Effect of physical activity on asthma control in schoolchildren.

OBJECTIVE: To investigate the effect of levels of physical activity on asthma control in children.
METHODS: A cross-sectional study, including public school students aged 8 to 12 years, of both sexes, with asthma, from a capital and a medium-sized cities in Southern Brazil. At home, the students answered the questionnaire on levels of physical activity and disease control.
RESULTS: A total of 482 schoolchildren with asthma participated in the study, with mean age of 10.9±2.2 years, and 253 (52%) were girls. Regarding disease control, 50% had controlled asthma, and 67% were considered sedentary. Schoolchildren with controlled asthma were more active than those with uncontrolled asthma (p=0.032). Active schoolchildren were more likely to have asthma controlled (OR=1.5; 95%CI: 1.04-2.25).
CONCLUSION: The results demonstrated an association between physical activity levels and asthma control. More active schoolchildren were more likely to have asthma controlled.

INTRODUCTION

Asthma is considered the most prevalent chronic disease in the pediatric age groups, affecting from 8.7 to 30.8% of this population in different Latin American countries.( Due to its multifactorial etiology, compliance with treatment and control of the disease can be influenced by various factors.( Absence of adequate control results in exacerbations and hospitalizations. In Brazil, there are approximately 110 hospitalizations for every 100 thousand inhabitants, and the mean hospital mortality rate is 0.46%.(

Currently, interest is growing in elucidating the influence of some factors, such as exposure to passive smoking, socioeconomic factors,( obesity, and levels of physical activity in the control of asthma.( Many investigations around the world have addressed control of the disease, and physical activity seems to play an important role in the management of asthma.(

Reduction in the number of exacerbations and hospital admissions in asthmatic individuals with higher levels of physical activity has been reported,( besides others benefits, such as improved pulmonary function, control of inflammatory mediators, increase in aerobic capacity, and decrease in occurrence of bronchospasm induced by exercise in asthmatic individuals.(

Maintenance of asthma control helps in reducing the risk of exacerbations and hospitalizations, decreasing the use of health resources, and consequently, of costs of the disease (currently R$1.984,17/patient-year).( However, scientific production regarding the relation between the levels of physical activity and asthma control in children and adolescents is still scarce, and the existing results are controversial.(

OBJECTIVE

To investigate the effect of the levels of physical activity on the control of asthma.

METHODS

This is an observational study about the prevalence and clinical characteristics of asthma in schoolchildren aged between 8 and 16 years, at a public education network. The study occurred in two distinct locations, and was conducted with schoolchildren of an industrialized metropolis (Porto Alegre, State of Rio Grande do Sul - RS), and schoolchildren from a medium-size city in the south of the country (Ijuí, a municipality located in the Northeast of the state of RS). Data were collected during a simultaneous period (2013-2014), applying the same cross-sectional design, in addition to the use of the same instruments for collection and analysis of the data. In Porto Alegre, 2,500 schoolchildren were evaluated, while in Ijuí, 1,688 schoolchildren were assessed. The study was submitted to the Research Ethics Committee of both locations, and was approved by Consolidated Opinion No. 73583/2012, CAAE: 03448512.0.0000.5336, and 131568/2012, CAAE: 08035412.5.0000.5336.

Data collection of both studies was organized based on two distinct phases. The first phase consisted of the selection of schoolchildren with asthma, based on the application of the instrument for epidemiological diagnosis of asthma, according to the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) protocol.( The instrument is composed of four questions that investigate medical diagnosis of asthma at any time of life, asthma crises over the previous 12 months, and at any time of life, in addition to the use of medications for asthma over the last 12 months. For the schoolchildren to be characterized as asthmatic, the four questions needed to have positive answers.

