2021 Top 10 Articles in the Arquivos Brasileiros de Cardiologia and the Revista Portuguesa de Cardiologia.

Introdução

Anualmente, a Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC) e os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC) têm publicado em conjunto um artigo especial com a seleção dos seus melhores trabalhos originais.[1-3] Ao longo dos anos, foi possível observar a grande qualidade das publicações nas duas revistas, o que mostra o dinamismo da investigação cardiovascular nos países de língua portuguesa.

Dando seguimento a essa “tradição”, os corpos editoriais da RPC e dos ABC voltaram a se reunir para selecionar a lista dos seus dez melhores artigos publicados em 2021 (Tabelas 1 e 2). Mais uma vez, o ano de 2021 foi marcado pelo impacto da pandemia de COVID-19. Contudo, as duas revistas publicaram excelentes trabalhos em todas as áreas da Medicina Cardiovascular, desde a prevenção cardiovascular até à insuficiência cardíaca, incluindo uma primorosa seleção de artigos sobre a pandemia de COVID-19 nas populações brasileira e portuguesa. Cabe ressaltar que a tarefa de eleger os melhores trabalhos publicados ao longo de cada ano é complexa, devido à elevada qualidade das publicações em ambos os periódicos.

Tabela 1

Lista com a seleção dos dez melhores artigos publicados nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2021

Links	Autor e título do artigo
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-01-0091/0066-782X-abc-117-01-0091.x44344.pdf	Alves et al.
	Relação entre Resposta Imune Inata do Receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e o Processo Fisiopatológico da Cardiomiopatia da Obesidade
	Relationship between Innate Immune Response Toll-Like Receptor 4 (TLR-4) and the Pathophysiological Process of Obesity Cardiomyopathy
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-06-1091/0066-782X-abc-116-06-1091.x44344.pdf	Morais et al.
	Performance Diagnóstica da FFR por Angiotomografia de Coronárias através de Software Baseado em Inteligência Artificial
	Diagnostic Performance of a Machine Learning-Based CT-Derived FFR in Detecting Flow-Limiting Stenosis
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-03-0466/0066-782X-abc-116-03-0466.x44344.pdf	Matos et al.
	O Escore Gensini e a Carga Trombótica Adicionam Valor Preditivo ao Escore SYNTAX na Detecção de No-Reflow após Infarto do Miocárdio
	Gensini Score and Thrombus Burden Add Predictive Value to the SYNTAX Score in Detecting No-Reflow after Myocardial Infarction
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-05-0944/0066-782X-abc-117-05-0944.x44344.pdf	Santos et al.
	Mortalidade por Insuficiência Cardíaca e Desenvolvimento Socioeconômico no Brasil, 1980 a 2018
	Mortality Due to Heart Failure and Socioeconomic Development in Brazil between 1980 and 2018
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-03-0426/0066-782X-abc-117-03-0426.x44344.pdf	Santos et al.
	Diagnóstico de Fibrilação Atrial na Comunidade Utilizando Eletrocardiograma e Autorrelato: Análise Transversal do ELSA-Brasil
	Atrial Fibrillation Diagnosis using ECG Records and Self-Report in the Community: Cross-Sectional Analysis from ELSA-Brasil
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-02-0219/0066-782X-abc-116-02-0219.x44344.pdf	Mendes et al.
	Resultados Clínicos e Hemodinâmicos de Longo Prazo após o Transplante de Coração em Pacientes Pré-Tratados com Sildenafil
	Long-Term Clinical and Hemodynamic Outcomes after Heart Transplantation in Patients Pre-Treated with Sildenafil.
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-116-04-0695/1678-4170-abc-116-04-0695.x44344.pdf	Oliveira et al.
	Acesso à Terapia de Reperfusão e Mortalidade em Mulheres com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST: Registro VICTIM
	Access to Reperfusion Therapy and Mortality in Women with ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: VICTIM Register
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-116-04-0795/1678-4170-abc-116-04-0795.pdf	Hussid et al.
	Obesidade Visceral e Hipertensão Sistólica como Substratos da Disfunção Endotelial em Adolescentes Obesos
	Visceral Obesity and High Systolic Blood Pressure as the Substrate of Endothelial Dysfunction in Obese Adolescents
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-01-0004/0066-782X-abc-116-01-0004.x44344.pdf	Santos et al.
	Treino de Força Reduz Stress Oxidativo Cardíaco e Renal em Ratos com Hipertensão Renovascular
	Strength Training Reduces Cardiac and Renal Oxidative Stress in Rats with Renovascular Hypertension
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-02-0309/0066-782X-abc-117-02-0309.x44344.pdf	Chehuen et al.
	Respostas Fisiológicas à Caminhada Máxima e Submáxima em Pacientes com Doença Arterial Periférica Sintomática
	Physiological Responses to Maximal and Submaximal Walking in Patients with Symptomatic Peripheral Artery Disease
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-02-0266/0066-782X-abc-116-02-0266.x27815.pdf	Guimarães et al.
	Aumento de Óbitos Domiciliares devido a Parada Cardiorrespiratória em Tempos de Pandemia de COVID-19
	Increased Home Death Due to Cardiopulmonary Arrest in Times of COVID-19 Pandemic

Tabela 2

Lista com a seleção dos dez melhores artigos publicados na Revista Portuguesa de Cardiologia em 2021

Autores	Título do artigo
Mesquita et al.	Cardiac arrhythmias in patients presenting with COVID-19 treated in Portuguese hospitals: A national registry from the Portuguese Association of Arrhythmology, Pacing and Electrophysiology
Manuel et al.	Long-term outcomes after radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular node: The experience of a Portuguese tertiary center
Ribeiro et al.	Impact of catheter ablation for atrial fibrillation in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction
Velásquez-Rodríguez et al.	Influence of left ventricular systolic function on the long-term benefit of beta-blockers after ST-segment elevation myocardial infarction
Raposo et al.	Adoption and patterns of use of invasive physiological assessment of coronary artery disease in a large cohort of 40 821 real-world procedures over a 12-year period
Costa et al.	Atherosclerosis: The cost of illness in Portugal
Silva et al.	Prognostic impact of iron deficiency in acute coronary syndromes
Paiva et al.	Non-vitamin K antagonist oral anticoagulation versus left atrial appendage occlusion for primary and secondary stroke prevention after cardioembolic stroke
Sousa et al.	The burden of infective endocarditis in Portugal in the last 30 years: a systematic review of observational studies
Mello Sampayo et al.	Cost-effectiveness of cardio-oncology clinical assessment for prevention of chemotherapy-induced cardiotoxicity

A seguir, apresentamos uma lista dos dez melhores artigos em cada revista e sua breve descrição, assim como as suas principais implicações para o diagnóstico, o tratamento e o entendimento da doença cardiovascular. Visando à melhor compreensão dos assuntos, os artigos foram agrupados e são apresentados de acordo com quatro temas gerais.

COVID-19 e suas consequências

Os anos de 2020 e 2021 foram marcados pelo enorme impacto da pandemia de COVID-19 nos cuidados de saúde. Em estudo publicado na RPC, Mesquita et al.[4] analisaram a prevalência e o impacto prognóstico das arritmias cardíacas em pacientes hospitalizados por COVID-19. Foi utilizado um registro da Associação Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Eletrofisiologia com dados provenientes de 20 hospitais portugueses, relativos a 692 pacientes internados devido à COVID-19. Foi observado que, naquela população de pacientes, ocorreram eventos arrítmicos em 11,7%. As arritmias mais frequentes foram a fibrilação e o flutter atriais (FFA - 62,5%). Dois pacientes (3,1%) apresentaram taquicardia ventricular e 17 (26,6%) apresentaram taquicardia supraventricular paroxística. De forma surpreendente, nenhum desses pacientes teve complicações importantes decorrentes do evento arrítmico (ou morte de causa arrítmica), apesar de se tratar de um grupo com COVID-19 mais grave e que apresentava muitas comorbidades, e maior frequência de instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção multiorgânica. Apesar de 76,6% dos pacientes com eventos arrítmicos estarem sob medicação que aumenta o intervalo QT (ritonavir/lopinavir, hidroxicloroquina ou azitromicina), apenas sete (10,9%) apresentaram um intervalo QTc prolongado (variando entre 480ms e 596 ms).[4] Desse estudo pode-se concluir que a incidência de arritmias cardíacas é alta nos pacientes hospitalizados por COVID-19, mas elas não se associaram a aumento da mortalidade cardíaca, embora ocorram com frequência naqueles com doença mais grave e com disfunção multiorgânica. A incidência de arritmias ventriculares foi baixa apesar de os pacientes estarem medicados com terapêuticas que prolongam o intervalo QT.

Estudo observacional avaliou a taxa de mortalidade por parada cardiorrespiratória (PCR) em relação ao número total de atendimentos domiciliares notificados pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, em março de 2018, 2019 e 2020. Observou-se aumento numérico gradativo da taxa de óbitos domiciliares por PCR para o total de atendimentos pelo SAMU e aumento proporcional de 33% dos óbitos domiciliares em março de 2020, mês do início da pandemia de COVID-19. A maioria dos pacientes (63,8%) tinha 60 anos ou mais e cerca de 87% dos casos de PCR notificados foram associados com comorbidades clínicas, como hipertensão arterial sistêmica (22,87%), insuficiência cardíaca (13,03%) e diabetes mellitus (11,0%). Cabe ressaltar que, embora os familiares sinalizassem a presença de comorbidades nos pacientes, em 38,4% dos casos relatados, os familiares não souberam informar quais eram essas comorbidades.[5] É importante que o sistema de saúde brasileiro aprimore o conhecimento dos pacientes e familiares sobre as doenças com as quais convivem, salientando e facilitando o acesso ao sistema hospitalar, para diminuir o impacto das PCR extra-hospitalares, que apresentam pequenas chances de sobrevida.

