Factors That Impact the Decision to Perform Left Ventriculography in Coronary Artery Disease.

BACKGROUND: Left ventriculography is an invasive method for assessment of left ventricular systolic function. Since the advent of noninvasive methods, its use has been questioned, as it carries some risk to the patient.
OBJECTIVE: To assess which factors are independently associated with the decision to perform ventriculography in patients with coronary artery disease.
METHODS: Analytical, retrospective, database review study of electronic medical records comparing 21 predefined variables of interest among patients undergoing coronary angiography. P-values <0.05 were considered significant.
RESULTS: We evaluated 600 consecutive patients undergoing coronary angiography. Left ventriculography was performed in the majority of cases (54%). After multivariate analysis, patients with chronic coronary syndrome (OR 1.72; 95% CI: 1.20-2.46; p < 0.01) were more likely to undergo the procedure. Patients with known ventricular function (OR 0.58; 95% CI: 0.40-0.85; p < 0.01); those with a history of CABG (OR 0.31; 95% CI: 0.14-0.69; p < 0.01) or hypertension (OR 0.58; 95% CI: 0.36-0.94; p = 0.02); and those with higher creatinine levels (OR 0.42; 95% CI: 0.26-0.69; p < 0.01) had greater odds of not undergoing ventriculography.
CONCLUSIONS: In patients undergoing coronary angiography, a diagnosis of chronic coronary syndrome was independently associated with greater likelihood of left ventriculography, while having previously determined ventricular function, a history of hypertension or CABG, and higher creatinine levels were associated with a decreased likelihood of undergoing this procedure.

Introdução

A ventriculografia esquerda invasiva tem sido utilizada para avaliar a função do ventrículo esquerdo por mais de 50 anos e foi, por muito tempo, o padrão-ouro.[1] O arsenal de exames de imagem não invasivos, entretanto, vem se expandindo, oferecendo uma variedade de técnicas novas e sofisticadas. Buscando uma melhor aplicação das técnicas disponíveis, foram publicados, recentemente, critérios de uso apropriado dos métodos diagnósticos em determinadas situações clínicas. Eles estabelecem que, para avaliar a função ventricular esquerda durante a apresentação inicial de uma síndrome coronariana aguda, tanto a ecocardiografia quanto a ventriculografia são apropriadas.[2]

A realização da ventriculografia, no entanto, pode implicar em complicações. A nefropatia induzida por contraste (NIC) ocorre em, aproximadamente, 1% dos pacientes sem fatores predisponentes e em 10% a 30% daqueles com fatores de risco. Esse risco aumenta com maiores doses de contraste.[3 - 11] Reações anafiláticas graves podem ocorrer em 0,1% dos pacientes.[12] Outras complicações são embolização, arritmias e tamponamento, além de aumento de exposição à radiação em 30%.[12] Atualmente, porém, a chance de complicações como reações alérgicas, sobrecarga volêmica e NIC diminuiu pelo uso de contraste não iônico, de baixa osmolaridade.[13 , 14]

Alguns estudos questionam se a avaliação invasiva pode estar sendo excessivamente indicada.[1 , 15] Além da implicação em custo pela duplicidade de exames solicitados, há algum risco desnecessário caso outro método não invasivo esteja disponível. Esses estudos apontam, ainda, que a indicação da ventriculografia varia entre regiões geográficas e hospitais, refletindo diferença entre práticas clínicas e incerteza sobre o seu papel no diagnóstico cardiovascular.[1] A decisão de realizar ventriculografia quando existem outros métodos não invasivos de avaliação da função ventricular disponíveis tem sido, na prática, individualizada e definida pelo cardiologista intervencionista ou pelo médico assistente.[16]

As diretrizes para síndrome coronariana preconizam a avaliação de função ventricular esquerda, recomendando um método não invasivo para essa finalidade.[17 - 26] Apesar de considerar o exame apropriado, a literatura não estabelece, de maneira específica, o papel atual da ventriculografia e em quais situações ela deve ser priorizada em relação às técnicas não invasivas.[2]

Nosso estudo busca avaliar quais fatores estão associados à decisão de realizar ventriculografia esquerda em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) submetidos a cineangiocoronariografia.

Métodos

Tratou-se de um estudo analítico e retrospectivo. Foram levantados e analisados prontuários, de maneira consecutiva, até atingirmos o tamanho amostral definido de 600 pacientes submetidos a cineangiocoronariografia. Esses exames foram realizados no laboratório de hemodinâmica da Santa Casa de Misericórdia/Hospital Santa Izabel, em Salvador, no estado da Bahia, no período de 1º de janeiro de 2017 a 31 de janeiro de 2018. Consultamos, ainda, o banco de dados disponível no serviço e o sistema de laudos do setor de imagem para complementar as informações ausentes em prontuário. Como o banco de dados disponível no serviço contempla apenas pacientes submetidos a angioplastia, avaliamos apenas aqueles cuja cineangiocoronariografia resultou em posterior angioplastia.

