Protocol for the Request of Knee Magnetic Resonance Imaging in Elderly Patients with Suspected Osteoarthritis: Reduction in Test Requests and Impact on Management and Diagnosis.

Objective  To develop an evidence-based protocol to guide magnetic resonance imaging (MRI) requests in elderly patients with suspected knee osteoarthrosis and to evaluate its effectiveness after implementation. Methods  The institutional protocol was developed after reviewing the literature during the first semester of 2018. The control group was defined as patients cared for in the first semester of 2018, before the implementation/dissemination of the institutional protocol, and the study group was composed by patients cared for during the second semester of 2018 after the standardization of MRI requests for suspected knee osteoarthrosis. Results  Our sample included 826 patients undergoing knee MRI, with a mean age of 69.3 years. Protocol implementation decreased MRI requests and increased radiograph requests ( p  < 0.001). After the implementation of the protocol, the MRI changed the diagnosis or treatment in only 11.2% of the cases. Conclusion  Protocol implementation resulted in a 47.5% reduction in the number of requests for knee MRI, with most (89%) patients with alteration in diagnosis or treatment. Level of evidence: case-control study (IIIB). Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Osteoarthritis (OA) is a chronic degenerative condition. It is considered a public health problem because it is the most prevalent joint disease in the world, and the single most common cause of disability in people older than 18 years of age. It mostly involves the knee joint, especially in patients aged > 50 years, currently affecting around 250 million people on the planet. 1

In Brazil, the rapid aging of the population and the epidemic increase in obesity is expected to result in an exponential growth in the number of patients with suspected and diagnosed knee OA in the coming years. 2

The diagnosis of OA is usually based on history, clinical examination, and x-rays. Radiography is the most used imaging method because it is cheap, widely available and validated; in addition, it facilitates the classification of disease severity. Other subsidiary exams, such as magnetic resonance imaging (MRI), may be important in specific situations.

The MRI is especially useful in confirming a suspected diagnosis when the clinical and radiographic findings are divergent or doubtful. In addition to being a non-invasive method to obtain multiplanar images, it presents high definition, sensitivity, and specificity. 3

The choice of the most appropriate test accelerates diagnosis, increasing the likelihood of a successful treatment; moreover, it avoids unnecessary expenses for the healthcare system. 4

However, healthcare expenses are a complex issue, since human well-being and lives are on the line. 5 Thus, the discussion must not focus only on finances, but on efforts to provide services with maximum efficiency and quality. 6

Therefore, the development of an easy-to-use protocol based on the medical literature to guide MRI requests for elderly patients with suspected knee OA is critical, as it will not only improve the therapeutic approach to the patient but also reduce unnecessary MRI requests, resulting in a better distribution and use of the available healthcare resources. 7

The present study aims to develop an evidence-based protocol to guide MRI-scan requests in elderly patients with suspected knee OA and to evaluate its effectiveness after implementation.

Materials and Methods

The present study evaluated 22,654 outpatient visits to the orthopedics service at Hospital Sancta Maggiore, in the city of São Paulo, Brazil. The patients were examined by knee-specialist orthopedists from January 1st to December 31st, 2018. After the application of the inclusion and exclusion criteria, a total of 826 patients with suspected knee OA underwent an MRI scan.

Institutional Protocol

The methodological strategy consisted in a query on the PubMed and SciELO databases to identify studies on the diagnosis od OA and knee pain published over the previous 5 years. The query was directed to articles written in Portuguese or English, with full public electronic access, including the following keywords: knee osteoarthritis, knee pain, diagnosis, MRI, and magnetic resonance.

The publications of interest were initially selected based on title and abstract; the relevant publications cited by the chosen articles were also analyzed.

Editorials and letters to the editor were not included. After the final selection and full-text reading of all papers, the following specific protocol for the request of knee MRIs in elderly patients with diagnosed or suspected knee OA was proposed and updated.