During the second phase, schoolchildren classified with asthma, as of triage of the first phase, answered control questionnaires about asthma and level of physical activity. Control of the disease was evaluated by means of the Asthma Control Test (ACT), with cut-off point at ≥20 points for categorization of controlled asthma.( The levels of physical activity were investigated by a specific protocol, which calculated the weekly amount of time (in minutes) dedicated to physical activities. Patients were classified as sedentary schoolchildren if they had a sum of less than 300 minutes a week of reported physical activity.(

Analysis of the economic classification was based on the questionnaire Critério de Classificação Econômica Brazil (CCEB) [Brazil Economic Classification Criteria] of the Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) [Brazilian Association of Research Companies].(

For statistical analysis, the continuous variables are presented as mean and standard deviation, or median and interquartile range, according to the symmetry of the variables. The categorical variables are presented as absolute and relative frequencies. For comparison of the variables with normal distribution among groups, Student’s t test was applied, and Mann-Whitney’s test was used for variables with abnormal distribution. Relations between the categorical variables were tested by the χ2 method, and the odds ratio between the variables was tested by the odds ratio method (OR). Differences between groups or analyses of outcomes were considered significantly different, with p<0.05. All the analyses were conducted using the Software (SPSS), version 18 (Chicago, USA).

RESULTS

A total of 482 schoolchildren with asthma participated in the study (359 in Porto Alegre and 123 in Ijuí), with a mean age of 10.9±2.2 years, and 253 (52%) were girls. As to socioeconomic classification, 263 (75%) belonged to classes C, D, and E. As to control of asthma, 50.2% of participants presented with control of the disease. The prevalence of sedentary behavior was 67.8%; and 73.7% reported spending more than 2 hours daily in front of screens TV/cell phone/computer. The characterization data of the participating schoolchildren are shown on table 1 .

Table 1

Characterization of the schoolchildren with asthma

Characteristic
Age	10.9±2.2
Female	253 (52.4)
Socioeconomic classification
A and B	119 (24.7)
C, D and E	363 (75.3)
Controlled asthma	242 (50.2)
Sedentary behavior	327(67.8)
Screen time of more than 2 hours daily	355 (73.7)

Table 2 demonstrates the differences for the variables among schoolchildren, as per the level of physical activity. When we compare the schoolchildren who were asthmatic, active, and sedentary, we observed no difference between the groups for economic and screen time classification. Nevertheless, the frequency of active boys (64.5%) was greater when compared to that of girls (p<0.001), and schoolchildren with controlled asthma were more active (57.4%) than those with non-controlled asthma (p=0.032).

Table 2

Characterization of the variables according to the level of physical activity of the schoolchildren

Characteristic	Active n=155	Sedentary n=327	p value
Sex
Female	55 (35.5)	188 (57.5)	<0.001*
Male	100 (64.5)	139 (42.5)
Economic classification
A and B	45 (29.0)	74 (22.6)	0.279
C, D and E	110 (71.0)	253 (77.4)
Control of asthma
Controlled	89 (57.4)	153 (46.8)	0.032*
Non-controlled	66 (42.6)	174 (53.3)
Screen time
More than 2 hours a day	110 (71.0)	245 (74.9)	0.377
Less than 2 hours a day	45 (29.0)	82 (25.1)

When we analyzed the effect of physical activities on control of asthma, as per table 3 , we found that active schoolchildren had a greater chance of presenting with controlled asthma (OR=1.5; 95%CI: 1.04-2.25). Screen time, sex, and the economic classification presented no significant relation with control of the disease.

Table 3

Relation of odds between asthma control and the variables assessed

	OR (95%CI)
Screen time	1.054 (0.703-1.581)
Sex	1.142 (0.799-1.633)
Level of physical activity	1.534 (1.043-2.255)*
Socioeconomic classification	1.265 (0.835-1.916)

DISCUSSION

Recent studies have been conducted with the objective of knowing the impact that regular practice of physical activities can have on asthma. The present study evaluated the risk of this variable interfering in the control of the disease, resulting in physically more active schoolchildren presenting with a better control of asthma, thus reflecting a greater odds ratio of control of the disease.

