Optimizing Treatment for Acute Myocardial Infarction, a Continuous Effort.

A reperfusão precoce com intervenção coronária percutânea primária (ICPP) ou trombólise (TL) diminuiu a morbimortalidade por infarto agudo do miocárdio (IAM) na América Latina e no mundo. Diretrizes nacionais e internacionais recomendam a reperfusão, por qualquer um dos métodos, de acordo com a disponibilidade no centro médico, para pacientes internados em até 12 horas desde o início dos sintomas de IAM.[1,2]

A ICPP tem se mostrado superior à TL, principalmente quando realizada em um centro de atendimento especializado com infraestrutura, equipe e experiência necessárias para garantir bons resultados e minimizar complicações.[3-5] Entretanto, devido aos altos custos associados à implementação e desenvolvimento de programas de intervenção cardiovascular, a disponibilidade de centros com a capacidade de realizar essa intervenção varia por país e até mesmo por região dentro de um determinado país.

Evidências internacionais também indicam que a TL pré-hospitalar seguida de transferência em tempo hábil para um hospital de maior complexidade para um estudo invasivo pode igualar ou até mesmo exceder os resultados obtidos com a ICPP.[6] Diante dos achados acima mencionados, alguns autores recomendam um estudo invasivo de rotina em pacientes trombolisados nas primeiras 24 horas após a reperfusão.[7] A TL tem se mostrado particularmente eficaz se um trombolítico de última geração for administrado em tempo hábil, ou seja, nas primeiras 2-4 horas após o início dos sintomas.[8,9] Estudos recentes têm demonstrado os benefícios da implementação de uma estratégia fármaco-invasiva, que é a TL com Tenecteplase em doses ajustadas ao peso e idade, seguida da transferência para um centro de ICP para realização de ICP de resgate ou eletiva, dependendo dos sinais de reperfusão positiva ou negativa.[9,10] Médicos não-especializados costumam preferir a transferência para um centro de ICP, com grande demora, e consequente subutilização de trombolíticos.[11]

A implementação dessas estratégias tem sido realizada com sucesso na Europa e nos EUA e, sempre que possível, na América Latina, mas existem desigualdades persistentes em diferentes regiões. Grandes cidades, como São Paulo, representam um desafio, principalmente nos hospitais públicos, uma vez que a melhora no atendimento ao IM necessita de políticas públicas adequadas. Em primeiro lugar, as pessoas devem ser educadas sobre como reconhecer os sintomas e a necessidade de atendimento imediato nos serviços de emergência. Deve ser seguido um diagnóstico precoce feito pela equipe de saúde (médicos e enfermeiros), apoio do tele-eletrocardiograma para acelerar o diagnóstico e a implementação da melhor terapia de reperfusão disponível em cada centro. Isso implica usar TL quando as chances de transferência para um centro terciário irão atrasar o tempo para a reperfusão ideal.

No estudo realizado por Machado et al.,[12] e publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os autores relatam sua experiência com o treinamento de médicos e enfermeiros de serviços de emergência em cinco hospitais públicos que apresentam altas taxas de mortalidade por IAM no início do estudo e comparam resultados com dados de hospitais com pessoal não-treinado no seguimento de longo prazo. Os resultados obtidos são bastante impressionantes, pois alcançam uma redução significativa da mortalidade nos centros treinados.[12] Certamente, essa é uma iniciativa que deve continuar com o passar do tempo e estendida a outros hospitais. A rotatividade do pessoal de saúde nos serviços de emergência representa um desafio adicional e, por isso, o treinamento deve ser continuado ao longo do tempo.

Essa experiência contou com o apoio da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo e da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Apoio adicional deve ser encontrado para agregar outras políticas, como educação, tele-eletrocardiograma e a construção de redes com centros terciários.[13] Por último, mas não menos importante, seria conveniente que o tratamento do IM recebesse suporte das autoridades governamentais para facilitar a consulta no hospital disponível mais próximo. Essas políticas foram bem-sucedidas em outros países, onde alcançaram uma redução significativa na mortalidade por IM.[14]

Early reperfusion with primary percutaneous coronary intervention (PPCI) or thrombolysis (TL) has decreased the morbimortality from acute myocardial infarction (AMI) in Latin America and worldwide. National and international guidelines recommend reperfusion, using either method, according to its availability at the medical center, for patients admitted within 12 hours of AMI symptom onset.[1,2]

PPCI has been shown to be superior to TL, especially when performed at a specialized care center with the infrastructure, staff, and experience necessary to ensure good results and minimize complications.[3-5] However, because of the high costs associated with implementing and developing cardiovascular intervention programs, the availability of centers with the capacity to perform this intervention varies by country and even by region within a given country.

International evidence also indicates that pre-hospital TL followed by timely transfer to a higher-complexity hospital for an invasive study can match or even exceed the results obtained with PPCI.[6] Given the abovementioned findings, some authors recommend a routine invasive study of thrombolyzed patients within the first 24 hours after reperfusion.[7] TL has been shown to be particularly effective if a latest-generation thrombolytic is administered in a timely fashion, that is, within the first 2-4 hours after symptom onset.[8,9] Recent studies have shown the benefits of implementing a pharmacoinvasive strategy, that is TL with Tenecteplase at weight and age-adjusted doses, followed by transfer to a PCI center to perform rescue or elective PCI, depending on the signs of positive or negative reperfusion.[9,10] Nonspecialized doctors usually prefer a transfer to a PCI center, with a long delay, and the consequent underuse of thrombolytics.[11]

The implementation of these strategies has been successfully performed in Europe and USA and whenever possible, in Latin America, but there are persistent inequities in different regions. Large cities, such as Sao Paulo, represent a challenge, particularly at public hospitals, since improving MI care needs adequate public policies. First, the people should be educated about how to recognize symptoms and the need for prompt care at the emergency services. This should be followed by an early diagnosis made by the health team (doctors and nurses), support of tele-electrocardiography to accelerate the diagnosis and the implementation of the best available reperfusion therapy at each center. This implies using TL when the chances for transfer to a tertiary center will delay the time for optimal reperfusion.

In the study performed by Machado et al.[12] and published in this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, the authors report their experience with the training of doctors and nurses from emergency services in five public hospitals that exhibit high MI mortality rates at baseline, and compare results with data from hospitals with non-trained staff in the long-term follow up. The obtained results are quite impressive, since they achieve a significant reduction of mortality at the trained centers.[12] Certainly, this is an initiative that should be continued over time and extended to other hospitals. Rotation of health personnel in emergency services represent an additional challenge and, for that reason, the training should be continued over time.

This experience was supported by the Society of Cardiology from the State of Sao Paulo and the Health Secretariat of Sao Paulo. Additional support should be found to add other policies such as education, tele-electrocardiography, and the building of networks with tertiary centers.[13] Last, but not least, it would be convenient that treatment of acute MI could be supported by government authorities to facilitate consultation at the nearest available hospital. These policies have been successful in other countries, where they have achieved a significant reduction in MI mortality.[14]