Para o presente estudo, foram selecionados pacientes independentemente do sexo, com 18 anos ou mais, atendidos de maneira eletiva ou em caráter de urgência com suspeita de doença coronariana. Aqueles pacientes cujos registros estivessem mais de 10% incompletos em prontuário e no banco de dados seriam excluídos, porém isso não ocorreu.

Os princípios éticos que guiaram esta pesquisa estão contemplados na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi submetido à aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia/Hospital Santa Izabel, sendo aprovado com o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 92940318.1.0000.5520 e parecer nº 2.793.589. Por se tratar de estudo retrospectivo e baseado apenas em consulta a prontuários e banco de dados e visto que os pacientes em questão não estavam mais sendo acompanhados, foi anexado documento solicitando ao Comitê de Ética em Pesquisa dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido, com a garantia de que os participantes não seriam identificados. Os hemodinamicistas que realizaram o exame foram identificados por uma codificação, à qual somente os pesquisadores tiveram acesso.

Esses indivíduos foram divididos em dois grupos: um composto de pacientes que foram submetidos a ventriculografia e outro de pacientes que não foram. Entre os grupos, foram coletadas e analisadas 21 variáveis candidatas à predição de indicação de ventriculografia, as quais foram selecionadas com base em estudos prévios e em nosso julgamento da plausibilidade de interferir na decisão de realizar o exame. Selecionamos variáveis relacionadas com características sociodemográficas, como sexo (feminino/masculino); idade (em anos completos); etnia (branco/não branco); índice de massa corporal (IMC); entidade financiadora do exame (se foi pública, categorizamos em Sistema Único de Saúde [SUS]; se foi particular ou convênio privado, em não SUS); história médica, como diabetes; uso de metformina; hipertensão; relato de infarto agudo do miocárdio (IAM); angioplastia coronária; e revascularização miocárdica cirúrgica e insuficiência cardíaca (ICC) prévias. Incluímos, ainda, variáveis relacionadas com a situação clínica atual e com a realização do exame, a exemplo de turno (diurno/noturno); volume de contraste (em mL); diagnóstico da admissão (síndrome coronariana crônica ou síndrome coronariana aguda); presença de instabilidade hemodinâmica; se a função ventricular esquerda era conhecida previamente por exame de imagem; qual hemodinamicista realizou a técnica; valor basal de creatinina; presença de complicações mecânicas e de DAC grave (definida neste estudo como sendo doença triarterial ou lesão de tronco de coronária esquerda).

Cálculo do tamanho amostral

Com a finalidade de permitir a inclusão das 21 variáveis no modelo de regressão logística e considerando um mínimo de 10 pacientes por variável, estimamos um tamanho amostral mínimo de 420 pacientes. Além disso, usando por base o estudo de Hung-Hao Lee et al.,[15] que estabeleceu entre pacientes com IAM a proporção de 44% submetidos a ventriculografia e de 56% controles, para que obtivéssemos um poder de 80% e alfa de 5%, estabelecemos um tamanho amostral de 544 pacientes. Como medida de segurança, planejamos incluir 600 pacientes.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas como frequências e porcentagens. As contínuas, expressas em média e desvio padrão, para aquelas com distribuição simétrica, ou em medianas e intervalos interquartis (IIQ), no caso de distribuição assimétrica. A hipótese de normalidade foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Na busca de variáveis preditoras de ventriculografia, realizamos uma análise univariada por intermédio dos seguintes testes: as variáveis categóricas foram comparadas por meio do teste de qui quadrado de Pearson; as contínuas com distribuição normal, utilizando o teste t de Student para amostras independentes; e as contínuas com distribuição anormal, com o teste não paramétrico de Mann-Whitney. As variáveis que obtiveram p < 0,05 nesses testes foram elegíveis para o modelo de regressão logística multivariada visando identificar as variáveis com associação independente depois do ajuste pelas demais. Foram considerados com significância estatística os valores de p de até 5% (p < 0,05) na análise multivariada. Para tabulação e análise dos dados, foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc.; Chicago, IL, EUA), versão 14.0 para Windows.

Resultados

Durante o período de 1º de janeiro de 2017 a 31 de janeiro de 2018, foram selecionados 600 pacientes submetidos a cineangiocoronariografia. Deles, 324 pacientes (54,0%) foram submetidos a ventriculografia.