The criteria for MRI request in patients aged > 60 years with chronic knee pain (> 6 months) and suspected/diagnosed knee OA were the following:

Previous anteroposterior (AP) and lateral (L) radiographs of the knee under load;

History of acute knee trauma/sprain;

Signs and symptoms of joint block;

Positive meniscal tests with no diffuse knee pain;

Acute/sudden knee pain with no trauma (suspected knee osteonecrosis);

Pain disproportionate to the radiographic findings;

Suspected fragility fracture in patients with osteoporosis; and

Suspected knee tumor.

Patient Selection

The inclusion criteria were the following: 1) age > 60 years; 2) suspicion or diagnosis of knee OA; and 3) attendance at the institutional orthopedics outpatient clinic in 2018. Ethe exclusion criteria were the following: 1) cases of secondary osteoarthritis; 2) patients with systemic inflammatory diseases; 3) MRI requested for different purposes, such as medical reports and work-related reports; and 4) medical records with insufficient information.

Protocol Implementation and Evaluation

The institutional protocol was developed during the first semester of 2018. After its conclusion and review, the protocol was massively disseminated in the various contact channels among institutional knee-specialist orthopedists (e-mail, intranet, WhatsApp) during the second semester of 2018.

Thus, the control group was defined as patients cared for in the first semester of 2018, before the implementation of the institutional protocol, and the study group was composed of patients cared for during the second semester of 2018, after the standardization of MRI requests for suspected knee OA.

Clinical Analysis

The factors included in the clinical analysis were as follows: age, gender, laterality, number of MRIs requested in each semester, number of visits in each group, existence of prior requests (in the previous twelve months) for knee radiographs and changes in diagnosis or treatment after MRI analysis.

Statistical Analysis

The statistical analysis was performed using the stats package of the R software (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). 8 The nominal variables were described as proportions, and the continuous variables were described as means and standard deviations. The Shapiro test 9 assessed the distribution of the continuous variables in each group. The Student t and Mann-Whitney U tests were applied for parametric and non-parametric measurements. The Pearson chi-square test 10 was used to compare the categorical variables between the groups. Statistical significance was set at p  ≤ 0.05.

Results

The total sample consisted of 22,654 medical visits with knee-specialist orthopedists, with 10,869 visits for the control group (first semester of 2018) and 11,785 for the study group (second semester of 2018); the number of visits was similar for both time periods. On average, the patients were 69.3 years old. Figure 1 shows the age distribution of the total sample.

Fig. 1

Age density of the total sample.

Table 1 shows epidemiological data from both groups.

Table 1

Characteristics of the patients included in the study

Characteristic	Before the protocol	After the protocol	p -value
Age	69.3 (7.6)*	69.4 (7.9)*	0.62
Gender	Female = 73.7%Male = 26.3%	Female = 69.1%Male = 30.9%	0.34
Dominant side	Right = 50.5%Left = 49.5%	Right = 44.7%Left = 55.3%	0.22
Was a radiograph requested before the magnetic resonance imaging scan?	Yes = 23.9%No = 76.1%	Yes = 47.1%No = 52.9%	p  < 0.001
Did the magnetic resonance imaging scan change the conduct or diagnosis?	Yes = 13.8%No = 86.2%	Yes = 11.2%No = 88.8%	0.30

Source: Data from the Orthopedics and Traumatology Department, Instituto Prevent Senior, São Paulo, Brazil.

Note: *Mean and standard deviation.

There was a 47.5% reduction in the number of MRI requests by orthopedists specialized in knee surgery after the implementation of the institutional protocol, from 559 (67.7%) requests during the first semester of 2018 to 267 (32.3%) requests in the second semester of 2018, as shown in Figure 2 .

Fig. 2

Number of magnetic resonance imaging (MRI) scans requested for the study and control groups.

