Ventriculography: When to Choose to Perform It?

As diretrizes atuais abordam as indicações de cateterismo cardíaco esquerdo associado à cinecoronariografia, porém a grande maioria dessas instruções não cita a ventriculografia, ficando este exame, muitas vezes, a critério do operador. A ventriculografia foi utilizada, por anos, como método padrão-ouro para função ventricular. O que este minieditorial relata são algumas considerações que tentam preencher esse vazio.[1]

No que diz a respeito à ventriculografia, podem ocorrer algumas complicações, como a nefropatia induzida por contraste (NIC), que ocorre em, aproximadamente, 1% dos pacientes sem fatores predisponentes e, em 10% a 30% daqueles com fatores de risco, embolização, arritmias e tamponamento cardíaco, e uma maior exposição à radiação.[2]

É necessário que a ventriculografia seja feita com boa qualidade e, para isso, alguns pontos precisam ser elencados, como as injeções realizadas de forma manual, a quantidade de pressão ou até mesmo injeções manuais que podem até ser perigosas se realizadas por meio de cateter com único orifício final. Além disso, os volumes de contrastes devem ser suficientes para opacificar o ventrículo e o posicionamento adequado, permitindo a quantificação automatizada e precisa dos volumes do ventrículo esquerdo e dimensões da aorta.[3]

A fração de ejeção determinada visualmente pela ventriculografia esquerda correlaciona-se de forma variável à fração de ejeção da ecocardiografia. Já em relação à ventriculografia esquerda biplano, esta se correlaciona melhor do que a ventriculografia esquerda monoplano quando comparada à ressonância magnética cardíaca (RM) para fração de ejeção, volumes ventriculares e movimentação da parede.[4]

A decisão de realizar a ventriculografia quando há outros métodos diagnósticos tem sido individualizada, variando também entre regiões geográficas e hospitais.[5]

No estudo realizado por Lima Santos et al., foram analisados prontuários de 600 pacientes submetidos à cineangiocoronariografia. Destes, 324 fizeram o exame de ventriculografia.[6] Ademais, foram selecionados pacientes com 18 anos ou mais, atendidos em caráter de urgência ou com suspeita de DAC, e que passaram pelo procedimento da angioplastia.

No estudo, em relação às variáveis, 89.8% dos pacientes realizaram o exame no período diurno, 33,75% tinham função ventricular conhecida e 283 (47,2%) tinham síndrome coronariana crônica. Outrossim, ao ser avaliado o uso do contraste, observou-se que foram utilizados apenas 3 ml a mais, quando comparado aos pacientes que não utilizaram ventriculografia, o que chamou a atenção, visto que geralmente utiliza-se 30 ml a mais para realização do exame.

O paciente com diagnóstico de síndrome coronariana crônica tem, de maneira independente, maior chance de realizar ventriculografia. Por outro lado, ter a função ventricular esquerda conhecida, ser hipertenso, ter sido submetido à revascularização cirúrgica previa e apresentar valores aumentados de creatinina associaram-se com maior chance de não realizar a técnica.

Tais dados, até então, eram compatíveis com a literatura, porém, um achado inesperado no estudo sobreveio: a ventriculografia foi mais utilizada em pacientes com síndromes coronarianas crônicas do que naqueles com síndromes coronarianas agudas, o que, na teoria, poderia exigir uma avaliação mais imediata.

Métodos não invasivos, como as novas tecnologias desenvolvidas nos aparelhos de ecocardiografia, têm sido possíveis por meio da análise do strain global longitudinal (SGL) das paredes do VE, pelo diagnóstico precoce das alterações isquêmicas em pacientes com alteração de troponina, todavia, sem alteração do ECG ou ecocardiograma de repouso.[7]

Nos pacientes com choque cardiogênico, a avaliação da função ventricular pode ser prejudicada, pois o miocárdio encontra-se atordoado,[8] sendo importante ressaltar que, nesses casos agudos, a presença de um defeito de enchimento apical sugestivo de trombo não deve ser negligenciada, pois pode ser visualizado na ventriculografia, mas não observado no eco trans torácico sem contraste.[9]

Outra necessidade no infarto com supra de ST seria avaliar complicações como ruptura aguda de parede livre, comunicação interventricular, insuficiência mitral e síndrome de Takotsubo.[10]

Na amostra, não houve nenhum paciente com complicação mecânica, portanto, essa situação não foi avaliada no estudo.