Na análise das características sociodemográficas dos pacientes, 365 (60,8%) eram do sexo masculino; 479 (79,8%) se autodeclararam não brancos; 324 (54,0%) eram provenientes do SUS; a média de idade foi de 65,5±11,0 anos; e a mediana (IIQ) do IMC, de 26,0 (24,0-29,0).

Em relação às comorbidades, 248 (41,3%) dos pacientes eram diabéticos; 106 (17,7%) relataram uso de metformina; 505 (84,2%) eram portadores de hipertensão arterial; 145 (24,2%) tiveram IAM prévio; 84 (14,0%) haviam sido submetidos a angioplastia prévia; 35 (5,8%) tinham histórico de revascularização cirúrgica; e 38 (6,3%) informaram ter diagnóstico de ICC.

No tocante às variáveis relacionadas ao quadro clínico e ao procedimento, 539 (89,8%) realizaram o exame no período diurno; 202 (33,7%) pacientes tinham função ventricular conhecida; 283 (47,2%) tinham síndrome coronariana crônica; 18 (3,0%) apresentavam instabilidade hemodinâmica no momento do exame; e 54 (9%) tinham DAC grave. A mediana de uso de contraste foi 80 (60-100) mL, e a de creatinina basal, 0,8 (0,6-1,0) mg/dL. Não houve casos de complicações mecânicas nessa amostra. A realização de exames entre os hemodinamicistas variou de 12 (2,0%) a 111 (18,5%).

Observamos, na Tabela 1 , a distribuição das variáveis e sua comparação com os grupos com e sem ventriculografia. Entre as variáveis estudadas, identificamos que nove delas apresentaram significância estatística (p <0,05): convênio, idade, hipertensão arterial, revascularização cirúrgica prévia, função ventricular esquerda conhecida, diagnóstico de admissão, instabilidade hemodinâmica, creatinina basal e hemodinamicista, as quais foram incluídas no modelo de regressão logística. Na Tabela 2 , verificamos o modelo final de regressão logística, definindo os preditores independentes de indicação de ventriculografia esquerda.

Tabela 1

– Distribuição de variáveis e sua relação com a realização da ventriculografia

Variáveis	Total de casos N = 600	Sem ventriculografia N = 276	Com ventriculografia N= 324	Valor de p
Sexo masculino N (%)	365	169 (46,3)	196 (53,7)	0,86
Etnia não branca N (%)	479	219 (45,7)	260 (54,3)	0,83
SUS N (%)	324	130 (40,1)	194 (59,9)	< 0,01
Idade* (média ± DP)	65,5 ± 11,0	66,6 ± 11,5	64,7 ± 10,5	0,03
IMC mediana (IIQ)	26 (24-29)	25 (24-29)	26 (24-29)	0,71
Diabetes N (%)	248	121 (48,8)	127 (51,2)	0,28
Uso de metformina N (%)	106	46 (43,4)	60 (56,6)	0,59
HAS N (%)	505	244 (48,3)	261 (51,7)	0,01
IAM prévio N (%)	145	73 (50,3)	72 (49,7)	0,25
Angioplastia prévia N (%)	84	41 (48,8)	43 (51,2)	0,63
Revascularização N (%)	35	26 (74,3)	9 (25,7)	< 0,01
ICC N (%)	38	16 (42,1)	22 (57,9)	0,73
Turno diurno N (%)	539	246 (45,6)	293 (54,4)	0,68
Função conhecida N (%)	202	109 (54,0)	93 (46,0)	< 0,01
Diagnóstico SCC N (%)	283	115 (40,6)	168 (59,4)	0,01
Instabilidade N (%)	18	12 (66,7)	6 (33,3)	0,09
DAC grave N (%)	54	25 (46,3)	29 (53,7)	1,00
Contraste mediana (IIQ)	80 (60-100)	77 (56-100)	80 (60-100)	0,15
Creatinina** mediana (IIQ)	0,8 (0,6-1,0)	0,8 (0,7-1,1)	0,7 (0,6-0,9)	< 0,01
Hemodinamicista*** N (%)	_	_	_	< 0,01
A	27	13 (48,1)	14 (51,9)
B	56	40 (71,4)	16 (28,6)
C	57	12 (21,0)	45 (79,0)
D	12	8 (66,6)	4 (33,4)
E	21	13 (61,9)	8 (38,1)
F	92	38 (41,3)	54 (58,7)
G	111	46 (41,4)	65 (58,6)
H	44	33 (75,0)	11 (25,0)
I	30	12 (40,0)	18 (60,0)
J	51	13 (25,5)	38 (74,5)
L	98	47 (48,0)	51 (52,0)

SUS: Sistema Único de Saúde, IMC: índice de massa corporal, HAS: hipertensão arterial sistêmica, ICC: insuficiência cardíaca, DAC: doença arterial coronariana, SCC: síndrome coronariana crônica, IIQ: intervalo interquartil, IAM: infarto agudo do miocárdio, DP: desvio padrão. *(N = 594), **(N = 592), ***(N = 599). Fonte: Própria autora.

