Undernutrition and Cachexia in Patients with Decompensated Heart Failure and Chagas Cardiomyopathy: Occurrence and Association with Hospital Outcomes.

BACKGROUND: Nutritional disorders are common among patients with heart failure (HF) and associated with poor prognosis. Importantly, some populations of patients, like the ones with Chagas disease, are frequently excluded from most analyses.
OBJECTIVE: We sought to study the occurrence of undernutrition and cachexia in patients with Chagas disease during episodes of decompensated HF (DHF) as compared to other etiologies, and to investigate the influence of these findings on hospital outcomes.
METHODS: We performed a consecutive case series study with patients hospitalized with DHF. Patients underwent the Subjective Global Assessment of nutritional status (SGA), besides anthropometric and laboratorial measures, and were evaluated for the occurrence of cachexia, low muscle mass and strength. We studied the occurrence of death or urgent heart transplantation during hospitalization.
RESULTS: Altogether, 131 patients were analyzed and 42 (32.1%) had Chagas disease. Patients with Chagas disease had lower Body Mass Index (BMI) (22.4 kg/m2[19.9-25.3] vs. 23.6 kg/m2 [20.8-27.3], p=0.03), higher frequency of undernutrition (76.2% vs 55.1%, p=0.015) and higher occurrence of death or transplant (83.3% vs. 41.6%, p<0.001). We found that, in patients with Chagas etiology, the occurrence of death or cardiac transplantation were associated with undernutrition (3 [42.9%] patients with hospital discharge vs 29 [82.9%] patients with death or heart transplant, p=0.043).
CONCLUSIONS: Taken together, our results indicate that patients with Chagas disease hospitalized with DHF often present with nutritional disorders, especially undernutrition; importantly, this finding was associated with the occurrence of death and heart transplant during hospitalization.

Introdução

Problemas nutricionais são uma das principais manifestações clínicas em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), e são resultado de desordens sistêmicas envolvendo vias metabólicas, endócrinas e inflamatórias, assim como disfunção de órgãos. A ocorrência de distúrbios nutricionais no cenário da IC crônica esteve consistentemente associada à redução na qualidade de vida e sobrevivência dos pacientes.[1 - 5]

As disfunções nutricionais podem se manifestar de várias formas clínicas, o que se reflete em uma terminologia extensa e heterogênea.[1 - 5] Mais recentemente, uma padronização de termos foi proposta[6 , 7] e sugeriu que a desnutrição pode ser definida como uma condição na qual a energia e as reservas de proteína do organismo estão debilitadas; enquanto isso, a caquexia foi caracterizada pela intensa perda de gordura e massa muscular, acompanhada do aumento da inflamação e do catabolismo de proteínas devido a doenças crônicas.

Estima-se que a frequência de caquexia e desnutrição associada à IC mude de acordo com a população estudada e os critérios diagnósticos. Além disso, a retenção de água frequente nesta população afeta medidas básicas para a avaliação nutricional, como peso e Índice de Massa Corpórea (IMC), o que se torna um desafio na prática clínica. A estimativa é de que em torno de 15% dos pacientes com IC crônica apresentem caquexia, e que até 50% dos pacientes podem apresentar sinais de desnutrição;[2] além disso, uma prevalência de 19,5% de atrofia muscular foi relatada.[3] Porém, a maioria dos dados deriva de pacientes com IC crônica, e poucos estudos foram sistematicamente reportados considerando a avaliação nutricional de pacientes durante episódios de descompensação aguda. Em um dos poucos estudos sobre IC descompensada (ICD), uma prevalência de 41,9% de desnutrição moderada foi relatada, enquanto 7,4% apresentou desnutrição grave, conforme a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG).[4] Embora a ASG tenha sido descrita 20 anos atrás,[8] o método demonstrou boa precisão diagnóstica quando realizado por observadores treinados; além disso, é simples, econômico e não-invasivo.[9] A ASG avalia o diagnóstico do status nutricional, diferentemente de outras ferramentas, como o Índice de Prognóstico Nutricional (IPN) e o Controle do Estado Nutricional (CONUT). Embora sejam frequentemente usados na prática clínica, são basicamente ferramentas de triagem e não se aplicam ao diagnóstico de desnutrição.[10]

Dados nutricionais são ainda mais escassos em outros cenários clínicos, como em populações de pacientes normalmente excluídas de ensaios clínicos e estudos prospectivos, referidas como estando em condições negligenciadas,[11] como é o caso da Doença de Chagas.[12] Apesar de evidências mostrarem que pacientes com Doença de Chagas têm pior prognóstico em casos de IC crônica[13] e descompensada,[14] em comparação a outras etiologias, o quanto as características nutricionais de pacientes com Doença de Chagas se diferenciam e seu impacto no prognóstico ainda são muito pouco estudados.

Assim, nossa hipótese é a de que os distúrbios nutricionais sejam comuns em pacientes com ICD e tenham uma influência no prognóstico; também consideramos que as características nutricionais dos pacientes podem se diferenciar em termos de intensidade, apresentação clínica e implicação prognóstica de acordo com a etiologia da IC.

O objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência de desnutrição e caquexia em pacientes com ICD e observar características clínicas e nutricionais e sua influência em desfechos hospitalares de acordo com a presença da etiologia da Doença de Chagas.

Pacientes e Métodos

Desenho do Estudo

Realizamos um estudo de série de casos consecutivos com pacientes internados e diagnosticados com ICD no Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, um hospital acadêmico terciário especializado em doenças cardíacas. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento. Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar.

Pacientes com 18 anos ou mais, internados com ICD e com disfunção sistólica ventricular esquerda foram considerados elegíveis para o estudo. A fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) menor do que 50%, medida pelo ecocardiograma transtorácico foi considerada como indicativo de disfunção sistólica. Os testes foram realizados até doze meses antes de o episódio de descompensação ser considerado válido. A primeira inclusão aconteceu em fevereiro de 2016, e a última foi em abril de 2018.

A identificação de casos se baseou nos registros médicos que reportavam o diagnóstico de ICD. Para ser incluído no estudo, o paciente precisava estar de acordo com os critérios de Framingham para o diagnóstico de IC.[15] Os seguintes critérios foram considerados como indicativos da descompensação: presença de qualquer novo sintoma ou piora dos sintomas atuais (falta de ar, ortopneia, edema periférico, ascite), combinada com qualquer outro sinal de congestão ou hipoperfusão (taquicardia, hipotensão, dispneia, taquipneia, edema de membros inferiores, crepitações pulmonares, efusão pleural, ascite, hepatomegalia, maior pressão venosa central e presença de refluxo hepatojugular). O diagnóstico da etiologia da Doença de Chagas se baseou na sorologia positiva para a condição, junto com a apresentação clínica típica e a exclusão de outras etiologias.