Fernandes et al.[6] realizaram um estudo retrospectivo de 187 pacientes admitidos numa unidade de terapia intensiva (UTI) na sequência de PCR ao longo de um período de 5 anos. A idade mediana dos pacientes foi de 67 anos. A PCR foi intra-hospitalar em 61% dos casos, tendo sido o ritmo inicial de PCR não desfibrilável em 87%. O tempo médio até retorno da circulação espontânea (ROSC) foi de 10 minutos. A PCR foi de presumível causa cardíaca em apenas 31% dos casos, o que é explicado pela exclusão dos pacientes com PCR por infarto do miocárdio (IM) com supra de ST (CSST), pois eles foram admitidos diretamente na UTI coronária do mesmo hospital. Os autores reportam mortalidade intra-hospitalar de 63% (45% da qual em relação à suspensão de medidas de suporte orgânico) e mortalidade em um ano de 72%. A prevalência de alta com bom status neurológico (categoria de performance cerebral – CPC – de 1) foi de apenas 25%. Foram preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar o tempo até início de suporte básico de vida (SBV), score SAPS II elevado, ritmo inicial não desfibrilável e tempo sob suporte de vasopressor. De forma surpreendente, apesar de o tempo até início de SBV e o tempo até ROSC terem sido superiores na população de pacientes com PCR extra-hospitalar, os resultados clínicos não diferiram significativamente nas duas populações de pacientes. A sobrevida com bom status neurológico (CPC 1 ou 2) esteve associada a atividade epilética menos frequente e suporte ventilatório por período de tempo mais curto, mas não se associou a PCR presenciada, ritmo inicial, tempo até ROSC, ou utilização de protocolo de normotermia. Por último, os desfechos neurológicos e de mortalidade foram semelhantes em ambos os sexos. Esse estudo salienta uma vez mais a importância de melhorar todos os componentes da cadeia de sobrevivência, no sentido de otimizar o prognóstico desses pacientes. Tem ainda o mérito de expor a necessidade premente de ensaios clínicos nessa área, idealmente multicêntricos e devidamente enquadrados do ponto de vista ético.[6]

Arritmia cardíaca e seu impacto na sociedade

Fibrilação e flutter atriais são as arritmias mais comuns, tanto na população em geral, quanto nos pacientes com COVID-19, ainda que não tenham um caráter de associação com a presença de PCR.[4-7] Com o objetivo de estudar a incidência e os fatores associados às doenças cardiovasculares e ao diabetes, foi realizado o Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), que é uma grande coorte multicêntrica de indivíduos entre 35 e 74 anos, provenientes de seis cidades brasileiras. Um subestudo[8] do ELSA-Brasil, com os 13.260 participantes, investigou a presença de FFA, que foram definidos pelo eletrocardiograma ou por autorrelato. Teve como objetivo analisar se a idade e o sexo estavam associados com o uso de anticoagulantes para evitar acidente vascular cerebral (AVC). Os autores observaram que a maioria dos participantes era do sexo feminino (54,4%), com idade mediana de 51 anos, sendo FFA detectados em 333 (2,5%) participantes. Os autores observaram que idade (RC: 1,05; IC95%: 1,04-1,07), hipertensão arterial (RC: 1,44; IC95%: 1,14-1,81), doença arterial coronariana (DAC -RC: 5,11; IC95%: 3,85-6,79), insuficiência cardíaca (RC: 7,37; IC95%: 5,00-10,87) e febre reumática (RC: 3,38; IC95%: 2,28-5,02) foram associadas com FFA. Apenas 20 pacientes com pontuação no CHA2DS2-VASc ≥2 (10,8%) usavam anticoagulantes, sendo esse uso menor em mulheres. Esses achados representam um grande desafio para os cuidados de saúde de FFA.

Em 2018, o estudo CASTLE-AF[9] mostrou que a ablação da fibrilação atrial (FA) numa população selecionada de pacientes com insuficiência cardíaca poderia melhorar seu prognóstico. Em outro estudo, Ribeiro et al.[10] avaliaram retrospectivamente o impacto da ablação da FA em 22 pacientes com insuficiência cardíaca (32% em classe NYHA II e 58% em classe NYHA III) e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) <50%. O procedimento foi realizado com sucesso em 100% dos pacientes, sem complicações registradas. A recorrência de FA após o período de blanking foi de 18%. Após um tempo de seguimento mediano de 11 meses, os autores reportaram uma melhora da capacidade funcional, com classe funcional da NYHA média de 2,35±0,49 antes do procedimento e de 1,3±0,47 após o procedimento (p<0,001). Houve ainda melhoria da FEVE média de 40% para 58% (p<0,01) e remodelamento favorável das câmaras cardíacas esquerdas. Os autores concluíram que, em pacientes cuidadosamente selecionados com FA e insuficiência cardíaca com FEVE <50%, a ablação de FA resulta em melhora significativa da classe funcional, melhora da FEVE e em remodelamento estrutural favorável das câmaras cardíacas esquerdas. Propõem assim que, tal como proposto por ensaios clínicos de larga escala recentemente publicados,[11] a ablação de FA seja considerada precocemente nesses pacientes, atendendo ao elevado perfil de segurança quando comparado com estratégias farmacológicas de controle de ritmo.

Na área da eletrofisiologia invasiva, Manuel et al.[12] publicaram um interessante estudo com o seguimento a longo prazo de pacientes submetidos a ablação do nó atrioventricular com radiofrequência. Foram analisados os dados de 123 pacientes (idade média de 69±9 anos) de um centro terciário português, com seguimento mediano de 8,5 anos. As indicações para a realização desse procedimento foram a baixa porcentagem de pacing biventricular (em 8%), a presença de taquicardiomiopatia (em 80%, dos quais 65% eram relativos a FA de resposta ventricular rápida apesar de terapêutica farmacológica), a ocorrência de choques inapropriados de cardiodesfibrilador implantável (em 2%) ou taquicardia supraventricular incontrolável (em 10%). Em 89% dos casos, foi implantado um dispositivo no momento da ablação (14% dos quais foram dispositivos de ressincronização cardíaca) e, nos restantes, os pacientes já eram portadores desses dispositivos. O procedimento foi realizado com sucesso em todos os pacientes, sem complicações maiores periprocedimento. De forma notável, durante esse período de follow-up, não foram documentadas complicações maiores associadas aos dispositivos cardíacos implantáveis. Os autores reportam ainda melhoria da classe funcional da NYHA, menos hospitalizações e uma redução das visitas não planejadas por descompensação de insuficiência cardíaca. A mortalidade por todas as causas foi de 3,5% no final do primeiro ano e de 23% ao longo de todo o seguimento, em linha com o descrito na literatura. Esse estudo mostra o perfil de elevada eficácia e segurança do procedimento de ablação do nó atrioventricular em pacientes selecionados, uma técnica que pode ser especialmente importante no tratamento de população complexa de pacientes, podendo permitir a sua melhoria sintomática e a redução de hospitalização por insuficiência cardíaca, conforme referido nas diretrizes europeias.[13]

A oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (OPAAE) é um tema controverso da cardiologia atual. Em estudo publicado na RPC, Paiva et al.[14] analisaram a segurança e a eficácia desse procedimento em pacientes com FA “não valvular”, quer em prevenção primária quer secundária de AVC. Os autores realizaram um estudo observacional prospetivo envolvendo 91 pacientes submetidos a OPAAE e 149 pacientes tratados com os anticoagulantes orais diretos (DOAC), ao longo de um seguimento médio de 13 meses. Os pacientes submetidos a OPAAE tinham idade média de 74,7±8,7 anos (vs. 77,8±8,0 anos dos pacientes em uso de DOAC), 59% eram do sexo masculino, com CHA2DS2-VASc escore médio de 4,3±1,4 (vs. 5,3±1,3) e HAS-BLED escore médio de 3,0±0,9 (vs. 4,0±0,7). Foram utilizados os dispositivos ACP/Amulet™ e Watchman™ e a taxa de sucesso do procedimento foi de 96,3%, sem complicações maiores registradas. O estudo demonstrou uma tendência não significativa para redução do desfecho composto de morte, AVC ou hemorragia maior nos pacientes submetidos a OPAAE (11,0% vs. 20,9%; HR: 0,42, IC95%: 0,17-1,05, p=0,06). Em cerca de 20% dos pacientes submetidos a OPAAE que suspenderam a terapêutica antiplaquetária após seis meses do implante do dispositivo por hemorragia menor, não houve excesso de eventos cardiovasculares ou hemorragias graves. Os autores concluem que a OPAAE não foi inferior aos DOAC para prevenção do desfecho primário composto por morte, AVC e hemorragia maior numa população de pacientes com FA “não valvular”. A comunidade científica aguarda expectante pelo resultado dos diversos ensaios clínicos randomizados em curso nessa área, que poderão fornecer respostas mais definitivas quanto ao papel da OPAAE no tratamento de populações de alto risco (por exemplo, pacientes com história de hemorragia intracraniana).[15-18]

O maior questionamento acerca da OPAAE é sua custo-efetividade, ainda não respondida na literatura disponível. De fato, a economia da saúde tornou-se um dos temas mais relevantes atualmente, em especial em países como o Brasil que oferecem acesso universal ao sistema de saúde. Um bom exemplo é o custo associado com a aterosclerose que se constitui no denominador patológico comum às principais causas de morbimortalidade dos países desenvolvidos, incluindo, entre outras, as síndromes coronarianas agudas e crônicas, os AVC isquêmicos e a doença arterial periférica. Em artigo publicado na RPC, Costa et al.[19] procuraram quantificar o impacto econômico da aterosclerose em Portugal, usando para isso dados de prevalência e recorrendo a múltiplas bases de dados nacionais. Os custos da aterosclerose totalizaram 1,9 mil milhões de euros por ano, o que corresponde a 11% de todos os gastos em saúde e a aproximadamente 1% do PIB (dados de 2016). Desses custos, 58% representaram custos diretos com a doença (55% dos quais relacionados com cuidados de saúde primários) e 42% foram custos indiretos (91% dos quais por absenteísmo laboral). Entre as manifestações da aterosclerose, a doença cardíaca isquêmica apresentou maior custo por paciente, que se deveu sobretudo ao custo com a medicação. É possível concluir que, atendendo à sua elevada prevalência (cerca de 9% da população adulta em Portugal) e impacto econômico, a aterosclerose constitui ainda um desafio clínico, social e financeiro para os sistemas de saúde em todo o mundo, o que poderá ser agravado num futuro próximo, devido ao envelhecimento da população.

