2020 Top 10 Original Articles in the Arquivos Brasileiros de Cardiologia and the Revista Portuguesa de Cardiologia.

Introdução

Nos últimos anos a Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC) e os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC Cardiol) têm cooperado na elaboração da lista dos melhores artigos publicados nas duas revistas, [1 , 2] dando assim destaque a alguns dos melhores trabalhos científicos realizados por autores de língua portuguesa.

Dado o sucesso dessa iniciativa, os corpos editoriais das duas revistas decidiram voltar a cooperar para elaborar a lista dos 10 melhores artigos publicados em 2020 em cada um desses periódicos. O ano de 2020 foi marcado pelo enorme impacto da pandemia de COVID-19 nos dois países, com uma elevada pressão sobre as instituições e profissionais de saúde. Apesar desses desafios, a qualidade científica das publicações nas duas revistas continuou muito elevada, com a divulgação de excelentes artigos originais.

A tarefa de seleção das melhores publicações é sempre complexa e, por vezes, pode ser injusta e imperfeita, sendo um processo independente das citações obtidas pelos respectivos artigos. Nesta seleção foram incluídos apenas artigos originais, não tendo sido considerados os de revisão. As tabelas 1 e 2 apresentam resumidamente os mais relevantes de 2020. Em seguida, fazemos um resumo dos principais resultados de cada um desses estudos e uma integração da relevância científica desses trabalhos.

Tabela 1

– Lista com a seleção dos dez melhores artigos publicados na Revista Portuguesa de Cardiologia em 2020

Autores	Título do artigo
D Abreu et al. 3	Impact of public health initiatives on acute coronary syndrome fatality rates in Portugal
H Dores et al. 6	Coronary atherosclerotic burden in veteran male recreational athletes with low to intermediate cardiovascular risk
D Roque et al. 15	Understanding a woman's heart: Lessons from 14 177 women with acute coronary syndrome
JP Moura Guedes et al. 19	P2Y12 inhibitor loading dose before catheterization in ST-segment elevation myocardial infarction: Is this the best strategy?
J Santos-Faria et al. 24	MicroRNAs and ventricular remodeling in aortic stenosis
C Guerreiro et al. 26	Short and long-term clinical impact of transcatheter aortic valve implantation in Portugal according to different access routes: Data from the Portuguese National Registry of TAVI
R Fontes-Carvalho et al. 27	Present and future economic impact of transcatheter aortic valve replacement on the Portuguese national healthcare system
M Gouveia et al. 28	Current costs of heart failure in Portugal and expected increases due to population aging
E Ozenc et al. 29	Impact of right ventricular stroke work index on predicting hospital readmission and functional status of patients with advanced heart failure
M Nobre Menezes et al. 31	Transradial left ventricular endomyocardial biopsy feasibility, safety and clinical usefulness: Initial experience of a tertiary university center

Tabela 2

– Lista com a seleção dos dez melhores artigos publicados nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2020

Autores	Título do artigo
Soriano L 38	1. Volume Vascular Pulmonar Estimado por Software Automatizado é um Preditor de Mortalidade após Embolia Pulmonar Aguda Pulmonary Vascular Volume Estimated by Automated Software is a Mortality Predictor after Acute Pulmonary Embolism http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0809/1678-4170-abc-115-05-0809.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0809/1678-4170-abc-115-05-0809-en.x64000.pdf
Oliveira-Junior SA 11	2. Bloqueio de Receptores AT 1 Melhora o Desempenho Funcional Miocárdico na Obesidade AT 1 Receptor Blockade Improves Myocardial Functional Performance in Obesity http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-01-0017/0066-782X-abc-115-01-0017.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-01-0017/0066-782X-abc-115-01-0017-en.x64000.pdf
Salim TR 35	3. Desigualdades nas Taxas de Mortalidade por Malformações do Sistema Circulatório em Crianças Menores de 20 Anos de Idade entre Macrorregiões Brasileiras Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1164/0066-782X-abc-115-06-1164.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1164/0066-782X-abc-115-06-1164-en.x64000.pdf
Mejia OAV 36	4. Análise de >100.000 Cirurgias Cardiovasculares Realizadas no Instituto do Coração e a Nova Era com Foco nos Resultados Analysis of >100,000 Cardiovascular Surgeries Performed at the Heart Institute and a New Era of Outcomes http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603-pt.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603.x64000.pdf
Alves L 22	5. Hospitalização por Infarto Agudo do Miocárdio: Um Registro de Base Populacional Hospitalization for Acute Myocardial Infarction: A Population-Based Registry http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0916/1678-4170-abc-115-05-0916.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0916/1678-4170-abc-115-05-0916-en.x64000.pdf
Campos FA 34	6. Estudo Comparativo da Doença Coronariana Microvascular Causada por Doença de Chagas com Outras Etiologias Chagas Cardiomyopathy as the Etiology of Suspected Coronary Microvascular Disease. A Comparison Study with Suspected Coronary Microvascular Disease of Other Etiologies http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1094/0066-782X-abc-115-06-1094.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1094/0066-782X-abc-115-06-1094-en.x64000.pdf
Stefan GP 32	7. Quantificação de Dano em DNA em Diferentes Tecidos em Ratos com Insuficiência Cardíaca Quantification of DNA Damage in Different Tissues in Rats with Heart Failure http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234-pt.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234.x64000.pdf
Basilio PG 10	8. Dieta Intermitente Atenua a Remodelação Cardíaca Causada pelo Exercício Físico Intermittent Fasting Attenuates Exercise Training-Induced Cardiac Remodeling http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-02-0184/0066-782X-abc-115-02-0184.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-02-0184/0066-782X-abc-115-02-0184-en.x64000.pdf
Santos JL 12	9. Os Percentis e Pontos de Corte da Circunferência Abdominal para Obesidade em uma Ampla Amostra de Estudantes de 6 a 10 Anos de Idade do Estado de São Paulo, Brasil Waist Circumference Percentiles and Cut-Off Values for Obesity in a Large Sample of Students from 6 To 10 Years Old Of The São Paulo State, Brazil http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-114-03-0530/0066-782X-abc-114-03-0530.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-114-03-0530/0066-782X-abc-114-03-0530-en.x64000.pdf
Ferreira LCM 21	10. Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil de 1996 a 2016: 21 Anos de Contrastes nas Regiões Brasileiras Mortality Due to Acute Myocardial Infarction in Brazil from 1996 to 2016: 21 Years of Disparities in Brazilian Regions http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0849/1678-4170-abc-115-05-0849.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0849/1678-4170-abc-115-05-0849-en.x64000.pdf