Os critérios de exclusão foram: presença de doença cardíaca congênita; cardiomiopatia restritiva; teste positivo de HIV; alcoolismo ativo; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) limitante; presença de megacólon chagásico e/ou megaesôfago; uso contínuo de corticosteroides ou imunossupressores nos últimos 3 meses; neoplasia maligna; embolia pulmonar nos últimos 6 meses; grandes cirurgias ou infecções graves nos últimos 30 dias; doenças valvulares primárias como causa da IC; limitações físicas que impossibilitaram as medidas antropométricas de forma minimamente adequada; impossibilidade de realizar a anamnese clínica e nutricional com o paciente, parente ou acompanhante.

A partir de julho de 2017, o tempo de internação hospitalar maior que 7 dias antes da inclusão no estudo foi adicionado como critério de exclusão.

Resultados estudados

Pacientes foram acompanhados desde a internação até a alta, em casos de morte ou transplante cardíaco de urgência.

Variáveis clínicas e nutricionais

As variáveis clínicas da amostra foram obtidas a partir da revisão da evolução médica computada em registros médicos eletrônicos e entrevistas com pacientes e/ou parentes.

Valores de hemoglobina (Hb), glicose, hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicérides (TG), albumina, contagem total de linfócitos (CTL), proteína C-reativa (PCR) foram coletados durante a internação. Para o peptídeo natriurético tipo-b (BNP), consideramos qualquer mensuração feita até 6 meses antes da internação como válida.

As variáveis não-bioquímicas relacionadas ao status nutricional foram obtidas a partir de uma entrevista com o paciente e/ou acompanhante, e a avaliação das medidas antropométricas foi realizada por um único nutricionista clínico. As medidas de altura, peso atual e usual foram referidos pelo paciente. A altura e o peso dos pacientes que conseguiam andar também foram verificados com uma balança digital com estadiômetro acoplado, com capacidade para até 150kg e 190cm (Filizola®). Em casos em que os indivíduos tinham edema na hora da avaliação, o peso atual desconsiderando o edema foi reportado pelo paciente, e o indivíduo não foi pesado na balança.

Pacientes que não podiam andar por causa da medicação, mas conseguiam ficar em pé, foram pesados com uma balança digital portátil (EKS 8873 DOMUS Plataforma ABS®). A altura desses mesmos pacientes foi medida com um estadiômetro portátil (Wood Portátil Compact®). Indivíduos que não souberam reportar peso e altura e aqueles acamados, que não podiam ser pesados, tiveram suas alturas e pesos estimados por fórmulas preditivas. Essas fórmulas consideram altura do joelho, idade, circunferência do braço (CB) e etnia.[16 - 18]

A CB foi medida com uma fita métrica no ponto médio do braço (entre o acrômio e o olecrano), com o braço esticado livremente ao longo do corpo. A dobra cutânea tricipital (DCT) foi medida com um adipômetro (Sahean®). A dobra foi pinçada no ponto médio do braço (entre o acrômio e o olecrano), com o braço esticado livremente ao longo do corpo. A medida foi repetida três vezes, e a média das medidas foi utilizada para análise. A força de preensão palmar (FPP), considerada como medida de força isométrica, medindo o aperto de mãos no membro superior dominante, foi medida com um dinamômetro digital (MG-4800®). O teste foi realizado com o indivíduo sentado, ou com a cabeça elevada a pelo menos 30º quando o paciente tinha um balão intra-aórtico, e o braço formando um ângulo de 90º com o apoio do cotovelo. Três medidas de força máxima foram realizadas com intervalos de 10 segundos entre elas, e a média dos três valores foi considerada.

Diagnóstico e categorização

O IMC foi categorizado de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS)[19] para adultos, e considerando os critérios da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAs)[20] para idosos com mais de sessenta anos. Para diagnosticar a desnutrição, utilizamos a ASG.[8] A aplicação de todos os questionários e exame físico foi realizada por um único nutricionista clínico. A identificação de indivíduos com baixa massa muscular foi realizada ao calcular a área muscular do braço (AMB), obtida por meio da CB e da DCT, usando a seguinte fórmula:

Indivíduos com baixa massa muscular foram aqueles abaixo do 10º percentil quando comparados à população de referência. Os valores comparativos de acordo com as porcentagens da população de referência foram obtidos a partir da distribuição apresentada por Frisancho[21] para adultos, e da distribuição apresentada por Burr e Phillips[22] para idosos.

O diagnóstico de força muscular reduzida foi realizado por meio da FPP. Para fins de análise, indivíduos com baixa força muscular foram os que apresentaram valores iguais ou menores do que aqueles considerados por Mathiowetz et al .[23] em uma população saudável, de acordo com gênero e faixa etária.

O diagnóstico de caquexia cardíaca foi realizado com base nos critérios propostos por Evans et al .[24] Esta definição envolve a presença de um diagnóstico de doença crônica (neste estudo, representada pela presença de IC), associado à perda de peso de 5% em relação ao peso usual em um período máximo de 12 meses, ou IMC menor que 20kg/m[2] , acompanhado de pelo menos três dos critérios seguintes: fadiga, anorexia, baixa força muscular, baixa massa muscular e anormalidades bioquímicas, como marcadores inflamatórios aumentados, anemia e albumina sérica baixa.

A gravidade da IC foi estimada neste estudo ao observar a ocorrência de níveis mais altos de BNP circulante e valores menores de FEVE, conforme demonstrado na literatura.[25 , 26]

Análise estatística

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para identificar o tipo de distribuição das variáveis contínuas. As variáveis numéricas contínuas foram expressas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). Para variáveis contínuas, utilizamos o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis para comparar grupos com mais de duas categorias, e o teste U de Mann-Whitney para comparar grupos com duas categorias. O teste exato de Fisher foi utilizado para avaliar as associações entre as variáveis categóricas; valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos. A análise estatística foi realizada com o software SPSS® para Windows®, versão 22.

Resultados

Um total de 316 pacientes internados com ICD e elegíveis para o estudo foram avaliados. Deles, 185 indivíduos apresentavam pelo menos um critério de exclusão; 131 foram, por fim, incluídos no estudo e, depois, avaliados, como demonstrado na Figura 1 .

Figura 1

– Fluxo da seleção de pacientes. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

O tempo médio entre a internação e a avaliação nutricional foi de 6 (3-9) dias. A duração média da internação foi de 33 (20-57) dias. As características clínicas, demográficas e laboratoriais da amostra estão resumidas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Tabela 1

Características dos pacientes

Característica	N (%) / Mediana (IIQ)
Número de pacientes	131
Idade (anos)	56 (45-64)
Gênero masculino	85 (64,9)
Feminino	46 (35,1)
Etiologia da insuficiência cardíaca
Cardiomiopatia dilatada	53 (40,5)
Doença de Chagas	42 (32,1)
Cardiopatia isquêmica	25 (19,1)
Hipertensão arterial	8 (6,1)
Outras etiologias	3 (2,3)
FEVE (%)	25 (20-30)
Diabetes Mellitus	37 (28,2)
Hipertensão arterial	56 (42,7)
Morte	34 (26)
Transplante cardíaco	38 (29)

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; N: número de observações; IIQ: intervalo interquartil.

