prejuízo moderado; e 6%, prejuízo grave. Tal como no escore geral, os 6 sujeitos com prejuízo grave pertenciam aos grupos ANC e AG (Tabela 5 e ).

Na avaliação do domínio função emocional, 55% dos sujeitos apresentaram prejuízo mínimo ou ausente; 36%, prejuízo moderado; e 9%, prejuízo grave. Dentre os participantes com prejuízo mínimo ou ausente, 23 eram do grupo AC e 30 do grupo AL (Tabela 5 e ).

DISCUSSÃO

Os nossos dados demonstraram que a qualidade de vida está diretamente relacionada com o nível de controle e a gravidade da asma de crianças e adolescentes atendidos em um centro de referência.

Roncada et al. realizaram uma revisão sistemática sobre os questionários validados e utilizados na avaliação da qualidade de vida de crianças e adolescentes asmáticos e concluíram que o PAQLQ é o mais indicado para a utilização na população brasileira. Nessa perspectiva, os dados do presente estudo foram comparados com os de outros estudos que utilizaram o mesmo questionário.

Nossos resultados do escore geral do PAQLQ corroboram o estudo de validação do questionário para uso na Itália, no qual os autores verificaram que o mesmo apresenta boa correlação com o controle e a gravidade da asma e que menores valores no escore geral desse questionário são observados nos pacientes pediátricos com pior controle e maior gravidade da doença.

Estudos demonstraram que o controle da asma está diretamente relacionado com melhor qualidade de vida e, consequentemente, há menores prejuízos no convívio social e na presença de alterações físicas e emocionais nessa população. , - Al-Gewely et al. avaliaram a qualidade de vida de crianças e adolescentes asmáticos no Egito com o PAQLQ e também encontraram maiores escores no grupo com asma controlada.

Ao acompanhar crianças e adolescentes com asma em três hospitais espanhóis durante cinco semanas, Tauler et al. avaliaram a gravidade da asma, a qualidade de vida, o PFE do recordatório diário, o índice global de alterações e a escala de percepção da saúde geral durante cada visita, verificando que os pacientes com asma intermitente e persistente leve apresentaram maiores valores no escore geral, quando comparados aos sujeitos com asma persistente moderada e grave. Em nosso estudo, o grupo com AL também apresentou maiores valores do que os grupos AM e AG.

Em contrapartida, em um estudo de validação do PAQLQ na Turquia, não foram encontradas diferenças no escore geral entre os grupos AL e AM, sendo que os autores justificaram o resultado com o fato de não haverem incluído pacientes com AG, e, portanto, a comparação foi realizada somente com crianças e adolescentes com AL e AM.

O domínio limitação de atividades foi o componente do PAQLQ que apresentou menores valores em relação aos grupos segundo o nível de controle e gravidade da asma, com 11% das crianças e adolescentes do estudo que relataram prejuízo grave de sua qualidade de vida. Além disso, os menores valores observados nesse domínio foram nos grupos ANC e AG, ou seja, os grupos com pior controle e maior gravidade da doença.

Basso et al. realizaram o exame de espirometria, o teste do degrau de seis minutos (TD6) e aplicaram o questionário de atividade física e qualidade de vida em 19 adolescentes brasileiros asmáticos de 11 a 15 anos e concluíram que a sensação de dispneia e a fadiga de membros inferiores relatadas no TD6 foram capazes de refletir o incômodo que a asma provocava nas suas atividades de vida diária.

Já Andrade et al. compararam o desempenho físico e cardiorrespiratório do teste de caminhada de seis minutos (TC6) em 40 crianças com asma moderada e grave de 6 a 16 anos de idade e verificaram que, em relação à avaliação da qualidade de vida, os valores do domínio limitações de atividades do PAQLQ demonstraram piores pontuações e correlação negativa com a diferença das distâncias percorridas. Os autores concluíram que o desempenho no TC6 dos asmáticos avaliados pela distância percorrida foi significativamente inferior aos valores previstos para indivíduos saudáveis da mesma faixa etária.

Sendo assim, esses autores demonstraram o incômodo que a asma provoca no dia a dia desses indivíduos, e que, consequentemente, acarretará maior limitação nas atividades de vida diária dos pacientes com asma menos controlada e mais grave. ,

Ricci et al. também encontraram menores escores nos domínios limitações de atividades do PAQLQ, sendo esse portanto o mais afetado, juntamente com o domínio sintomas; os autores justificaram que as crianças e adolescentes naquele estudo pareciam estar bem preocupados com as crises de asma e com as limitações que os sintomas poderiam causar no dia a dia.