When analyzing the number of MRI scans in each group according to the number of visits, there were 2 MRI scans for every 100 visits after the implementation of the protocol. For the control group, that is, the patients examined before the protocol was implemented, there were 5 MRI requests for every 100 visits, totaling an approximate reduction of 3 scans for every 100 visits.

Protocol implementation increased the number of radiographs requested prior to MRI, with an increase of almost 96% in the total number of requests. Previous radiographs were requested for 23.9% of the control group, and for 47.1% of the study group ( Figure 3 ), with a statistically significant difference ( p  < 0.001).

Fig. 3

Number of radiographs requested prior to the MRI requests for the study and control groups.

The analysis of the MRI changed treatment or diagnosis for 11.2% of the patients from the study group, and for 13.8% of the control group, with no significant difference between the groups ( p  = 0.30).

Discussion

The main results of the present study were the development of an institutional protocol, based on the current literature, for the request of knee MRIs in elderly patients with suspected knee OA and the subsequent confirmation of its effectiveness after implementation among the team of knee-specialist orthopedists.

There was a 52% reduction in the number of knee MRI requests after the implementation of the institutional protocol. This represented a decrease of 292 scans during the second semester of 2018, corresponding to 49 fewer knee MRI scans per month. These vacancies could then be filled by more urgent, critical MRI requests, reducing the waiting time and list for these tests. Spence et al. 7 found similar results, with a 71% reduction in inappropriate knee MRI requests in OA patients after protocol implementation. This reduction resulted in 45 vacancies per month for more urgent tests.

Kandiah et al. 11 demonstrated a 21% reduction in knee, shoulder and hip MRI requests after the development and implementation of a protocol to request these tests for patients over 55 years old. These results were inferior to those observed in other studies, possibly due to the joint analysis of MRI requests for several joints, including those of the shoulder and hip.

The differences from previous studies can also be related to the doctors requesting these tests, since other authors 5 12 have demonstrated differences in the request patterns from general orthopedists, specialized orthopedists, and primary care physicians. The protocol developed in the present study was only implemented among knee specialists.

Another important finding of the present study was the 96% increase in the number of requests for knee radiographs after the implementation of the institutional protocol. This change resulted in a reduction from 76% to 52% in the number of patients with diagnostic suspicion of OA who underwent a knee MRI with no prior radiographs. Despite this reduction, the numbers still show a low adherence to the current protocol, since one criterium was not met by these requests.

Gonzalez et al. 13 also observed a low adherence to the protocol (57%) by primary care physicians in a study with patients with non-acute knee pain with an average age of 53 years. In a study evaluating limb MRI requests at the emergency room, Glover et al. 14 demonstrated that the most common reason for inappropriate MRI requests was the failure to perform previous radiographs. In a study with elderly patients, Parent et al. 15 observed that only 38% of patients undergoing knee MRI scans had been submitted to knee radiographs in the previous 24 months.

In the present study, treatment was not altered in approximately 86% of the patients after the analysis of the MRI scans requested by the doctor. Another similar study 13 showed that approximately 20% of the patients had their clinical therapy altered by knee MRI findings. Lehnert et al. 16 also demonstrated that 76% of the general MRI scans requested by general practitioners presented normal findings and did not change the treatment of the patients.

The development of institutional protocols to guide medical practices is essential for standardization and correct decision making. In addition, these guidelines provide better use of finite, scarce healthcare financial resources. Parker et al. 17 estimated a cost of 2 billion dollars in 2020 alone with musculoskeletal MRI requests for Medicare beneficiaries in the United States. Thus, the emergence and implementation of protocols in this area are vital for better financial control, avoiding waste.

Although the knee OA classification has been described by Kellgren-Lawrence, 18 it remains current for the diagnosis and management of the condition despite some divergences between radiological and clinical findings. The MRI is more sensitive and specific compared to radiography, and it can be used in certain situations, because the scan does not alter the diagnosis and radiographic classification.