Tabela 2

– Características clínicas e nutricionais de acordo com a etiologia da Doença de Chagas

	Total	Etiologia Doença de Chagas			Outras etiologias	Valor de p
	N (%) / Mediana (IIQ)	N (%) / Mediana (IIQ)			N (%) / Mediana (IIQ)
Número de casos	131	42			89
Idade (anos)	56 (45-64)	54 (43,8-65)			56 (45-63)	0,721
Gênero feminino [n (%)]	46 (35,1)	16 (38,1%)			30 (33,70)	0,69
FEVE(%)	25 (20-30)	25 (20-30)			25 (20,5-30)	0,438
BNP (pg/ml)	1093 (591-2149)	1424 (775,7-2945,7)			996 (495,5-2020)	0,022
Transplante ou morte [n (%)]	72 (55)	35 (83,3)			37 (41,6)	<0,001
IMC (kg/m2)	23,3 (20,6-26,7)	22,4 (19,9-25,3)			23,6 (20,8-27,3)	0,03
Categorização do IMC [n (%)]
Baixo peso	33 (25,2)	11 (26,2)			22 (24,7)	0,169
Eutrofia	56 (42,7)	22 (52,4)			34 (38,2)
Sobrepeso ou obesidade	42 (32,1)	9 (21,4)			33 (37,1)
CB (cm)	28 (24-31,5)	27,1 (23,7-29,6)			28,5 (25-31,7)	0,042
DCT (mm)	16 (10-22,5)	15 (6,9-20,4)			16,5 (11,2-22,7)	0,1
AMB (cm2)	41,5 (34-49,3)	38,6 (33,1-45,2)			42,9 (36,4-50,3)	0,04
Baixa massa muscular [n (%)]	54 (41,2)	20 (47,6)			34 (38,2)	0,202
FPP (kg)	22,6 (16,1-30,3)	22,6 (15,3-30)			22,9 (16,3-30,7)	0,546
Baixa força muscular [n (%)]	65 (49,6)	24 (57,1)			41 (46,1)	0,16
Albumina (g/dl)	3,1 (2,8-3,5)	3,1 (2,8-3,4)			3,2 (2,7-3,6)	0,618
CTL (/mm3)	1380 (943-1893)	1254,5 (890,5-2037,7)			1386 (961-1851)	0,786
Colesterol Total (mg/dl)	133 (112,5-164)	140 (116,5-170,5)			132 (110,2-154,7)	0,317
Desnutrição [n (%)]	81 (61,8)	32 (76,2)			49 (55,1)	0,015
Caquexia [n (%)]	63 (48,1)	25 (59,5)			38 (42,7)	0,053

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; BNP: peptídeo natriurético tipo-b; IMC: índice de massa corporal; DCT: dobra cutânea tricipital; CB: circunferência do braço; AMB: área muscular do braço; FPP: força de preensão palmar; CTL: contagem total de linfócitos; N: número de observações; IIQ: intervalo interquartil.

Durante a internação, ocorreram 16 mortes (38,1%) em pacientes com a etiologia da Doença de Chagas, e em 18 (20,2%) pacientes com outras etiologias; o transplante cardíaco foi realizado em 19 (45,2%) pacientes com a etiologia da Doença de Chagas, e em 19 (21,3%) pacientes com outras etiologias (p<0,001).

Características clínicas e nutricionais de acordo com a etiologia

As características clínicas e nutricionais de pacientes foram avaliadas de acordo com a etiologia da IC ( Tabela 2 ), e observamos que pacientes com a Doença de Chagas tinham IMC mais baixo (22,4 kg/m2 [19,9-25,3] vs. 23,6 kg/m2 [20,8-27,3], p=0,03), maior frequência de desnutrição de acordo com a ASG (76,2% vs. 55,1%, p=0,015) e maior média de BNP sérico (1,424 pg/mL [775,7-2,945,7] vs. 996 pg/mL [495,5 -2020], p = 0,022). Além disso, pacientes com Doença de Chagas apresentaram uma tendência a apresentar níveis mais baixos de hemoglobina (11,5 [9,9-13] g/dL vs. 12,4 [10,9-13,5] g/dL, p=0,053) ( Tabela 3 ).

Tabela 3

– Achados bioquímicos de acordo com a etiologia

	Total	Chagas	Outros	Valor de p
	N (%) / Mediana (IIQ)	N (%) / Mediana (IIQ)	N (%) / Mediana (IIQ)
Número de casos	131	42	89
Hemoglobina (g/dl)	12,1 (10,6-13,4)	11,5 (9,9-13)	12,4 (10,9-13,5)	0,053
Colesterol total (mg/dl)	133 (112,5-164)	140 (116,5-170,5)	132 (110,6-154,6)	0,317
HDL (mg/dl)	36 (27-47)	39 (29-48,5)	34 (26-47)	0,247
LDL (mg/dl)	82,5 (62,2-101)	85 (67-106)	81 (62-100)	0,233
Triglicérides (mg/dl)	78 (59,7-103)	74 (58,5-104)	80 (61,5-103)	0,944
Glicose (mg/dl)	105 (89-128)	104 (86-115)	106 (90-132)	0,322
Albumina (g/dl)	3,1 (2,8-3,5)	3,1 (2,8-3,4)	3,2 (2,8-3,6)	0,61
CTL (/mm3)	1380 (943-1893)	1254 (890-2037)	1386 (961-1851)	0,786
BNP (pg/ml)	1093 (591-2149)	1424 (775-2945)	996 (496-2020)	0,022
PCR (mg/l)	17,26 (7,53-32,91)	20,8 (7,8-39,8)	14,2 (6,5-29,1)	0,165
HbA1C (%)	6,2 (5,8-6,7)	6,1 (5,8-6,8)	6,2 (5,7-6,6)	0,621
Ureia (mg/dl)	65 (38-93)	62,5 (34,5-90,2)	65 (39,5-93,3)	0,871
Creatinina (mg/dl)	1,47 (1,14-2,01)	1,45 (1,2-1,9)	1,49 (1,12-2,09)	0,933

IIQ: intervalo interquartil; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; BNP: peptídeo natriurético tipo-b; CTL: contagem total de linfócitos; PCR: proteína C-reativa; HbA

Variáveis nutricionais e resultados em pacientes com a etiologia da Doença de Chagas

As relações entre as variáveis nutricionais e clínicas e o desfecho hospitalar em pacientes com a etiologia da Doença de Chagas estão resumidos na Tabela 4 . Observou-se que a ocorrência de morte ou transplante cardíaco esteve associada à menos idade (67 [58-70] anos em pacientes que tiveram alta do hospital vs. 53 [41-60] anos em pacientes que morreram ou foram submetidos a um transplante cardíaco, p=0,007) e à desnutrição (3 [42,9%] pacientes que tiveram alta do hospital vs. 29 [82,9%] que morreram ou foram submetidos a um transplante cardíaco, p=0,007). A caquexia foi diagnosticada em apenas 2 (28,6%) pacientes que tiveram alta do hospital, e em 22 (62,9%) que morreram ou foram submetidos a um transplante cardíaco; porém, esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,118).