Tabela 2

– Regressão logística ajustada pelas variáveis com p < 0,05 na análise univariada

Variáveis	OR (IC 95%)	Valor de p
Função ventricular conhecida	0,58 (0,40–0,85)	< 0,01
Diagnóstico de síndrome coronariana crônica	1,72 (1,20–2,46)	< 0,01
Revascularização cirúrgica prévia	0,31 (0,14–0,69)	< 0,01
Hipertensão arterial	0,58 (0,36–0,94)	0,02
Creatinina basal (mg/dL)	0,42 (0,26–0,69)	< 0,01

Regressão logística ajustada por convênio, idade, hipertensão arterial, presença de revascularização cirúrgica prévia, função ventricular esquerda conhecida, diagnóstico de admissão, instabilidade hemodinâmica, creatinina basal e hemodinamicistas. OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%. Fonte: Própria autora.

Observamos que, depois do ajuste para as demais variáveis, os pacientes cujo diagnóstico foi síndrome coronariana crônica associaram-se, de maneira independente, a uma maior chance de serem submetidos a ventriculografia, enquanto aqueles com função ventricular conhecida, com revascularização cirúrgica prévia, os hipertensos e aqueles com maiores valores de creatinina basal, a uma maior chance de não realizar o método.

Discussão

Em nosso estudo, a ventriculografia esquerda foi realizada na maioria dos pacientes submetidos a uma cineangiocoronariografia (54%). Esse dado é compatível com aquele observado em literatura, embora haja uma variação considerável entre os serviços.[1 , 15]

Os resultados deste estudo sugerem alguns fatores que podem influenciar a decisão de realizar a ventriculografia esquerda. O paciente com diagnóstico de síndrome coronariana crônica associou-se, de maneira independente, com maior chance de realizar o método. Ter a função ventricular esquerda conhecida, ser hipertenso, ter sido submetido a revascularização cirúrgica prévia e apresentar valores aumentados de creatinina associaram-se com maior chance de não realizar a técnica. Os poucos estudos similares encontrados na literatura também observaram fatores que se correlacionaram ao uso da técnica, porém com grande variação. Parece haver, no entanto, uma tendência a se realizar o método em pacientes mais estáveis e evitá-lo naqueles com insuficiência renal.[1 , 15]

Foram menos submetidos a ventriculografia os pacientes com função ventricular conhecida e com maiores valores de creatinina. Ainda que a maioria dos pacientes tenha apresentado valores de creatinina sérica normais, encontramos uma associação significativa quando analisamos os seus valores como uma variável contínua. Essa parece ser uma decisão baseada na racionalidade, possivelmente com o objetivo de poupar o paciente de um procedimento desnecessário ou um maior volume de contraste.

Por outro lado, algumas variáveis não têm uma explicação tão intuitiva. Em nosso estudo, a ventriculografia foi mais utilizada em pacientes com síndromes coronarianas crônicas do que naqueles com síndromes coronarianas agudas, que, na teoria, poderiam precisar de uma avaliação mais imediata. Isso pode ser parcialmente explicado pelo fato de muitos pacientes estáveis realizarem o exame de maneira eletiva, trazendo consigo exames de imagem feitos fora do serviço, por vezes com dados incompletos ou qualidade questionável.

Ao avaliar o volume de contraste utilizado nos dois grupos, observamos que os pacientes submetidos a ventriculografia utilizaram apenas uma mediana de 3 mL a mais de contraste. Esse fato chamou nossa atenção, visto que, habitualmente, utiliza-se cerca de 30 mL a mais de contraste ao se realizar uma ventriculografia. Uma possível explicação seria uma tendência do cardiologista intervencionista de evitar a técnica naqueles pacientes que já haviam feito uso de um volume considerável de contraste durante a cineangiocoronariografia.