Prevenção e risco cardiovascular

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em Portugal, no Brasil e nos países desenvolvidos, sendo fundamental a implementação de medidas de saúde pública dirigidas à população em geral que possam reduzir o impacto da DCV na sociedade. Durante a década 2000-2010, Portugal implementou um conjunto de políticas de saúde pública para tentar reduzir a mortalidade por DCV. Foram exemplos dessas medidas a lei do tabaco de 2008, a lei de redução do sal de 2010 e a implementação da via verde coronária (VVC) em 2007. Num dos estudos publicados em 2020 na RPC, Abreu et al., [3] pretenderam avaliar o impacto dessas três políticas de saúde na redução das taxas de letalidade por síndrome coronariana aguda (SCA), analisando os dados epidemiológicos da DCV entre 2000 e 2016. Os resultados desse estudo sugerem que a lei do tabaco de 2008 e a implementação da VVC levaram a uma diminuição imediata da taxa de letalidade por SCA, efeito que não foi observado com a lei do sal de 2010. Sabemos que a redução do consumo de sal tem sobretudo impacto na redução do risco de acidente vascular cerebral, o que pode explicar os resultados desse estudo. Além disso, esses dados são consistentes com aqueles observados no Registro Nacional de SCA da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, que mostram um aumento consistente das taxas de revascularização após a implementação da VVC. [4] Curiosamente, também no ano de 2020, um outro artigo publicado na RPC mostrou que a proibição abrangente do tabagismo na comunidade de Valência (Espanha) associou-se a uma forte redução das taxas ajustadas de internamento por infarto do miocárdio. [5] Esse tipo de estudo e análise são fundamentais para que se possam implementar novas medidas de saúde pública capazes de reduzir o impacto da DCV na sociedade.

Ainda na área do risco cardiovascular (CV), Dores et al., [6] publicaram um interessante estudo na RPC em que pretenderam avaliar a carga de doença coronária aterosclerótica em atletas veteranos do gênero masculino assintomáticos com risco CV baixo-intermédio. Para isso, realizaram tomografia computorizada (TC) cardíaca com determinação do escore de cálcio e angiotomografia computadorizada (Angio-TC) coronária em 105 atletas. Apesar de essa população parecer a princípio “saudável”, esse estudo mostrou uma carga aterosclerótica coronária elevada em 25,7% dos indivíduos e lesões coronárias obstrutivas em 5,7%. Nesse estudo não se observou uma relação entre a extensão e a gravidade das placas coronárias e a quantidade ou o tipo de exercício praticado. Esses dados são importantes para ajudar a compreender as melhores estratégias de rastreio em atletas veteranos [7] e levantam a possibilidade de a TC coronária poder ser utilizada na avaliação de rotina desses indivíduos, conforme discutido no editorial de Pelliccia sobre esse artigo. [8]

As taxas de mortalidade padronizadas por idade para DCV atribuíveis a fatores de risco em 2018, no Brasil, para mulheres e homens, classificam os riscos dietéticos no segundo lugar do ranking , atrás apenas da hipertensão arterial. [9] Basilio et al., [10] estudaram a influência da combinação da dieta intermitente (com restrição calórica) e exercício físico sobre a capacidade funcional, o metabolismo glicêmico e a remodelação cardíaca em ratos Wistar machos, durante 12 semanas. Sua hipótese era de que o exercício físico ampliaria o desempenho físico e atenuaria a remodelação miocárdica decorrente da restrição calórica intermitente. Os autores observaram que o exercício físico aumentou a capacidade funcional e acarretou fibrose cardíaca. Concluíram que a dieta intermitente se associou com melhor tolerância glicêmica e atenuou o processo de remodelação cardíaca decorrente do exercício físico, porém não interferiu na capacidade funcional.

O aumento do índice de massa corporal (IMC), representando as alterações observadas na obesidade, é o terceiro fator de risco para as mulheres e o quarto para os homens, no ranking anteriormente mencionado. [9] Oliveira-Júnior et al., [11] levantaram a hipótese de que a obesidade se associaria com alterações no desempenho funcional miocárdico sustentadas em diferentes condições de estimulação e que seriam reduzidas com o antagonismo de receptores AT1. Estudaram ratos Wistar que receberam dieta controle ou hiperlipídica e foram divididos de acordo com a presença de obesidade. Tanto o grupo de ratos obesos quanto o grupo controle receberam losartan (30 mg/kg/dia) na água durante quatro semanas. Os autores concluíram que a obesidade induzida por dieta promoveu a remodelação cardíaca, sustentada por hipertrofia ventricular e disfunção miocárdica, confirmando a hipótese inicial de que a estimulação de receptores AT1 está associada com prejuízos na função miocárdica nos ratos obesos. Losartan melhorou a função miocárdica de ratos com obesidade induzida por dieta.

É importante notar que a obesidade vem aumentando não só na população adulta, como em crianças e adolescentes ao redor do mundo. A medição da circunferência abdominal, que é um parâmetro de fácil obtenção, tem alta sensibilidade na predição de níveis de adiposidade visceral em crianças. Santos et al., [12] realizaram um estudo multicêntrico, prospectivo, transversal com 22.000 crianças (11.199 meninos) de 6 a 10 anos, matriculadas no ensino fundamental de escolas públicas e particulares de 13 cidades do estado de São Paulo. Aferiram a estatura, o peso e a circunferência abdominal. A prevalência de obesidade variou de 17% (6 anos de idade) a 21,6% (9 anos de idade), entre os meninos, e de 14,1% (7 anos de idade) a 17,3% (9 anos de idade), entre as meninas. Esse estudo corrobora os achados sobre obesidade infantil observados no ERICA [13] e chama atenção para a importância de intervenção precoce nos riscos dietéticos e na obesidade para evitar mortes CV na idade adulta.

Doença coronária e síndrome coronariana aguda

Apesar de a mortalidade por doença coronária ter diminuído nos últimos anos, vários estudos relataram a persistência de grandes desigualdades de diagnóstico e tratamento da doença coronária de acordo com gênero, [14] sugerindo que as mulheres são frequentemente submetidas a pior tratamento. Num estudo publicado na RPC por Roque et al., [15] incluindo 49.113 pacientes (34.936 homens e 14.177 mulheres), os autores avaliaram as diferenças entre gêneros no tratamento da SCA utilizando os dados do Registro Nacional de SCA da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Observou-se que, em comparação com os homens, as mulheres são mais frequentemente admitidas por SCA sem supradesnivelamento do segmento ST e apresentam mais frequentemente sintomas atípicos. Talvez por isso, verificou-se que as mulheres têm tempos mais longos desde o início dos sintomas até receberem terapêutica de reperfusão. O risco de mortalidade intra-hospitalar foi significativamente maior no sexo feminino (OR 1,94; IC 95%: 1,78-2,12) assim como o risco de hemorragia maior, de insuficiência cardíaca (IC), de fibrilação atrial, de complicações mecânicas ou de choque cardiogênico. Foi ainda preocupante observar que as mulheres receberam menos frequentemente as terapias de prevenção secundária recomendadas, tanto durante a hospitalização como no momento da alta hospitalar. Em resumo, conforme discutido no editorial de Thomas Lüscher que acompanha esse artigo, [16] esses dados mostram a importância de se dar relevância ao tema da desigualdade entre gêneros no tratamento da DCV e focam a necessidade de serem implementadas medidas específicas que possam diminuir a disparidade de tratamento entre gêneros.