Tabela 4

– Características clínicas e nutricionais e desfechos em pacientes com a etiologia da Doença de Chagas

	Alta	Morte/transplante	Valor de p
	N (%) / Mediana (IIQ)	N (%) / Mediana (IIQ)
Número de casos	7	35
Idade (anos)	67 (58-70)	53 (41-60)	0,007
Gênero feminino	4 (57,1)	12 (34,3)	0,397
FEVE (%)	30 (24-35)	25 (20-28)	0,085
BNP (pg/ml)	2497 (625-3773)	1365 (788-2673)	0,446
IMC (kg/m2)	22,9 (22,4-26,3)	22,1 (19,6-25,6)	0,122
Categorização do IMC			0,54
Baixo peso	3 (42,9)	8 (22,9)
Eutrofia	3 (42,9)	19 (54,3)
Sobrepeso/obesidade	1 (14,3)	8 (22,9)
CB (cm)	27,5 (24,5-32,6)	27 (23,3-29,5)	0,466
DCT (mm)	20 (15-25,5)	13 (6,5-19)	0,193
AMB (cm2)	41,4 (32,7-51,1)	38,4 (33,3-45)	0,644
Baixa massa muscular	3 (42,9)	19 (54,3)	0,691
FPP (kg)	19 (11,9-24,3)	22,7 (16-30,7)	0,062
Baixa força muscular	5 (71,4)	19 (54,3)	0,679
Albumina (g/dl)	3 (2,8-3,4)	3,1 (2,8-3,4)	0,868
CTL (/mm3)	903 (612-1064)	1460 (1028-2069)	0,026
Colesterol total (mg/dl)	155,5 (129,8-182)	135 (113-173)	0,252
Desnutrição	3 (42,9)	29 (82,9)	0,043
Caquexia	2 (28,6)	22 (62,9)	0,118

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; BNP: peptídeo natriurético tipo-b; IMC: índice de massa corporal; CB: circunferência do braço; DCT: dobra cutânea tricipital; AMB: área muscular do braço; FPP: força de preensão palmar; CTL: contagem total de linfócitos; N: número de observações; IIQ: intervalo interquartil.

Discussão

Considerando os resultados de forma conjunta, observam-se indícios de que há alta frequência de desnutrição e caquexia entre pacientes hospitalizados com ICD em nosso meio. Mais da metade da amostra (61,8%) apresentava algum grau de desnutrição, e quase metade (48,1%) foi diagnosticada com caquexia cardíaca. É importante mencionar que a presença de desnutrição esteve associada a maior risco de morte e transplante cardíaco durante a internação de pacientes com a cardiomiopatia chagásica.

Deve-se considerar que nossa amostra de pacientes tem características específicas em comparação a outros dados da literatura, principalmente idade média baixa, grande proporção de pacientes com a etiologia da Doença de Chagas e baixa proporção de pacientes com doença cardíaca isquêmica.[27] Além disso, lidamos com uma população de alto risco, o que se reflete pelos marcadores da gravidade da doença (níveis mais baixos de FEVE e altos níveis de BNP circulante), assim como alta taxa de mortalidade e de transplantes. Esses achados podem ser explicados, dentre outros fatores, pelos critérios de seleção da amostra, que incluía indivíduos com FEVE menor que 50%, e as características do hospital onde o estudo foi realizado, que é um hospital terciário de referência.

Neste estudo, observamos a alta frequência de desnutrição diagnosticada pela ASG (61,8%). Um estudo espanhol também usou a ASG em pacientes internados com ICD e encontrou a desnutrição em 49,3% dos pacientes.[4] Um estudo brasileiro com 53 pacientes com IC mostrou que a desnutrição estava presente, utilizando a ASG, em 51,9% dos pacientes.[28] Outros métodos de avaliação foram utilizados e demonstraram taxas mais baixas de desnutrição, de 13 a 25,4%.[29 - 32] Os dados apresentados aqui sugerem que a ASG pode ser ferramenta importante para o diagnóstico da desnutrição neste cenário.

Quando o IMC foi utilizado como indicador de status nutricional, a maioria da amostra se classificou como eutrófica (42,7%), seguida de sobrepeso ou obesidade (32,1%). Este achado contrasta com a alta porcentagem de desnutrição e caquexia. Acreditamos que este aspecto do estudo possa ser influenciado pelas limitações durante a coleta de dados em relação ao peso, já que uma medida direta do peso do paciente nem sempre foi clinicamente viável. Além disso, o peso pode se modificar com a retenção de líquidos no paciente com ICD, levando a um aumento não realista do IMC. Esta é provavelmente a explicação para a desnutrição na presença de sobrepeso ou obesidade medidos pelo IMC, uma ocorrência também reportada por outros autores.[31 , 33] Além da influência da retenção de líquidos nesta amostra, uma redução significativa de massa muscular pode ter ocorrido, o que é um fenômeno conhecido como obesidade sarcopênica.[34] Neste estudo, o diagnóstico de baixa massa muscular foi muito frequente (41,2%), assim como o diagnóstico de baixa força muscular (49,6%), o que aponta para certa perda de massa e função muscular nesta população. Nossos dados indicam que a classificação do IMC, como medida isolada, não é um bom indicador do status nutricional de pacientes com ICD.

Deve-se notar que a frequência de caquexia de 48,1% encontrada neste estudo difere-se das proporções achadas em outros estudos, que reportam prevalência de 10 a 16%.[1 , 35] Porém, vale mencionar que foram utilizadas diferentes definições de caquexia; neste estudo, usamos os critérios propostos por Evans et al.[24] Esses critérios consideram não só os aspectos como perda de peso não-intencional, mas também as variáveis bioquímicas. Além disso, essas amostras são muito diversas em termos da gravidade da doença cardíaca.

Nossos resultados indicam que pacientes com Doença de Chagas apresentam a doença mais grave, representada por níveis séricos mais altos de BNP e piores desfechos hospitalares. Os pacientes com Doença de Chagas também apresentaram pior status nutricional, representado por baixo peso corporal e IMC, pouca massa muscular e maior frequência de desnutrição na ASG. Possíveis mecanismos podem incluir maior envolvimento do lado direito do coração (manifestado pela ascite, hepatomegalia e edema no intestino) e maior atividade inflamatória em pacientes com Doença de Chagas.[36]

Acreditamos que o cenário clínico menos favorável, acompanhado pela maior gravidade da doença e atividade inflamatória do paciente com Doença de Chagas, possa ter um impacto na maior ocorrência de desnutrição nesta amostra, o que agrega ainda mais valor à avaliação nutricional, principalmente em relação à melhoria de resultados clínicos.

