Statin Use Improves Cardiometabolic Protection Promoted By Physical Training in an Aquatic Environment: A Randomized Clinical Trial.

Prezado editor,

Li com interesse o artigo publicado por Costa et al.,[1] O uso de estatinas na proteção cardiometabólica promovida por treinamento físico de intensidade moderada em ambiente aquático, pouco tem sido estudado principalmente sob o aspecto clínico. No entanto, como é descrito por Costa et al.,[1] o treinamento de força em ambiente aquático aliado ao uso de estatinas tem sido um incremento efetivo por promover adaptações metabólicas e redução dos níveis lipídicos. Os preditores prognósticos associados ao risco de morte por doença cardiovascular foram medidos nos três grupos: treinamento em meio aquático (WA), treinamento de força (WR) e grupo controle (GC). No entanto, um grupo controle saudável não foi acrescido no estudo e por isso o poder estatístico do teste poderia ter sido maior. Segundo análise do índice de massa corporal (IMC) do grupo (GC) os participantes eram obesos, não sendo isto explicado nos critérios de inclusão. Além disso, não houve homogeneidade no número de indivíduos com medicação (MED) e não medicados (NMED). O indicador de intensidade do treinamento aeróbico, se for relacionado com outras variáveis poderá acrescentar novas perguntas e linhas de pensamentos e pesquisas. O efeito da estatina tem sido investigado na função do musculo esquelético, na performance e na capacidade funcional de atletas em diferentes modalidades esportivas e de intensidade.[2 , 3] Estudo randomizado duplo cego mostrou o efeito protetor da estatina na redução dos níveis de citocinas pró-inflamatórias com aumento nas concentrações médias da creatina-fosfoquinase (PCK), essa enzima desempenha importante papel regulador no metabolismo intracelular, dos tecidos contrateis, nos músculos estriados esqueléticos, tecido cardíaco e cérebro.[4] Por tanto, no estudo de Costa et al.,[1] as conclusões respondem ao objetivo proposto e suas fundamentações teóricas estão alinhadas à pergunta e à hipótese do estudo.

Carta-resposta

Em 29 de setembro de 2021, recebemos a notificação de uma carta ao editor da revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia que manifestavam algumas críticas ao artigo de nossa autoria, intitulado “Uso de estatinas melhora a proteção cardiometabólica promovida pelo treinamento físico em ambiente aquático: um ensaio clínico randomizado”.[1] Agradecemos a oportunidade de resposta dada pelos editores e gostaríamos de esclarecer alguns pontos apontados no documento enviado. Entendemos que ela apresenta problemas graves de interpretação dos processos de metodologia científica empregados em nosso artigo. Os autores da missiva relatam que um grupo controle saudável não foi adicionado ao trabalho – o que é verdade. A seguir, relatamos os motivos pelos quais tomamos esta decisão metodológica.

O objetivo do estudo foi analisar a influência do uso de sinvastatina nas adaptações do perfil lipídico, decorrentes do treinamento aeróbico em meio aquático e da resistência em mulheres idosas com dislipidemia. Considerando que a literatura é vasta em estudos de intervenções de treinamento físico com a população saudável e em avaliação de parâmetros lipídicos,[2] o foco do nosso experimento foi estudar os efeitos em pessoas com dislipidemia, trazendo um resultado novo e focado em quem mais necessita de intervenções terapêuticas, visando à melhora do perfil lipídico. Nesse contexto, não visualizamos justificativa para inserir um grupo controle saudável. Outra razão é a ausência na intenção de comparar os efeitos do uso de uma medicação hipolipemiante em indivíduos saudáveis em relação aos pacientes com dislipidemia. Dessa forma, não encontramos quaisquer justificativas para utilizar essa medicação na população saudável.