There are few studies involving the pediatric age range aimed to evaluate the effect of the regular practice of physical activities on asthma control. Matsunaga et al.,( investigated asthmatic children and adolescents, and correlated the level of control of asthma and levels of physical activity during the previous week, and found no significant associations between them. In another study, it was found that those who were physically active were also more inclined to report symptoms of asthma during the day and night awakenings.(

A study done with 643 adult asthmatics reached results similar to ours, considering that the total time of habitual physical activities was related to the control of the asthma, and the probability of obtaining good control of the disease was twice as high in active asthmatics. Its findings highlighted that in the highest quartile of physical activity were almost 2.5 times more controlled (OR=2.47) in comparison with those who did not get involved in any type of physical activity.(

In another study involving 61 adults with severe asthma, it was noted that higher indices of physical activities and lower levels of sedentary behavior are associated with a better capacity for exercise, better control of inflammatory mediators, and better control of the disease.(

Despite recent studies pointing towards the regular practice of physical activities as an important factor for asthma control, some results still seem controversial. Verlaet et al.,( found the regular practice of moderate intensity physical activities was considered a factor for the control of asthma in men, while the regular practice of rigorous intensity physical activities, increased the risk of uncontrolled asthma in women. The study by Lövström et al.,( reported women with high levels of regular physical activity, as compared to moderate levels of activity, would have less control of asthma. Thus, it seems that the practice of regular physical activities with moderate intensity would be more protective against the symptoms of asthma than activities with vigorous intensity. Del Giacco et al.,( reinforced the fact that moderate levels of regular physical activities have a positive effect on the control of asthma.

Therefore, physical inactivity may be associated with a low index of control of the disease. Additionally, asthmatic children tend to be more physically inactive when compared to healthy children.(

We identified a high rate of sedentary behavior (67.8%) among the schoolchildren of the present study. Roncada et al.( found a similar result: 67.2% of asthmatic children were sedentary. Teng et al.,( one the other hand, noted greater physical inactivity (less than 300 minutes a week) in girls when compared to boys, corroborating the results of the present study, according to which the frequency of active boys was greater when compared to girls (p<0.001).

Remaining for a prolonged time in front of screens is considered detrimental to health.( In the present study, 73% of asthmatic individuals remained more than 2 hours a day in screen time. Willeboordse et al.,( found lower levels of physical activity in school-aged children who spent more sedentary minutes in screen time than being physically active. Physical inactivity is one of the primary risk factors for morbidity and mortality, has great influence on the prevalence of non-communicable diseases, and it is considered a serious public health problem.(

Asthma control is essential for a good quality of life, and is considered the primary objective of treatment.( Of the study schoolchildren, only 50% presented with controlled asthma. Gazzotti et al.,( also noted low levels of controlled asthma (9.3%) and high levels of partially controlled (56.5%) and non-controlled (32.2%) asthma. In addition to the lack of control of asthma, the disease is associated with an increased number of hospitalizations.

Some limitations should be considered in the present study. The scarcity of other studies that related the outcome variables in the pediatric population hindered a more consistent discussion. The population of schoolchildren originated from two studies with the same methodology, but carried out in different cities, with distinct regional characteristics. This is understood as not disqualifying the analysis of the outcome variables investigated. The test applied, such as ACT and the level of physical activity, are validated, although self-reported, containing possible biases of answers inherent to this type of tool. The instrument utilized did not include questions relative to the intensity of the physical activities, preventing the analysis of outcomes for this variable. Finally, since this is a cross-sectional design, it is impossible to define the exact direction of the relation between control of asthma and physical activity. Our results probably reflect the possibility that those with better asthma control were engaged in more physical activities.

CONCLUSION

The results demonstrate an association between the levels of satisfactory physical activity and acceptable levels of asthma control. The most active schoolchildren presented with higher odds ratios of having controlled asthma. Additionally, the sedentary lifestyle proved to be present in a large part of the study schoolchildren. We understand that it is necessary to expand the studies about the possible effects of regular practice of physical activities for control of asthma in this age range. Moreover, it is important to further understand this regular practice as a form of supporting treatment for children and adults with asthma, seeking to improve the control rates of the disease.