Desafios atuais na doença arterial coronariana

Como mencionado, o maior custo das doenças ateroscleróticas, por paciente, relaciona-se com a doença cardíaca isquêmica e sua abordagem, notadamente devido às diferentes terapêuticas disponíveis.[19] Vários estudos mostraram que a avaliação funcional invasiva coronária com reserva fracionada de fluxo miocárdico (do inglês fractional flow reserve, FFR ou iFFR) pode ser custo-efetiva[20] e melhorar o prognóstico.[21-23] Contudo, a sua utilização na prática clínica é ainda residual na maioria dos laboratórios de cardiologia de intervenção. Num interessante trabalho publicado, Raposo et al.[24] analisaram o padrão de utilização dessas técnicas de avaliação funcional invasiva de DAC em dois centros de referência ao longo de um período de 12 anos, totalizando 40.821 pacientes submetidos a coronariografia invasiva. Essas técnicas foram utilizadas em apenas 0,6% dos casos submetidos a coronariografia por doença valvar e em 6,0% dos casos submetidos a coronariografia por DAC estável. Em 42,9% dos pacientes com DAC estável submetidos a angioplastia, não havia documentação prévia de isquemia por testes de imagem, nem foi utilizada fisiologia invasiva. A idade dos operadores e a hora de realização do procedimento associaram-se de forma significativa à utilização desses índices. O timing de publicação de ensaios clínicos de referência e de recomendações internacionais relevantes relacionou-se com a maior taxa de adoção dessas técnicas. A emergência de evidência científica quanto aos índices não hiperêmicos (i.e., iFFR), de maior facilidade e rapidez de utilização, aumentou a proporção de sua utilização relativamente aos índices hiperêmicos (i.e., FFR), sem, no entanto, aumentar a taxa global de utilização. Os autores concluem que a taxa de utilização subótima da avaliação funcional invasiva de DAC constitui uma oportunidade para, através de estratégias dedicadas que visem aumentar a aderência às recomendações científicas e diminuir a inércia clínica, melhorar o prognóstico dos pacientes com DAC angiograficamente moderada.

A quantificação não invasiva da reserva fracionada de fluxo miocárdico pode ser particularmente útil nas estenoses moderadas (50% a 69%), auxiliando na discriminação das lesões associadas com isquemia significativa.[25] Estudos recentes demonstraram que a angiotomografia de coronárias tem elevada acurácia para identificar isquemia miocárdica por meio da quantificação não invasiva da FFR (FFRTC) quando comparada a FFR ou iFFR, considerada padrão-ouro.[26,27] Interessante estudo retrospectivo com pacientes encaminhados a angiotomografia de artérias coronárias e angiografia coronariana avaliou o desempenho diagnóstico da FFRTC na detecção de DAC significativa em relação à FFR, definindo DAC obstrutiva como angiotomografia com redução luminal ≥50% e DAC funcionalmente obstrutiva como FFR ≤0,8. O estudo incluiu 93 pacientes consecutivos (152 vasos) e analisou a FFRTC através de software baseado em aprendizado de máquina. Foi observada boa concordância em relação à medida de FFR, com tempo de pós-processamento em torno de 10 minutos. Com relação à performance diagnóstica, mesmo em tomógrafos de gerações anteriores, houve boa concordância entre FFRTC e FFR, com mínima superestimação da FFRTC (viés: -0,02; limites de concordância: 0,14 a 0,09). A FFRTC demonstrou performance significativamente superior à classificação visual de estenose coronariana, reduzindo o número de casos falso-positivos. Os autores concluíram que a FFRTC baseada em inteligência artificial, mesmo em tomógrafos de 128 e 256 cortes, apresenta boa performance diagnóstica na detecção de DAC, podendo reduzir procedimentos invasivos.[28]

De acordo com dados do Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS), o número de hospitalizações por IM no sistema público aumentou 54% de 2008 a 2019, ajustado para a população. Os procedimentos de intervenção coronariana percutânea (ICP) não primária por habitante dobraram, enquanto os de ICP primária aumentaram 31%. A taxa de mortalidade hospitalar por IM diminuiu de 15,9% em 2008 para 12,9% em 2019, sendo ainda bastante elevada se comparada com as taxas mundiais.[7] Cabe ressaltar que o acesso a reperfusão miocárdica, que é o pilar terapêutico do IM, não está disponível para todos, especialmente para as mulheres, gerando maior mortalidade e impactando os custos totais da doença aterotrombótica. Estudo transversal com dados do Registro VICTIM avaliou pacientes com diagnóstico de IMCSST oriundos de quatro hospitais (um público e três privados) com disponibilidade para realizar angioplastia primária, em Sergipe, de dezembro de 2014 a junho de 2018. Foram incluídos 878 pacientes com IMCSST, sendo que 33,4% eram mulheres. Pouco mais da metade dos pacientes foi submetida à reperfusão miocárdica (53,3%, 134 mulheres e 334 homens). As mulheres apresentaram menores taxas de fibrinólise (2,3% no total, 1,7% nas mulheres e 2,6% nos homens) e de angioplastia primária (44% nas mulheres e 54,5% nos homens), com consequente maior mortalidade hospitalar nas mulheres do que nos homens (16,1% vs. 6,7%). Cabe ressaltar que as mulheres tinham maiores taxas de diabetes mellitus (42% vs. 28,5%), hipertensão arterial sistêmica (75,1% vs. 59%) e dislipidemia (50,2% vs. 33,3%) do que os homens. Os autores reforçam o achado de piores resultados para os usuários do serviço público, principalmente entre as mulheres, e apontam a necessidade de melhorias no acesso das mulheres portadoras de IMCSST a estratégias eficazes de tratamento, com o objetivo de reduzir a mortalidade hospitalar.[29]

A angioplastia primária tem como objetivo a recuperação da patência do lúmen arterial para promover o fluxo sanguíneo na microcirculação coronária. Contudo, um em cada três pacientes permanece com o fluxo microvascular reduzido mesmo com fluxo macrovascular restaurado, fenômeno conhecido como no-reflow. Esses pacientes têm maior risco de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e morte cardiovascular.[30] Ainda que o escore SYNTAX seja bom preditor de disfunção microvascular, as cargas aterosclerótica e trombótica não são consideradas no algoritmo, devido à exclusão de lesões obstrutivas com estenoses menores que 50% e à atribuição de pontuação baixa para a presença ou ausência de trombo, respectivamente. Para avaliar se a carga aterosclerótica (através do escore Gensini) e a carga trombótica na artéria coronária culpada melhorariam a capacidade do escore SYNTAX para detectar no-reflow, Matos et al.[31] incluíram 481 pacientes consecutivos portadores de IMCSST, com delta t de até 12 horas. Definiram no-reflow como fluxo TIMI < 3 ou fluxo TIMI =3, mas grau de blush miocárdico (myocardial blush grade) < 2, sendo a carga trombótica quantificada de acordo com o grau TIMI de trombo (0 a 5). A média da idade foi de 61±11 anos e o fenômeno de no-reflow ocorreu em 32,8% dos pacientes. Os preditores independentes de no-reflow foram escore SYNTAX (OR=1,05, IC95%: 1,01–1,08, p<0,01), carga trombótica (OR=1,17, IC95%: 1,06–1,31, p<0,01) e escore Gensini (OR=1,37, IC95%: 1,13–1,65, p<0,01). Os escores combinados apresentaram uma maior área sob a curva quando comparados ao escore SYNTAX isolado (0,78 [0,73-0,82] vs. 0,73 [0,68-0,78], p=0,03). Os autores concluíram que as cargas aterosclerótica e trombótica na artéria culpada adicionam valor preditivo ao escore SYNTAX na detecção do fenômeno no-reflow. A maior limitação do estudo é ter caráter transversal e ser unicêntrico.

Uma das estratégias para melhorar a mortalidade por IM seria o uso de betabloqueadores (BB) e ácido acetilsalicílico. Recentemente têm-se questionado se os BB terão benefício prognóstico a longo prazo após síndrome coronariana aguda. Em estudo retrospectivo publicado na RPC, Velásquez-Rodríguez et al.[32] procuraram responder a essa questão analisando 972 pacientes consecutivos admitidos com IMCSST, 99,7% dos quais submetidos a ICP, com idade média de 62,6±13,5 anos, sendo 21,8% do sexo feminino. À data de alta, 85,9% dos pacientes foram medicados com BB. Tal como esperado, observou-se que a população de pacientes não medicados com BB apresentava tendencialmente mais comorbidades (como neoplasia, anemia, doença pulmonar obstrutiva crônica), maior prevalência de IM em território inferior, bem como de bloqueio atrioventricular de alto grau. Após um período de follow-up médio de 49,6±24,9 meses, o uso de BB foi preditor independente de sobrevida na população geral (HR 0,61, IC95%: 0,38-0,96), mas, quando estratificada pelo valor de FEVE, apenas a população com FEVE ≤40% pareceu obter benefício de sobrevida com essa terapêutica. Os autores concluíram que os resultados do estudo levantam dúvidas razoáveis quanto ao real benefício do uso sistemático de BB a longo prazo, após IMCSST, em pacientes com FEVE superior a 40%. Em outro estudo observacional incluindo 1520 pacientes, publicado na RPC em 2018, Timóteo et al.[33] concluíram pelo benefício no uso sistemático de BB após síndrome coronariana aguda, independentemente do valor da FEVE. Em suma, parece razoável afirmar em 2022 que, na ausência de evidência científica proveniente de ensaios clínicos randomizados adequadamente dimensionados, há ainda lugar para uma individualização de terapêutica com BB após IM nos pacientes com FEVE >40% que leve em conta a esperança média de vida do paciente, suas preferências, estado funcional e cognitivo, perfil de comorbidades, fragilidade, interações medicamentosas, reações adversas, entre outros.[34]

Novas estratégias para minimizar os desfechos adversos decorrentes do IM são desejadas, procurando-se extrapolar os dados dos pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica.[35] Existem poucos dados na literatura relativamente ao impacto prognóstico da deficiência de ferro nas síndromes coronarianas agudas. Estudo publicado na RPC por Silva et al.[36] procurou responder a essa lacuna. Foram avaliados os dados de 817 pacientes internados por síndrome coronariana aguda num hospital terciário português, que foram alocados em dois grupos de acordo com a presença (n=298, 36%) ou ausência (n=519) de deficiência de ferro na admissão. Os pacientes com deficiência de ferro apresentaram mais frequentemente depressão moderada e grave da função ventricular esquerda, depressão da função do ventrículo direito e classes Killip mais elevadas. No seguimento a médio prazo (média de 738 dias), esses pacientes apresentaram também maior mortalidade por qualquer causa (12,6% vs. 6,3%, p=0,04), insuficiência cardíaca NYHA III/IV (10,5% vs. 5,3%, p=0,011), bem como maior taxa de readmissão hospitalar (9,8% vs. 13,7%, p=0,048). A deficiência de ferro constituiu-se um preditor independente de morte ou insuficiência cardíaca no follow-up e possibilitou ainda a estratificação prognóstica dos pacientes sem anemia e/ou com classes Killip mais baixas (≤2) em termos de ocorrência de morte ou insuficiência cardíaca. Os autores concluíram que a deficiência de ferro é uma condição prevalente nos pacientes com síndromes coronarianas agudas, sendo um fator preditor independente de morte ou insuficiência cardíaca grave no follow-up a médio prazo. Para além disso, a deficiência de ferro pode ser um interessante complemento na estratificação prognóstica dos pacientes com síndromes coronarianas agudas sem anemia, bem como naqueles com classes Killip ≤2.

