Atherosclerotic Burden is the Highway to Cardiovascular Events.

A doença cardiovascular aterosclerótica ainda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo e seus fatores de risco já foram identificados. Dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes e adiposidade estão frequentemente presentes, principalmente em associação, em pacientes com doença arterial coronariana (DAC).[1 , 2] Identificar pacientes com risco de desenvolver DAC e apresentar síndromes coronarianas agudas é de grande valia, e muitos escores foram criados com esse objetivo, como o escore de risco de Framingham, o escore ASSIGN e o escore de risco QRISKR2.

O escore CHA2DS2VASc, que compreende insuficiência cardíaca congestiva (C), hipertensão (H), idade 75 (A2), diabetes (D), acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (S2), doença vascular (V), idade 65-74 anos (A) e sexo masculino (Sc), foi originalmente desenvolvido para prever o risco de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial. Recentemente, o escore CHA2DS2VASc também foi associado a eventos adversos maiores em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST),[3] síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento do segmento ST[4 , 5] e em pacientes com doença isquêmica crônica estável.[6] Além disso, Tasolar et al.,[4] e Chua et al.,[5] demonstraram sua associação com a gravidade da doença arterial coronariana.

O escore de SYNTAX residual (rSS) foi projetado para quantificar a incompletude da revascularização após intervenção coronária percutânea (ICP), calculando o escore SYNTAX (Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery) restante, uma medida angiográfica quantitativa de gravidade e complexidade anatômica após uma ICP. Um rSS alto foi associado a um prognóstico ruim em 30 dias e 1 ano.[7]

Neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Kalkan et al.,[8] demonstraram pela primeira vez a associação entre o escore CHA2DS2VASc e rSS em 688 pacientes submetidos à ICP primária após IAMCSST.[8] Embora pareça óbvio encontrar uma relação entre um escore que inclua alguns dos principais fatores de risco para aterosclerose (CHA2DS2VASc) e a própria carga aterosclerótica (rSS), chama a atenção para a discussão relevante e contemporânea sobre a importância da gravidade da doença aterosclerótica.Possivelmente, a carga aterosclerótica é o mecanismo por trás da associação do escore CHA2DS2VASc e eventos cardiovasculares encontrados em muitos estudos anteriores.[3 , 5 , 6]

Diretrizes internacionais sugerem a documentação de isquemia antes de procedimentos invasivos eletivos para tratamento de doença arterial coronariana, seja por eletrocardiograma de esforço, ecocardiograma de estresse, cintilografia de perfusão miocárdica ou ressonância magnética cardíaca. Além disso, testes funcionais invasivos, como reserva de fluxo fracionada, são recomendados antes da revascularização se a isquemia não invasiva não for demonstrada.[9] Controversamente, a superioridade das avaliações anatômicas sobre os testes de isquemia tem sido repetidamente demonstrada em diferentes cenários. Em um estudo randomizado de 3.283 pacientes, Singh et al.,[10] mostraram que a angiotomografia computadorizada (TC) teve uma associação mais forte com doença cardíaca coronária de 5 anos, morte ou infarto do miocárdio (IAM) não fatal do que o eletrocardiograma de esforço.[10] Da mesma forma, Hoffmann et al.,[11] demonstraram em um estudo randomizado de 9.102 pacientes que a angiotomografia teve uma capacidade discriminatória maior do que o teste funcional na previsão de eventos cardiovasculares.[11] Em uma subanálise do estudo COURAGE, a carga anatômica avaliada pela angiografia coronariana foi um preditor consistente de morte, IAM e síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST, enquanto a carga isquêmica não foi.[12] Uma subanálise recente do estudo ISCHEMIA revelou que a gravidade da DAC, avaliada pela angiotomografia, foi um preditor altamente significativo de mortalidade por todas as causas, morte cardiovascular e IAM, tanto espontâneo quanto periprocedimento; novamente, a gravidade da isquemia não foi associada a eventos adversos.[13]

A lógica por trás dos testes anatômicos serem superiores aos testes de isquemia é simples. O IAM espontâneo ocorre quando uma placa obstrutiva ou não obstrutiva se rompe; os testes funcionais identificam apenas placas obstrutivas, enquanto a angiografia, invasiva ou por TC, identifica placas grandes e pequenas, que podem erodir ou romper, causando IAM e possivelmente a morte. Consequentemente, se você tem mais placas, tem maior chance de instabilidade em uma delas e maior risco de eventos cardiovasculares. Um benefício teórico da cirurgia de revascularização miocárdica sobre a ICP baseia-se na ideia de que o enxerto protege longos segmentos de placas coronárias proximais, e o paciente estaria protegido de IAM se qualquer uma dessas se rompe, enquanto os stents protegem apenas o segmento com stent.[14]

Em conclusão, Kalkan et al.,[8] demonstraram que pacientes com maior escore CHA2DS2VASc tem maior rSS, o que significa maior gravidade da DAC. Com base em evidências recentes, esses pacientes podem, consequentemente, estar em maior risco de ruptura da placa e eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio ou morte e, portanto, se beneficiariam de terapias estabilizadoras de placa mais agressivas. Ao prever a carga aterosclerótica, o escore CHA2DS[2] VASc pode ser mais uma ferramenta para predição de risco em pacientes com DAC.