Encontramos, nas diretrizes, uma sugestão de uso da ventriculografia para ajudar a identificar a artéria culpada.[19 , 22 , 24] Como o nosso estudo foi retrospectivo, não foi possível identificar essa situação. Outra possibilidade apontada na literatura para o uso da ventriculografia seria a avaliação de complicações mecânicas.[2] Na nossa amostra, não houve nenhum paciente com complicação mecânica; portanto, essa situação não foi avaliada. Embora tenha havido uma variação na decisão individual de realização de ventriculografia pelos cardiologistas intervencionistas, com significância na análise univariada, não houve associação independente depois do ajuste pelas outras variáveis.

O processo de decisão médica ao realizar um exame complementar envolve vários aspectos, entre eles, o grau de evidências e informações disponíveis na literatura, as características clínicas do paciente, as diferentes circunstâncias e até as crenças do médico que indica o exame. Percebemos que as diretrizes internacionais e brasileiras não estabelecem um critério objetivo para a realização preferencial de ventriculografia esquerda invasiva em detrimento de métodos não invasivos na avaliação da função ventricular em pacientes com DAC. Acreditamos que isso se deva a uma falta de evidências na literatura, porém implica uma decisão individual do médico no momento do exame, podendo causar uma variação importante de conduta entre os centros que realizam a técnica.

Nosso estudo apresentou algumas limitações. Os dados foram coletados de maneira retrospectiva, levando a dificuldades na obtenção precisa de algumas informações. Além disso, o banco de dados contempla apenas pacientes submetidos a angioplastia. Portanto, avaliamos apenas pacientes cuja cineangiocoronariografia resultou em posterior angioplastia, o que poderia implicar algum possível viés de seleção. A alimentação dos dados foi realizada por profissionais diferentes, de diversos setores, não havendo padronização em relação ao momento da solicitação de exames laboratoriais e de imagem, dificultando a sua comparação. Para minimizar esse problema, fizemos uma busca ativa para complementar as informações por diferentes meios, como prontuário eletrônico, banco de dados e sistema de laudos do setor de imagem. No caso de pacientes estáveis admitidos para exames eletivos, a informação sobre dados demográficos, presença de comorbidades e uso de medicações prévias foi fornecida pelo próprio paciente, na sua admissão ao setor. Nos pacientes internados, a informação era registrada pelos médicos na evolução. Ainda assim, a despeito dessas limitações, nosso estudo aponta para variáveis que podem interferir na realização ou não de ventriculografia durante a execução de cateterismo, na prática clínica e fora do ambiente controlado de ensaios clínicos.

Conclusões

Concluímos que, em pacientes com DAC submetidos a cineangiocoronariografia, o diagnóstico de síndrome coronariana crônica associou-se, de modo independente, a uma decisão mais frequente de realizar ventriculografia esquerda. Ter a função ventricular esquerda previamente conhecida por outro método, ser hipertenso, ter sido submetido a revascularização coronariana prévia e apresentar valores aumentados de creatinina associaram-se a uma maior decisão de não realizar a técnica.

Introduction

Invasive left ventriculography has been used to assess left ventricular function for over 50 years, and has long been the gold standard for this purpose.[1] However, the arsenal of noninvasive imaging modalities has been expanding, offering a variety of new and sophisticated techniques. In an attempt to improve application of available techniques, criteria for the appropriate use of diagnostic methods in certain clinical situations were recently published. These criteria state that both echocardiography and ventriculography are appropriate to assess left ventricular function during the initial presentation of an acute coronary syndrome.[2]

Ventriculography, however, can lead to complications. Contrast-induced nephropathy (CIN) occurs in approximately 1% of patients without predisposing factors, and in 10% to 30% of those with risk factors. This risk increases with higher doses of contrast.[3 - 11] Severe anaphylactic reactions may occur in 0.1% of patients.[12] Other complications include embolization, arrhythmias, cardiac tamponade, and a 30% increase in radiation exposure.[12] Currently, however, the risk of complications such as allergic reactions, volume overload, and CIN has been greatly reduced by the use of nonionic, low-osmolarity contrast media.[13 , 14]

Some studies have questioned whether invasive diagnostic methods may be overused.[1 , 15] In addition to cost concerns caused by duplication of test requests, patients are being exposed to unnecessary risk if an alternative, noninvasive method is available. Authors have also noted that the indications for ventriculography vary across geographic regions and hospitals, reflecting differences in clinical practice and uncertainty about the role of this method in cardiovascular diagnosis.[1]

In practice, the decision to perform ventriculography even when other, noninvasive methods for assessing ventricular function are available, has been made on a case-by-case basis, at the discretion of the interventional cardiologist or attending physician.[16]

Guidelines for management of coronary syndrome recommend the assessment of left ventricular function, preferably via a noninvasive method.[17 - 26] Despite still considering ventriculography to be appropriate, the literature does not specifically establish its current role, nor in which situations it should be prioritized over noninvasive techniques.[2]

Therefore, the present study sought to assess which factors are associated with the decision to perform left ventriculography in patients with coronary artery disease undergoing coronary angiography.