Insuficiência cardíaca: das causas à prevenção

A insuficiência cardíaca afeta aproximadamente 26 milhões de pessoas em todo o mundo e esses números tendem a aumentar com o envelhecimento populacional, com a alta prevalência de fatores de risco cardiovascular, com a sobrevivência dos pacientes ao IM e com as melhorias terapêuticas da insuficiência cardíaca. Para além disso, parece haver associação entre piores desfechos da insuficiência cardíaca e os determinantes sociais.[37] Santos et al.[38] analisaram a evolução temporal das taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca por sexo e faixa etária no Brasil, regiões geográficas (RG) e unidades da federação (UF), de 1980 a 2018, e associações com o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM). A mortalidade por insuficiência cardíaca diminuiu no Brasil ao longo dos 29 anos estudados, apresentando tendência de redução progressiva a partir de 2008, atingindo ao final de 2018 patamar semelhante nas RG e UF. As taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca no sexo masculino foram maiores durante quase todos os períodos e faixas etárias observadas, provavelmente por relação com a etiologia isquêmica da insuficiência cardíaca. Observou-se tendência inversa entre a variação da taxa de mortalidade das UF entre 1990 e 2018 e a variação do respectivo IDHM entre 1991 e 2010. Os autores sugeriram que, em relação à mortalidade por insuficiência cardíaca, mais importante que o grau de incremento do IDHM é o nível final que ele alcança, IDHM igual ou superior a 0,7. Os autores concluem que esforços devem ser feitos no sentido de ampliar o acesso à assistência à saúde e o controle mais efetivo dos fatores de risco cardiovascular, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, diabetes, bem como dos determinantes sociais, que contribuem para a mortalidade tanto por doença isquêmica do coração quanto por insuficiência cardíaca.

Tendo em mente a crescente população em risco de desenvolver insuficiência cardíaca na sequência de exposição a quimioterapia (QT) cardiotóxica, bem como a escassez de evidência científica para suportar diferentes estratégias de cardioproteção nesses pacientes, Mello et al.[39] publicaram um estudo que tenta nos dar algumas respostas, partindo de uma lógica de custo-efetividade. Para esse efeito, foram calculados e comparados os QALYs de duas estratégias de cardioproteção: uma guiada por vigilância imagiológica da FEVE (em que a medicação cardioprotetora era prescrita na ocorrência de insuficiência cardíaca sob QT, definida pela queda sintomática de >10% na FEVE, para um valor final ≤55%) e outra estratégia de “cardioproteção universal” (todos os pacientes medicados com BB e inibidor da enzima de conversão da angiotensina). Para esses cálculos foi usada uma simulação de Monte Carlo de um modelo de Markov. Os autores concluíram que, em uma perspectiva de custo-efetividade, a estratégia de cardioproteção guiada por vigilância imagiológica era superior à estratégia de cardioproteção universal, permitindo a obtenção de mais QALYs a um custo inferior. Num caso de referência de uma mulher de 63 anos com neoplasia de mama submetida a QT com antraciclinas e trastuzumabe ao longo de 5 anos, a primeira estratégia resultou em 4,22 QALYs a um custo de €2594 e a segunda estratégia resultou em 3,42 QALYs a um custo de €3758. São definitivamente necessários ensaios clínicos de larga escala para uma melhor definição da população de pacientes que se beneficia de estratégias de cardioproteção em “prevenção primária” de cardiotoxicidade.

Também considerados como preditores de insuficiência cardíaca, os distúrbios relacionados à obesidade, por exemplo resistência à insulina, diabetes e dislipidemia, associam-se à disfunção do tecido adiposo, promovendo respostas desadaptativas no coração, como hipertrofia de miócitos, disfunção contrátil e remodelação cardíaca, que contribuem para o desenvolvimento de ambos e para a progressão da insuficiência cardíaca crônica.[40] Alves et al.,[41] em elegante estudo com ratos Wistar, levantaram a hipótese de que a ativação do receptor TLR-4 (do inglês, toll-like receptor 4) participa da doença cardíaca relacionada à obesidade por desencadear a produção de citocinas via NF-ĸB (do inglês, nuclear factor-ĸB). O grupo “obeso”, que foi alimentado com dieta rica em açúcar e gordura e água mais 25% de sacarose por 30 semanas, apresentou obesidade, elevação dos níveis de glicose, triglicerídeos e ácido úrico, resistência à insulina, além de elevação da pressão arterial sistólica e do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) no tecido adiposo. Apresentou também remodelação cardíaca e disfunção diastólica. A expressão de TLR-4 e NF-ĸB e os níveis de citocinas foram maiores no grupo de ratos Wistar obesos. Nesse grupo houve maior expressão do gene e da proteína TLR-4 juntamente com aumento da fosforilação do NF-ĸB, confirmando a ativação dessa via como mediadora da inflamação. Os autores concluem que a resposta imune inata por meio da ativação do receptor TLR-4 é um dos mecanismos que pode contribuir para o surgimento do processo inflamatório miocárdico na obesidade e que a inflamação derivada da ativação do TLR-4 cardíaco é um novo mecanismo que pode levar à remodelação e disfunção cardíaca.

A obesidade na adolescência pode levar a síndrome metabólica (SM) e disfunção endotelial, sendo preditor de obesidade na fase adulta, além de marcador precoce de risco cardiovascular. Importante notar ainda que as doenças respiratórias do sono estão entre as consequências da obesidade, incluindo a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).[42] Com o objetivo de investigar se a obesidade durante a adolescência está associada com SM e/ou SAOS, além de sua relação com a disfunção endotelial, Hussid et al.[43] estudaram 20 adolescentes obesos sedentários (14,2±1,6 anos, 100,9±20,3 kg) e 10 adolescentes eutróficos (15,2±1,2 anos, 54,4±5,3 kg) pareados por sexo. Os autores avaliaram os fatores de risco para SM, função vascular (dilatação mediada pelo fluxo), capacidade funcional (VO2pico) e presença de SAOS (índice de apneia-hipopneia > 1 evento/hora, pela polissonografia). Na amostra estudada, a obesidade foi um importante fator de risco para o desenvolvimento de SM e levou à disfunção endotelial. A circunferência da cintura e a pressão arterial sistólica aumentadas foram preditoras de disfunção endotelial em adolescentes. A SAOS estava presente na maioria dos adolescentes, independentemente da obesidade. O tamanho amostral reduzido, o período do ciclo menstrual nas meninas com a atuação dos hormônios na função endotelial e a ausência de padrões para as variáveis estudadas entre os adolescentes brasileiros podem ter influenciado os achados desse estudo.[43]

O transplante cardíaco (TC) é o padrão-ouro do cuidado da insuficiência cardíaca terminal e existe forte associação entre pressão arterial pulmonar sistólica (PAPs) e letalidade por esse procedimento, sendo a hipertensão pulmonar (HP) grave uma das contraindicações maiores para o transplante devido à disfunção do coração direito pós-operatória.[44] Mendes et al.[45] estudaram 300 candidatos a TC consecutivos tratados entre 2003 e 2013, dividindo-os em dois grupos de acordo com a presença de HP. Desses, 95 pacientes tinham HP fixa e, dentre eles, 30 foram tratados com sildenafil e foram para o TC, formando o grupo A. O grupo B incluiu 205 pacientes sem HP que também foram submetidos ao TC. A PAPs diminuiu após o TC em ambos os grupos, mas permaneceu significativamente alta no grupo A em relação ao grupo B (40,3 ± 8,0 mmHg vs. 36,5 ± 11,5 mmHg, p=0,022). Um ano após o TC, a PAPs era 32,4 ± 6,3 mmHg no grupo A versus 30,5 ± 8,2 mmHg no grupo B (p=0,274). Os autores concluíram que, nos pacientes com HP pré-tratados com sildenafil, a hemodinâmica pós-operatória inicial e o prognóstico são numericamente piores quando comparados com os de pacientes sem HP; contudo, depois de 1 ano, as mortalidades em médio e longo prazo se assemelham. Salientam que o uso do sildenafil para reduzir a PAPs pode ser considerado uma “terapia de resgate” valiosa em um grupo de pacientes com insuficiência cardíaca terminal.

Os exercícios físicos minimizam os maiores determinantes da insuficiência cardíaca, como obesidade, hipertensão e isquemia miocárdica e auxiliam tanto na prevenção primária, quanto secundária da doença aterotrombótica. Os pacientes com doença arterial periférica (DAP) sintomática, notadamente com claudicação intermitente, apresentam hipertensão arterial, disfunção autonômica cardíaca, disfunção endotelial, aumento do estresse oxidativo e inflamação. A DAP é ainda um marcador de carga aterosclerótica, associando-se com doença aterotrombótica ‘multissítio’. O treinamento de exercício é considerado o melhor tratamento para pacientes com DAP sintomática por melhorar a capacidade de locomoção, os sintomas de claudicação, a qualidade de vida e a saúde cardiovascular desses pacientes.[46] Chehuen et al.[47] realizaram um estudo para comparar os efeitos agudos de caminhada máxima e submáxima na função cardiovascular e avaliar a regulação e os processos fisiopatológicos associados pós-exercício em pacientes com DAP sintomática. Os autores recrutaram 30 homens que foram submetidos a duas sessões: caminhada máxima (protocolo de Gardner) e caminhada submáxima (15 períodos de 2 minutos de caminhada separados por 2 minutos de repouso ereto). Em cada sessão, avaliaram antes e após a caminhada: os sinais vitais, a variabilidade da frequência cardíaca, os fluxos sanguíneos do antebraço e da panturrilha, a hiperemia reativa, a peroxidação lipídica, e as concentrações plasmáticas de óxido nítrico, proteína C reativa, TNF-α e moléculas de adesão vascular e intercelular (VCAM e ICAM, respectivamente). Observaram que a caminhada submáxima, mas não a máxima, reduziu a pressão arterial pós-exercício, enquanto a caminhada máxima manteve a sobrecarga cardíaca elevada durante o período de recuperação. As sessões de caminhada máxima e submáxima aumentaram a frequência cardíaca, o equilíbrio simpatovagal cardíaco e a inflamação pós-exercício de forma semelhante, enquanto não alteraram a biodisponibilidade de óxido nítrico e o estresse oxidativo pós-exercício. Novos estudos longitudinais com populações maiores e diversas precisarão ser realizados para mensurar os efeitos no longo prazo e estabelecer a melhor abordagem para os pacientes com DAP sintomática.