De acordo com esses achados, um estudo espanhol observou níveis mais altos de BNP circulante e maiores taxas de mortalidade entre pacientes desnutridos e hospitalizados com ICD, quando avaliados pela ASG.[4] De acordo com esses mesmos autores, há sinais indicativos de uma relação bidirecional e mórbida entre a desnutrição e a insuficiência cardíaca. Nossos resultados reforçam esta teoria e indicam a importância de uma abordagem nutricional mais cuidadosa para a população com IC e Doença de Chagas.

Também observamos que a população mais nova e a presença de desnutrição estiveram associadas à maior ocorrência de mortes e transplante cardíaco em pacientes com a etiologia da Doença de Chagas. Embora a caquexia tenha sido duas vezes mais comum em pacientes que morreram ou foram submetidos a um transplante cardíaco durante a internação, ao compará-los com pacientes que tiveram alta, a diferença não foi estatisticamente diferente devido ao número limitado de pacientes em nossa amostra. A idade como fator protetivo pode ser explicado pelo fato de que a idade é um fator limitante para indicação do procedimento de transplante. A maior frequência de mortes dentre pacientes desnutridos e hospitalizados com ICD, e avaliados pela ASG, já foi anteriormente descrita na literatura.[4] No presente estudo, pôde-se observar que esta relação se mantém ao avaliar pacientes com ICD de etiologia da Doença de Chagas, o que reforça o status nutricional como importante aspecto que influencia o desfecho de pacientes com IC. Além disso, alguns autores buscaram registrar a associação entre o status nutricional e o prognóstico de pacientes com IC, e esses estudos mostram que a desnutrição, diagnosticada por diferentes métodos, apareceu como um fator de risco independente para mortalidade por todas as causas.[4 , 29 , 30 , 31 , 33]

Este estudo apresenta limitações que devem ser reconhecidas. Por ser um ensaio clínico não-randomizado, não foi possível descartar a presença de variáveis de confusão ao comparar grupos de pacientes. A grande proporção de pacientes com Doença de Chagas e a alta gravidade dos casos impedem a extrapolação de nossos achados para outros cenários clínicos. Também, este estudo não analisou a influência das variáveis clínicas indicando congestão, como edema periférico, hepatomegalia e ascite. Assim, não podemos excluir a possibilidade de viés nas medidas de peso corporal total.

Conclusões

Ao todo, nossos resultados indicam que pacientes com Doença de Chagas internados com ICD costumam apresentar distúrbios nutricionais, principalmente desnutrição; é importante mencionar que este achado esteve associado à ocorrência de morte e transplante cardíaco durante a internação.

Introduction

Nutritional disorders are one of the main clinical manifestations in patients with heart failure (HF), and are the result of systemic derangements involving metabolic, endocrine and inflammatory pathways, as well as organ dysfunction. The occurrence of nutritional disorders in the setting of chronic HF has been consistently associated to reduction in the quality of life and limited survival of patients.[1 - 5]

Nutritional disorders may be manifested in various clinical forms, which is reflected in an extensive and heterogeneous terminology.[1 - 5] More recently, a standardization of terms was proposed[6 , 7] and suggested that undernutrition might be defined as a condition in which the energy and protein reserves of the organism are depleted, whereas cachexia was characterized by the intense loss of adipose and muscle mass accompanied by the increased inflammation and protein catabolism due to chronic diseases.

It is estimated that the frequency of cachexia and undernutrition associated with HF ranges according to the studied population and the diagnostic criteria. In addition, frequent water retention in this population makes basic measures for nutritional assessment, such as weight and body mass index (BMI), a challenge in clinical practice. The estimation is that about 15% of patients with chronic HF are cachectic, and up to 50% of patients may show signs of undernutrition;[2] additionally, a prevalence of 19.5% of muscular atrophy has been reported.[3] However, most of the data derives from patients with chronic HF, and few studies have been systematically reported considering the nutritional evaluation of patients during episodes of acute decompensation. In one of the few studies about decompensated heart failure (DHF), a 41.9% prevalence of moderate undernutrition was reported, whereas 7.4% was demonstrated for severe undernutrition, as evaluated by the Subjective Global Assessment of nutritional status (SGA).[4] Although the SGA was described 20 years ago,[8] the method showed a good diagnostic precision when performed by trained observers, besides being simple, inexpensive and noninvasive.[9] The SGA assesses the nutritional status diagnosis, unlike other tools, such as the Prognostic Nutritional Index (PNI) and the Controlling Nutritional Status (CONUT) score. Even though they are frequently used in clinical practice, they are fundamentally screening tools and do not apply for the diagnosis of undernutrition.[10]

Nutritional data are even more scarce in other clinical scenarios, such as in patient populations frequently excluded from clinical trials and prospective studies, often referred to as neglected conditions,[11] which is the case for Chagas heart disease.[12] Despite the evidence indicating that patients with Chagas heart disease have worse prognosis in cases of both chronic[13] and decompensated HF[14] when compared to other etiologies, the extent to which the nutritional characteristics of Chagas patients differ and their impact on outcomes remain largely unknown.

Therefore, we hypothesized that nutritional disorders may be common in patients with DHF and have an influence on prognosis; we further hypothesized that the nutritional characteristics of patients may differ in terms of intensity, clinical presentation and prognostic implication according to the etiology of HF.

The aim of this study was to evaluate the occurrence of malnutrition and cachexia in patients with DHF and to observe clinical and nutritional characteristics and their influence on in-hospital outcomes according to the presence of Chagas etiology.

Patients and Methods

Study Design

We performed a consecutive case series study with hospitalized patients diagnosed with DHF at the Heart Institute ( InCor ) - Hospital das Clínicas, Medical School of Universidade de São Paulo, a tertiary academic hospital specialized in cardiac diseases. The study protocol was approved by the Research Ethics Committee of Hospital das Clínicas, Medical School of Universidade de São Paulo, and all patients signed the informed consent form. The analyses and patients were followed up until hospital discharge.

Patients aged 18 years or older, hospitalized with DHF and with systolic left ventricular dysfunction, were considered eligible for the study. Left ventricular ejection fraction (LVEF) lower than 50%, measured by transthoracic echocardiography, was considered as an indication of systolic dysfunction. The tests performed up to twelve months before the episode of decompensation were considered valid. The first inclusion occurred in February, 2016, and the last inclusion was in April, 2018.

The identification of cases was based on medical records that registered the diagnosis of DHF. In order to be included in the study, patients needed to meet the modified Framingham criteria for the diagnosis of HF.[15] The following criteria were considered as indications of decompensation: the presence of any new symptom or aggravation of current ones (shortness of breath, orthopnea, peripheral edema, ascites), combined with any sign of congestion or hypoperfusion (tachycardia, hypotension, dyspnea, tachypnea, lower limb edema, pulmonary crepitations, pleural effusion, ascites, hepatomegaly, increased central venous pressure and presence of hepatojugular reflux). The diagnosis of a Chagas etiology was based on positive serology for Chagas disease, along with typical clinical presentation and exclusion of other etiologies.