Na carta, também é relatado que o poder estatístico do teste realizado poderia ter sido maior. Entendemos que, embora não tenhamos apresentado os resultados do poder estatístico, a apuração está adequada, considerando que as análises foram realizadas em tamanho superior ao solicitado pelo cálculo do tamanho de amostra. Além disso, foram respeitados todos os pressupostos que envolvem as equações de estimativas generalizadas.[3] Cabe ressaltar que se realizou o cálculo do tamanho da amostra conforme sugerido nas normas da metodologia científica a priori , ou seja, na fase de projeto de pesquisa, previamente à coleta de dados. Logo, levaram-se em consideração tópicos como a análise estatística prevista, a variabilidade do desfecho e o delineamento da pesquisa.[4 - 6]

Ademais, os autores da carta levantam a questão de que o índice de massa corporal (IMC) do grupo controle os caracteriza como obesos e que isso não foi explicado nos critérios de inclusão. De fato, o IMC do estrato citado classifica os participantes dessa forma, de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), mas essa é apenas uma característica do grupo, e não um critério de inclusão do trabalho, como pode ser visualizado no capítulo de métodos (subcapítulo de participantes e critérios de elegibilidade).

Os autores da carta mencionam que não houve homogeneidade no número de indivíduos com medicação (MED) e sem medicação (NMED). No entanto, é possível visualizar na Tabela 1 de nosso artigo que houve um equilíbrio na distribuição de usuários e não usuários de estatinas entre os três grupos do estudo, sendo dez usuários no grupo aeróbio, nove no grupo força e nove no grupo controle, não havendo diferença estatística na distribuição entre os grupos (p = 0,639). Da mesma maneira, não houve diferença na distribuição de usuários de 20 mg de estatinas entre os grupos (p = 0,961) nem de 40 mg de estatinas entre os grupos (p = 0,961) (Tabela 1 do artigo).

Os autores da carta também relatam que “o indicador de intensidade do treinamento aeróbio, se relacionado com outras variáveis poderão acrescentar novas perguntas que significam linhas de pensamentos e pesquisas que este estudo descortina, haja vista que o efeito da estatina tem sido investigado na função do músculo esquelético, performance e na capacidade funcional de atletas em diferentes modalidades esportivas e de intensidade”. Cabe ressaltar que o parâmetro utilizado para prescrição da intensidade do treinamento aeróbico (frequência cardíaca relativa ao limiar anaeróbio) é considerado há algumas décadas o método mais robusto, conforme indicado na literatura.[7] Tal fato possibilita estimar os limites das zonas de treinamento aeróbico e anaeróbio. Entendemos isso como um ponto positivo do estudo e que não se relaciona com os já conhecidos efeitos das estatinas na função musculoesquelética. À luz do nosso conhecimento, independentemente do parâmetro utilizado para a prescrição do treinamento aeróbio, os efeitos deverão ser os mesmos.

Por fim, agradecemos o reconhecimento de que as conclusões de nosso estudo respondem ao objetivo proposto e que as fundamentações teóricas estão alinhadas à pergunta e a hipótese dele.

Rochelle Costa

Alexandra Vieira

Leandro Coconcelli

Alex Fagundes

Adriana Cristine Buttelli

Laura Pereira

Ricardo Stein

Luiz Fernando Kruel

Dear editor,

I read with interest the article published by Costa et al.[1] The use of statins in cardiometabolic protection promoted by physical training of moderate-intensity in an aquatic environment has been little studied, mainly from the clinical point of view. However, as described by Costa et al.,[1] strength training in an aquatic environment combined with statins has been an effective increase in promoting metabolic adaptations and a reduction in lipid levels. The prognostic predictors associated with the risk of death from cardiovascular disease were measured in the three groups: aquatic training (AT), strength training (ST) and control group (CG). However, a healthy control group was not added to the study, and therefore the statistical power of the test could have been greater. According to the analysis of the body mass index (BMI) of the group (CG), the participants were obese, which was not explained in the inclusion criteria. In addition, there was no homogeneity in the number of individuals on medication (MED) and not on medication (NMED). If related to other variables, the aerobic training intensity indicator may add new questions and lines of thought and research. The effect of statins has been investigated on skeletal muscle function, performance and functional capacity of athletes in different sports and intensity modalities.[2 , 3] A randomized, double-blind study showed the protective effect of a statin in reducing the levels of pro-inflammatory cytokines with an increase in the mean concentrations of creatine phosphokinase (PCK); this enzyme plays an important regulatory role in intracellular metabolism, in contractile tissues, in skeletal striated muscles, heart tissue and brain.[4] Therefore, in the study by Costa et al.,[1] the conclusions respond to the proposed objective, and its theoretical foundations are in line with the question and hypothesis of the study.