Ainda em relação ao exercício físico, Santos et al.[48] estudaram ratos Wistar machos, com idade de 10 a 12 semanas, para verificar se o treino de força reduziria o dano oxidativo ao coração e ao rim contralateral causado por cirurgia de indução de hipertensão renovascular. Os autores avaliaram as alterações na atividade das enzimas antioxidantes endógenas superóxido dismutase, catalase e glutationa peroxidase. O treino de força foi iniciado quatro semanas após a indução da hipertensão renovascular, teve 12 semanas de duração e foi realizado a 70% de 1RM. Após o treino de força, houve redução de danos oxidativos a lipídios e proteínas, com redução de peróxidos de hidrogênio e níveis sulfidrílicos totais, respectivamente, e aumento nas atividades das enzimas antioxidantes superóxido dismutase, catalase e glutationa peroxidase. Os autores concluem que o treino de força tem o potencial de reduzir danos oxidativos, aumentando a atividade de enzimas antioxidantes, e sugerem que o treino de força possa ser uma ferramenta não farmacológica para o tratamento de hipertensão renovascular, com o potencial de evitar o avanço dos danos ao coração e ao rim sem estenose arterial renal. Estudos em seres humanos precisarão ser realizados para a confirmação dessa hipótese.

Sousa et al.[49] publicaram um estudo acerca da epidemiologia da endocardite infecciosa em Portugal. Trata-se de uma revisão sistemática de estudos observacionais, incluindo os dados de 1.872 pacientes, que possibilitou a avaliação de importantes tendências no diagnóstico, tratamento e prognóstico desses pacientes ao longo das últimas três décadas. A idade média foi de 55,5 ± 12,1 anos, com uma grande prevalência do sexo masculino. Ao longo do tempo, as séries reportaram uma tendência para um aumento na idade média dos pacientes, que se situava nos 61,6 ± 16,3 anos em 2008. A porcentagem de pacientes com endocardite de válvula protética ou de dispositivo cardíaco implantável foi também crescente nas últimas décadas, cifrando-se, respectivamente, em 22,6% e 6,0% nas séries mais contemporâneas. A prevalência de infeção por enterococo foi de 10,2%, em linha com os dados do registro europeu EURO-ENDO[50] e refletindo uma vez mais o envelhecimento crescente dessa população de pacientes. O uso de técnicas de imagem cardíaca não ultrassonográfica (isto é, PET-FDG e angiotomografia computadorizada cardíaca) foi globalmente baixo, explicando-se pelo fato de a grande maioria dos pacientes ter sido tratada antes das recomendações europeias de 2015,[51] em que a avaliação por essas técnicas integrou pela primeira vez um papel decisivo no diagnóstico e estratificação prognóstica. A taxa de cirurgia cardíaca foi muito variável (3,1% a 52%) e tendencialmente maior nas séries mais recentes. A mortalidade de curto prazo situou-se entre 3,0% e 37,2%. Esse estudo tem o mérito de fornecer informação epidemiológica importante acerca de uma patologia de prevalência e complexidade crescentes. Essa informação pode alavancar ensaios clínicos nessa área, em que a evidência científica é ainda escassa no que concerne à melhor estratégia diagnóstica e terapêutica.

Conclusões

A despeito da pandemia de COVID-19, 2021 foi mais um ano de intensa atividade para as publicações científicas Arquivos Brasileiros de Cardiologia e Revista Portuguesa de Cardiologia. Nesta breve revisão dos melhores artigos do ano 2021, procuramos de forma clara e prática revisar achados desses artigos e colocá-los em um contexto que permita a compreensão do seu alcance clínico e do entendimento das doenças cardiovasculares. Entender como avançamos no ano passado é de fundamental importância para progredirmos ainda mais neste e nos próximos anos.

Os destaques de 2021 foram para áreas temáticas que incluem: COVID-19 e suas consequências, arritmia cardíaca e seu impacto na sociedade, desafios atuais na doença arterial coronária e insuficiência cardíaca: das causas à prevenção. Os artigos abordaram novas tecnologias, epidemiologia das doenças, estudos experimentais para entendimento fisiopatológico e combate a fatores de risco através do estilo de vida saudável, em particular com estudos abordando o exercício físico e seu papel nas doenças cardiovasculares.

Foi uma verdadeira honra e deleite para os autores desta seleção poder discorrer sobre artigos de tão alta qualidade no papel de editores das duas publicações científicas cardiovasculares mais importantes em língua portuguesa. Agradecemos muito a todos que continuam submetendo sua melhor ciência nas nossas publicações científicas. Esperamos que os leitores apreciem esta revisão e se sintam estimulados a terem seus próprios artigos na versão dos Top Ten de 2022. Ainda dá tempo! Submetam sua melhor ciência!

Introduction

Annually the Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC) and the Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC) have gathered to elaborate a special article with the selection of their best original publications.[1-3] Over the years, the high quality of their papers has become clear, evidencing the dynamism of cardiovascular investigation in Portuguese-speaking countries.

Following tradition, the editorial bodies of the RPC and the ABC met once again to select the ten best articles published in 2021 by each of those journals (Tables 1 and 2). Although the year 2021 was marked again by the impact of the COVID-19 pandemic, both journals had excellent publications in all areas of Cardiovascular Medicine, from cardiovascular prevention to heart failure (HF), including an excellent selection of papers on the COVID-19 pandemic in the Brazilian and Portuguese populations. The high quality of the publications in both journals makes the selection of the best articles a complex task.

Table 1

List of the ten best articles published in the Arquivos Brasileiros de Cardiologia in 2021

Link	Authors and titles of the articles
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-01-0091/0066-782X-abc-117-01-0091.x44344.pdf	Alves P et al.
	Relação entre Resposta Imune Inata do Receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e o Processo Fisiopatológico da Cardiomiopatia da Obesidade
	Relationship between Innate Immune Response Toll-Like Receptor 4 (TLR-4) and the Pathophysiological Process of Obesity Cardiomyopathy
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-06-1091/0066-782X-abc-116-06-1091.x44344.pdf	Morais TC et al.
	Performance Diagnóstica da FFR por Angiotomografia de Coronárias através de Software Baseado em Inteligência Artificial
	Diagnostic Performance of a Machine Learning-Based CT-Derived FFR in Detecting Flow-Limiting Stenosis
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-03-0466/0066-782X-abc-116-03-0466.x44344.pdf	Matos LCV et al.
	O Escore Gensini e a Carga Trombótica Adicionam Valor Preditivo ao Escore SYNTAX na Detecção de No-Reflow após Infarto do Miocárdio
	Gensini Score and Thrombus Burden Add Predictive Value to the SYNTAX Score in Detecting No-Reflow after Myocardial Infarction
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-05-0944/0066-782X-abc-117-05-0944.x44344.pdf	Santos SC et al.
	Mortalidade por Insuficiência Cardíaca e Desenvolvimento Socioeconômico no Brasil, 1980 a 2018
	Mortality Due to Heart Failure and Socioeconomic Development in Brazil between 1980 and 2018
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-03-0426/0066-782X-abc-117-03-0426.x44344.pdf	Santos IS et al.
	Diagnóstico de Fibrilação Atrial na Comunidade Utilizando Eletrocardiograma e Autorrelato: Análise Transversal do ELSA-Brasil
	Atrial Fibrillation Diagnosis using ECG Records and Self-Report in the Community: Cross-Sectional Analysis from ELSA-Brasil
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-02-0219/0066-782X-abc-116-02-0219.x44344.pdf	Mendes SL et al.
	Resultados Clínicos e Hemodinâmicos de Longo Prazo após o Transplante de Coração em Pacientes Pré-Tratados com Sildenafil
	Long-Term Clinical and Hemodynamic Outcomes after Heart Transplantation in Patients Pre-Treated with Sildenafil.
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-116-04-0695/1678-4170-abc-116-04-0695.x44344.pdf	Oliveira JC et al.
	Acesso à Terapia de Reperfusão e Mortalidade em Mulheres com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST: Registro VICTIM
	Access to Reperfusion Therapy and Mortality in Women with ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: VICTIM Register
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-116-04-0795/1678-4170-abc-116-04-0795.pdf	Hussid MF et al.
	Obesidade Visceral e Hipertensão Sistólica como Substratos da Disfunção Endotelial em Adolescentes Obesos
	Visceral Obesity and High Systolic Blood Pressure as the Substrate of Endothelial Dysfunction in Obese Adolescents
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-01-0004/0066-782X-abc-116-01-0004.x44344.pdf	Miguel-dos-Santos R et al.
	Treino de Força Reduz Stress Oxidativo Cardíaco e Renal em Ratos com Hipertensão Renovascular
	Strength Training Reduces Cardiac and Renal Oxidative Stress in Rats with Renovascular Hypertension
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-117-02-0309/0066-782X-abc-117-02-0309.x44344.pdf	Chehuen M et al.
	Respostas Fisiológicas à Caminhada Máxima e Submáxima em Pacientes com Doença Arterial Periférica Sintomática
	Physiological Responses to Maximal and Submaximal Walking in Patients with Symptomatic Peripheral Artery Disease
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-02-0266/0066-782X-abc-116-02-0266.x27815.pdf	Guimarães et al.
	Aumento de Óbitos Domiciliares devido a Parada Cardiorrespiratória em Tempos de Pandemia de COVID-19
	Increased Home Death Due to Cardiopulmonary Arrest in Times of COVID-19 Pandemic

Table 2

List of the ten best articles published in the Revista Portuguesa de Cardiologia in 2021

Authors	Titles of the articles
Dinis Mesquita et al.	Cardiac arrhythmias in patients presenting with COVID-19 treated in Portuguese hospitals: A national registry from the Portuguese Association of Arrhythmology, Pacing and Electrophysiology
Ana Manuel et al.	Long-term outcomes after radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular node: The experience of a Portuguese tertiary center
Joana Ribeiro et al.	Impact of catheter ablation for atrial fibrillation in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction
Jesús Velásquez-Rodríguez et al.	Influence of left ventricular systolic function on the long-term benefit of beta-blockers after ST-segment elevation myocardial infarction
Luis Raposo et al.	Adoption and patterns of use of invasive physiological assessment of coronary artery disease in a large cohort of 40 821 real-world procedures over a 12-year period
João Costa et al.	Atherosclerosis: The cost of illness in Portugal
Carina Silva et al.	Prognostic impact of iron deficiency in acute coronary syndromes
Luis Paiva et al.	Non-vitamin K antagonist oral anticoagulation versus left atrial appendage occlusion for primary and secondary stroke prevention after cardioembolic stroke
Catarina de Sousa et al.	The burden of infective endocarditis in Portugal in the last 30 years: a systematic review of observational studies
Felipa de Mello Sampayo et al.	Cost-effectiveness of cardio-oncology clinical assessment for prevention of chemotherapy-induced cardiotoxicity

We provide a list of the ten best articles in each journal and their brief description, as well as their major implications for cardiovascular disease diagnosis, treatment, and understanding. Aiming to improve their understanding, the articles were grouped and presented according to four general themes.