Em outro estudo publicado na RPC em 2020, também baseado nos dados do Registro Nacional de SCA da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, os autores abordaram um dos grandes temas de discussão científica atual, ou seja o melhor timing para a administração do segundo antiplaquetário (inibidor da P2Y12) em pacientes com SCA com supradesnivelamento do segmento ST: administração pré-tratamento ou apenas no momento da angioplastia. [17 , 18] Para essa análise foram incluídos 4.123 pacientes com SCA, 66% dos quais foram medicados com o inibidor da P2Y12 antes da angioplastia. [19] Na análise multivariada, observou-se que os pacientes que receberam o inibidor da P2Y12 antes da angioplastia apresentaram aumento significativo do desfecho hemorrágico combinado (hemorragia maior, transfusão/queda de hemoglobina > 2g/dl), queda de hemoglobina > 2g/dl, e reinfarto, e nenhum benefício em termos de redução de eventos adversos CV maiores (MACE) ou morte intra-hospitalar. Esses dados são semelhantes aos observados em outros registros [20] e por isso contribuem para esta importante discussão.

O infarto agudo do miocárdio também é a principal causa de morte no Brasil, onde se observam disparidades regionais e por sexo nas tendências temporais das taxas de mortalidade nos anos mais recentes. Ferreira et al., [21] realizaram estudo de séries temporais de 21 anos, de 1996 a 2016, empregando dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) com correções de óbitos por causas mal definidas, códigos-lixo e sub-registro. Os autores observaram que a mortalidade diminuiu mais acentuadamente no sexo feminino (–2,2%; IC 95%: –2,5; –1,9) do que no masculino (–1,7%; IC 95%: –1,9; –1,4) e mais nas capitais (–3,8%; IC 95%: –4,3; –3,3) do que no interior (–1,5%; IC 95%: –1,8; –1,3). Verificaram ainda desigualdades regionais com aumento para homens residentes no interior do Norte (3,3; IC 95%: 1,3; 5,4) e Nordeste (1,3%; IC 95%: 1,0; 1,6). Concluíram que as correções dos números de óbitos são essenciais para estimativas mais fidedignas sobre as tendências das mortalidades por infarto do miocárdio no Brasil.

O infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) apresenta a maior mortalidade proporcional entre as cardiopatias isquêmicas. Existem poucos estudos no Brasil de base populacional sobre as hospitalizações por essa causa. Alves L & Polanczyk CA [22] realizaram um estudo de coorte prospectiva de base populacional com registro consecutivo das hospitalizações por STEMI em uma cidade do Sul do Brasil, entre 2011 e 2014. Reportaram incidência anual de 108 casos/100.000 habitantes com taxa de reperfusão de 80,9%, mortalidade hospitalar de 8,9% e taxa de eventos CV de 6,1%. Concluíram que as hospitalizações foram em maior número do que nos países desenvolvidos, ainda que a abordagem terapêutica e a mortalidade hospitalar tenham sido semelhantes.

Doenças valvares

A estenose valvar aórtica é atualmente a doença valvar mais frequente no mundo ocidental e a sua prevalência continuará a aumentar de forma exponencial devido ao envelhecimento da população. [23] A estenose aórtica causa alterações da estrutura e da função do ventrículo esquerdo, existindo vários mecanismos envolvidos na sua fisiopatologia. Num estudo publicado em 2020 na RPC por Santos-Faria et al., [24] os autores avaliaram o papel da modulação pós-transcricional por microARN no aparecimento de hipertrofia e fibrose do miocárdio. Analisando biópsias miocárdicas de 11 pacientes submetidos a cirurgia de substituição valvular aórtica, os autores observaram que o microARN-101-3p e o microARN-4268 poderão ter um novo papel na resposta hipertrófica em pacientes com estenose aórtica e que poderão ser usados como preditores de remodelagem reversa pós-cirurgia. Além disso, o papel desses microARN na regulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona pode ajudar a descobrir novos alvos terapêuticos para a regressão da hipertrofia. [25]

A implantação da válvula aórtica por via percutânea (TAVI) mudou o paradigma de tratamento da estenose aórtica grave. Em 2020, a RPC publicou um artigo que analisou os resultados a curto e longo prazo da TAVI em Portugal utilizando os dados do Registro Nacional de Cardiologia de Intervenção de Válvulas Aórticas Percutâneas (RNCI-VaP), numa análise de 2346 procedimentos. [26] No geral, TAVI associou-se a elevada eficácia e segurança, com uma taxa de mortalidade aos 30 dias de 4,8%. Os preditores de mortalidade aos 30 dias foram a doença arterial periférica, a presença de angioplastia prévia, de disfunção ventricular esquerda e a classe funcional NYHA III-IV. Os preditores de mortalidade em um ano foram a classe funcional NYHA III-IV, o acesso não transfemoral e a hemorragia com risco de vida. Os autores fizeram ainda uma análise interessante conforme o tipo de acesso efetuado (transfemoral ou outra via de acesso), mostrando que a abordagem transapical estava associada a maior mortalidade e maior risco de complicações, relacionada com um perfil de pacientes mais grave e com mais comorbidades.

Apesar dos seus benefícios, a penetração da TAVI em Portugal ainda é reduzida, com taxas bastante inferiores às da média da União Europeia. Além disso, a TAVI é uma terapêutica associada a custos elevados, sendo importante assegurar ao mesmo tempo a sustentabilidade do serviço nacional de saúde (SNS). Em outro artigo sobre o mesmo tema publicado na RPC em 2020, os autores pretenderam analisar o impacto econômico, atual e futuro, da TAVI em Portugal. [27] Numa fase inicial, os autores analisaram de forma detalhada todos os custos diretos e indiretos relacionados com o procedimento, mostrando que o custo desse procedimento em Portugal é de 22.134,5€ com uma prótese autoexpansível (SEV) e de 23.321,5€ com as próteses expansíveis por balão (BEV). A maior parte do custo relacionou-se com o preço da prótese (SEV 74,5% versus BEV 81,5%). Para avaliar o impacto econômico global do procedimento, foram traçados três cenários para a penetração desse tratamento no país. No cenário 1, que considerou a situação em que as taxas de penetração se mantivessem de acordo com as recomendações atuais (189 procedimentos/milhão habitantes), o impacto econômico da TAVI em Portugal seria de 43.770.586€. No cenário 2, em que a indicação para TAVI seria estendida também para os pacientes de risco intermédio, estimou-se que a penetração seria de 241 procedimentos/milhão, o que representaria um impacto econômico de 55.904.116€. Finalmente, no cenário 3, que considera a expansão da utilização desse procedimento para pacientes de baixo risco e idade > 75 anos (penetração de 391 procedimentos/milhão), o impacto seria de 90.754.310€. Em resumo, esse estudo demonstra que a implementação de TAVI para tratamento da estenose aórtica está associada a um impacto econômico muito significativo no SNS, sendo necessário discutir formas de melhorar o acesso ao procedimento, mas mantendo a sustentabilidade do SNS.

