Physiology-guided CABG: Is it Time for Cardiac Surgeons to Incorporate FFR Into Their Practice?

De acordo com as diretrizes mais recentes de revascularização do miocárdio, a intervenção coronária percutânea guiada pela reserva de fluxo fracionada (RFF) deve ser considerada em pacientes com doença de múltiplos vasos. Tal medida inclui a avaliação de todas as lesões com estenose de 40 a 90% de diâmetro antes do implante de stent.[1,2] As mesmas diretrizes sugerem priorizar a revascularização completa, ou seja, em que todos os vasos com estenose superior a 50% de diâmetro devem ser tratados, quando se decide pela cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) (bypass).[2]

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Martins et al.[3] abordaram esse paradoxo com uma metanálise de cinco estudos, incluindo um total de 1114 pacientes, comparando a CRM guiada pela fisiologia com a CRM convencional guiada por angiografia. Embora a análise dos dados agrupados mostrou que não houve diferença nas taxas de infarto do miocárdio e revascularização do vaso alvo, observou-se uma redução de 37% no risco relativo de mortes por todas as causas com a CRM guiada pela fisiologia.

Vários estudos realizados nas duas últimas décadas revelaram desfechos favoráveis e menor custo com o uso de angioplastia guiada pela RFF, com revascularização de somente lesões funcionalmente significativas.[4-6] Além disso, a reclassificação dos pacientes adicionando-se as informações da RFF ao escore SYNTAX melhora sua correlação com eventos após a revascularização, o que é conhecido como escore SYNTAX funcional.[7] Todos esses dados foram traduzidos na incorporação da fisiologia invasiva à conduta na maioria dos laboratórios de cateterismo.

Nos centros cirúrgicos, no entanto, o bypass de lesões angiográficas acima de 50% de diâmetro é ainda o procedimento padrão. O estudo FAME (do inglês Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation ou RFF versus angiografia para avaliação de múltiplos vasos) mostrou que somente 35% das lesões com 50-70% de diâmetro de estenose eram hemodinamicamente significativas,[8] mas os cirurgiões ainda optam pelo bypass dessas lesões com a justificativa de prevenir contra possível progressão da aterosclerose. No entanto, estudos demonstraram que a revascularização de lesões sem relevância hemodinâmica resulta não só na falência precoce do enxerto, como na progressão mais rápida da doença arterial coronariana na artéria nativa.[9-11] Ainda, um estudo prévio[12] mostrou que a CRM guiada por RFF em comparação à guiada por angiografia levou a um menor número de anastomoses de enxertos e de cirurgias com circulação extracorpórea. Todos esses argumentos não têm sido suficientes para convencer os cirurgiões.

A presente metanálise contribui para essa controvérsia. Três ensaios controlados randomizados e dois estudos retrospectivos foram avaliados em conjunto. A redução na mortalidade poderia convencer os cirurgiões cardíacos a utilizar a RFF na tomada de decisão, mas algumas limitações importantes do estudo impossibilitam tal reviravolta: 1) o tamanho pequeno das amostras e consequente baixo número de eventos nos ensaios controlados randomizados; 2) o estudo com o maior número de pacientes tem delineamento retrospectivo, e assim, é sujeito a vieses; 3) a ausência de um seguimento em longo prazo, quando os possíveis benefícios da revascularização completa seriam mais evidentes; 4) a redução na mortalidade relatada por Martins et al.[3] é difícil de ser explicada sem uma redução no infarto do miocárdio e na revascularização de vaso-alvo, e seria mais convincente se uma redução na mortalidade cardíaca também fosse revelada.

Embora o ensaio DEFER[4] tenha mostrado uma incidência de infarto do miocárdio de apenas 2,2% em um grupo de pacientes com lesões não significativas com base da RFF após um seguimento de 15 anos, e o estudo recente ISCHEMIA tenha levantado questões sobre os benefícios de qualquer procedimento de revascularização, “colateralização cirúrgica” e “revascularização completa” ainda serão as justificativas de cirurgiões cardíacos até o desenvolvimento de um grande ensaio randomizado com um seguimento em longo prazo, comparando a CRM guiada por RFF com a CRM guiada por angiografia.