Methods

This was an analytical, retrospective study. Medical records were retrieved and analyzed consecutively until the defined sample size of patients undergoing coronary angiography (n = 600) was reached. All interventions were performed at the catheterization laboratory of Santa Casa de Misericórdia/Hospital Santa Izabel, Salvador, Bahia, from January 1, 2017 through January 31, 2018. We also consulted the department database and the imaging reporting system to obtain information missing from the electronic medical record. As the department database only includes those patients undergoing angioplasty, we evaluated only those whose coronary angiography resulted in a subsequent angioplasty.

For the present study, adult patients (18 years or older) with suspected coronary artery disease were selected regardless of gender or whether angiography was performed electively or on an emergency basis. Patients whose records were more than 10% incomplete after a review of the electronic medical record and department database would have been excluded, but no such cases occurred.

This study was conducted in compliance with the ethical principles laid out in Brazilian National Health Council Resolution 466/12. The study protocol was submitted to the Research Ethics Committee of Santa Casa de Misericórdia da Bahia/Hospital Santa Izabel for appreciation (certificate no. 92940318.1.0000.5520) and approved with opinion no. 2,793,589. Given the retrospective, chart-review design of the study and since the patients in question were no longer being actively followed, we filed for a waiver of informed consent and submitted documentation ensuring that participants would not be identified. The interventional cardiologists who performed the procedures were identified by a code, to which only the authors had access.

Participants were divided into two groups: patients who underwent ventriculography and those who did not. In these two groups, 21 candidate variables for prediction of ventriculography were collected and analyzed. These variables were selected on the basis of previous studies and of our perception of the plausibility of their interfering with the decision to perform the procedure. We selected variables related to sociodemographic characteristics, such as gender (female/male), age (in full years), ethnicity (white/nonwhite), body mass index, and payer (if public, Unified Health System – SUS; if out-of-pocket or insured, non-SUS), and medical history, such as diabetes, metformin use, hypertension, acute myocardial infarction, previous coronary angioplasty, previous coronary artery bypass grafting (CABG), or heart failure. We also included variables related to the history of present illness and the procedure itself, such as shift (day/night); contrast volume (in mL); diagnosis on admission (chronic coronary syndrome/acute coronary syndrome); presence of hemodynamic instability; whether left ventricular function was known (previously determined by imaging); interventional cardiologist who performed the procedure; baseline creatinine; presence of mechanical complications; and presence of severe coronary artery disease (defined in this study as three-vessel disease or left main coronary artery disease).

Sample size calculation

To allow inclusion of the 21 variables of interest in the logistic regression model, and considering a minimum of 10 patients per variable, we estimated a minimum sample size of 420 patients.

Furthermore, based on a previous study by Hung-Hao Lee et al.,[15] who reported that 44% of patients with acute myocardial infarction and 56% of controls underwent ventriculography, to obtain a statistical power of 80% at an alpha level of 5%, we established a sample size of 544 patients. For added safety, we planned to include 600 patients.

Statistical analysis

Categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies. Continuous variables were expressed as means and standard deviations (SD), if symmetrically distributed, or as medians and interquartile ranges (IQR) otherwise. The Kolmogorov-Smirnov test was used to confirm or reject the assumption of normality. In the search for variables predictive of ventriculography, we performed a univariate analysis. Categorical variables were compared using Pearson’s chi-square test; normally distributed continuous variables, with Student’s t -test for independent samples; and nonparametric variables, with the Mann–Whitney U test. Variables that reached p < 0.05 in these tests were carried forward into the multivariate logistic regression model, aiming to identify those variables for which an independent association remained after adjustment for the others. An alpha level of less than 5% (p < 0.05) was considered statistically significant on multivariate analysis. The Statistical Package for the Social Sciences, Version 14.0 for Windows (SPSS Inc.; Chicago, IL, USA), was used for data tabulation and analysis.

Results

A total of 600 patients who underwent coronary angiography from January 1, 2017, to January 31, 2018, were selected. Of these, 324 patients (54.0%) underwent ventriculography.

Analysis of sociodemographic characteristics revealed that 365 patients (60.8%) were male; 479 (79.8%) self-reported their ethnicity as nonwhite; and 324 (54.0%) were covered by the Unified Health System. The mean age was 65.5 ± 11.0 years, and the median (IQR) BMI was 26 (24–29) kg/m2.