INTRODUÇÃO

A asma é considerada a doença crônica mais prevalente da faixa etária pediátrica, atingindo de 8,7 a 30,8% dessa população em diferentes países da América Latina.( Devido à sua etiologia multifatorial, a aderência ao tratamento e o controle da doença podem ser influenciados por diversos fatores.( A ausência de controle adequado resulta em exacerbações e hospitalizações. No Brasil, ocorrem aproximadamente 110 hospitalizações para cada 100 mil habitantes, e taxa média de mortalidade hospitalar é de 0,46%.(

Atualmente, é crescente o interesse em elucidar a influência de fatores, como exposição ao tabagismo passivo, fatores socioeconômicos,( obesidade e níveis de atividade física no controle da asma.( O controle da doença tem sido alvo de pesquisas em todo o mundo, e a atividade física parece ter papel importante no manejo da asma.(

A redução do número de exacerbações e das internações em indivíduos asmáticos com maiores níveis de atividade física é relatada,( além de outros benefícios, como melhora da função pulmonar, controle de mediadores inflamatórios, aumento da capacidade aeróbica, e diminuição da ocorrência de broncoespasmo induzido por exercício, em indivíduos asmáticos.(

A manutenção do controle da asma auxilia na redução do risco de exacerbações e hospitalizações, diminuindo a utilização de recursos de saúde e, consequentemente, dos custos da doença (atualmente R$1.984,17/paciente-ano).( Contudo, a produção científica a respeito da relação entre os níveis de atividade física e controle da asma em crianças e adolescentes ainda é escassa, e os resultados existentes são controversos.(

OBJETIVO

Investigar o efeito dos níveis de atividade física no controle da asma.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional sobre prevalência e características clínicas da asma em escolares da rede pública de ensino, com idade entre 8 e 16 anos. A pesquisa ocorreu em dois locais distintos, tendo sido realizada com escolares de uma metrópole industrializada (Porto Alegre, RS) e escolares de uma cidade de porte médio do sul do país (Ijuí, município localizado no noroeste do Estado do RS). As coletas de dados ocorreram em período simultâneo (2013-2014), aplicando o mesmo desenho metodológico transversal, além do emprego dos mesmos instrumentos de coleta e análise dos dados. Em Porto Alegre, avaliaram-se 2.500 escolares, enquanto em Ijuí, foram avaliados 1.688 escolares. A pesquisa foi submetida aos Comitês de Ética em Pesquisa de ambos os locais, sendo aprovada sob pareceres consubstanciados 73583/2012, CAAE: 03448512.0.0000.5336 e 131568/2012, CAAE: 08035412.5.0000.5336.

A coleta dos dados de ambas as pesquisas foi organizada a partir de duas etapas distintas. A primeira etapa consistiu na triagem dos escolares com asma, a partir da aplicação do instrumento para o diagnóstico epidemiológico de asma, de acordo com o protocolo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).( O instrumento é composto por quatro questões, que investigam diagnóstico médico de asma alguma vez na vida, crises de asma nos últimos 12 meses e em algum momento na vida, além da utilização de medicamentos para asma nos últimos 12 meses. Para que os escolares fossem caracterizados como asmáticos, as quatro perguntas deveriam ter respostas positivas.

Na segunda etapa, os escolares classificados com asma, a partir da triagem da primeira etapa, responderam questionários de controle de asma e nível de atividade física. O controle da doença foi avaliado por meio do Teste de Controle de Asma (ACT - Asthma Control Test ) com ponto de corte em ≥20 pontos para categorização da asma controlada.( Os níveis de atividade física foram investigados por protocolo específico, que contabilizou a quantidade de tempo semanal (em minutos) dedicada a atividades físicas. Foram classificados como escolares sedentários aqueles com menos de 300 minutos semanais acumulados de atividade física relatada.(

A análise da classificação econômica foi realizada com base no questionário Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB), da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP).(

Para fins de análise estatística, as variáveis contínuas são apresentadas por média e desvio padrão, ou mediana e intervalo interquartil, conforme a simetria das variáveis. As variáveis categóricas estão apresentadas por frequências absolutas e relativas. Para comparação das variáveis, com distribuição normal entre grupos, foi aplicado o teste t de Student, e o teste de Mann-Whitney foi usado para as variáveis com distribuição anormal. As relações entre as variáveis categóricas foram testadas pelo método de χ2, e a razão de chances entre as variáveis foi testada pelo método de razão de chances (RC). As diferenças entre grupos ou análises de desfecho foram consideradas significativamente diferentes com p<0,05. Todas as análises foram realizadas usando Software (SPSS), versão 18 (Chicago, EUA).