The present study has some limitations. Since it was carried out in a single institution, with its own orthopedics team and ease of internal communication, it is difficult to generalize the findings to other services. In addition, the protocol was implemented only for knee-specialist physicians; therefore, there is no comparison with general practitioners and primary care physicians. The reasons for non-adherence and follow-up of the developed protocol by the doctors were not evaluated.

Conclusion

After developing and implementing an institutional protocol for knee MRI requests in elderly patients with suspected knee OA, there was a 47.5% reduction in the number of requests, and a 96% increase in the number of initial requests for knee radiograph. In addition, most (89%) patients did not have their treatment changed after the analysis of the findings from the MRI scans requested by the doctors.

Introdução

A osteoartrose (OA) é uma doença degenerativa crônica considerada um problema de saúde pública. Isto porque é a doença articular mais prevalente no mundo, e a causa isolada mais comum de incapacidade em indivíduos maiores de 18 anos. A articulação mais acometida pela OA é a do joelho, sendo muito prevalente em pacientes com idade superior a 50 anos, e atualmente afeta algo em torno de 250 milhões de pessoas no planeta. 1

No Brasil, com o rápido envelhecimento da população associado ao aumento epidêmico da obesidade, deve ocorrer um crescimento exponencial de pacientes com suspeita e diagnóstico de OA do joelho nos próximos anos. 2

O diagnóstico da OA normalmente é estabelecido por meio da anamnese, e dos exames clínico e radiográfico, sendo a radiografia o método de imagem mais utilizado, por ser barato, amplamente disponível e validado, e por facilitar a classificação da gravidade da doença. A utilização de outros exames subsidiários, como a ressonância magnética (RM), pode ser importante em situações específicas.

A RM é especialmente útil para se confirmar a suspeita do diagnóstico quando a avaliação clínica e os achados das radiografias são divergentes ou duvidosos, uma vez que, além de ser um método não invasivo de obtenção de imagens multiplanares, apresenta alta definição, sensibilidade e especificidade. 3

A escolha do exame mais indicado e adequado faz com que a doença possa ser diagnosticada mais rapidamente, aumentando a probabilidade de sucesso no tratamento, além disso, evitando custos desnecessários ao sistema de saúde. 4

No entanto, tratar de custos na área da saúde é complexo, uma vez que se discute o bem estar e a vida humana. 5 Desta forma, a discussão não deve centrar-se somente nos custos, como também, no esforço para que o serviço seja realizado com a máxima eficiência e qualidade. 6

Assim sendo, desenvolver um protocolo, baseado na literatura médica e de fácil utilização, que guie a solicitação de exames de RM em pacientes idosos com suspeita de OA do joelho é de suma importância, pois permite não só melhorar a abordagem terapêutica ao paciente, como também provoca a diminuição de pedidos desnecessários de RM, com melhor distribuição e uso dos recursos de saúde disponíveis. 7

O objetivo deste estudo é desenvolver um protocolo, baseado em evidências, para guiar a solicitação de exames de RM em pacientes idosos com suspeita de OA do joelho e avaliar a sua eficácia após a implementação.

Materiais e Métodos

O estudo contou com a avaliação de 22.654 consultas de pacientes ambulatoriais da ortopedia do Hospital Sancta Maggiore, em São Paulo, atendidos por médicos ortopedistas especialistas em joelho durante o período de 1 o de janeiro a 31 de dezembro de 2018. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, totalizaram-se 826 pacientes com suspeita de OA de joelho que foram submetidos ao exame de RM.

Protocolo Institucional

A estratégia metodológica consistiu na pesquisa nos bancos de dados do PubMed e SciELO para identificar estudos sobre diagnóstico de OA e dor no joelho publicados nos cinco anos anteriores ao início da pesquisa. A busca foi direcionada para artigos escritos em português e inglês, com acesso total, público e eletrônico. A combinação das palavras-chave utilizada na busca foi: knee osteoarthritis , knee pain , diagnosis , MRI e magnetic resonance .