Regarding comorbidities, 248 patients (41.3%) had diabetes; 106 (17.7%) reported taking metformin; 505 (84.2%) had hypertension; 145 (24.2%) had a history of MI; 84 (14.0%) had undergone angioplasty in the past; 35 (5.8%) had a history of CABG; and 38 (6.3%) reported having a diagnosis of congestive heart failure (CHF).

Regarding variables related to current clinical status and the procedure, 539 patients (89.8%) underwent angiography during the day shift; 202 (33.7%) had known ventricular function; 283 (47.2%) had chronic coronary syndrome; 18 (3.0%) were hemodynamically unstable at the time of the procedure; and 54 (9%) had severe CAD. The median (IQR) contrast volume administered was 80 (60–100) mL, and the baseline creatinine was 0.8 (0.6–1.0) mg/dL. There were no cases of mechanical complications in this sample. Each of the interventional cardiologists was responsible for 12 (2.0%) to 111 (18.5%) procedures.

Table 1 shows the distribution of variables and their comparison in the groups with and without ventriculography.

Table 1

– Distribution of variables and their association with the decision to perform ventriculography

Variable	Total cases N=600	No ventriculography N=276	Ventriculography N=324	p-value
Male sex N (%)	365	169 (46.3)	196 (53.7)	0.86
Nonwhite ethnicity N (%)	479	219 (45.7)	260 (54.3)	0.83
Unified Health System N (%)	324	130 (40.1)	194 (59.9)	< 0.01
Age* mean ± SD	65.5 ± 11.0	66.6 ± 11.5	64.7 ± 10.5	0.03
BMI Median (IQR)	26 (24-29)	25 (24-29)	26 (24-29)	0.71
Diabetes N (%)	248	121 (48.8)	127 (51.2)	0.28
On metformin N (%)	106	46 (43.4)	60 (56.6)	0.59
Hypertension N (%)	505	244 (48.3)	261 (51.7)	0.01
Prior MI N (%)	145	73 (50.3)	72 (49.7)	0.25
Prior angioplasty N (%)	84	41 (48.8)	43 (51.2)	0.63
Prior CABG N (%)	35	26 (74.3)	9 (25.7)	< 0.01
CHF N (%)	38	16 (42.1)	22 (57.9)	0.73
Day shift N (%)	539	246 (45.6)	293 (54.4)	0.68
Known LV function N (%)	202	109 (54.0)	93 (46.0)	< 0.01
Diagnosis of CCS N (%)	283	115 (40.6)	168 (59.4)	0.01
Instability N (%)	18	12 (66.7)	6 (33.3)	0.09
Severe CAD N (%)	54	25 (46.3)	29 (53.7)	1.00
Contrast volume Median (IQR)	80 (60-100)	77 (56-100)	80 (60-100)	0.15
Creatinine** Median (IQR)	0.8 (0.6-1.0)	0.8 (0.7-1.1)	0.7 (0.6-0.9)	< 0.01
I nterventional cardiologist*** N (%)	_	_	_	< 0.01
A	27	13 (48.1)	14 (51.9)
B	56	40 (71.4)	16 (28.6)
C	57	12 (21.0)	45 (79.0)
D	12	8 (66.6)	4 (33.4)
E	21	13 (61.9)	8 (38.1)
F	92	38 (41.3)	54 (58.7)
G	111	46 (41.4)	65 (58.6)
S	44	33 (75.0)	11 (25.0)
I	30	12 (40.0)	18 (60.0)
J	51	13 (25.5)	38 (74.5)
L	98	47 (48.0)	51 (52.0)

BMI: body mass index; CABG: coronary artery bypass grafting; CAD: coronary artery disease; CCS: chronic coronary syndrome; CHF: congestive heart failure; LV: left ventricle. *(N = 594), **(N = 592), ***(N = 599). Source: Own work.

Among the variables of interest, nine were statistically significant (p < 0.05): payer; age; hypertension; history of CABG; known left ventricular function; diagnosis on admission; hemodynamic instability; baseline creatinine; and interventional cardiologist. These variables were included in the logistic regression model. Table 2 shows the final logistic regression model, which defined the independent predictors of indication for left ventriculography.

Table 2

– Logistic regression adjusted for variables with p < 0.05 on univariate analysis

Variable	OR (95%CI)	p-value
Known LV function	0.58 (0.40–0.85)	<0.01
Diagnosis of chronic coronary syndrome	1.72 (1.20–2.46)	<0.01
History of CABG	0.31 (0.14–0.69)	<0.01
Hypertension	0.58 (0.36–0.94)	0.02
Baseline creatinine (mg/dL)	0.42 (0.26–0.69)	<0.01

Logistic regression adjusted by payer, age, hypertension, history of coronary artery bypass grafting (CABG), known left ventricular (LV) function, diagnosis on admission, hemodynamic instability, baseline creatinine, and interventional cardiologist. Source: Own work.