RESULTADOS

Participaram do estudo 482 escolares com asma (359 em Porto Alegre e 123 em Ijuí), com média de 10,9±2,2 anos, e 253 (52%) eram meninas. Quanto à classificação socioeconômica, 263 (75%) pertenciam às classes C, D e E. Quanto ao controle da asma, 50,2% dos participantes apresentaram controle da doença. A prevalência de sedentarismo foi de 67,8% e 73,7% relataram permanecer mais de 2 horas diárias frente às telas TV/celular/computador. Os dados de caracterização dos escolares participantes encontram-se na tabela 1 .

Tabela 1

Caracterização dos escolares com asma

Característica
Idade	10,9±2,2
Sexo feminino	253 (52,4)
Classificação socioeconômica
A e B	119 (24,7)
C, D e E	363 (75,3)
Asma controlada	242 (50,2)
Sedentários	327(67,8)
Mais de 2 horas diárias na frente de telas	355 (73,7)

A tabela 2 demonstra as diferenças para as variáveis entre escolares, de acordo com o nível de atividade física. Quando comparamos os escolares com asma, ativos e sedentários, não observamos diferença entre os grupos para a classificação econômica e tempo em frente a telas. Porém, a frequência de meninos ativos (64,5%) foi maior quando comparada à das meninas (p<0,001), e os escolares com asma controlada foram mais ativos (57,4%) do que os com asma não controlada (p=0,032).

Tabela 2

Caracterização das variáveis de acordo com o nível de atividade física dos escolares

Característica	Ativo n=155	Sedentário n=327	Valor de p
Sexo
Feminino	55 (35,5)	188 (57,5)	<0,001*
Masculino	100 (64,5)	139 (42,5)
Classificação econômica
A e B	45 (29,0)	74 (22,6)	0,279
C, D e E	110 (71,0)	253 (77,4)
Controle da asma
Controlada	89 (57,4)	153 (46,8)	0,032*
Não controlada	66 (42,6)	174 (53,3)
Tempo na frente de telas
Mais de 2 horas diárias	110 (71,0)	245 (74,9)	0,377
Menos de 2 horas diárias	45 (29,0)	82 (25,1)

Quando analisamos o efeito das atividades físicas sobre o controle da asma, de acordo com a tabela 3 , encontramos que os escolares ativos tiveram maior chance de apresentar a asma controlada (RC=1,5; IC95%: 1,04-2,25). O tempo em frente a telas, sexo e a classificação econômica não apresentaram relação significativa com o controle da doença.

Tabela 3

Relação de chance entre o controle da asma e as variáveis avaliadas

	RC (IC95%)
Tempo na frente de telas	1,054 (0,703-1,581)
Sexo	1,142 (0,799-1,633)
Nível de atividade física	1,534 (1,043-2,255)*
Classificação socioeconômica	1,265 (0,835-1,916)

DISCUSSÃO

Pesquisas recentes estão sendo realizadas com o intuito de conhecer o impacto que a prática regular de atividades físicas pode causar na asma. O presente estudo avaliou o risco dessa variável interferir no controle da doença, tendo como resultado que escolares fisicamente mais ativos apresentam melhor controle da asma, refletindo em uma maior razão de chances de controle da doença.

Existem poucos estudos envolvendo a faixa etária pediátrica que têm como objetivo avaliar o efeito da prática regular de atividades físicas no controle da asma. Matsunaga et al.,( pesquisaram crianças e adolescentes asmáticos e correlacionaram o nível de controle da asma e os níveis de atividade física praticados na última semana, não encontrando associações significativas entre elas. Em outro estudo, encontrou-se que aquelas que eram fisicamente ativas, também eram mais propensas a relatar sintomas de asma durante o dia e despertares noturnos.(

Um estudo com 643 asmáticos adultos chegou a resultados semelhantes aos nosso, visto que o tempo total de atividades físicas habitual foi relacionado com o controle da asma, e a probabilidade de obter um bom controle da doença era duas vezes maior em asmáticos ativos. Seus achados destacam que aqueles no quartil mais alto de atividade física eram quase 2,5 vezes mais controlados (OR=2,47) em comparação com aqueles que não se envolveram em qualquer atividade física.(

