Training Non-Cardiologists Could Improve the Treatment Results of ST Elevation Myocardial Infarction.

BACKGROUND: According to the World Health Organization, emerging countries will have an enormous growth in the number of heart attacks and related deaths. The main medical issue in Brazil is mortality caused by acute ST elevation myocardial infarction (STEMI). The Society of Cardiology in the State of São Paulo has never trained non-cardiologists as emergency personnel. Patients usually seek help from emergency departments instead of calling for an ambulance.
OBJECTIVES: We aimed at reducing in-hospital death rates from acute myocardial infarction by training emergency personnel in the city of Sao Paulo.
METHODS: We used a training program for the personnel of five hospitals with >100 patients admitted with STEMI per year, and at least 15% in-hospital STEMI-associated mortality rate. We performed internet training, biannual-quarterly symposia for up to 400 participants, informative folders and handouts. Statistical analysis used the two proportion comparison test with p <0.05.
RESULTS: Nearly 200 physicians and 350 nurses attended at least one training from May 2010 to December 2013. Initially, many emergency physicians could not recognize an acute myocardial infarction on the electrocardiogram, but tele-electrocardiography is used in some emergency departments to determine the diagnosis. The death rate in the five hospitals decreased from 25.6%, in 2009, to 18.2%, in 2010 (p=0.005). After the entire period of training, the STEMI-associated death rate in all public hospitals of São Paulo decreased from 14.31%, in 2009, to 11.25%, in 2014 (p<0.0001).
CONCLUSION: Even simple training programs for emergency personnel can greatly reduce acute myocardial infarction death rates in undeveloped countries.

Introdução

Doenças cardiovasculares continuam sendo a principal causa de morte em muitos países. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, países emergentes apresentarão um grande crescimento no número de ataques cardíacos e, consequentemente, no número de mortes.[1] Em 2010, havia 200 milhões de habitantes no Brasil, e uma incidência estimada de 116 ataques cardíacos por 100.000 pessoas,[2] em comparação a 294 por 100.000 nos Estados Unidos.[3] O principal problema médico no Brasil é a mortalidade causada pelo infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), o que já não é o caso em países desenvolvidos.[4] A maior cidade do Brasil, a região metropolitana de São Paulo, tem aproximadamente 18 milhões de habitantes, a maioria dos quais depende do sistema público de saúde da cidade. As autoridades públicas estimam que ≥ 70% da população utiliza esses serviços, desde a atenção primária até tratamentos especializados. A taxa de mortalidade hospitalar da cidade causada pelo IAMCSST em 2009 foi de 14,1%,[5] quase duas vezes a porcentagem encontrada em países desenvolvidos. Naquela época, o tratamento disponível para IAMCSST na maioria dos hospitais de São Paulo era a terapia trombolítica com uso da estreptoquinase. Hoje, o sistema público de saúde tem 46 hospitais gerais, 139 unidades de emergência para atenção básica e 400 ambulatórios. Dos 46 hospitais gerais, somente seis podem realizar a intervenção coronária percutânea (ICP) primária, e não há um sistema organizado para transferir pacientes para esses hospitais para realizar a ICP, nem para submeter os pacientes à angiografia coronária imediatamente após a trombólise. A Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, que faz parte da Sociedade Brasileira de Cardiologia, pensou em aprimorar o cuidado dirigido a esses pacientes. A Sociedade tem treinado cardiologistas há muitos anos, mas os cardiologistas não são os profissionais que estão nos prontos-socorros; lá ficam os médicos internos e especialistas como ginecologistas e ortopedistas.

