The Importance of Understanding the Progression of Myocardial Fibrosis in Chronic Chagas Cardiomyopathy.

A fibrose miocárdica é um dos biomarcadores mais importantes da cardiomiopatia chagásica, e está diretamente relacionada à gravidade da cardiomiopatia e ao estágio da doença.[1] Além disso, a fibrose miocárdica tem valor prognóstico para eventos cardiovasculares, com uma forte relação com eventos arrítmicos nesses pacientes.[2-4]

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é o método de imagem de referência para detecção e quantificação de fibrose do miocárdio em muitas cardiomiopatias, incluindo na doença de Chagas. Estudos iniciais incluindo pacientes com cardiomiopatia chagásica em diferentes estágios da doença claramente demonstraram que quanto maior a gravidade da doença maior a quantidade de fibrose do miocárdio. Com base nesses dados e na história natural da doença, caracterizada pela progressão da disfunção ventricular esquerda, pode-se inferir, seguramente, que a fibrose miocárdica evolui com o tempo em todos os pacientes. Contudo, a obtenção de dados longitudinais utilizando RMC em pacientes com doença de Chagas não era disponível até a publicação do artigo original de Santos et el.,[5] nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Esse é o primeiro estudo incluindo dados sobre fibrose miocárdica obtidos de dois exames consecutivos de RMC do mesmo paciente, com um período relativamente longo de acompanhamento, de 5,4 anos. Os autores demonstraram um aumento expressivo de 43% na fibrose miocárdica durante o período de acompanhamento, o que indica um acréscimo médio de 7,9% ao ano de fibrose do miocárdio detectado por RMC.

Apesar da originalidade do resultado, o qual, possivelmente foi um gerador de hipótese, esse foi um estudo retrospectivo incluindo uma amostra pequena de 20 pacientes. O estudo também investigou a associação entre fibrose do miocárdio e função ventricular esquerda, o que já foi demonstrado em estudos prévios. Isso, no meu ponto de vista, tirou o foco da evolução da fibrose do miocárdio, o que era, na realidade, a informação original do artigo, e que merecia ser mais bem explorado. Por isso, outros estudos maiores são mandatórios para expandir o conhecimento acerca desse parâmetro crucial que contribuiria para o entendimento da fisiopatologia da doença e o desenvolvimento de novos tratamentos da cardiomiopatia chagásica.

Os mecanismos evolvidos na evolução da fibrose do miocárdio, incluindo aspectos da microcirculação do miocárdio[6] e das artérias coronárias epicárdicas,[7] e mesmo envolvimento de vias metabólicas específicas, não foram discutidos no artigo.[8]

Um resultado surpreendente do estudo foi a falta de associação de fibrose com idade e sexo, a qual foi demonstrada em um estudo prévio.[9] Tal fato, mais uma vez, deve-se ao tamanho amostral muito pequeno.

Outro aspecto interessante da cardiomiopatia chagásica é a baixa frequência de fibrose do miocárdio observada na fase aguda da doença de Chagas (comunicação pessoal de João Marcos Ferreira) e o possível surgimento de novas anomalias cardíacas ao longo do seguimento.[10] Isso pode indicar que a fibrose miocárdica na doença de Chagas seja um processo implacável, dependendo do tempo e da intensidade do processo inflamatório. Nesse sentido, um estudo prévio também mostrou que, diferentemente da fibrose isquêmica, a fibrose causada por cardiomiopatia chagásica está associada com edema do miocárdio detectado por imagens ponderadas em T2 na RMC, indicando presença de inflamação.

A fibrose miocárdica na doença de Chagas não é um mero processo espectador passivo, e sim, um processo dinâmico, revelador, que leva à progressiva lesão do miocárdio e inflamação. Esse conceito é essencial para o desenvolvimento de métodos que interrompam essa via letal.

Embora o estudo publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia[5] não tenha sido delineado para investigar o mecanismo de progressão da fibrose miocárdica, esse conhecimento é crucial se desejamos expandir nosso conhecimento acerca da fisiopatologia e tratamento da cardiomiopatia chagásica em um futuro próximo.

Myocardial fibrosis is one of the most important biological markers of Chagas’ cardiomyopathy and is directly related to the severity of the cardiomyopathy and the stage of the disease.[1] In addition, myocardial fibrosis has prognostic value for major cardiovascular events, with a strong and close relationship with arrhythmic events in these patients.[2-4]

Cardiac magnetic resonance (CMR) is the reference imaging method for myocardial fibrosis detection and quantification in many cardiomyopathies, including Chagas cardiomyopathy. Initial studies included patients with Chagas cardiomyopathy at different stages of the disease and clearly demonstrated that the higher the disease severity the larger the amount of myocardial fibrosis. Based on these data and on the natural history of the disease, with progression of left ventricle dysfunction, one could safely infer that myocardial fibrosis progresses with time for any given patient. However, the longitudinal data using CMR in patients with Chagas disease was not available until the publication of the original article in this issue of ABC Cardiol by Santos et al.[5] This is the first study to include data on myocardial fibrosis from two consecutive CMR of the same patient with a relatively long follow-up of 5.4 years. The authors demonstrated an impressive 43% increase of myocardial fibrosis over the follow-up period, which indicates a mean of 7.9% increase per year of myocardial fibrosis detected by CMR.

Despite the originality of this finding, which was perhaps, a hypothesis generator, this is a retrospective study with a rather small sample only 20 patients. The study also investigated the association of myocardial fibrosis with left ventricle function, which has already been demonstrated in previous studies. This, in my view, took the focus away from myocardial fibrosis progression, which was the original information of the manuscript and should have been explored more deeply and in more detail. I understand the limited sample size might not allow such a detailed analysis. For this reason, additional and larger studies are mandatory to further the knowledge on this crucial parameter that could be the “the one” to help us to understand the pathophysiology and develop new treatments for Chagas cardiomyopathy.

Mechanisms involved in the progression of myocardial fibrosis, including aspects of the myocardial microcirculation,[6] status of the epicardial coronary arteries[7] and even involvement of specific metabolic pathways[8] were not discussed in this manuscript.

A surprising result of the study was the lack of association of fibrosis with age and gender, which has been demonstrated in previous work.[9] Again, this might be the result of very small sample size.

Another interesting aspect of Chagas cardiomyopathy is the low frequency of myocardial fibrosis observed in the acute phase of Chagas disease (personal communication by João Marcos Ferreira) and the possible appearance of new cardiac abnormalities over the follow-up.[10] This may indicate that myocardial fibrosis in Chagas disease is a relentless process, depending on time and the intensity of the inflammatory process. In this regard, prior work has also shown that, differently from ischemic fibrosis, Chagas cardiomyopathy fibrosis is associated to myocardial edema detected by T2- weighted CMR images, indicating the presence of inflammation.

Myocardial fibrosis in Chagas disease is not a fixed and bystander process, but rather, a dynamic and unfolding process leading to progressive myocardial injury and inflammation. This concept is essential for developing methods to try to stop this lethal pathway.

Although the study published in this issue of ABC Cardiol[5] was not designed to investigate the mechanism of the progression of myocardial fibrosis, this knowledge is crucial if we want to advance our knowledge in the pathophysiology and treatment of Chagas cardiomyopathy in the early future.