Reply

On 09/29/21 we received notification of a Letter to the Editor of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia journal with some criticisms to our article entitled “Statin Use Improves Cardiometabolic Protection Promoted By Physical Training in an Aquatic Environment: A Randomized Clinical Trial”.[1] We would like to thank the editors for the opportunity to respond and would like to clarify some points mentioned in the aforementioned Letter, which, according to our understanding, has serious problems in the interpretation of the scientific methodology processes used in our article.

The authors of the Letter report that a healthy control group was not added to the study. In fact, it was not and we report below the reasons why we made this methodological decision. The objective of the study was to analyze the influence of simvastatin use on the lipid profile adaptations resulting from aerobic and resistance training in aquatic environments in elderly women with dyslipidemia. Considering that the literature is already vast concerning studies of physical training interventions with a healthy population and evaluation of lipid parameters,[2] the focus of our experiment was to study their effects on individuals with dyslipidemia, thus bringing a new result focused on those who need therapeutic interventions the most, aiming at improving the lipid profile. In this context, we did not see the justification for the inclusion of a healthy group. Another reason is the complete lack of intention to compare the effects of using a lipid-lowering medication in healthy individuals versus dyslipidemia patients. Therefore, we did not find any justification for the use of this medication in a healthy population.

The Letter also mentioned that the statistical power of the performed test could have been greater. We understand that, although we did not disclose the results of statistical power, it is appropriate, considering that the analyses were performed with a sample size larger than that estimated by the sample size calculation. In addition, all assumptions involving the generalized estimating equations[3] were followed. It should be noted that the sample size calculation was performed as suggested in the rules of scientific methodology a priori , that is, in the research project phase, prior to data collection. Therefore, this calculation took into account topics such as predicted statistical analysis, outcome variability and research design.[4 - 6]

Moreover, the authors of the Letter raise the issue that the body mass index (BMI) of the control group characterizes them as obese and this was not explained in the inclusion criteria. In fact, the BMI of the control group classifies the participants as obese, according to the World Health Organization criteria, but this is just a characteristic of the group, and it was not an inclusion criterion of the study, as shown in the methods section (subsection on participants and eligibility criteria).

The authors of the Letter mention that there was no homogeneity in the number of individuals on medication (MED) and without medication (NMED). However, it is possible to see in Table 1 of our article that there was a balance in the distribution of users and non-users of statins between the three study groups, with 10 users in the aerobic group, 9 in the resistance training group and 9 in the control group, with no statistical difference in the distribution between the groups (p=0.639). Likewise, there was no difference in the distribution of users of 20mg of statins between the groups (p=0.961) or of 40mg of statins between the groups (p=0.961) (Table 1).

Finally, the authors of the Letter report that: “The aerobic training intensity indicator, when related to other variables, may add new questions that indicate lines of thought and research that this study discloses, given that the statin effect has been investigated on the skeletal muscle function, performance and functional capacity of athletes in different sports modalities and intensity”. It should be noted that the parameter used to prescribe the aerobic training intensity (heart rate relative to the anaerobic threshold) has been considered, for some decades, the most robust method, as indicated in the literature,[7] which allows estimating the thresholds of aerobic and anaerobic training zones. We understand this as a positive point of the study and that it is not related to the already known effects of statins on musculoskeletal function. In the light of our knowledge, regardless of the parameter used for aerobic training prescription, the effects of statins on musculoskeletal function should be the same.

Finally, we are grateful for the acknowledgement that the conclusions of our study answer the proposed objective and that the theoretical foundations are in line with the study question and hypothesis.

Rochelle Costa

Alexandra Vieira

Leandro Coconcelli

Alex Fagundes

Adriana Cristine Buttelli

Laura Pereira

Ricardo Stein

Luiz Fernando Kruel