COVID-19 and its consequences

The years 2020 and 2021 were marked by the huge impact of the COVID-19 pandemic on health care worldwide. In a study published in the RPC, Mesquita et al.[4] have analyzed the prevalence and prognostic impact of cardiac arrhythmias on patients hospitalized with COVID-19. They used the national registry from the Portuguese Association of Arrhythmology, Pacing, and Electrophysiology with data from 20 Portuguese hospitals relative to 692 patients admitted due to COVID-19. Of those patients, 11.7% had arrhythmic events. The most frequent arrhythmias were atrial fibrillation and flutter (AFF – 62.5%). Two patients (3.1%) had ventricular tachycardia, and 17 (26.6%) had paroxysmal supraventricular tachycardia. Those patients had neither important complications from the arrhythmic event or death from arrhythmic cause, despite their more severe COVID-19 and many comorbidities, nor higher frequency of hemodynamic instability and/or multiple organ failure. Although 76.6% of the patients with arrhythmic events were on medication that increases the QT interval (ritonavir/lopinavir, hydroxychloroquine or azithromycin), only seven patients (10.9%) had a prolonged QT interval (ranging from 480ms to 596 ms).[4] Those authors concluded that the incidence of cardiac arrhythmias is high in patients hospitalized due to COVID-19, but they did not associate with increased cardiac mortality, although they often occurred in patients with more severe disease and multiple organ failure. The incidence of ventricular arrhythmias was low although the patients were on medications that prolong the QT interval.

An observational study has assessed the mortality rate from cardiac arrest (CA) relative to the total number of household visits reported by the mobile urgent healthcare service (in Portuguese, SAMU) in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais state, Brazil, in March 2018, 2019, and 2020. There was a gradual increase in the number of household deaths due to CA relative to the total number of visits provided by the SAMU, as well as a proportional 33% increase in household deaths in March 2020, when the COVID-19 pandemic began. Most patients (63.8%) were at least 60 years of age, and 87% of the reported CAs were associated with clinical comorbidities, such as systemic arterial hypertension (22.87%), HF (13.03%), and diabetes mellitus (11.0%). It is worth noting that, although the families knew the patients had comorbidities, in 38.4% of the cases reported, the families did not know which those comorbidities were.[5] The Brazilian health system needs to better the patients’ and families’ knowledge about their diseases, emphasizing and improving access to the hospital system to reduce the impact of out-of-hospital CA, whose chance of survival is low.

Fernandes et al.[6] have conducted a retrospective study with 187 patients admitted to an intensive care unit (ICU) after CA over a 5-year period. The median patients’ age was 67 years. In-hospital CA occurred in 61% of the cases, and 87% had an initial non-shockable rhythm. The mean time until return of spontaneous circulation (ROSC) was 10 minutes. Presumed cardiac causes accounted for only 31% of the cases, which is explained by the exclusion of patients with CA due to ST-elevation myocardial infarction (STEMI), who were directly admitted to the coronary ICU in the same hospital. Those authors reported in-hospital mortality of 63% (45% of which related to withdrawal of life-support measures) and 1-year mortality of 72%. The prevalence of favorable neurologic status at hospital discharge [cerebral performance category (CPC) = 1] was only 25%. The independent predictors of in-hospital mortality were time until initiating basic life support (BLS), high SAPS II score, non-shockable initial rhythm, and vasopressor support duration. Although the time until initiating BLS and the time until ROSC were longer for patients with out-of-hospital CA, the clinical results did not differ significantly in the two populations of patients. Survival with a favorable neurologic status (CPC = 1 or 2) was associated with less frequent epileptic activity and shorter ventilatory support, but not with assisted CA, initial rhythm, time until ROSC, or implementation of the normothermia protocol. Finally, the neurologic outcomes and mortality were similar in both sexes. That study emphasizes the importance of improving all chain of survival components to optimize those patients’ prognosis. In addition, it reinforces the need for clinical trials in the area, ideally multicenter and duly framed within the ethical context.[6]

Cardiac arrhythmia and its impact on society

Atrial fibrillation and flutter are the most common arrhythmias in both the general population and the patients with COVID-19, although they do not associate with the presence of CA.[4-7] Aiming to study the incidence of factors associated with cardiovascular diseases and diabetes, a longitudinal study of adult health in Brazil (ELSA-Brasil) was conducted. That study is a large multicenter cohort of individuals aged 35 to 74 years in six Brazilian cities. A substudy[8] of the ELSA-Brasil, with 13 260 participants, investigated the presence of AFF, which was defined by use of electrocardiogram or self-report. That substudy aimed to assess whether age and sex were associated with the use of anticoagulants to prevent stroke. The authors reported predominance of the female sex (54.4%), median age of 51 years, and AFF detection in 333 (2.5%) participants. The authors reported the association of AFF with age (OR: 1.05; 95% CI: 1.04-1.07), arterial hypertension (OR: 1.44; 95% CI: 1.14-1.81), coronary artery disease (CAD - OR: 5.11; 95% CI: 3.85-6.79), HF (OR: 7.37; 95% CI: 5.00-10.87), and rheumatic fever (OR: 3.38; 95% CI: 2.28-5.02). Only 20 patients with CHA2DS2-VASc score ≥2 (10.8%) were on anticoagulants, whose use was smaller in women. Those findings represent a great challenge to the AFF treatment.

In 2018, the CASTLE-AF study[9] showed that atrial fibrillation (AF) ablation could improve the prognosis of a selected population of patients with HF. In another study, Ribeiro et al.[10] have retrospectively assessed the impact of AF ablation in 22 patients with HF (32% with NYHA functional class II and 58% with NYHA functional class III) and left ventricular ejection fraction (LVEF) <50%. The procedure was successful in 100% of the patients, with no complication reported. The recurrence of AF after the blanking period was 18%. After a median 11-month follow-up, those authors reported an improvement in functional capacity, with mean pre-procedure and post-procedure NYHA functional classes of 2.35±0.49 and 1.3±0.47, respectively, (p<0.001). In addition, the mean LVEF improved from 40% to 58% (p<0.01), and there was favorable remodeling of left cardiac chambers. The authors concluded that, in patients carefully selected with AF, HF and LVEF <50%, AF ablation results in significant functional class improvement, LVEF improvement, and favorable structural remodeling of left cardiac chambers. Similarly to large scale clinical trials recently published,[11] those authors proposed AF ablation be early considered in those patients, because of its high safety profile as compared to pharmacological rhythm control strategies.

Regarding invasive electrophysiology, Manuel et al.[12] have published an interesting study with long-term follow-up of patients submitted to radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular node. They assessed data from 123 patients (mean age, 69±9 years) of a Portuguese tertiary center, with a median 8.5-year follow-up. The indications for that procedure were low percentage of biventricular pacing (8%), presence of tachycardiomyopathy (80%, and 65% of which related to AF of rapid ventricular response despite pharmacological therapy), the occurrence of inappropriate shocks of implantable cardiac defibrillator (2%) or uncontrollable supraventricular tachycardia (10%). In 89% of the cases, a device was implanted during ablation, 14% of which were of cardiac resynchronization, while the remaining patients already carried such devices. The procedure was successfully performed in all patients, with no periprocedural major complication. It is worth noting that, during follow-up, no major complication was documented in association with implantable cardiac devices. In addition, the authors reported improvement of the NYHA functional class, fewer hospitalizations, and a reduction in the number of unplanned visits due to HF decompensation. All-cause mortality was 3.5% by the end of the first year and 23% throughout the entire follow-up, in accordance with that reported in the literature. That study shows the high efficacy and safety of the atrioventricular node ablation procedure in selected patients, a technique that can be especially important to treat complex patients, allowing symptom improvement and a reduction in hospitalization from HF, as reported in the European guidelines.[13]

Left atrial appendage occlusion (LAAO) is a current controversial theme in cardiology. In a study published in the RPC, Paiva et al.[14] have analyzed the safety and efficacy of that procedure in patients with nonvalvular AF for primary and secondary stroke prevention. Those authors have conducted a prospective observational study involving 91 patients submitted to LAAO and 149 patients treated with nonvitamin K antagonist oral anticoagulants (DOACs) in a mean 13-month follow-up. The mean age of the patients undergoing LAAO was 74.7±8.7 years (vs. 77.8±8.0 years of the patients on DOACs), 59% were of the male sex. Their mean CHA2DS2-VASc score was 4.3±1.4 (vs. 5.3±1.3) and their mean HAS-BLED score was 3.0±0.9 (vs. 4.0±0.7). The devices ACP/Amulet™ and Watchman™ were used, and the procedural rate of success was 96.3%, with no major complication reported. The study showed a nonsignificant trend towards a reduction in the composite endpoint of death, stroke, and major bleeding in patients submitted to LAAO (11.0% vs. 20.9%; HR: 0.42, 95% CI: 0.17-1.05, p=0.06). Approximately 20% of the patients submitted to LAAO stopped antiplatelet treatment six months after device implantation due to recurrent minor bleeding, but neither cardiovascular events nor severe bleedings occurred. The authors concluded that LAAO was not inferior to DOACs to prevent the primary composite endpoint of death, stroke, and major bleeding in patients with nonvalvular AF. The scientific community awaits the results of several ongoing randomized clinical trials on this subject, which might provide definitive responses regarding the role of LAAO in the treatment of patients at high risk for stroke (for example, patients with history of intracranial bleeding).[15-18]

The major question regarding LAAO is its cost-effectiveness, yet to be answered in the literature available. In fact, health economics has become one of the most relevant themes, especially in countries that provide universal access to the health system, such as Brazil. A good example is the cost associated with atherosclerosis, which is the pathological denominator common to the major causes of morbidity and mortality in developed countries, such as acute and chronic coronary syndromes, ischemic stroke, and peripheral artery disease. In an article published in the RPC, Costa et al.[19] tried to quantify the economic impact of atherosclerosis in Portugal, using prevalence data and recurring to multiple national databases. The total costs of atherosclerosis in 2016 reached 1.9 billion euros, which correspond to 11% of all health expenditure and to approximately 1% of the gross domestic product in 2016. Of those costs, 58% represented direct costs with the disease, 55% of which related to primary health care, and 42% were indirect costs, 91% of which related to labor absenteeism. Of the manifestations of atherosclerosis, ischemic heart disease had a higher cost per patient, mainly due to medication cost. One may conclude that, considering its high prevalence (9% of the adult population in Portugal) and economic impact, atherosclerosis remains a clinical, social, and financial challenge to the health systems around the world, which may be compounded in the future by population aging.