As publicações de interesse foram selecionadas inicialmente a partir da leitura do título e do resumo. Também foram analisadas as publicações relevantes citadas nos artigos escolhidos.

Editoriais e cartas ao editor não foram incluídos. Após a seleção final dos artigos e a leitura integral dos mesmos, propôs-se o protocolo a seguir, atualizado e específico para a solicitação de exame de RM do joelho em pacientes idosos com diagnóstico ou suspeita diagnóstica de OA.

Critérios para a solicitação de RM do joelho em pacientes maiores de 60 anos com dor crônica (> 6 meses) no joelho e suspeita/diagnóstico de OA do joelho:

Realização prévia de radiografias nas incidências anteroposterior (AP) e de perfil (P) do joelho com carga;

Histórico de trauma/entorse agudo do joelho;

Sinais e Ssntomas de bloqueio articular;

Testes meniscais positivos, sem presença de dor difusa no joelho;

Dor aguda/súbita no joelho, sem trauma (suspeita de OA);

Dor desproporcional aos achados presentes nas radiografias;

Suspeita de fratura por insuficiência em pacientes com osteoporose; e

Suspeita de tumoração no joelho.

Seleção dos Pacientes

Os critérios de inclusão foram: 1) idade acima de 60 anos; 2) suspeita ou diagnóstico de OA do joelho; e 3) atendimento no ambulatório de ortopedia da instituição no ano de 2018. Já os critérios de exclusão foram: 1) osteoartrose secundária; 2) pacientes com doenças inflamatórias sistêmicas; 3) pedidos de RM com finalidades diversas, como laudo, relatório e fins trabalhistas; e 4) prontuário com informações insuficientes.

Aplicação e Avaliação do Protocolo

O protocolo institucional foi desenvolvido durante o primeiro semestre de 2018, e, após a sua conclusão e revisão, foi massivamente divulgado nos diversos canais de contato com os médicos ortopedistas especialistas em joelho da instituição (e-mail, intranet, Whatsapp) durante o segundo semestre do mesmo ano.

Desse modo, definiu-se como grupo de controle os pacientes antendidos no primeiro semestre de 2018, antes da aplicação/divulgação do protocolo institucional, e o grupo de estudo foi composto por pacientes atendidos no segundo semestre após a padronização dos pedidos de RM por suspeita de OA do joelho.

Análise Clínica

Os fatores incluídos na análise clínica foram: idade, gênero, lateralidade, número de RMs solicitadas em cada semestre, número de consultas em cada grupo, existência de solicitação prévia (nos doze meses anteriores) de radiografias do joelho e alteração da conduta, ou o diagnóstico do paciente após análise do exame de RM.

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada usando-se o pacote stats do programa R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). 8 As variáveis nominais foram descritas pela sua medida de proporção, e as contínuas, pela média e desvio padrão. Realizou-se o teste de Shapiro 9 para avaliar a distribuição das variáveis contínuas em cada grupo, e aplicou-se o teste t de Student para as paramétricas, e o teste U de Mann-Whitney para as não paramétricas. Realizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson 10 para a comparação das variáveis categóricas entre os grupos. A significância estatística foi estabelecida com valores de p  ≤ 0.05.

Resultados

A amostra total foi de 22.654 consultas médicas com ortopedistas especialistas em joelho, sendo 10.869 consultas no grupo de controle (primeiro semestre de 2018) e 11.785 no grupo de estudo (segundo semestre de 2018), e demonstrou uma similaridade entre o número de consultas realizadas nos dois períodos. A idade média da amostra foi de 69,3 anos. Pode-se observar a densidade da distribuição da idade na Figura 1 .

Fig. 1

Densidade da idade ao longo da amostra total.

As características epidemiológicas dos grupos podem ser observadas na Tabela 1 .