Treinamentos, reforço dos treinamentos e revisão são ferramentas importantes para qualquer atualização na área médica, mas talvez não sejam necessários para conteúdos muito básicos. Outras iniciativas semelhantes trouxeram resultados esclarecedores em outros países.[6 - 12] Considerando a relativa simplicidade do diagnóstico e do tratamento do IAMCSST, não está claro se o treinamento básico pode, de fato, reduzir as taxas de mortalidade. Dentre os hospitais públicos de São Paulo, somente aqueles com unidades especializadas de cardiologia podem realizar a ICP, e a mortalidade por IAMCSST é aceitável (6 a 7%) nesses hospitais. Alguns dos 24 hospitais que não oferecem tratamentos na área da cardiologia intervencionista tinham uma taxa de morte relacionada ao IAMCSST >15% em 2009, de acordo com dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.[13] A Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo treina cardiologistas, inclusive para o diagnóstico e tratamento da IAMCSST, desde 1976, mas nunca treinou profissionais não-cardiologistas que atuam na emergência. Os moradores de São Paulo não costumam ligar para o 193 (similar ao 911, nos Estados Unidos) quando sentem dor aguda no peito; preferem ir ao pronto-socorro, unidades básicas de saúde e hospitais gerais da cidade. Assim, nosso objetivo foi o de reduzir a taxa de mortalidade hospitalar relacionada ao IAMCSST oferecendo um programa de treinamento para os profissionais da emergência (médicos, enfermeiros e outros) na cidade de São Paulo.

Métodos

Depois de três reuniões com os chefes de unidades de emergência e departamentos de pronto-atendimento de hospitais, a Sociedade de Cardiologia, juntamente com a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e a Secretaria de Saúde da cidade de São Paulo, desenvolveram um programa de treinamento.

Nós pré-estabelecemos um primeiro objetivo: ensinar os profissionais dos cinco hospitais que tiveram mais de 100 pacientes com IAMCSST em um ano e taxa de mortalidade hospitalar relacionada ao IAMCSST ≥15%. Para esses cinco hospitais, realizamos treinamentos presenciais aos sábados. Durante os encontros, observamos que muitos participantes tinham medo de iniciar a terapia trombolítica.

Além do treinamento presencial, usamos ferramentas virtuais para os treinamentos online, fizemos reuniões de atualização, como os simpósios para até 400 participantes de duas a quatro vezes por ano, criamos informativos virtuais e panfletos. As reuniões presenciais e os simpósios incluíram um programa de treinamento de quatro horas, com três seminários abordando o diagnóstico diferencial de dor no peito, dor torácica e diagnóstico e tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) no departamento de emergência. Depois de cada treinamento, havia uma sessão de perguntas e respostas. Médicos, enfermeiros e outros profissionais da emergência foram convidados a participar.

O principal objetivo foi avaliar os efeitos do treinamento nas taxas de mortalidade hospitalar relacionadas ao IAMCSST. Durante os três anos, a estreptoquinase foi substituída pela tenecteplase em alguns hospitais. Depois do tratamento com trombolíticos, aspirina, clopidogrel e enoxaparina, os pacientes foram transferidos para um hospital terciário capaz de fornecer tratamentos de cardiologia intervencionista e cirurgia. A incidência de IAM e sua taxa de mortalidade associada foi atualizada a cada semestre pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Esta informação veio de hospitais públicos, que preencheram formulários sobre internação, alta e taxas de mortalidade hospitalar.

Para avaliar a influência tanto do programa de treinamento como da estratégia da tecnecteplase seguida de transferência para um hospital de referência nas taxas de mortalidade, monitoramos especificamente um hospital que introduziu a tecnecteplase e avaliou as taxas de mortalidade quatro meses após o treinamento; depois, avaliou o início da estratégia da tecnecteplase ao longo dos anos, depois de 2013 até 2015. Além disso, avaliamos os mesmos dados de outros cinco hospitais com taxa de mortalidade associada ao IAMCSST ≥15% como controle. Um Conselho de Ética Institucional aprovou o estudo, cujos dados foram coletados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Brasil.

Análise Estatística

Obtivemos os dados para este estudo da Secretaria de Saúde da cidade de São Paulo. A base de dados continha informações de cada unidade de saúde onde um paciente tenha sido admitido, gerando uma autorização para internação. Utilizamos o número de mortes (N) e as taxas de mortalidade (%) para realizar o teste para comparação de duas proporções, usando o software Primer of Biostatistics ®, versão 4.02.9.[14] Valor de p foi considerado significativo quando < 0,05.