No caso de síndrome coronariana sem supra de ST, com eletrocardiograma não interpretável e doença em mais de um vaso, a ventriculografia pode ajudar na identificação da artéria culpada.[11]

Cabe mencionar que neste estudo não existe discriminação se é infarto com supra de ST ou infarto sem supra de ST.

Por fim, fica visível que o papel da ventriculografia esquerda evoluiu radicalmente ao longo do último meio século, mas recebeu pouca atenção na literatura acadêmica. É importante lembrar que a técnica e a frequência de uso da ventriculografia esquerda variam entre as regiões, instituições e a decisão do operador.

Sugerimos, então, que sejam incluídos nas diretrizes critérios para utilização do método.

The current guidelines address the indications for left heart catheterization associated with coronary angiography, but most of these instructions do not mention ventriculography, as this test is often at the operator’s discretion. For many years, ventriculography was used as the gold standard method for ventricular function. This mini editorial presents some insights to fill this gap.[1]

Some complications may occur concerning ventriculography, such as contrast-induced nephropathy (CIN) in approximately 1% of patients without predisposing factors and in 10% to 30% of those with risk factors, embolization, arrhythmia, cardiac tamponade, and increased radiation exposure.[2]

Ventriculography must be performed with good quality, and, for that, some points of attention need to be considered, such as manual injections, the amount of pressure or even manual injections that can be dangerous if performed using a catheter with a single end hole. Furthermore, contrast volumes must be sufficient to opacify the ventricle and properly position, allowing accurate automated quantification of left ventricular volumes and aortic dimensions.[3]

The ejection fraction visually determined by left ventriculography is variably correlated with the ejection fraction of the echocardiography. Regarding biplane left ventriculography, it correlates better than monoplane left ventriculography compared to cardiac magnetic resonance (CMR) imaging for ejection fraction, ventricular volumes, and wall motion.[4]

The decision to perform ventriculography when there are other diagnostic methods has been individualized, also varying between geographic regions and hospitals.[5]

In the study carried out by Lima Santos et al., medical records of 600 patients who underwent coronary angiography were analyzed, of which 324 underwent ventriculography.[6] Besides, patients aged 18 years or older, treated urgently or with suspected CAD, who underwent angioplasty, were selected.

In the study, regarding the variables, 89.8% of the patients underwent the examination during the day, 33.75% had known ventricular function, and 283 (47.2%) had a chronic coronary syndrome. Furthermore, regarding the use of contrast, it was found that only 3 ml more were used, compared to patients who did not use ventriculography, which drew attention since 30 ml more is usually used to perform the test.

Patients diagnosed with chronic coronary syndrome are independently more likely to undergo ventriculography. On the other hand, having known left ventricular function, being hypertensive, having undergone coronary artery bypass grafting, and having increased creatinine levels were associated with greater chances of not having the technique performed.

Such data, until then, were consistent with those found in the literature; however, an unexpected finding emerged: ventriculography was mostly used in patients with chronic coronary syndromes than in those with acute coronary syndromes, which, in theory, could require a more immediate assessment.

Non-invasive methods, such as the new technologies developed in echocardiography devices, have been possible through global longitudinal strain (GLS) of the LV walls to diagnose early ischemic abnormalities in patients with abnormal troponin levels, however, without abnormal ECG or resting echocardiogram findings.[7]

In patients with cardiogenic shock, assessment of ventricular function may be impaired, as the myocardium is stunned.[8] It is important to emphasize that, in these acute cases, the presence of an apical filling defect suggestive of thrombus should not be neglected, as it may be viewed on ventriculography but not on non-contrast transthoracic echo.[9]

Another requirement in ST-segment elevation infarction would be to assess complications such as acute free wall rupture, ventricular septal defect, mitral regurgitation and Takotsubo syndrome.[10]

In the sample, there were no patients with mechanical complications; therefore, this situation was not evaluated in the study.

In the case of non-ST-segment elevation coronary syndrome, with uninterpretable electrocardiogram and disease in more than one vessel, ventriculography can help identify the culprit artery.[11]

It is worth noting that there is no discrimination between ST-segment elevation infarction and non-ST-segment elevation infarction in this study.

Finally, it is apparent that the role of left ventriculography has evolved dramatically over the past half-century, but it has received little attention in the academic literature. It is important not to forget that the technique and frequency of use of left ventriculography vary between regions, institutions and according to the operator’s decision.

We, therefore, suggest that criteria for using the method be included in the guidelines.