Current challenges in coronary artery disease

The higher cost of atherosclerotic disease per patient relates to ischemic heart disease and its approach, mainly because of the different therapies available.[19] Several studies have shown that invasive coronary functional assessment with fractional flow reserve (FFR or iFFR) can be cost-effective[20] and improve the prognosis.[21-23] However, its use in clinical practice is still residual in most interventional cardiology laboratories. In an interesting study, Raposo et al.[24] have assessed the pattern of use of those techniques of invasive functional assessment of CAD in two reference centers over a period of 12 years, with a total of 40 821 patients submitted to invasive coronary angiography. Those techniques were applied to only 0.6% of the patients undergoing coronary angiography for valve disease and to 6.0% of those undergoing coronary angiography for stable CAD. In 42.9% of the stable CAD patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI), neither there was evidence of previous ischemia on imaging tests nor physiological assessment was performed. The age of the operators and the time of procedure associated significantly with the use of invasive physiology. The publication timing of reference clinical trials and of relevant international recommendations associated with a higher rate of adoption of those techniques. The scientific evidence on non-hyperemic indices (iFFR), of easy and rapid use, increased the proportion of their use as compared to hyperemic indices (FFR), however without increasing the overall rate of use. The authors concluded that the suboptimal rate of use of the invasive functional assessment of CAD is an opportunity to improve the prognosis of patients with angiographically moderate CAD through dedicated strategies aimed at increasing adherence to scientific recommendations and reducing clinical inertia.

Noninvasive quantification of myocardial FFR can be particularly useful in moderate stenoses (50% to 69%), helping discriminate lesions associated with significant ischemia.[25] Recent studies have shown the high accuracy of noninvasive FFR computed from coronary computed tomography angiography (FFRCT) to identify myocardial ischemia as compared to FFR or iFFR, considered the gold-standard method.[26,27] A retrospective study with patients referred for coronary computed tomography angiography and coronary angiography has assessed the diagnostic performance of FFRCT in detecting significant CAD as compared to FFR, defining obstructive CAD as lumen reduction ≥50% on coronary computed tomography angiography and functionally obstructive CAD as FFR ≤0.8. The study included 93 consecutive patients (152 vessels) and assessed FFRCT by using a machine-learning-based software. Good agreement regarding the FFR measure was observed, with a post-processing time of 10 minutes. Regarding diagnostic performance, even in previous generation CT scanners, there was good agreement between FFRCT and FFR, with minimal FFRCT overestimation (bias: -0.02; limits of agreement: 0.14-0.09). The FFRCT performance was significantly superior as compared to the visual classification of coronary stenosis, reducing the number of false-positive cases. The authors have concluded that artificial-intelligence-based FFRCT, even using previous generation CT scanners, shows good diagnostic performance for CAD detection, which can be used to reduce invasive procedures.[28]

According to data from the Brazilian Unified Public Health System (SUS), the number of hospitalizations from MI in the public health system adjusted to population increased by 54% from 2008 to 2019. The number of nonprimary PCI procedures per inhabitant doubled, while that of primary PCI increased by 31%. The in-hospital mortality from MI decreased from 15.9% in 2008 to 12.9% in 2019, which is still very high as compared to the world rates.[7] It is worth noting that access to myocardial reperfusion, which is the therapeutic basis of MI, is not widely available, especially for women, increasing mortality and impacting on the total costs of atherothrombotic disease. A cross-sectional study with data from the VICTIM Registry has assessed patients diagnosed with STEMI from four hospitals (one public and three private) that offer primary PCI in the state of Sergipe, from December 2014 to June 2018. The study included 878 patients with STEMI, 33.4% of whom were women. Slightly more than half of the patients underwent myocardial reperfusion (53.3%, 134 women and 334 men). Women had lower rates of fibrinolysis (2.3% of the total, 1.7% in women and 2.6% in men) and of primary PCI (44% in women and 54.5% in men), resulting in higher in-hospital mortality for women as compared to that for men (16.1% vs. 6.7%). It is worth noting that women, as compared to men, had higher rates of diabetes mellitus (42% vs. 28.5%), systemic arterial hypertension (75.1% vs. 59%), and dyslipidemia (50.2% vs. 33.3%). The authors have emphasized the worst results for the public health system users, mainly for women, and pointed to the need to improve the access of women with STEMI to effective treatment strategies to reduce in-hospital mortality.[29]

Primary PCI is aimed at restoring arterial lumen patency to promote blood flow in coronary microcirculation. However, one in every three patients remains with reduced microvascular flow even with restored macrovascular flow, a phenomenon known as no-reflow. Those patients are at higher risk for HF, cardiogenic shock, and cardiovascular death.[30] Although the SYNTAX score is a good predictor of microvascular dysfunction, the atherosclerotic and thrombus burdens are not considered in the algorithm, because of the exclusion of obstructive lesions with stenoses <50% and the attribution of a low score to the presence or absence of a thrombus, respectively. To assess whether the atherosclerotic burden (through the Gensini score) and the thrombus burden in the culprit coronary artery improved the ability of the SYNTAX score to detect no-reflow, Matos et al.[31] have assessed 481 consecutive patients with STEMI, who presented within 12 hours from symptom onset. No-reflow was defined as TIMI flow <3 or TIMI flow =3, but myocardial blush grade <2. Thrombus burden was quantified according to the TIMI thrombus grade scale (0 to 5). Patients’ mean age was 61±11 years, and no-reflow occurred in 32.8% of the patients. The independent predictors of no-reflow were SYNTAX score (OR=1.05, 95% CI: 1.01–1.08, p<0.01), thrombus burden (OR=1.17, 95% CI: 1.06–1.31, p<0.01), and Gensini score (OR=1.37, 95% CI: 1.13–1.65, p<0.01). The combined scores had a larger area under the curve as compared to the SYNTAX score alone (0.78 [0.73–0.82] vs. 0.73 [0.68–0.78], p=0.03). Those authors have concluded that the atherosclerotic and thrombus burdens in the culprit artery add predictive value to the SYNTAX score to detect no-reflow. The major limitation of that study is its cross-sectional and single-center character.

One strategy to improve mortality from MI would be the use of beta-blockers (BB) and acetylsalicylic acid. Recently the long-term prognostic benefit of BB use after acute coronary syndrome has been questioned. In a retrospective study published in the RPC, Velásquez-Rodríguez et al.[32] have tried to respond that question analyzing 972 consecutive patients admitted with STEMI, 99.7% of whom submitted to PCI, with a mean age of 62.6±13.5 years, and 21.8% of the female sex. At discharge, 85.9% of the patients were on BB. As expected, those who did not receive BB had more comorbidities (neoplasia, anemia, chronic obstructive pulmonary disease), and higher prevalence of inferior STEMI and of high-grade atrioventricular block. After a mean follow-up of 49.6±24.9 months, the use of BB was an independent predictor of survival in the general population (HR 0.61, 95% CI: 0.38-0.96), but, when stratified according to LVEF, only those with LVEF ≤40% seemed to have a survival benefit with that therapy. The authors have concluded that the study results raise reasonable doubts regarding the real benefit of the long-term systematic use of BB after STEMI in patients with LVEF >40%. In another observational study including 1520 patients, published in the RPC in 2018, Timóteo AT et al.[33] concluded that the systematic use of BB after acute coronary syndrome was beneficial regardless of the LVEF value. Briefly, in 2022 it seems reasonable to state that, in the absence of scientific evidence from randomized clinical trials with proper sample sizes, there is still room for BB therapeutic individualization after MI in patients with LVEF >40% that considers the patients’ mean life expectancy, their preferences, functional and cognitive status, comorbidities, frailties, drug interactions, and adverse reactions.[34]

New strategies to minimize adverse outcomes from MI are welcome, one of them being the extrapolation of data from patients with HF of ischemic etiology.[35] In the literature, data relative to the prognostic impact of iron deficiency in acute coronary syndromes are scarce. A study published in the RPC by Silva et al.[36] has aimed to fill that gap. That study assessed data from 817 patients admitted due to acute coronary syndrome to a Portuguese tertiary hospital. The patients were assigned to two study groups according to the presence (n=298, 36%) or absence (n=519) of iron deficiency on admission. Those with iron deficiency more frequently had moderate and severe left ventricular dysfunction, right ventricular dysfunction, and higher Killip classes. In the middle-term follow-up (mean of 738 days), those patients showed higher all-cause mortality (12.6% vs. 6.3%, p=0.04), NYHA functional class III/IV HF (10.5% vs. 5.3%, p=0.011), as well as higher rate of hospital readmission (9.8% vs. 13.7%, p=0.048). Iron deficiency was an independent predictor of death or HF during follow-up and enabled the prognostic stratification, regarding the occurrence of death or HF, of patients without anemia and/or with lower Killip classes (≤2). The authors concluded that iron deficiency is not only a prevalent condition among patients with acute coronary syndrome but also an independent predictor of death or severe HF in the middle-term follow-up. In addition, iron deficiency can be an interesting complement in the prognostic stratification of patients with acute coronary syndrome without anemia, as well as in those with Killip classes ≤2.

Heart failure: from causes to prevention

Heart failure affects approximately 26 million people around the world and these figures tend to increase with population aging, high prevalence of cardiovascular risk factors, patients’ survival from MI, and improvement in HF therapies. In addition, worse outcomes from HF and social determinants seem to be associated.[37] Santos et al.[38] have assessed the temporal progression of the mortality rates from HF according to sex and age group in Brazil, its geographic regions, and federative units, from 1980 to 2018, and their association with the Municipal Human Development Index (MHDI). Mortality from HF decreased in Brazil over the 29 years studied, with a trend towards progressive reduction since 2008, reaching, by the end of 2018, similar levels in the geographic regions and federative units. The mortality rates from HF in the male sex were higher almost in all periods and age ranges assessed, probably because of the relation with the ischemic etiology of HF. An inverse trend was observed between the variation in the mortality rates of the federative units from 1990 to 2018 and the variation in their respective MHDI from 1991 to 2010. The authors suggested that, regarding mortality from HF, more important than the increase in the MHDI is the final level of that index (MHDI ≥0.7). The authors concluded that the access to health care should be expanded and encouraged a more effective control of the cardiovascular risk factors (dyslipidemia, obesity, sedentary lifestyle, diabetes) and of the social determinants, which contribute significantly to mortality from ischemic heart disease and HF.