Resultados

Oferecemos treinamento presencial para profissionais da emergência de cinco hospitais, e estendemos o treinamento a três outros hospitais em 2010. Os mesmos participantes passaram por treinamento de reciclagem virtuais e simpósios de atualização. Doze unidades de emergência também treinaram suas equipes. Muitos outros hospitais treinaram seu pessoal de emergência e terapia intensiva de 2011 a 2013. No total, aproximadamente 200 médicos e 350 enfermeiros participaram de pelo menos uma sessão de treinamento de maio de 2010 até dezembro de 2013. Observamos que muitos médicos da emergência não conseguiram identificar um IAM no eletrocardiograma. Quase 50 departamentos de emergência usaram a tele-eletrocardiografia, que causa um atraso de cinco minutos no diagnóstico. Mesmo naqueles departamentos, a equipe de emergência costumava ter medo de iniciar a terapia trombolítica. As taxas de mortalidade associadas ao IAMCSST nos cinco hospitais pré-determinados (numerados de 1.a 5), com treinamento presencial, reduziram suas taxas de 25,9%, em 2009, para 18,3%, em 2010, com diferença significativa (p < 0,001) ( Tabela 1 e Figura 1 ). Os cinco hospitais que não passaram por treinamento (numerados de 1 a 6) não mostraram diferenças nas taxas de mortalidade associadas ao IAMCSST: de 17,8%, em 2009, a 21,2%, em 2010 (p=0,138) ( Tabela 2 e Figura 2 ). Após a conclusão do período de treinamento, as taxas de mortalidade associadas ao IAMCSST em todos os hospitais públicos de São Paulo caíram de 14,31%, em 2009 (julho a dezembro), para 11,25% em 2013 (janeiro a julho) (p < 0,0001, Tabela 3 ).

Tabela 1

– Frequência, número de mortes e taxa de mortalidade de 2008-09 a 2010 em cinco hospitais com treinamento

	Frequência (N)		Número de Mortes (N)		Taxa de mortalidade (%)		Valor de p
Hospital	2008-09	2010	2008-09	2010	2008-09	2010
1	112	127	26	17	23,2	13,4
2	121	138	26	25	21,5	18,1
3	142	157	42	28	29,6	17,8
4	185	189	50	28	27,0	14,8
5	165	174	44	46	26,7	26,4
Total	725	785	188	144	25,9	18,3	< 0,001

Figura 1

– Taxa de mortalidade (%) nos primeiros cinco hospitais que participaram do programa de treinamento. Comparação entre 2008-2009 e 2010 (valor de p para comparação). Colunas: cinza escuro=antes; e cinza claro: pós-treinamento. Os números acima das colunas mostram a exata porcentagem da taxa de morte em cada hospital.

Tabela 2

– Frequência, número de mortes e taxa de mortalidade de 2008-09 a 2010 em cinco hospitais com treinamento

	Frequência (N)		Número de Mortes (N)		Taxa de Mortalidade (%)		Valor de p
Hospital	2008-09	2010	2008-09	2010	2008-09	2010
1	112	151	19	30	13,9	19,9
2	214	172	34	28	15,9	16,3
3	107	147	28	48	26,2	32,7
4	73	86	16	23	21,9	26,7
5	198	194	33	30	16,7	15,5
Total	729	750	130	159	17,8	21,2	0,138

Figura 2

– Taxa de mortalidade (%) nos cinco hospitais que não receberam o treinamento. Comparação entre 2008-2009 e 2010 (valor de p para comparação). Colunas: cinza escuro=antes; e cinza claro: pós. Os números acima das colunas mostram a exata porcentagem da taxa de morte em cada hospital.