As maiores médias dos grupos AC e APC pertencem ao domínio sintomas do PAQLQ. No estudo realizado no Egito, esse domínio foi o mais afetado, sendo que esse fato foi justificado devido às limitações do serviço médico do país ou à baixa adesão ao tratamento por parte dos pacientes.

Em outro estudo realizado em Portugal com crianças e adolescentes asmáticos, o domínio sintomas do PAQLQ também foi o mais afetado, o que implicou piores resultados na qualidade de vida relacionada à saúde dos asmáticos.

Ayuk et al. avaliaram 90 crianças e adolescentes asmáticos na Nigéria e também encontraram os menores valores no domínio sintomas do PAQLQ nos adolescentes de 14 a 17 anos de idade e concluíram que a idade mais elevada foi um forte preditor para uma pior qualidade de vida na população estudada.

A função emocional foi o domínio do PAQLQ que apresentou maiores valores nos grupos segundo a gravidade da asma, com 55% e 9% dos participantes do presente estudo, respectivamente, relatando prejuízo mínimo ou ausente e prejuízo grave. Nossos achados corroboram os resultados do estudo realizado na Turquia, cujos autores encontraram maiores valores no grupo AL quando comparado ao grupo AM, assim como os do estudo na Nigéria, que também encontrou esse domínio como o menos afetado. ,

Cvejoska-Cholakovska et al. acompanharam crianças e adolescentes com asma na Macedônia durante três meses e avaliaram a qualidade de vida e o escore clínico de estabilidade para verificar o controle da asma. Ao final dos três meses de seguimento, os autores encontraram maiores valores do PAQLQ, indicando melhora do controle da asma, sendo que os pacientes com melhor controle da asma apresentaram maiores escores no questionário. Em relação à gravidade da asma, somente o domínio função emocional apresentou diferenças entre os grupos.

Tratando-se da influência do nível de controle e gravidade da asma na qualidade de vida de crianças e adolescentes asmáticos, os nossos resultados estão de acordo com a literatura, uma vez que tanto no escore geral do PAQLQ quanto em seus domínios, verificaram-se diferenças entre os grupos, sendo os escores melhores nos pacientes com AC e com menor gravidade da doença. , -

No presente estudo, assim como no de Ricci et al., o domínio limitação de atividades do PAQLQ foi o mais afetado. Já outros estudos encontraram o domínio sintomas como o mais afetado , , ; essa diferença entre os achados pode ser justificada pela falta de relatos sobre a exclusão de pacientes em crise ou sobre a presença de algum sintoma relacionado à crise, o que pode alterar a percepção da qualidade de vida dessa população. , ,

A qualidade de vida está diretamente relacionada com o nível de controle e a gravidade da asma, uma vez que as crianças e adolescentes com melhor controle e menor gravidade da doença apresentaram melhor qualidade de vida.

O nível de controle e a gravidade da asma podem influenciar a qualidade de vida de pacientes asmáticos e seus familiares; sendo assim, ressaltamos a importância do acompanhamento adequado dessa população, com ênfase nos fatores que levam a um desfecho desfavorável do seu quadro, como a falta de adesão, o contato com fatores desencadeantes da crise, o uso inadequado dos dispositivos inalatórios e a inacessibilidade a medicamentos e serviços médicos.

Table 6

Distribution of the cases by asthma severity and by degree of impairment reported in the components of the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire.

Variable	MiA	MoA	SA	Cases	p
	n (%)	n (%)	n (%)	n
Cases	34 (34.0)	19 (19.0)	47 (47.0)	100
Overall	< 0.001
Minimal or no impairment		24 (70.6)	6 (6.2)	7 (8.9)	37
Moderate impairment		10 (17.5)	13 (22.8)	34 (59.6)	57
Severe impairment		0 (0.0)	0 (0.0)	6 (100.0)	6
Activity limitation		< 0,001
Minimal or no impairment	20 (58.1)	7 (22.6)	4 (12.9)	31
Moderate impairment	14 (24.1)	11 (19.0)	33 (56.9)	58
Severe impairment	0 (0.0)	1 (9.1)	10 (90.9)	11
Symptoms	< 0.001
Minimal or no impairment		28 (57.1)	8 (6.3)	13 (26.5)	49
Moderate impairment		6 (13.3)	11 (24.4)	28 (62.2)	45
Severe impairment		0 (0.0)	0 (0.0)	6 (100.0)	6
Emotional functioning	< 0.001
Minimal or no impairment		30 (54.5)	10 (18.2)	15 (27.3)	55
Moderate impairment		4 (11.1)	8 (22.2)	24 (66.7)	36
Severe impairment	0 (0.0)	1 (5.3)	8 (88.9)	9

MiA: mild asthma; MoA: moderate asthma; and SA: severe asthma. Fisher-Freeman-Halton test.