Insuficiência cardíaca e cardiomiopatia

No ano de 2020, a RPC publicou o estudo de Gouveia et al., [28] mostrando o impacto econômico da IC. Esse é um tema muito relevante porque a IC é sabidamente a principal causa de custos hospitalares nos Estados Unidos, sendo importante conhecer o seu impacto em cada país. Naquele estudo foram calculados os custos anuais da IC em Portugal incluindo os custos diretos (consumos de recursos) e indiretos (impacto na produtividade da população), tendo por base dados da prática clínica real. Nesse estudo, estimou-se que em 2014 os custos diretos com a IC totalizaram €299 milhões (39% dos custos por internamentos, 24% por medicamentos, 17% por meios complementares de diagnóstico e terapêutica, 16% por consultas e o restante por outras rubricas como urgências e cuidados continuados) e os custos indiretos totalizaram €106 milhões (16% por absenteísmo e 84% por redução de emprego). Esse valor representa 2,6% do total das despesas públicas em saúde. Essa análise incluiu ainda uma projeção dos custos totais da doença até 2036, estimando que esses aumentem significativamente de €405 milhões de euros para €503 milhões, mostrando o importante impacto econômico atual e futuro da IC em Portugal.

Relativamente aos preditores de prognóstico na IC com fração de ejeção reduzida, Ozenc et al., [29] publicaram na RPC um artigo interessante que pretendeu avaliar o valor prognóstico do índice de trabalho sistólico ventricular direito (ITSVD). Nesse estudo, foram incluídos prospectivamente 132 pacientes submetidos a cateterismo direito para cálculo do ITSVD. Os autores concluíram que o ITSVD prevê o risco de descompensação cardíaca e que esse parâmetro se relaciona com a classe funcional NYHA em estádios avançados de IC. Esses dados reforçam uma vez mais a importância da avaliação do ventrículo direito nesses pacientes [30] e sugerem que é importante a combinação da informação sobre a hemodinâmica do coração direito com a avaliação funcional do ventrículo direito.

Em 2020, na RPC merece ainda destaque o artigo de Menezes et al., [31] sobre um tema menos frequente, a técnica de biópsia endomiocárdica. Alguns estudos têm sugerido que a biópsia endomiocárdica ventricular esquerda é mais segura e de superior rentabilidade diagnóstica do que a do ventrículo direito. Nesse estudo, os autores pretenderam avaliar a eficácia, a segurança e a utilidade da realização de biópsia endomiocárdica do ventrículo esquerdo por via transradial num grupo de 27 pacientes. Os autores reportam uma taxa de sucesso de 100% e a ausência de complicações significativas, mostrando a segurança e a boa rentabilidade diagnóstica dessa técnica quando utilizada em pacientes selecionados.

Na IC, existe um cenário de dano oxidativo sistêmico, mas não se sabe como a IC pode afetar diferentes estruturas além do sistema CV, principalmente no dano ao DNA. Desse modo, com o objetivo de estudar o dano ao DNA em diferentes tecidos, como o ventrículo esquerdo, os pulmões e os músculos esqueléticos (diafragma, gastrocnêmio e sóleo), Stefani et al., [32] submeteram ratos Wistar machos a ligadura da artéria coronária esquerda com consequente infarto do miocárdio. Os autores observaram que o grupo IC apresentou maior dano ao DNA (% de DNA da cauda, momento da cauda e momento da cauda de Olive) em comparação ao placebo, e o tecido com maior dano foi o sóleo, comparado ao ventrículo esquerdo e ao gastrocnêmio no grupo IC. Concluíram que a IC afeta todos os tecidos, de maneira central e periférica, positivamente correlacionada com a disfunção do ventrículo esquerdo.

A cardiomiopatia crônica da doença de Chagas é frequente no Brasil, causando grave problema de saúde pública. Acredita-se que resulte de miocardite infecciosa de baixo grau, incessante, difusa, com necrose miocitolítica focal e intensa fibrose reativa e reparadora. [33] Estima-se que 20-40% dos pacientes com cardiopatia chagásica tenham angina atípica decorrentes de anormalidades na perfusão miocárdica provocadas pelo exercício e reversíveis com o repouso, provavelmente associadas com isquemia microvascular. Campos et al,. [34] compararam pacientes com isquemia microvascular relacionada à doença de Chagas com pacientes com isquemia microvascular decorrentes de outras etiologias. Concluíram que os dois grupos tiveram características clínicas, hemodinâmicas e de perfusão miocárdica semelhantes, mas a disfunção global e segmentar do ventrículo esquerdo foi mais grave nos pacientes com isquemia microvascular relacionada com a doença de Chagas.

Cardiopatias congênitas

Dentre os óbitos por malformações congênitas, os decorrentes de malformação do aparelho circulatório (MAC) apresentam maior impacto sobre a possibilidade de redução da mortalidade por serem evitáveis (com o correto diagnóstico e tratamento) e frequentes. Sua importância relativa aumentou, constituindo-se a terceira causa de óbito em 2015, representando 40% do total. Salim et al., [35] avaliaram a distribuição da mortalidade por MAC, por sexo, grupos etários e macrorregiões do Brasil no período de 2000 a 2015, nos menores de 20 anos de idade. Em ambos os sexos, a mortalidade anual por MAC foi de 5,3/100 mil habitantes e a mortalidade proporcional foi de 4,2%. Os autores concluíram que a frequência de diagnósticos imprecisos de óbitos por MAC ainda é elevada em todas as idades, sexos e principalmente nas regiões Norte e Nordeste, constituindo-se em um grave problema de saúde pública no Brasil, pela falta de diagnóstico e tratamento cirúrgico adequado.

Em uma análise das 105.599 cirurgias CV realizadas no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor), entre janeiro de 1984 e junho de 2019, foi reportada mortalidade global de 5,63%. Em relação às cardiopatias congênitas, houve uma significativa melhora na mortalidade com a implementação do Programa de Melhoria Contínua da Qualidade (PMCQ) e, em 2019, a mortalidade por essa causa foi de 7%. Observou-se também melhora nas cirurgias de revascularização do miocárdio e nas cirurgias valvares com o PMCQ. Cabe ressaltar que as taxas de mortalidade se aproximaram dos padrões internacionais, corroborando a heterogeneidade das mortes por MAC nas diversas regiões do Brasil. [36]

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar tem apresentação clínica heterogênea e a angio-TC é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico, sendo a dilatação do ventrículo direito o parâmetro mais frequentemente empregado para a estratificação do prognóstico. Esse achado deve ser associado com a dosagem de troponina e da porção N-terminal do peptídeo natriurético do tipo B. [37] Soriano et al., [38] propuseram que volume vascular pulmonar (VVP) quantificado por software automatizado pudesse ser um preditor de mortalidade acurado e de fácil obtenção. Realizaram um estudo de coorte retrospectivo com reanálise da angio-TC de 61 pacientes com embolia pulmonar e calcularam o VVP automaticamente pelo software Yacta. Concluíram que o VVP ajustado estimado pelo software Yacta parece ser uma ferramenta promissora para a estratificação prognóstica na embolia pulmonar aguda, especialmente se comparado com outros parâmetros prognósticos clássicos da angio-TC.