Exclusion criteria were: presence of congenital heart disease; restrictive heart disease; testing positive for HIV; active alcoholism; life-limiting chronic obstructive pulmonary disease (COPD); presence of Chagas megacolon and / or megaesophagus; continuous use of corticosteroids or immunosuppressants in the past 3 months; malignant neoplasm; pulmonary embolism in the past 6 months; major surgeries or serious infections in the past 30 days; primary valvular diseases as cause of HF; physical limitations that prevented anthropometric measurements in a minimally proper manner; pregnancy; impossibility of performing clinical and nutritional anamnesis with patient, family member or partner.

From July 2017 onwards, the time greater than 7 days of hospitalization before inclusion in the study was added as an exclusion criterion.

Studied outcomes

Patients were followed up from hospital admission to hospital discharge, in cases of death or urgent heart transplant.

Clinical and nutritional variables

The clinical variables of the sample were obtained from the review of the medical evolution registered in electronic medical records and interviews with patients and / or family members.

Values of hemoglobin (Hb), glucose, glycosylated hemoglobin (HbA1C), total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides (TG), albumin, total lymphocyte count (TLC), C-reactive protein (CRP) were collected at hospital admission. For the B-type natriuretic peptide (BNP), we considered any measure taken up to 6 months before hospital admission as valid.

The non-biochemical variables related to the nutritional status were obtained from an interview with the patient and/or accompanying person, and the assessment of anthropometric measures was performed by a single clinical nutritionist. The measures of height, current and usual weight were referred by the patient. The weight and height of patients who were able to walk were also verified using a digital scale with a coupled stadiometer, with capacity of up to 150kg and 190cm (Filizola®). In cases in which individuals had edema at the time of assessment, the current edema-free weight was reported by the patient, and the individual was not weighed on the scale.

Patients who could not walk because of medication, but could stand up, were weighed with a portable digital scale (EKS 8873 DOMUS Plataforma ABS®). The height of these same patients was measured using a portable stadiometer (Wood Portátil Compact®). Individuals who were unable to report weight and height and those who were bed-restricted, and, therefore, could not be subjected to measuring, had their heights and weights estimated by predictive formulas. These formulas consider knee height, age, arm circumference (AC) and ethnicity.[16 - 18]

AC was measured using an inelastic tape measure at the midpoint of the arm (between the acromion and the olecranon process), with the arm stretched freely along the body. The triciptal skinfold (TS) was measured using a skinfold caliper (Sahean®). The fold was pinched with the fingers at the midpoint of the arm (between the acromion and the olecranon process), with the arm stretched freely along the body. The measure was repeated three times, and the mean of measures was used for analysis. Hand grip strength (HGS), considered as the measure of isometric force, of the handshake in the dominant upper limb, was performed with a digital hand held dynamometer (MG-4800®). The test was performed with the individual sitting down or with the head elevated at least 30º when the patient was using an intra-aortic balloon, and the arm forming a 90º angle with the supported elbow. Three measurements of maximum force were performed with 10-second intervals between each execution, and the average of the three values was considered.

Diagnosis and categorization

The BMI was categorized according to the World Health Organization (WHO)[19] criteria for adults, and according to Pan American Health Organization (PAHO)[20] for the elderly aged more than sixty years. For the purposes of undernutrition diagnosis, the SGA was used.[8] The application of all questionnaires and physical examination was performed by a single clinical nutritionist. The identification of individuals with low muscle mass was performed by calculating the arm muscle area (AMA), obtained from arm circumference (AC) and TS, using the following formula:

Individuals with low muscle mass were those who were below the 10th percentile when compared to a reference population. The comparison values according to percentile ranges of the reference population were obtained from the distribution presented by Frisancho[21] for adults, and the distribution presented by Burr and Phillips[22] for the elderly.

The diagnosis of reduced muscle strength was performed using HGS. For purposes of analysis, individuals with low muscular strength were considered those who presented values equal to or lower than those considered low by Mathiowetz et al.[23] in a healthy population according to gender and age group.

The diagnosis of cardiac cachexia was performed based on the criteria proposed by Evans et al .[24] This definition involves the presence of a chronic disease diagnosis (a criterion filled in this study by the presence of HF), associated with a 5% weight loss in relation to the usual weight in a maximum period of 12 months, or BMI of less than 20kg/m[2] , and accompanied by at least three of the following criteria: fatigue, anorexia, low muscle strength, low muscle mass and biochemical abnormalities, such as increased inflammatory markers, anemia, and low serum albumin.

The severity of HF was estimated in the present study by observing the occurrence of higher levels of circulating BNP and lower values of LVEF, as shown in the literature.[25 , 26]

Statistical Analysis

The Kolmogorov-Smirnov test was used to identify the type of distribution of the continuous variables. Continuous numerical variables were expressed as median and interquartile range (IQR). For continuous variables, the non-parametric Kruskal-Wallis tests were used to compare groups with more than two categories, and the Mann-Whitney U test to compare groups with two categories. The Fisher’s exact test was used to analyze the associations between categorical variables; P values lower than 0.05 were considered significant. Statistical analysis was performed using the SPSS® software for Windows®, version 22.

Results

A total of 316 hospitalized patients admitted with DHF and eligible for the study were evaluated. Of these, 185 individuals met at least one exclusion criteria and 131 were eventually included in the study and further evaluated, as shown in Figure 1 .

Figure 1

– Patient selection flowchart. COPD: chronic obstructive pulmonary disease; LVEF: left ventricular ejection fraction.

The median time between hospitalization and the nutritional evaluation was 6 (3-9) days. The median duration of hospital stay was 33 (20-57) days. The clinical, demographic and laboratory characteristics of the sample are summarized in Tables 1 and 2, respectively.

Table 1

– Patients’ characteristics

Characteristic	N (%) / Median (IQR)
Number of patients	131
Age (years)	56 (45-64)
Gender male	85 (64.9)
Female	46 (35.1)
Heart failure etiology
Dilated cardiomyopathy	53 (40.5)
Chagas disease	42 (32.1)
Ischemic cardiomyopathy	25 (19.1)
Arterial hypertension	8 (6.1)
Other etiologies	3 (2.3)
LVEF (%)	25 (20-30)
Diabetes Mellitus	37 (28.2)
Arterial hypertension	56 (42.7)
Death	34 (26)
Heart transplant	38 (29)

LVEF: left ventricular ejection fraction; N: number of observations; IQR: interquartile range.