Tabela 1

Características dos pacientes incluídos no estudo

Característica	Antes do protocolo	Após o protocolo	Valor de p
Idade	69,3 (7,6)*	69,4 (7,9)*	0,62
Sexo	Feminino = 73,7%Masculino = 26,3%	Feminino = 69,1%Masculino = 30,9%	0,34
Lateralidade	Direito = 50,5%Esquerdo = 49,5%	Direito = 44,7%Esquerdo = 55,3%	0,22
A radiografia foi solicitada previamente à ressonância magnética ?	Sim = 23,9%Não = 76,1%	Sim = 47,1%Não = 52,9%	p  < 0,001
O exame de ressonância magnética alterou a conduta ou o diagnóstico ?	Sim = 13,8%Não = 86,2%	Sim = 11,2%Não = 88,8%	0,30

Fonte: Dados do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Prevent Senior, São Paulo, Brasil.

Nota: *Média e desvio padrão.

Houve uma redução de 47.5% no número de pedidos de RM pelos médicos ortopedistas especialistas em joelho após a divulgação do protocolo institucional. Essa redução variou de 559 (67,7%) pedidos no primeiro semestre de 2018 para 267 (32,3%) solicitações deste exame no segundo semestre, como se pode observar na Figura 2 .

Fig. 2

Número de ressonâncias magnéticas (RMs) solicitadas nos grupos de estudo e de controle.

Quando analisamos o número de RMs em cada grupo relacionado ao número de consultas, chegamos ao valor de duas RMs para cada cem consultas após a instauração do protocolo. Já no grupo de controle, ou seja, antes do protocolo, encontrou-se a relação de cinco pedidos de RM para cada cem consultas, totalizando uma redução aproximada de três exames a cada cem consultas.

Em relação às radiografias solicitadas previamente à RM, os pedidos aumentaram após a implementação do protocolo, com uma elevação de quase 96%. A porcentagem de radiografias prévias foi de 23,9% no grupo de controle, e de 47,1% do grupo de estudo ( Figura 3 ), sendo considerada a diferença estatisticamente significativa ( p  < 0.001).

Fig. 3

Número de radiografias solicitadas previamente ao pedido de RM nos grupos de estudo e de controle.

Após análise do exame de ressonância magnética, a conduta ou diagnóstico sofreram uma alteração de 11.2% nos pacientes no grupo de estudo, e em 13.8% no grupo de controle, sem diferença significativa entre os grupos ( p  = 0.30).

Discussão

Os principais resultados deste estudo foram o desenvolvimento de um protocolo institucional, baseado na literatura vigente, para solicitação de exames de RM do joelho em pacientes idosos com suspeita de OA do joelho e posterior demonstração da sua eficácia após implementação na equipe de ortopedistas especialistas em joelho da instituição.

No presente estudo, observamos uma redução de 52% no número de pedidos de RM do joelho após a implementação do protocolo institucional. Isto representou uma diminuição de 292 exames no segundo semestre do ano, ou seja, aproximadamente 49 RMs de joelho a menos por mês. Esssas vagas puderam ser ocupadas com outros pedidos de RM mais urgentes e essenciais, diminuindo o tempo e a fila de espera para a realização desses exames. Spence et al. 7 encontraram resultados semelhantes com redução de 71% de pedidos inapropriados de RM do joelho em pacientes com OA depois da implementação do protocolo. A queda proporcionou a liberação de 45 vagas por mês para realização de exames mais urgentes e necessários.

Já Kandiah et al. 11 demonstraram uma queda de 21% nas requisições de RMs do joelho, ombro e quadril após o desenvolvimento e a aplicação de protocolo para solicitação destes exames em pacientes maiores de 55 anos de idade. Os resultados encontrados foram inferiores aos observados em outros estudos; no entanto, estes achados podem ter ocorrido devido à análise conjunta de pedidos de exames de diversas articulações, como as do ombro e do quadril.