Atherosclerotic cardiovascular disease is still a major cause of morbidity and mortality worldwide, and its risk factors have already been identified. Dyslipidemia, high blood pressure, cigarette smoking, diabetes and adiposity are frequently present, mostly in combination, in patients with coronary artery disease (CAD).[1 , 2] Identifying patients at risk for developing CAD and presenting acute coronary syndromes is of great value, and many scores were created with this aim, such as the Framingham risk score, the ASSIGN score and the QRISKR2 risk score.

CHA2DS2VASc score, which comprises congestive heart failure (C), hypertension (H), age ≥ 75 (A2), diabetes (D), stroke or transient ischemic attack (S2), vascular disease (V), age 65-74 years (A) and male gender (Sc), was originally developed to predict stroke risk in patients with atrial fibrillation. Recently, the CHA2DS2VASc score was also associated with major adverse events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)[3] non-ST elevation acute coronary syndromes[4 , 5] and in patients with chronic stable ischemic disease.[6] Moreover, Tasolar et al.[4] and Chua et al.[5] demonstrated its association with coronary artery disease severity.

Residual syntax score (rSS) was designed to quantify the incompleteness of revascularization after percutaneous coronary intervention (PCI), calculating the remaining SYNTAX (Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery) score, a quantitative angiographic measure of anatomic severity and complexity after a PCI. A high rSS was associated with a poor 30-day and 1-year prognosis.[7]

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Kalkan et al.[8] demonstrated for the first time the association between CHA2DS2VASc score and rSS in 688 patients who underwent primary PCI after STEMI.[8] Although it seems obvious to find a relationship between a score that includes some of the main risk factors for atherosclerosis (CHA2DS2VASc) and the atherosclerotic burden itself (rSS), it brings our attention to the relevant and contemporary discussion about the importance of the severity of atherosclerosis. Possibly, the atherosclerotic burden is the mechanism behind the association of CHA2DS2VASc score and cardiovascular events found in many previous studies[3 , 5 , 6]

International guidelines suggest the documentation of ischemia before elective invasive procedures to treat coronary artery disease, either by exercise electrocardiogram testing, stress echocardiography, single-photon emission computed tomography or cardiac magnetic resonance. Moreover, invasive functional testing, such as fractional flow reserve, is recommended before revascularization if non-invasive ischemia is not demonstrated.[9] Controversially, the superiority of anatomic assessments over ischemia testing has been repeatedly demonstrated in different scenarios. In a randomized trial of 3283 patients, Singh et al.[10] showed that computed tomography (CT) angiography had a stronger association with 5-year coronary heart disease, death, or non-fatal myocardial infarction (MI) than exercise electrocardiogram.[10] Similarly, Hoffmann et al.[11] demonstrated in a randomized trial of 9102 patients that CT angiography had a greater discriminatory ability than functional testing in predicting cardiovascular events[11] . In a sub-analysis of the COURAGE trial, anatomic burden assessed by coronary angiography was a consistent predictor of death, MI and non-ST segment elevation acute coronary syndromes, whereas ischemic burden was not.[12] A recent sub-analysis of the ISCHEMIA trial revealed that CAD severity, evaluated by CT angiography, was a highly significant predictor of all-cause mortality, cardiovascular death and MI, both spontaneous and periprocedural; again, ischemia severity was not associated with adverse events.[13]

The rationale behind anatomic tests being superior to ischemia testing is simple. Spontaneous MI occurs when either an obstructive or non-obstructive plaque ruptures; functional tests identify only obstructive plaques, whereas angiography, invasive or CT, identifies big and small plaques, which can erode or rupture, causing MI and possibly death. Consequently, if you have more plaques, you have a bigger chance of instability in one of those and a higher risk of cardiovascular events. One theoretical benefit of coronary artery bypass graft over PCI relies on the idea that the graft bypasses long segments of proximal coronary plaques, and the patient would be protected from MI if any of those ruptures, whereas the stents protect only the stented segment.[14]

In conclusion, Kalkan et al.[8] demonstrated that patients with higher CHA2DS2VASc score have higher rSS, which means higher CAD severity. Based on recent evidence, those patients might consequently be at higher risk of plaque rupture and cardiovascular events, such as MI or death, and therefore would benefit from more aggressive plaque stabilizing therapies. By predicting atherosclerotic burden, the CHA2DS2VASc score might be another tool for risk prediction in patients with CAD.