Table 2

– Clinical and nutritional characteristics according to Chagas etiology

	Total	Chagas etiology	Other etiologies	p-value
	N (%) / Median (IQR)	N (%) / Median (IQR)	N (%) / Median (IQR)
Number of cases	131	42	89
Age (years)	56 (45-64)	54 (43.8-65)	56 (45-63)	0.721
Female gender [n (%)]	46 (35.1)	16 (38.1%)	30 (33.70)	0.69
LVEF(%)	25 (20-30)	25 (20-30)	25 (20.5-30)	0.438
BNP (pg/ml)	1093 (591-2149)	1424 (775.7-2945.7)	996 (495.5-2020)	0.022
Transplant or death [n (%)]	72 (55)	35 (83.3)	37 (41.6)	<0.001
BMI (kg/m2)	23.3 (20.6-26.7)	22.4 (19.9-25.3)	23.6 (20.8-27.3)	0.03
BMI categorization [n (%)]
Underweight	33 (25.2)	11 (26.2)	22 (24.7)	0.169
Eutrophy	56 (42.7)	22 (52.4)	34 (38.2)
Overweight or obesity	42 (32.1)	9 (21.4)	33 (37.1)
AC (cm)	28 (24-31.5)	27.1 (23.7-29.6)	28.5 (25-31.7)	0.042
TS (mm)	16 (10-22.5)	15 (6.9-20.4)	16.5 (11.2-22.7)	0.1
AMA (cm2)	41.5 (34-49.3)	38.6 (33.1-45.2)	42.9 (36.4-50.3)	0.04
Low muscle mass [n (%)]	54 (41.2)	20 (47.6)	34 (38.2)	0.202
HGS (kg)	22.6 (16.1-30.3)	22.6 (15.3-30)	22.9 (16.3-30.7)	0.546
Low muscle strength [n (%)]	65 (49.6)	24 (57.1)	41 (46.1)	0.16
Albumin (g/dl)	3.1 (2.8-3.5)	3.1 (2.8-3.4)	3.2 (2.7-3.6)	0.618
TLC (/mm3)	1380 (943-1893)	1254.5 (890.5-2037.7)	1386 (961-1851)	0.786
Total Cholesterol (mg/dl)	133 (112.5-164)	140 (116.5-170.5)	132 (110.2-154.7)	0.317
Undernutrition [n (%)]	81 (61.8)	32 (76.2)	49 (55.1)	0.015
Cachexia [n (%)]	63 (48.1)	25 (59.5)	38 (42.7)	0.053

LVEF: left ventricular ejection fraction; BNP: B-type natriuretic peptide; BMI: body mass index; TS: tricipital skinfold; AC: arm circumference; AMA: arm muscle area; HGS: hand grip strength; TLC: total lymphocyte count; N: number of observations; IQR: interquartile range.

During hospital admission, death occurred in 16 (38.1%) patients with Chagas etiology and in 18 (20.2%) patients with other etiologies; heart transplant was performed in 19 (45.2%) patients with Chagas etiology, and in 19 (21.3%) patients with other etiologies (p<0.001).

Clinical and nutritional characteristics according to etiology

Clinical and nutritional characteristics of patients were analyzed according to the etiology of HF ( Table 2 ), and we observed that patients with Chagas disease had lower BMI (22.4 kg/m2 [19.9-25.3] vs 23.6 kg/m2 [20.8-27.3], p = 0.03), higher frequency of undernutrition by SGA (76.2% vs 55.1%, p = 0.015), higher median serum BNP at admission (1,424 pg/mL [775.7-2,945.7] vs 996 pg/mL [495.5 -2020], p = 0.022). Additionally, Chagas patients had a tendency towards lower levels of hemoglobin (11.5 [9.9-13] g/dL vs 12.4 [10.9-13.5] g/dL, p=0.053) ( Table 3 ).

Table 3

– Biochemical findings according to etiology

	Total	Chagas	Others		p-value
	N (%) / Median (IQR)	N (%) / Median (IQR)	N (%) / Median (IQR)
Number of cases	131	42	89
Hemoglobin (g/dl)	12.1 (10.6-13.4)	11.5 (9.9-13)	12.4 (10.9-13.5)		0.053
Total Cholesterol (mg/dl)	133 (112.5-164)	140 (116.5-170.5)	132 (110.6-154.6)		0.317
HDL (mg/dl)	36 (27-47)	39 (29-48.5)	34 (26-47)		0.247
LDL (mg/dl)	82.5 (62.2-101)	85 (67-106)	81 (62-100)		0.233
Triglycerides (mg/dl)	78 (59.7-103)	74 (58.5-104)	80 (61.5-103)		0.944
Glucose (mg/dl)	105 (89-128)	104 (86-115)	106 (90-132)		0.322
Albumin (g/dl)	3.1 (2.8-3.5)	3.1 (2.8-3.4)	3.2 (2.8-3.6)		0.61
TLC (/mm3)	1380 (943-1893)	1254 (890-2037)	1386 (961-1851)		0.786
BNP (pg/ml)	1093 (591-2149)	1424 (775-2945)	996 (496-2020)		0.022
CRP (mg/l)	17.26 (7.53-32.91)	20.8 (7.8-39.8)	14.2 (6.5-29.1)		0.165
HbA1C (%)	6.2 (5.8-6.7)	6.1 (5.8-6.8)	6.2 (5.7-6.6)		0.621
Urea (mg/dl)	65 (38-93)	62.5 (34.5-90.2)	65 (39.5-93.3)		0.871
Creatinine (mg/dl)	1.47 (1.14-2.01)	1.45 (1.2-1.9)	1.49 (1.12-2.09)		0.933

IQR: interquartile range; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoprotein; BNP: B-type natriuretic peptide; TLC: total lymphocyte count; CRP: C-reactive protein; HbA

Nutritional variables and outcome in patients with Chagas etiology

The relationships between nutritional and clinical variables and hospital outcome in patients with the Chagas etiology are summarized in Table 4 . We found that the occurrence of death or heart transplant were associated with younger age (67 [58-70] years of age in patients who were discharged from the hospital vs 53 [41-60] years in patients who died or had a heart transplant, p=0.007) and undernutrition (3 [42.9%] patients who were discharged from the hospital vs 29 [82.9%] patients who died or had a heart transplant, p=0.007). Cachexia was found in only 2 (28.6%) patients who were discharged from the hospital, and in 22 (62.9%) who died or had a heart transplant; however, this difference was not statistically significant (p=0.118).