Covid-19 e doença cardiovascular

O ano 2020 marcará para sempre a prática da Medicina devido ao enorme impacto da pandemia por COVID-19. As consequências da pandemia nas DCV foram enormes e deixarão marcas durante muitos anos. Por exemplo, num estudo unicêntrico publicado na RPC, observou-se uma redução de 49,7% nas admissões por SCA. [39]

Também a pandemia reforçou o conceito de que o acometimento cardíaco de pacientes com COVID-19 não é incomum e abrange uma grande variedade de apresentações como arritmias, cardiomiopatias e injúria miocárdica (IM), que se associaram com piores desfechos clínicos. Dois estudos originais unicêntricos demonstraram alta incidência de IM na COVID-19 com impacto em maior mortalidade intra-hospitalar. Nascimento et al., [40] mostraram que a IM esteve presente em 36% dos casos de pacientes com COVID-19 internados em terapia intensiva. A hipertensão arterial sistêmica e o IMC foram preditores independentes de risco para a IM e a troponina I US >48,3 ng/ml foi associada com maior mortalidade intra-hospitalar. Almeida Júnior et al., [41] demonstraram que, nas primeiras 24 horas de admissão, a troponina T foi marcador independente de mortalidade ou necessidade de ventilação mecânica invasiva em pacientes hospitalizados por COVID-19. Nesse estudo também a proteína C reativa titulada esteve associada independentemente a um pior prognóstico. Os dois estudos ressaltam a importância da IM, demonstrada pela elevação das troponinas I e T, como preditor de mortalidade e efeitos adversos nos pacientes hospitalizados por COVID-19.

Contudo, são ainda mais preocupantes as sequelas que esta crise deixará na sociedade. Num notável artigo publicado na RPC, o General Ramalho Eanes, antigo Presidente da República de Portugal, reflete sobre os impactos na sociedade desta crise sanitária, econômica, social, política e, também, ecológica, nacional e planetária, apelando à necessidade de uma refundação da sociedade como um todo, que deverá no futuro ser “virtuosamente defensável se o eu estiver no nós e o nós no eu, um nós que sejam os outros, todos os outros, homens e outros seres da natureza”. [42]

Perspectivas científicas e editoriais

Mais uma vez este esforço conjunto das revistas ABC Cardiol e RPC traz uma provocação apetitosa para o leitor ávido por informação científica atual e original. De grande relevância são os dados específicos da nossa população do Brasil e de Portugal, em especial nos aspectos epidemiológicos da doença arterial coronária e os custos associados a novos procedimentos, como a TAVI.

Outras áreas também tiveram destaque nas edições do ano de 2020, como doenças congênitas, valvares, cardiomiopatias, IC, embolia pulmonar e COVID-19.

Esperamos que este nosso menu selecionado de 2020 desperte no leitor a vontade irresistível de ‘folhear’ digitalmente todas as edições de 2020 dos ABC Cardiol e da RPC ou procurar seu assunto de preferência nas 330 e 138 publicações de 2020, respectivamente.

Finalmente, gostaríamos de reafirmar a relevância desta cooperação científica e editorial quanto às mais importantes publicações de Cardiologia em língua portuguesa.

Abraços a todos e até o ano que vem com os melhores de 2021!

Introduction

In recent years, the Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC) and the Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC Cardiol) have gotten together annually to elaborate a list of the most relevant papers published in both journals,[1 , 2] highlighting some of the best scientific articles in Portuguese.

Based on the success of that initiative, the editors of both journals have decided to cooperate once again to elaborate the ‘Top 10’ list of 2020 of each journal. The year 2020 was marked by the huge impact of the COVID-19 pandemic in both countries, with an enormous pressure on the healthcare institutions and professionals. Despite those challenges, the scientific quality of the publications in both journals remained extremely high, with excellent original articles.

The selection of the best publications is always complex and sometimes can be imperfect and even unfair, and the process occurred independently of the citations obtained by the articles. This selection included only original articles; no review was considered.

We briefly present the major results of the articles selected along with their scientific relevance. Tables 1 and 2 list the most important papers published in 2020.

Table 1

– List of the ten best articles published in the Revista Portuguesa de Cardiologia in 2020

Authors	Title of the article
D Abreu et al.3	Impact of public health initiatives on acute coronary syndrome fatality rates in Portugal
H Dores et al.6	Coronary atherosclerotic burden in veteran male recreational athletes with low to intermediate cardiovascular risk
D Roque et al.15	Understanding a woman's heart: Lessons from 14 177 women with acute coronary syndrome
JP Moura Guedes et al.19	P2Y12 inhibitor loading dose before catheterization in ST-segment elevation myocardial infarction: Is this the best strategy?
J Santos-Faria et al.24	MicroRNAs and ventricular remodeling in aortic stenosis
C Guerreiro et al.26	Short and long-term clinical impact of transcatheter aortic valve implantation in Portugal according to different access routes: Data from the Portuguese National Registry of TAVI
R Fontes-Carvalho et al.27	Present and future economic impact of transcatheter aortic valve replacement on the Portuguese national healthcare system
M Gouveia et al.28	Current costs of heart failure in Portugal and expected increases due to population aging
E Ozenc et al.29	Impact of right ventricular stroke work index on predicting hospital readmission and functional status of patients with advanced heart failure
M Nobre Menezes et al.31	Transradial left ventricular endomyocardial biopsy feasibility, safety and clinical usefulness: Initial experience of a tertiary university center

Table 2

– List of the ten best articles published in the Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2020