Considering the increasing population at risk for developing HF after exposure to cardiotoxic chemotherapy (CTX), in addition to the scarce scientific evidence to support different strategies of cardioprotection in those patients, Mello et al.[39] have published a cost-effectiveness study to provide some answers. Those authors have calculated and compared the QALYs of two cardioprotective strategies: a universal cardioprotective strategy (all patients receiving BB and angiotensin-converting-enzyme inhibitor); and another guided by LVEF imaging assessment (in which the cardioprotective medication was initiated upon diagnosis of HF due to CTX, defined by a symptomatic LVEF decrease >10% to a final value ≤55%). For that calculation, a Monte Carlo simulation of a Markov model was used. The authors concluded that, from a cost-effectiveness perspective, the imaging-assessment-guided cardioprotective strategy was superior to the universal cardioprotective strategy, providing more QALYs at a lower cost. In the reference case of a 63-year-old female with breast cancer undergoing CTX with anthracyclines and trastuzumab over 5 years, the imaging-assessment-guided cardioprotective strategy resulted in 4.22 QALYs at a cost of €2594, while the universal cardioprotective strategy resulted in 3.42 QALYs at a cost of €3758. Further large-scale clinical trials are needed to better define the population of patients who benefit from cardioprotective strategies in cardiotoxicity primary prevention.

The obesity-related disorders, such as insulin resistance, diabetes, and dyslipidemia, are considered HF predictors and associate with adipose tissue dysfunction, promoting maladaptive cardiac responses, such as myocyte hypertrophy, contractile dysfunction, and cardiac remodeling, which contribute to their development and chronic HF progression.[40] Alves et al.,[41] in an elegant study with Wistar rats, have hypothesized that the activation of the toll-like receptor 4 (TLR-4) participates in the obesity-related cardiac disease by triggering cytokine production via nuclear factor-ĸB (NF-ĸB). The ‘obese’ group, which was fed a high sugar-fat diet and water plus 25% of sucrose for 30 weeks, showed: obesity, high levels of glucose, triglycerides and uric acid, insulin resistance, high systolic blood pressure, high levels of tumor necrosis factor alpha (TNF-α) in the adipose tissue, in addition to cardiac remodeling and diastolic dysfunction. In the obese group of Wistar rats, the TLR-4 and NF-ĸB expression, the levels of cytokines, and the TLR-4 gene and protein expression were higher, and the NF-ĸ B phosphorylation was increased, confirming the activation of that pathway as an inflammation mediator. The authors concluded that the innate immune response via TLR-4 activation is one of the mechanisms that can contribute to the myocardial inflammatory process of obesity, and that the inflammation derived from cardiac TLR-4 activation is a new mechanism that can lead to cardiac remodeling and dysfunction.

Obesity in adolescence can lead to metabolic syndrome (MS) and endothelial dysfunction, being a predictor of adult obesity, in addition to an early marker of cardiovascular risk. It is worth noting that sleep respiratory diseases, such as obstructive sleep apnea (OSA), are some of the consequences of obesity.[42] To investigate whether obesity in adolescence is associated with MS and/or OSA, in addition to its relation to endothelial dysfunction, Hussid et al.[43] have studied 20 sedentary obese adolescents (14.2±1.6 years, 100.9±20.3 kg) and 10 normal-weight adolescents (15.2±1.2 years, 54.4±5.3 kg) paired by sex. The authors assessed the risk factors for MS, vascular function (flow-mediated dilation), functional capacity (VO2peak), and the presence of OSA (apnea-hypopnea index > 1 event/hour on polysomnography). In the sample studied, obesity was an important risk factor for the MS development and led to endothelial dysfunction. Increased waist circumference and systolic blood pressure were predictors of endothelial dysfunction in adolescents. Most adolescents had OSA, regardless of obesity. The reduced sample size, girls’ menstrual cycle hormones affecting the endothelial function, and absence of patterns for the variables studied in the Brazilian adolescents might have influenced the study’s findings.[43]

Heart transplantation (HT) is the gold-standard care of terminal HF and there is a strong association between pulmonary artery systolic pressure (PASP) and lethality from that procedure, severe pulmonary hypertension (PH) being one of the major contraindications for transplantation because of post-operative right heart dysfunction.[44] Mendes et at.[45] have studied 300 consecutive candidates for HT treated between 2003 and 2013, dividing them into two groups according to the presence of PH. Of those patients, 95 had fixed PH, 30 of whom were pre-treated with sildenafil and received a HT, constituting group A. Group B included 205 patients without PH who also received a HT. The PASP decreased after HT in both groups but remained significantly high in group A as compared to that in group B (40.3 ± 8.0 mm Hg vs. 36.5 ± 11.5 mm Hg, p=0.022). One year after HT, PASP was 32.4 ± 6.3 mm Hg in group A versus 30.5 ± 8.2 mm Hg in group B (p=0.274). The authors concluded that, in patients with PH pre-treated with sildenafil, early post-operative hemodynamics and prognosis are numerically worse as compared to those in patients without PH. However, after 1 year, middle- and long-term mortalities are similar. They emphasized that the use of sildenafil to reduce PASP can be considered a valuable ‘rescue therapy’ in the group of patients with terminal HF.

Physical exercises minimize the major HF determinants, such as obesity, hypertension, and myocardial ischemia, and help both primary and secondary prevention of atherothrombotic disease. Patients with symptomatic peripheral artery disease (PAD), especially with intermittent claudication, have arterial hypertension, autonomic cardiac dysfunction, endothelial dysfunction, and increased oxidative stress and inflammation. In addition, PAD is a marker of atherosclerotic burden and associates with multisite atherothrombotic disease. Exercise training is considered the best treatment for patients with symptomatic PAD because it improves those patients’ locomotion ability, claudication symptoms, quality of life, and cardiovascular health.[46] Cheuen et al.[47] have conducted a study to compare the acute effects of maximal and submaximal walking on cardiovascular function and to assess the post-exercise regulation and associated pathophysiological processes in patients with symptomatic PAD. The authors recruited 30 men who underwent two sessions: maximal walking (Gardner’s protocol) and submaximal walking (15 bouts of 2 minutes of walking separated by 2 minutes of upright rest). In each session, the following parameters were assessed before and after walking: vital signs, heart rate variability, forearm and calf blood flows, reactive hyperemia, lipid peroxidation, and plasma levels of nitric oxide, C-reactive protein, TNF-α, and vascular and intercellular adhesion molecules (VCAM and ICAM, respectively). They reported that submaximal, but not maximal, walking reduced post-exercise blood pressure, while maximal walking maintained cardiac overload elevated during the recovery period. The maximal and submaximal walking sessions increased heart rate, cardiac sympathovagal balance, and post-exercise inflammation similarly, but did not change post-exercise nitric oxide bioavailability and oxidative stress. New longitudinal studies with larger and diverse populations need to be conducted to measure the long-term effects and to establish the best approach to patients with symptomatic PAD.

Still regarding physical exercise, Santos et al.[48] have studied male Wistar rats, aged 10 to 12 weeks, to assess whether strength training reduces oxidative damage to the heart and contralateral kidney caused by renovascular hypertension induction surgery. In addition, they assessed the changes in the activity of endogenous antioxidant enzymes (superoxide dismutase, catalase, and glutathione peroxidase). The strength training was initiated four weeks after renovascular hypertension induction, was performed at 70% of 1RM, and lasted for 12 weeks. After the training period, there was a reduction in oxidative damage to lipids and proteins, with reduction in the hydroperoxides and total sulfhydryl levels, respectively, as well as an increase in the activities of superoxide dismutase, catalase, and glutathione peroxidase. Those authors concluded that the strength training can reduce oxidative damage by increasing the activities of antioxidant enzymes and suggested that strength training can be a nonpharmacological tool to treat renovascular hypertension, with the potential to prevent the damage advance to the heart and the kidney without renal artery stenosis. Studies on human beings need to be performed to confirm the hypothesis.

Sousa et al.[49] have published a study on the epidemiology of infective endocarditis in Portugal, a systematic review of observational studies, including data from 1872 patients and enabling the assessment of important trends in diagnosis, treatment, and prognosis of those patients over the past three decades. The mean age was 55.5 ± 12.1 years, and there was a significant prevalence of males. Over time, the series reported a trend towards an increase in the patients’ mean age, which was 61.6 ± 16.3 years in 2008. The percentage of patients with endocarditis of a prosthetic valve or of an implantable cardiac device has also increased over the past decades, being 22.6% and 6.0%, respectively, in the most recent series. The prevalence of enterococcal infection was 10.2%, in accordance with data from the EURO-ENDO European registry[50] and once again reflecting the patients’ growing aging. The use of non-ultrasonographic cardiac imaging techniques (FDG-PET and cardiac computed tomography angiography) was globally low because most patients were treated before the 2015 European guidelines,[51] in which assessment with those techniques played a major role for the first time in the diagnosis and prognostic stratification. The rate of cardiac surgery varied substantially (3.1% to 52%), being higher in the most recent series. Short-term mortality ranged from 3.0% to 37.2%. That study provides important epidemiological information on a pathology of growing prevalence and complexity. This information can encourage clinical trials about the subject, on which scientific evidence regarding the best diagnostic and therapeutic strategies is still scarce.

Conclusions

Despite the COVID-19 pandemic, 2021 was a year of intense activity for scientific publication in the Arquivos Brasileiros de Cardiologia and the Revista Portuguesa de Cardiologia. In this review of the ten best articles of 2021 in each of those journals, we aimed to review in a clear and practical way the findings of those papers and to emphasize their clinical importance for the understanding of cardiovascular disease. It is paramount to acknowledge how we advanced last year so we can progress even more in the coming years.

The 2021 highlights were for the thematic areas as follows: COVID-19 and its consequences, cardiac arrhythmia and its impact on society, current challenges in coronary artery disease, and heart failure: from causes to prevention. The articles approached new technologies, epidemiology of diseases, experimental studies for pathophysiological understanding, and fight of risk factors through a healthy lifestyle, particularly with studies on physical exercise and its role in cardiovascular diseases.

It was a true honor and pleasure for the editors of the two most important scientific journals in Portuguese to comment on such high-quality articles. We are very grateful to all authors who continue to submit their best science to our journals. We hope our readers enjoy this review and be encouraged to have their own articles in the list of the 2022 Top Ten. It is not too late! Submit your best science!