Em outro estudo envolvendo 61 adultos com asma grave, observou-se que níveis mais altos de atividades físicas e níveis mais baixos de sedentarismo estão associados a melhor capacidade ao exercício, melhor controle de mediadores inflamatórios e melhor controle da doença.(

Apesar de estudos recentes apontarem a prática regular de atividades físicas como fator importante para controle de asma, alguns resultados ainda parecem ser controversos. Verlaet et al.,( encontraram que a prática regular de atividades físicas de intensidade moderada foi considerada fator de controle de asma em homens, enquanto a prática regular de atividades físicas, com intensidade rigorosa aumentou o risco de asma não controlada em mulheres. O estudo de Lövström et al.,( relatou que mulheres com alto níveis de atividade física regulares, em comparação com níveis moderados de atividades, teriam menor controle da asma. Assim, parece que a prática de atividades físicas com intensidade moderada regular seria mais protetora contra os sintomas da asma do que as atividades com intensidade vigorosa. Del Giacco et al.,( reforçaram que níveis moderados de atividades físicas regulares possuem um efeito positivo no controle da asma.

Dessa forma, a inatividade física pode estar associada ao baixo índice de controle da doença. Além disso, crianças asmáticas tendem a ser mais fisicamente inativas quando comparada às crianças saudáveis.(

Encontramos alta taxa de sedentarismo (67,8%) entre os escolares do presente estudo. Roncada et al.,( encontraram resultado semelhante: 67,2% das crianças asmáticas eram sedentárias. Teng et al.,( por sua vez, observaram maior inatividade física (menos de 300 minutos por semana) em meninas em comparação aos meninos, corroborando os resultados do presente, segundo os quais a frequência de meninos ativos era maior quando comparado as meninas (p<0,001).

Permanecer por tempo prolongado em frente às telas é considerado prejudicial à saúde.( No presente estudo, 73% dos asmáticos permaneciam mais de 2 horas diárias em frente às telas. Willeboordse et al.,( encontraram baixos níveis de atividade física em crianças em idade escolar, que passavam mais minutos sedentários atrás das telas do que sendo fisicamente ativas. A inatividade física é um dos principais fatores de risco para a morbimortalidade, e tem grande influência na prevalência de doenças não transmissíveis, sendo considerado grave problema de saúde pública.(

O controle da asma é essencial para uma boa qualidade de vida, considerado objetivo primário do tratamento.( Dos escolares do estudo, somente 50% apresentaram ter asma controlada. Gazzotti et al.,( também notaram níveis baixos de asma controlada (9,3%) e níveis altos de asma parcialmente controlada (56,5%) e não controlada (32,2%), além de que a falta de controle da asma está associada ao aumento do número de hospitalizações.

Algumas limitações devem ser consideradas no presente estudo. A escassez de outros estudos que relacionem as variáveis de desfecho na população pediátrica dificultou uma discussão mais consiste. A população de escolares originou-se de dois estudos com a mesma metodologia, contudo, realizados em cidades diferentes, com características regionais distintas. Entende-se que isso não desqualifica a análise das variáveis de desfecho pesquisadas. Os testes aplicados, como ACT e nível de atividade física, são validados, porém, autorrelatados, contendo possíveis vieses de respostas inerentes a este tipo de instrumento. O instrumento utilizado não incluiu perguntas relativas à intensidade das atividades físicas, impossibilitando a análise dos desfechos para esta variável. Por fim, como trata-se de delineamento transversal, é impossível definir a direção exata da relação entre o controle da asma e a atividade física. É provável que nossos resultados reflitam a possibilidade de que aqueles com melhor controle da asma se envolvam em mais atividade física.

CONCLUSÃO

Os resultados demonstram associação entre níveis de atividade física satisfatórios e níveis aceitáveis de controle da asma. Os escolares mais ativos apresentaram maior razão de chances de ter a asma controlada. Além disso, o estilo de vida sedentário mostrou-se presente em grande parte dos escolares do estudo. Entendemos ser necessário ampliar os estudos sobre os possíveis efeitos da prática regular de atividades físicas para o controle da asma nessa faixa etária, bem como aumentar o entendimento desta prática regular como forma tratamento coadjuvante para crianças e adultos com asma, visando melhorar as taxas de controle da doença.