Authors	Title of the article
Soriano L38	1. Volume Vascular Pulmonar Estimado por Software Automatizado é um Preditor de Mortalidade após Embolia Pulmonar Aguda Pulmonary Vascular Volume Estimated by Automated Software is a Mortality Predictor after Acute Pulmonary Embolism http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0809/1678-4170-abc-115-05-0809.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0809/1678-4170-abc-115-05-0809-en.x64000.pdf
Oliveira-Junior SA11	2. Bloqueio de Receptores AT1Melhora o Desempenho Funcional Miocárdico na Obesidade AT1Receptor Blockade Improves Myocardial Functional Performance in Obesity http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-01-0017/0066-782X-abc-115-01-0017.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-01-0017/0066-782X-abc-115-01-0017-en.x64000.pdf
Salim TR35	3. Desigualdades nas Taxas de Mortalidade por Malformações do Sistema Circulatório em Crianças Menores de 20 Anos de Idade entre Macrorregiões Brasileiras Inequalities in Mortality Rates from Malformations of Circulatory System Between Brazilian Macroregions in Individuals Younger Than 20 Years http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1164/0066-782X-abc-115-06-1164.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1164/0066-782X-abc-115-06-1164-en.x64000.pdf
Mejia OAV36	4. Análise de >100.000 Cirurgias Cardiovasculares Realizadas no Instituto do Coração e a Nova Era com Foco nos Resultados Analysis of >100,000 Cardiovascular Surgeries Performed at the Heart Institute and a New Era of Outcomes http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603-pt.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603/0066-782X-abc-S0066-782X2020000400603.x64000.pdf
Alves L22	5. Hospitalização por Infarto Agudo do Miocárdio: Um Registro de Base Populacional Hospitalization for Acute Myocardial Infarction: A Population-Based Registry http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0916/1678-4170-abc-115-05-0916.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0916/1678-4170-abc-115-05-0916-en.x64000.pdf
Campos FA34	6. Estudo Comparativo da Doença Coronariana Microvascular Causada por Doença de Chagas com Outras Etiologias Chagas Cardiomyopathy as the Etiology of Suspected Coronary Microvascular Disease. A Comparison Study with Suspected Coronary Microvascular Disease of Other Etiologies http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1094/0066-782X-abc-115-06-1094.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-06-1094/0066-782X-abc-115-06-1094-en.x64000.pdf
Stefan GP32	7. Quantificação de Dano em DNA em Diferentes Tecidos em Ratos com Insuficiência Cardíaca Quantification of DNA Damage in Different Tissues in Rats with Heart Failure http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234-pt.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234/0066-782X-abc-S0066-782X2020000200234.x64000.pdf
Basilio PG10	8. Dieta Intermitente Atenua a Remodelação Cardíaca Causada pelo Exercício Físico Intermittent Fasting Attenuates Exercise Training-Induced Cardiac Remodeling http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-02-0184/0066-782X-abc-115-02-0184.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-115-02-0184/0066-782X-abc-115-02-0184-en.x64000.pdf
Santos JL12	9. Os Percentis e Pontos de Corte da Circunferência Abdominal para Obesidade em uma Ampla Amostra de Estudantes de 6 a 10 Anos de Idade do Estado de São Paulo, Brasil Waist Circumference Percentiles and Cut-Off Values for Obesity in a Large Sample of Students from 6 To 10 Years Old Of The São Paulo State, Brazil http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-114-03-0530/0066-782X-abc-114-03-0530.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-114-03-0530/0066-782X-abc-114-03-0530-en.x64000.pdf
Ferreira LCM21	10. Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil de 1996 a 2016: 21 Anos de Contrastes nas Regiões Brasileiras Mortality Due to Acute Myocardial Infarction in Brazil from 1996 to 2016: 21 Years of Disparities in Brazilian Regions http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0849/1678-4170-abc-115-05-0849.x64000.pdf http://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/1678-4170-abc-115-05-0849/1678-4170-abc-115-05-0849-en.x64000.pdf

Prevention and cardiovascular risk

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death in Portugal, Brazil, and developed countries. Therefore, the implementation of public health measures directed to the general population is fundamental to reduce the impact of CVD on society. In the years 2000-2010, Portugal implemented a set of public health policies to reduce mortality from CVD. Some examples of such measures were the smoking ban in 2008, the salt reduction regulation in 2010, and the implementation of the fast-track system to the coronary unit in 2007. In a study published in the RPC in 2020, Abreu et al.[3] assessed the impact of those three health policies on the reduction of the case-fatality rate from acute coronary syndrome (ACS), analyzing the epidemiological CVD data from 2000 to 2016. That study has suggested that the smoking ban and the coronary fast-track system implementation had an immediate decrease in the ACS case-fatality rate, which was not observed with the salt reduction regulation. The reduction in salt intake is known to mainly reduce the risk of stroke, which might explain the results of that study. In addition, those data are consistent with those observed in the Portuguese National Registry of Acute Coronary Syndromes, showing a consistent increase in revascularization rates after the coronary fast-track system implementation.[4] Another study published in the RPC in 2020 showed that a comprehensive smoking ban in the Community of Valencia (Spain) associated with a marked reduction in the adjusted hospitalization rates for myocardial infarction.[5] This type of study and analysis are fundamental to the implementation of new public health measures to reduce the impact of CVD on society.

Still regarding cardiovascular (CV) risk, the RPC has published an interesting study by Dores et al.[6] assessing the coronary atherosclerotic burden of 105 asymptomatic veteran male athletes with low to intermediate CV risk. Those athletes were mainly engaged in high-dynamic sports and underwent cardiac computed tomography (CT) for coronary artery calcium scoring and computed tomography angiography (CT angiography). Although that population seemed “healthy”, that study showed a high coronary atherosclerotic burden in 25.7% of the athletes and coronary obstructive lesions in 5.7%. The extent and severity of coronary plaques did not relate to exercise volume or type. Those data are important to understand the best screening strategies in veteran athletes[7] and raise the possibility of using coronary CT for the routine assessment of those individuals, as discussed in the editorial by Pelliccia about that article.[8]

Regarding the age-standardized mortality rates from CVD attributable to risk factors in 2018 in Brazil, for women and men, dietary risks rank second, behind only arterial hypertension.[9] Basilio et al.[10] have studied the influence of the combination of intermittent fasting (with calorie restriction) and physical exercise on physical functioning, glucose metabolism, and cardiac remodeling in male Wistar rats for 12 weeks. Those authors have hypothesized that physical exercise would increase physical performance and attenuate myocardial remodeling because of intermittent calorie restriction. They have observed that physical exercise increased physical functioning and promoted cardiac fibrosis. They have concluded that intermittent fasting associated with improved glucose tolerance and attenuated cardiac remodeling induced by physical exercise but did not interfere in physical functioning.

The increase in body mass index (BMI), representing the changes observed in obesity, is the third risk factor for women and the fourth for men, in the previously mentioned ranking.[9] Oliveira-Júnior et al.[11] have hypothesized that obesity would associate with changes in myocardial functional performance sustained in different stimulation conditions and reduced by AT1-receptor blockade. Those authors have studied Wistar rats fed either a control or high-fat diet and divided according to the presence of obesity. The obese and control groups received losartan (30 mg/kg/day) in drinking water for four weeks. Those authors have concluded that diet-induced obesity promoted cardiac remodeling, sustained by ventricular hypertrophy and myocardial dysfunction, confirming the initial hypothesis that the stimulation of AT1 receptors would associate with myocardial dysfunction in obese rats. Losartan improved the myocardial function of rats with diet-induced obesity.

It is worth noting that obesity has increased not only in the adult population, but in children and adolescents worldwide as well. The measure of waist circumference, which is an easily obtainable parameter, has high sensitivity to predict children’s visceral fat levels. Santos et al.[12] have performed a multicenter, prospective, cross-sectional study with 22 000 children (11 199 boys) aged 6-10 years, registered at public and private elementary schools in 13 cities of São Paulo State. They measured height, weight, and waist circumference. The prevalence of obesity ranged from 17% (6 years of age) to 21.6% (9 years of age) among boys and from 14.1% (7 years of age) to 17.3% (9 years of age) among girls. That study confirms the findings on childhood obesity from the ERICA Study,[13] highlighting the importance of early intervention in dietary risks and obesity to prevent CV deaths in adulthood.