Table 4

– Clinical and nutritional characteristics and outcomes in patients with Chagas etiology

	Discharge	Death/transplant	p-value
	N (%) / Median (IQR)	N (%) / Median (IQR)
Number of cases	7	35
Age (years)	67 (58-70)	53 (41-60)	0.007
Female gender	4 (57.1)	12 (34.3)	0.397
LVEF (%)	30 (24-35)	25 (20-28)	0.085
BNP (pg/ml)	2497 (625-3773)	1365 (788-2673)	0.446
BMI (kg/m2)	22.9 (22.4-26.3)	22.1 (19.6-25.6)	0.122
BMI categorization			0.54
Underweight	3 (42.9)	8 (22.9)
Eutrophy	3 (42.9)	19 (54.3)
Overweight/obesity	1 (14.3)	8 (22.9)
AC (cm)	27.5 (24.5-32.6)	27 (23.3-29.5)	0.466
TS (mm)	20 (15-25.5)	13 (6.5-19)	0.193
AMA (cm2)	41.4 (32.7-51.1)	38.4 (33.3-45)	0.644
Low muscle mass	3 (42.9)	19 (54.3)	0.691
HGS (kg)	19 (11.9-24.3)	22.7 (16-30.7)	0.062
Low muscle strengh	5 (71.4)	19 (54.3)	0.679
Albumin (g/dl)	3 (2.8-3.4)	3.1 (2.8-3.4)	0.868
TLC (/mm3)	903 (612-1064)	1460 (1028-2069)	0.026
Total Cholesterol (mg/dl)	155.5 (129.8-182)	135 (113-173)	0.252
Undernutrition	3 (42.9)	29 (82.9)	0.043
Cachexia	2 (28.6)	22 (62.9)	0.118

LVEF: left ventricular ejection fraction; BNP: B-type natriuretic peptide; BMI: body mass index; AC: arm circumference; TS: tricipital skinfold; AMA: arm muscle area; HGS: hand grip strength; TLC: total lymphocytes count; N: number of observations; IQR: interquartile range.

Discussion

Considered together, our results indicate there is a high frequency of undernutrition and cachexia among hospitalized patients with DHF in our setting. More than half of the sample (61.8%) had some level of undernutrition, and almost half (48.1%) received a diagnosis of cardiac cachexia. Importantly, the presence of undernutrition was associated with increased risk of death and heart transplant during admission in patients with Chagas cardiomyopathy.

It should be acknowledged that our patient sample has specific characteristics as compared to other data from the literature, specially low mean age, large proportion of patients with Chagas etiology, and low proportion of patients with ischemic heart disease.[27] Additionally, we dealt with a high risk population, which is reflected by markers of disease severity (reduced LVEF and high levels of circulating BNP), as well high mortality and transplant rates. These findings can be explained, among other factors, by the selection criteria of the sample, which included individuals with LVEF lower than 50%, and the characteristics of the hospital where the study was performed, which was a tertiary referral hospital.

In the present study, we could observe high frequency of undernutrition as diagnosed by SGA in our setting (61.8%). A Spanish study also used SGA in hospitalized DHF patients and found undernutrition in 49.3% of the patients.[4] A Brazilian study with 53 patients with HF showed presence of undernutrition using the SGA in 51.9% of the patients.[28] Other methods of evaluation were tested and found lower rates of undernutrition, ranging from 13% to 25.4%.[29 - 32] The present data suggest that SGA may be a useful tool for the diagnosis of undernutrition in this setting.

When BMI was used as an indicator of nutritional status, we found most of the sample classified as eutrophic (42.7%), followed by overweight or obesity (32.1%). This finding is in contrast with the high percentage of undernutrition and cachexia. We believe that this aspect of the study may be influenced by the limitations during data collection regarding the weight of the present study, since a direct measure of the patient weight was not always clinically feasible. In addition, the measured weight may be modified by the fluid retention in the patient with DHF, leading to an unrealistic increase of the BMI. This is probably the explanation for undernutrition, in the presence of overweight or obesity as measured by BMI, an occurrence also reported by other authors.[31 , 33] In addition to the influence of fluid retention in this sample, a significant reduction of muscle mass may have occurred, which is a phenomenon known as sarcopenic obesity.[34] In the present study, the diagnosis of low muscle content was very frequent (41.2%), as well as the diagnosis of low muscle strength (49.6%), which points to a certain loss of muscle mass and function in this population. Our data indicate that BMI classification, as an isolated measure, is not a good indicator of the nutritional status of patients with DHF.

It must be noted that the frequency of cachexia of 48.1% found in this study differs from the proportions found in other studies, which report a prevalence from 10 to 16%.[1 , 35] However, it is worth mentioning that different definitions of cachexia were used, and in the present study the criteria proposed by Evans et al.[24] were adopted; these criteria take into consideration not only aspects such as unintentional weight loss, but also biochemical variables. In addition, these are very diverse samples in terms heart disease severity.

Our results indicate that patients with Chagas disease present with more severe disease, as represented by higher serum levels of BNP and worse hospital outcomes. Chagas disease patients also had worse nutritional status, represented by lower body weight and BMI, lower muscle mass and higher frequency of undernutrition by SGA. Possible mechanisms may involve increased right heart side involvement (as manifested by ascites, hepatomegaly and intestinal loop edema) and increased inflammatory activity in patients with Chagas disease.[36]

We believe that the less favorable clinical picture, accompanied by the greater severity of the disease and the inflammatory activity of the patient with Chagas disease, may have an impact on the greater occurrence of undernutrition in this sample, which adds even more value to nutritional assessment, especially regarding the improvement of clinical outcomes.

In accordance with these findings, a Spanish study found higher levels of circulating BNP and higher death rates among malnourished patients with DHF hospitalized and evaluated by the SGA.[4] According to these same authors, there are indicative signs of a bidirectional and morbid relationship between undernutrition and heart failure. Our results reinforce this theory and indicate the importance of a more careful nutritional approach for the population with HF of Chagas disease.

We found that younger age and the presence of undernutrition were associated with the higher occurrence of death and heart transplant in patients with Chagas etiology. Even though cachexia was twice as frequent in patients who died or had a heart transplant during hospital stay, when comparing them to patients who were discharged from the hospital the difference was not statistically different due to the limited number of patients in our sample. The age as a protective factor can be explained by the fact that age is a limiting factor for indicating a heart transplant procedure. The higher frequency of death among malnourished patients hospitalized with DHF and evaluated by the SGA had been previously described in the literature.[4] In this study, we could see that this relationship remains when evaluating patients with DHF of Chagas etiology, which reinforces the nutritional status as an important aspect for the outcome of patients with HF. In addition, some authors have sought to register the association between nutritional status and prognosis in patients with HF, and these studies show that undernutrition, diagnosed by different methods, appeared as an independent risk factor for all-cause mortality.[4 , 29 , 30 , 31 , 33]

The present study presents limitations which should be acknowledged. As a non-randomized clinical study, it was not possible to rule out the presence of confounding variables when comparing patient groups. The large proportion of patients with Chagas disease and the high severity cases of the patients hinder the extrapolation of our findings to other clinical scenarios. Furthermore, this study did not analyze the influence of clinical variables indication congestion, such as peripheral edema, hepatomegaly and ascites. Therefore, we cannot exclude the possibility of bias in the measurement of total body weight.

Conclusions

Taken together, our results indicate that patients with Chagas disease hospitalized with DHF often present with nutritional disorders, especially undernutrition; importantly, this finding was associated with the occurrence of death and heart transplant during hospitalization.