Evaluation of Various Pathophysiological Pathways in the Prognosis of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Seeing Beyond the Heart.

O manuscrito “Escore albumina-bilirrubina para predizer desfechos em pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática” fornece uma maneira importante de avaliar o prognóstico de pacientes com cardiomiopatia dilatada (CMD), demonstrando uma maior taxa de eventos clínicos adversos maiores (ECAMs) em pacientes com pontuação mais alta. Além disso, esse escore funciona como um preditor independente de mortalidade em longo prazo.[1]

A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr), muitas vezes caracterizada como CMD, tem seus aspectos fisiopatológicos intimamente relacionados à sua terapêutica e prognóstico. O estudo da fisiopatologia da ICFEr baseia-se nas alterações hemodinâmicas cardiovasculares e a intensa ativação neuro-humoral (principalmente do sistema nervoso autônomo, sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema peptídeos natriuréticos). Esses aspectos fisiopatológicos são amplamente utilizados na terapia e avaliação prognóstica de pacientes com ICFEr.[2]

Em relação ao prognóstico, as variáveis mais estudadas estão relacionadas a aspectos dessa fisiopatologia ou seus aspectos clínicos, como fração de ejeção, remodelamento cardíaco, dosagem de catecolaminas, capacidade funcional, consumo máximo de oxigênio, dosagem de peptídeo natriurético, classe funcional, ultrassonografia pulmonar, entre outros marcadores.[3-5]

Mais recentemente, outras vias fisiopatológicas têm sido cada vez mais estudadas e incorporadas ao tratamento de pacientes com ICFEr. Um exemplo disso é o estudo das alterações no metabolismo da glicose e seu tratamento neste grupo de pacientes. Portanto, a avaliação de outras vias metabólicas ou o envolvimento de outros órgãos e sistemas em pacientes com ICFEr é um aspecto importante a ser estudado quanto ao prognóstico desses pacientes.[6]

Rahimi et al. publicaram uma revisão sistemática em que as principais variáveis prognósticas estavam relacionadas aos aspectos clínico-epidemiológicos ou aos aspectos fisiopatológicos mais tradicionalmente estudados, como idade, sexo, função renal, pressão arterial e fração de ejeção, classe funcional, capacidade funcional e níveis de peptídeos natriuréticos. No entanto, outros parâmetros como diabetes, peso ou índice de massa corporal também foram associados a um pior prognóstico.[3]

Outros parâmetros não diretamente relacionados ao coração também foram associados a pior prognóstico na ICFEr. Alatas et al. demonstraram em uma análise multivariada que a microalbuminúria prediz a mortalidade intra-hospitalar em pacientes com ICFEr e fração de ejeção de médio alcance (ICFEm), mas não em fração de ejeção preservada (ICFEp).[7] A anemia e o metabolismo do ferro foram extensivamente estudados para melhorar os sintomas e a qualidade da vida e avaliação prognóstica de pacientes com IC.[8] Além disso, Tavares et al. observaram associação entre caquexia e desnutrição com mortalidade em pacientes com cardiopatia chagásica crônica, achados também encontrados em outras etiologias.[9]

Portanto, um maior conhecimento da importância do envolvimento de outros órgãos em pacientes com IC pode melhorar a avaliação geral desses pacientes. Nesse contexto, a disfunção hepática avaliada pelo escore albumina-bilirrubina é útil para uma avaliação prognóstica mais completa. Outros estudos demonstraram a importância da disfunção hepática também em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.[10,11]

Sabemos que a ICFEr vem apresentando uma melhora substancial nas curvas de mortalidade ao longo dos anos, mas permanece com altas taxas de mortalidade, principalmente entre 5 e 10 anos.[12,13] Novas formas de avaliação, incluindo o acometimento de outros órgãos e sistemas e/ou mesmo a avaliação genética, podem contribuir para uma melhora ainda maior dessas curvas de mortalidade por meio de uma melhor terapia e avaliação prognóstica.[14]

The manuscript “Albumin-bilirubin score to predict outcomes in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy” provides an important way to assess the prognosis of patients with dilated cardiomyopathy (DCM) by demonstrating a higher rate of major adverse clinical events (MACEs) in patients with a higher score. Furthermore, this score works as an independent predictor of long-term mortality.[1]

Heart Failure with reduced ejection fraction (HFrEF), often characterized as DCM, has its pathophysiological aspects closely related to its therapy and prognosis. The study of the pathophysiology of HFrEF is based on cardiovascular hemodynamic alterations and intense neurohumoral activation (mainly of the autonomic nervous system, renin-angiotensin-aldosterone system and natriuretic peptides system). These pathophysiological aspects are widely used in the therapy and prognostic assessment of patients with HFrEF.[2]

Regarding prognosis, the most studied variables are related to aspects of this pathophysiology or its clinical aspects, such as ejection fraction, cardiac remodeling, catecholamine dosage, functional capacity, maximum oxygen consumption, natriuretic peptide dosage, functional class, pulmonary ultrasound, among other markers.[3-5]

More recently, other pathophysiological pathways have been increasingly studied and incorporated into the treatment of patients with HFrEF. An example of this is the study of changes in glucose metabolism and its treatment in this group of patients. Therefore, the evaluation of other metabolic pathways or the involvement of other organs and systems in patients with HFrEF is an important aspect to be studied regarding the prognosis of these patients.[6]

Rahimi et al. published a systematic review in which the main prognostic variables were related to clinical-epidemiological aspects or the most traditionally studied aspects of pathophysiology, such as age, sex, renal function, blood pressure, and ejection fraction, functional class, functional capacity and levels of natriuretic peptides. However, other parameters such as diabetes, weight or body mass index were also associated with a worse prognosis.[3]

Other parameters not directly related to the heart have also been associated with a worse prognosis in HFrEF. Alatas et al. demonstrated in a multivariate analysis that microalbuminuria predicted in-hospital mortality in patients with HFrEF and mid-range ejection fraction (HFmrEF) but not in preserved ejection fraction (HFpEF).[7] Anemia and iron metabolism have been extensively studied to improve symptoms and quality of life and the prognostic assessment of patients with HF.[8] In addition, Tavares et al. observed an association between cachexia and malnutrition with mortality in patients with chronic Chagas’ heart disease, findings also found in other etiologies.[9]

Therefore, greater knowledge of the importance of the involvement of other organs in patients with HF may improve the general assessment of these patients. In this context, liver dysfunction assessed by the Albumin-bilirubin score is useful for a more complete prognostic assessment. Other studies demonstrated the importance of the liver dysfunction also in patients with acute heart failure.[10,11]

We know that HFrEF has shown a substantial improvement in mortality curves over the years, but it remains with high mortality rates, especially between 5 and 10 years.[12,13] New forms of evaluation, including the involvement of other organs and systems and/or even genetic evaluation, may contribute to an even greater improvement in these mortality curves through improved therapy and prognostic assessment.[14]