As diferenças encontradas em relação a outros estudos prévios também podem ser relacionadas aos médicos solicitantes dos exames, visto que outros autores 5 12 demonstraram diferenças nos padrões de solicitação de exames entre ortopedistas gerais, ortopedistas especialistas, e médicos de atenção primária. A implantação do protocolo desenvolvido neste estudo foi realizada somente em médicos especialistas em joelho.

Outro achado importante deste trabalho foi o aumento de 96% no número de pedidos de radiografias do joelho após divulgação do protocolo institucional. A mudança proporcionou uma queda de 76% para 52% no número de pacientes com suspeita diagnóstica de OA que realizavam RM do joelho sem ao menos ter realizado radiografias anteriormente. Apesar da redução observada, os números ainda demonstram uma baixa adesão do protocolo vigente, visto que um dos critérios presentes não foi respeitado nessas solicitações.

Gonzalez et al. 13 também observaram baixa aderência ao protocolo (57%), por parte de médicos da atenção primária, num estudo com pacientes com dor não aguda do joelho e média de idade dos participantes de 53 anos. Glover et al., 14 num estudo que avaliou pedidos de RM de extremidades no pronto-socorro, demonstraram que a razão mais comum para pedidos inapropriados de exames de RM foi a não realização de radiografias prévias. Parent et al., 15 em um estudo que avaliou idosos, observaram que somente 38% dos pacientes submetidos a RM do joelho tinham sido submetidos a radiografias do joelho nos 24 meses anteriores.

Observamos neste estudo que aproximadamente 86% dos pacientes não tiveram suas condutas alteradas após a análise do resultado do exame de RM solicitado pelo médico. Outro estudo 13 semelhante demonstrou que aproximadamente 20% dos pacientes tiveram suas condutas clínicas alteradas pelos resultados dos exames de RM do joelho. E Lehnert et al. 16 demonstraram que 76% dos exames gerais de RM solicitados por médicos generalistas apresentavam resultados normais, e o tratamento dos pacientes não sofreu mudanças.

O desenvolvimento de protocolos institucionais orientando as práticas médicas é fundamental para padronização e tomada acertada de decisões. Além disso, estes guias proporcionam um melhor uso dos finitos e escassos recursos financeiros da área da saúde. Parker et al. 17 projetaram custo de 2 bilhões de dólares em 2020 somente com pedidos de RM musculo-esqueléticas para beneficiários do Medicare nos Estados Unidos. Desta forma, o surgimento e aplicação de protocolos nesta área é vital para um melhor controle dos gastos, evitando desperdícios.

Apesar de a classificação da OA do joelho ter sido descrita por Kellgren-Lawrence, 18 ela permanece atual para o diagnóstico e a conduta em casos de OA do joelho, mesmo com algumas divergências entre os achados radiológicos e clínicos. Já a RM é um exame mais sensível e específico do que a radiografia, podendo ser utilizado em algumas situações, haja vista que o exame não altera o diagnóstico e a classificação radiográfica.

Este estudo apresenta algumas limitações. Por ter sido realizado em uma única instituição, com equipe própria de ortopedia e facilidade de comunicação interna, fica difícil generalizar os achados encontrados para outros serviços. Segundo, o protocolo foi implementado somente para médicos especialistas de joelho, não tendo, desta maneira, comparação com médicos generalistas e da atenção primária. Também não foram avaliados os motivos para não adesão e seguimento, por parte dos médicos, do protocolo desenvolvido.

Conclusão

Após o desenvolvimento e a implementação de um protocolo institucional para a solicitação de exames de RM do joelho em pacientes idosos com suspeita de OA, observamos uma redução 47.5% no número de pedidos de RM do joelho, um aumento de 96% no número de pedidos iniciais de radiografias do joelho, e que a maioria (89%) dos pacientes não tiveram suas condutas alteradas após a análise do resultado do exame de RM solicitado pelos médicos.