We observed that, after adjusting for the other variables, having a diagnosis of chronic (versus acute) coronary artery disease was independently associated with greater odds of undergoing ventriculography, while those with known ventricular function, previous CABG, hypertension, and higher baseline creatinine were more likely to not undergo ventriculography.

Discussion

In our study, left ventriculography was performed in the majority of patients who underwent coronary angiography (54%). This is consistent with the literature, although there is substantial variation between centers.[1 , 15]

The findings of this study suggest some factors that may influence the decision to perform left ventriculography. A diagnosis of chronic coronary syndrome was independently associated with greater odds of undergoing the procedure. Having known left ventricular function, hypertension, a history of CABG, and increased baseline creatinine were associated with greater odds of not undergoing left ventriculography. The few similar studies we found in the literature also reported some factors that correlated with use of this method, albeit with great variation. However, there seems to be a trend toward performing ventriculography in more stable patients and avoiding it in those with renal failure.[1]

Patients with known ventricular function and higher creatinine levels were less likely to undergo ventriculography. Although most patients had normal serum creatinine levels, we found a significant association when we analyzed this parameter as a continuous variable. This appears to be a rationally based decision, possibly with the aim of sparing the patient from an unnecessary procedure or a higher contrast volume.

On the other hand, some variables are not so intuitively explained. In our sample, ventriculography was performed more often in patients with chronic coronary syndrome than in those with acute coronary syndromes, who, in theory, might need more immediate evaluation. This can be partially explained by the fact that many stable patients undergo the procedure electively and thus bring with them reports of past imaging performed at outside hospitals, sometimes with incomplete data or of questionable quality.

When evaluating the contrast volume used in the two groups, we found that patients undergoing ventriculography used a median of only 3 mL additional contrast. This was a striking finding, as approximately 30 mL of additional contrast is generally used when performing ventriculography as compared to angiography alone. One possible explanation would be a tendency of interventional cardiologists to avoid the technique altogether in those patients who had already received a large volume of contrast during coronary angiography.

Current guidelines suggest that ventriculography can be used to help identify the culprit artery.[19 , 22 , 24] As our study was retrospective, we were unable to identify this particular use of the method. Another possible use of ventriculography mentioned is for evaluation of mechanical complications.[2] In our sample, there were no patients with mechanical complications; therefore, this potential use was also not evaluated.

Despite variation in the individual decision to perform ventriculography by interventional cardiologists, which was significant on univariate analysis, there was no independent association after adjustment for other variables.

The process of deciding whether to perform a diagnostic test involves several aspects, including the degree of evidence and information available in the literature, the clinical condition of the patient, the surrounding circumstances, and even the beliefs of the physician who orders the test. Current international and Brazilian guidelines do not establish objective criteria for the preferential performance of invasive left ventriculography over noninvasive methods for the assessment of ventricular function in patients with coronary artery disease. We believe this is due to a lack of evidence in the literature; however, it forces the physician to make an individual decision at the time of angiography, which can lead to significant variation in management across centers.

This study has some limitations. Data were collected retrospectively, leading to difficulties in obtaining accurate information. In addition, the database included only patients undergoing angioplasty; therefore, we only evaluated patients whose coronary angiography resulted in a subsequent angioplasty, which may have introduced selection bias. Data were entered by different providers from different sectors, with no standardization regarding the timing of requests for laboratory tests and imaging, making comparisons difficult. To minimize this issue, we carried out an active search for supplemental information through different means, including the hospital’s electronic medical record, the catheterization laboratory database, and the radiology reporting system. In case of stable patients admitted for elective angiography, information on demographic data, presence of comorbidities, and current medications was provided by patients themselves upon admission. In hospitalized patients, this information was recorded by physicians in each patient’s progress notes.

Despite these limitations, the present study identified variables that may interfere with the decision to perform left ventriculography during cardiac catheterization in real-world clinical practice, outside the controlled environment of clinical trials.

Conclusions

In patients with coronary artery disease undergoing coronary angiography, a diagnosis of chronic coronary syndrome was independently associated with greater odds of undergoing left ventriculography. Having known left ventricular function (determined by other imaging methods), hypertension, a history of CABG, and increased baseline creatinine were associated with greater odds of not undergoing left ventriculography.