Coronary artery disease and acute coronary syndrome

Although mortality from coronary artery disease has decreased in recent years, several studies have reported the persistence of great differences in diagnosis and treatment of coronary artery disease between genders,[14] suggesting that women often undergo worse treatment. In a study published in the RPC, including 49 113 patients (34 936 men and 14 177 women), Roque et al.[15] have assessed the differences between genders in the treatment of ACS by using data from the Portuguese National Registry on Acute Coronary Syndromes. Those authors have observed that, as compared to men, women are more frequently admitted for non-ST elevation ACS and more often have atypical symptoms. That might explain the women’s longer time from symptom onset to reperfusion. The risk of in-hospital mortality was significantly higher in the female sex (OR 1.94; 95%CI: 1.78-2.12) as was their risk of major bleeding, heart failure (HF), atrial fibrillation, mechanical complications, and cardiogenic shock. It is worth noting that women were less likely to receive the recommended secondary prevention therapies, both during hospitalization and at hospital discharge. Briefly, as discussed in the Thomas Lüscher’s editorial about that article,[16] those data show the importance of shedding light on the theme of inequality between genders in the treatment of CVD and highlight the need to implement specific measures that can reduce the difference in treatment between genders.

In another study published in the RPC in 2020 based on data from the Portuguese National Registry of Acute Coronary Syndromes, the authors have assessed one of the major themes in current scientific discussion, the optimal time to administer the loading dose of an antiplatelet agent (P2Y12 inhibitor) to patients with ST-elevation ACS: before or during catheterization.[17 , 18] For that analysis, 4 123 patients with ACS were included, 66% of whom received the P2Y12 inhibitor before catheterization.[19] Multivariate analysis showed that patients who received the P2Y12 inhibitor before catheterization had a significant increase in the composite bleeding endpoint (major bleeding, need for transfusion or hemoglobin drop > 2g/dL), hemoglobin drop > 2g/dL, and reinfarction, in addition to no benefit regarding reduction in major CV adverse events (MACE) or in-hospital death. These data are similar to those observed in other registries,[20] contributing, thus, to this important discussion.

Acute myocardial infarction is also the leading cause of death in Brazil, where regional and gender-related disparities in the temporal trends of mortality rates in most recent years have been observed. Ferreira et al.[21] have conducted a 21-year time-series study (1996-2016) using data from the Brazilian Mortality Information System (SIM) with corrections for ill-defined causes of death, garbage codes, and underreporting. The authors have observed that mortality decreased more significantly in the female sex (–2.2%; 95% CI: –2.5; –1.9) than in the male sex (–1.7%; 95% CI: –1.9; –1.4) and more in the capitals (–3.8%; 95% CI: –4.3; –3.3) than in the inner areas (–1.5%; 95% CI: –1.8; –1.3). In addition, they have found regional differences with increase for men living in the inner areas of the Northern (3.3; 95% CI: 1.3; 5.4) and Northeastern (1.3%; 95% CI: 1.0; 1.6) regions. They have concluded that the corrections of the number of deaths are essential to more reliable estimates on the myocardial infarction mortality trends in Brazil.

Of the ischemic heart diseases, ST-elevation myocardial infarction (STEMI) has the highest proportional mortality. Population-based studies on hospitalizations from that cause in Brazil are scarce. Alves L & Polanczyk CA[22] have performed a population-based prospective cohort study with consecutive registries of hospitalizations for STEMI in a Brazilian southern city from 2011 to 2014. They reported an annual incidence of 108 cases/100 000 inhabitants with reperfusion rate of 80.9%, in-hospital mortality of 8.9%, and CV event rate of 6.1%. Those authors have concluded that, compared to developed countries, Brazil had a higher number of hospitalizations, but the therapeutic approach and in-hospital mortality were similar to those of developed countries.

Valvular diseases

Aortic valve stenosis is currently the most frequent valvular disease in the western world and its prevalence will continue to increase exponentially due to population aging.[23] Aortic stenosis changes the left ventricular structure and function, and several mechanisms are involved in its pathophysiology. In a study published in 2020 in the RPC, Santos-Faria et al.[24] have assessed the role of microRNA post-transcriptional modulation in the appearance of hypertrophy and myocardial fibrosis. Analyzing the myocardial biopsies of 11 patients undergoing aortic valve replacement, those authors have observed that microRNA-101-3p and microRNA-4268 have potential new roles in the hypertrophic response of patients with aortic stenosis and may be used as predictors of post-surgery reverse remodeling. In addition, the role of those microRNAs in the regulation of the renin-angiotensin-aldosterone system may help find new therapeutic targets for hypertrophy regression.[25]

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has changed the paradigm of severe aortic stenosis treatment. In 2020, the RPC published an article assessing the short- and long-term results of TAVI in Portugal, using data from the Portuguese National Registry of TAVI, in an analysis of 2346 procedures.[26] In general, TAVI associated with high efficacy and safety, with a 30-day mortality rate of 4.8%. The predictors of 30-day mortality were peripheral arterial disease, previous angioplasty, left ventricular dysfunction, and NYHA functional class III-IV. The predictors of one-year mortality were NYHA functional class III-IV, non-transfemoral route and life-threatening bleeding. In addition, the type of route (transfemoral or another) was analyzed, showing the association of transapical approach with higher mortality and higher risk of complications, related to the patient’s profile (severity and more comorbidities).

Despite its benefits, the penetration rate of TAVI in Portugal is still low, with rates much lower than the means of the European Union. In addition, TAVI has high costs, being important to ensure the sustainability of the Portuguese healthcare system. Another article on the same theme published in the RPC in 2020 analyzed the current and future economic impact of TAVI in Portugal.[27] In the initial phase, the authors analyzed all direct and indirect costs related to TAVI, showing that its costs in Portugal were 22 134.5€ for the self-expanding valves (SEV) and 23 321.5€ for the balloon-expanding valves (BEV). Most of the cost related to the price of the prosthesis (SEV 74.5% versus BEV 81.5%). To assess the global economic impact of the procedure, three scenarios were constructed. In scenario 1, with TAVI penetration rates according to current guidelines (189 procedures/million inhabitants), the economic impact of TAVI in Portugal would be 43 770 586€. In scenario 2, with TAVI indication extending to intermediate-risk patients (estimated penetration of 241 procedures/million inhabitants), the economic impact would be 55 904 116€. In scenario 3, with TAVI indication extending to low-risk patients aged > 75 years (penetration of 391 procedures/million inhabitants), the economic impact would be 90 754 310€. Briefly, that study shows that the implementation of TAVI to treat aortic stenosis is associated with a significant economic impact on the Portuguese healthcare system; thus, ways to improve access to the procedure should be discussed but maintaining the sustainability of the healthcare system.

Heart failure and cardiomyopathy

In 2020, the RPC published a study by Gouveia et al.[28] on the economic impact of HF, because, knowing that HF is the major responsible for hospital costs in the United States, its impact should be known in every country. Those authors calculated the annual costs of HF in Portugal, including direct (resource consumption) and indirect (productivity losses) costs, based on data from real clinical practice. In that study, the direct costs with HF in 2014 were €299 million (39% for hospitalizations, 24% for medicines, 17% for diagnostic and therapeutic tests, 16% for consultations, and the rest for other needs, such as emergencies and long-term care). The indirect costs were €106 million (16% for absenteeism and 84% for reduced employment). Those values represent 2.6% of total public health expenditure. In addition, the projection of total costs of HF up to 2036, estimating they significantly increase from €405 million to €503 million, shows the importance of current and future economic impact of HF in Portugal.