Por hora, o “heart team” deve seguir as diretrizes e utilizar a fisiologia coronária antes de se decidir sobre a necessidade de algum tipo de revascularização miocárdica. Se a decisão for pela intervenção coronária percutânea, a RFF ou índices não-hiperêmicos devem ser utilizados para guiar o procedimento. Se a decisão for pela CRM, o benefício da RFF ainda precisa ser comprovado.

According to most recent international guidelines on myocardial revascularization, fractional flow reserve (FFR)-guided percutaneous coronary intervention should be considered in patients with multivessel disease. That would include evaluation of all lesions between 40 to 90% diameter stenosis before implanting a stent.[1,2] The same guidelines suggest prioritizing completeness of revascularization when the decision is made for coronary artery bypass graft surgery (CABG), which means bypassing all lesions >50% diameter stenosis.[2]

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Martins et al.,[3] approached this paradox with a meta-analysis of five studies and 1,114 patients, comparing physiology-guided CABG and conventional angiography-guided CABG. Although the pooled meta-analysis showed no difference in myocardial infarction and target vessel revascularization rates, a 37% relative risk reduction in all-cause death was associated with physiology-guided CABG.

Multiple studies over the last two decades revealed improved outcomes and lower cost with the use of FFR-guided angioplasty, with revascularization of only functionally significant lesions.[4-6] In addition, reclassifying patients by adding FFR information to the SYNTAX score improve its correlation with events after revascularization, the so-called functional SYNTAX score.[7] All these robust data have been translated into incorporation of invasive physiology to the toolbox of most cath-labs.

In the operating rooms, however, bypassing angiographic stenosis above 50% diameter is still the standard. The FAME (FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation) trial showed that only 35% of the 50-70% diameter stenosis lesions were hemodynamically significant,[8] but surgeons still bypass those lesions with the rationale of preventing possible progression of atherosclerosis. However, it has been demonstrated that bypassing lesions not hemodynamically relevant not only results in early graft failure but also accelerate progression of coronary artery disease in the native vessel.[9-11] Moreover, previous studies revealed the reduction in the number of graft anastomoses and lower rate of on-pump surgery with FFR-guided versus angiography-guided CABG.[12] All these arguments have not been enough to convince surgeons.

The present meta-analysis adds to this controversy. Three randomized controlled trials and two retrospective studies were evaluated together. The reduction in mortality could possibly persuade cardiac surgeons to use FFR in their decision-making process. However, major weakness of the study prevents this turnaround: 1) the small sample sizes and the consequent low number of events in the randomized controlled trials; 2) the study with the highest number of patients had a retrospective design, hence subject to inherent biases; 3) absence of long-term follow-up, when possible benefits of complete revascularization would be more evident; 4) the reduced mortality reported by Martins et al.,[3] is difficult to explain without reduction in myocardial infarction and target vessel revascularization, and would be more convincing if a cardiovascular mortality reduction was revealed.

Although the DEFER trial[4] showed a myocardial infarction incidence of only 2.2% in a group of patients with non-significant lesions on the basis of FFR after a 15-year follow-up and the recent ISCHEMIA trial raised questions about the benefits of any revascularization procedure, “surgical collateralization” and “completeness of revascularization” will be the arguments of cardiac surgeons until we have a large randomized trial with long-term follow-up comparing FFR- versus angiography-guided CABG.

For the time being, the heart team should follow the guidelines and use intracoronary physiology as much as possible before deciding about the necessity of any myocardial revascularization. If the decision is for percutaneous coronary intervention, then FFR or non-hyperemic indices should be used to guide the procedure. If the decision is for CABG, FFR benefit is still to be proved.