Regarding the prognostic predictors of HF with reduced ejection fraction, Ozenc et al.[29] have published in the RPC an article assessing the prognostic value of the right ventricular stroke work index (RVSWI). That study prospectively enrolled 132 patients undergoing right heart catheterization for RVSWI calculation. Those authors concluded that RVSWI predicts the risk of cardiac decompensation and correlates with NYHA functional class in advanced stages of HF. Those data reinforce the relevance of right ventricular assessment in those patients[30] and suggest the importance of combining the information on right cardiac hemodynamics with that of right ventricular function.

It is worth noting the article by Menezes et al.[31] published in 2020 in the RPC about a theme that has not received much attention in the literature, the endomyocardial biopsy. Some studies have suggested that left ventricular endomyocardial biopsy is safer and has a higher diagnostic yield than that of the right ventricle. Those authors have assessed the efficacy, safety, and usefulness of performing transradial left ventricular endomyocardial biopsy in a group of 27 patients. Those authors have reported a success rate of 100% and no significant complications, showing the safety and good diagnostic yield of the technique when used in properly selected patients.

There is a background of systemic oxidative damage in HF, but how HF can affect different structures other than the CV system, mainly DNA damage, is yet to be known. Thus, aiming at assessing DNA damage in different tissues, such as the left ventricle, lungs, and skeletal muscles (diaphragm, gastrocnemius, and soleus), Stefani et al.[32] have submitted male Wistar rats to left coronary artery ligation with consequent myocardial infarction. Those authors have reported higher DNA damage (% tail DNA, tail moment, and Olive tail moment) in the HF group as compared to the placebo group, and soleum was the most damaged tissue as compared to left ventricle and gastrocnemius in the HF group. They have concluded that HF affects all tissues, centrally and peripherally, in addition to being positively correlated with left ventricular dysfunction.

Chronic cardiomyopathy from Chagas disease is frequent in Brazil, causing severe public health problems. It is believed to result from persistent, diffuse, low-grade infectious myocarditis with focal myocytolysis and intense reactive and reparative fibrosis.[33] It is estimated that 20-40% of patients with Chagas heart disease have atypical angina resulting from myocardial perfusion abnormalities caused by exercise that reverse at rest, probably associated with microvascular ischemia. Campos et al.[34] have compared patients with Chagas disease-related microvascular ischemia to patients with microvascular ischemia of other etiologies. They have concluded that the clinical, hemodynamic, and myocardial perfusion characteristics were similar in both groups but left ventricular segmental and global dysfunction was more severe in patients with Chagas disease-related microvascular ischemia.

Congenital heart diseases

Of the deaths from congenital malformations, those from malformations of the circulatory system (MCS) have a higher impact on the possibility of mortality reduction because they are preventable (if correctly diagnosed and treated) and frequent. Their relative importance has increased, and they became the third cause of death in 2015, representing 40% of the total. Salim et al.[35] have assessed the distribution of mortality from MCS, according to sex, age groups, and Brazilian geographical regions, from 2000 to 2015, in individuals under the age of 20 years. In both sexes, the annual mortality from MCS was 5.3/100 000 inhabitants and proportional mortality was 4.2%. Those authors have concluded that the frequency of misdiagnosis of deaths from MCS is high at all ages, both sexes, and mainly in the Northern and Northeastern regions. That is a severe public health problem in Brazil, because of the lack of diagnosis and proper surgical treatment.

In an analysis of 105 599 CV surgeries performed at the Heart Institute of the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo (InCor), between January 1984 and June 2019, a 5.63% global mortality has been reported. Regarding congenital heart diseases, a significant improvement in mortality has been observed after the implementation of the Continuous Quality Improvement Program (CQIP), and, in 2019, mortality from that cause was 7%. In addition, improvement was observed in coronary artery bypass grafting and valvular surgeries with the CQIP. It is worth noting that the mortality rates have come closer to international standards, corroborating the heterogeneity of the deaths from MCS in different Brazilian regions.[36]

Pulmonary embolism

Pulmonary embolism has a heterogeneous clinical presentation, and CT angiography is the gold-standard method for its diagnosis, with right ventricular dilation being the most frequently used parameter for prognostic stratification. That finding should be associated with the measurement of troponin and N-terminal B-type natriuretic peptide.[37] Soriano et al.[38] have proposed that pulmonary vascular volume (PVV), automatically estimated using a software, could be an accurate and easily obtainable mortality predictor. Those authors have conducted a retrospective cohort study with reanalysis of the CT angiography of 61 patients with pulmonary embolism and calculation of the PVV automatically using the Yacta software. They have concluded that adjusted PVV estimated by using that software seems a promising tool for prognostic stratification in acute pulmonary embolism, especially when compared to other classic prognostic parameters of CT angiography.

Covid-19 and cardiovascular disease

The year 2020 has changed forever the medical practice because of the huge impact of the COVID-19 pandemic, whose repercussions on CVD have been enormous and will be felt for years. A single-center study published in the RPC has reported a 49.7% reduction in ACS admissions.[39]

In addition, the pandemic has reinforced the concept that the cardiac impairment of patients with COVID-19 is not uncommon and comprises a wide range of presentations, such as arrhythmias, cardiomyopathies, and myocardial injury (MI), all associated with worse clinical outcomes. Two original single-center studies have shown a high incidence of MI in COVID-19, associated with higher in-hospital mortality. Nascimento et al.[40] have shown the presence of MI in 36% of the patients with COVID-19 in the intensive care unit. Systemic arterial hypertension and BMI were independent predictors of risk for MI, and high-sensitivity troponin I >48.3 ng/mL was associated with higher in-hospital mortality. Almeida Júnior et al.[41] have shown that, within the first 24 hours from admission, troponin T was an independent marker of mortality or need for invasive mechanical ventilation in patients admitted with COVID-19. In addition, titrated C reactive protein was independently associated with worse prognosis. Both studies have emphasized the importance of MI, evidenced by the elevation in troponins I and T, as a predictor of mortality and adverse effects in patients admitted with COVID-19.

However, the sequelae from this crisis are even more frightening. In a remarkable article published in the RPC, General Ramalho Eanes, former president of Portugal, reflects on the impacts on society of this sanitary, economic, social, political, ecological, national, and planetary crisis. He emphasizes the need for rethinking society as a whole to integrate the individual and the group, encompassing all living things.[42]

Scientific and editorial perspectives

Once again, this joint effort of the journals ABC Cardiol and RPC presents a teaser for the reader avid for updated and original scientific information. The specific data on the population from Brazil and Portugal are highly relevant, especially regarding the epidemiological aspects of coronary artery disease and the costs associated with new procedures, such as TAVI.

Other areas have been highlighted in the 2020 issues, such as congenital and valvular diseases, cardiomyopathies, HF, pulmonary embolism, and COVID-19.

We hope this selected 2020 menu triggers the readers’ irresistible desire to digitally browse all 2020 ABC Cardiol and RPC issues, searching for their preferred subjects out of the 330 and 138 publications in 2020, respectively.

Finally, we reassure the relevance of this scientific and editorial cooperation regarding the most important publications in cardiology in Portuguese.

Best regards to you all, looking forward to select the 2021 Top 10!