Tabela 3

– Frequência, número de mortes e taxa de mortalidade de 2010 a 2013 em todas as unidades de saúde da cidade de São Paulo

Faixa etária (anos)	Frequência (N)		Número de Mortes (N)		Taxa de Mortalidade (%)		Valor de p
	2010	2013	2010	2013	2010	2013
até 39	290	275	20	21	6,9	7,64
40-49	909	1.046	70	56	7,70	5,35
50-59	1.955	2.252	183	141	9,36	6,26
60-69	1.900	2.297	229	231	12,05	10,06
70-79	1.384	1.436	280	235	20,23	16,36
80+	705	738	240	221	34,04	29,95
Total	7.143	8.044	1.022	905	14,31	11,25	< 0,0001

No período dos três anos, o número de infartos do miocárdio diagnosticados aumentou em 12,61%. Porém, o número de mortes caiu em 177, uma redução absoluta de 3,06%, e uma redução de risco relativo de 21,39%.

Dados do hospital monitorado mostram que: este hospital (número 1 da Figura 1 ) tinha taxa de mortalidade de 23,7% antes do treinamento, e até tinha estreptoquinase não utilizada. Quatro meses depois do início do treinamento, as taxas de mortalidade caíram para 13,9%. Depois do programa educacional, a administração da tenecteplase foi iniciada nos hospitais treinados, e as taxas de mortalidade passaram a cair progressivamente, atingindo 6,7% neste hospital monitorado em 2015.

Discussão

Embora as taxas de mortalidade reduzidas observadas após o treinamento possam ter sido influenciadas por outros fatores, como mudanças climáticas ou a vacinação contra o vírus influenza, sentimos que não é o caso. A temperatura média foi maior em 2013 do que em 2010, principalmente no inverno (6% maior).[15] Anteriormente, tínhamos encontrado uma influência da temperatura no número de mortes associadas ao IAM na cidade de São Paulo, mostrando maior associação entre temperaturas mais baixas e maiores taxas de mortalidade. Em comparação a uma temperatura média em 24 horas de 22,6°C, uma média de 13,7°C aumentou o número de mortes em 32,8%. Por outro lado, observamos um aumento de 11,8% nas taxas de mortalidade quando a temperatura subiu de 21,6-22,6°C a 23,8-27,3°C.[16] A temperatura em São Paulo aumentou 6% em 2013, em comparação a 2010, e isso não pode explicar a redução nas taxas de mortalidade observadas neste estudo, já que um aumento ficou mais evidente no verão – o que deveria fazer subir – e não cair – o número de mortes de acordo com nossos dados. Na verdade, houve um aumento pequeno no número de casos de IAM em 2014,[15] mas com menores taxas de mortalidade. Além disso, o nível de umidade foi muito similar nesses dois períodos, então as diferenças relacionadas a este fator podem não ter influenciado a redução das taxas de mortalidade. Outro fator que pode ter impactado os resultados é a vacina contra a influenza; porém, ela está disponível desde 1998, e as taxas de vacinação têm sido estáveis, >70%, desde 2000.[16] Assim, a redução esperada de casos de IAM devido à vacinação já teria ocorrido de 1996 a 2006.[17] O outro fator de confusão seria um aumento no número de procedimentos de angioplastia primária realizados em São Paulo de 2010 a 2013, mas este não é o caso, de acordo com o Registro Nacional de Intervenções[18] em hospitais públicos. Na verdade, o oposto foi verdadeiro, porque o número de procedimentos de angioplastia primária caiu de 503, em 2010, para 185, em 2013. Com base em todos esses dados, acreditamos que a extrema redução das taxas de mortalidade observada neste estudo se deve ao programa de treinamento, que começou em maio de 2010.

A porcentagem de mortes causada por IAM ficou estável de 2002 a 2009.[5] Este número foi muito alto (14%) em comparação com dados dos Estados Unidos (5,9%).[13] O aumento absoluto no número de casos de IAM de 2010 a 2013 está de acordo com as projeções da Organização Mundial da Saúde,[1] e deve crescer ainda mais nos próximos vinte anos. Neste estudo, o treinamento básico para equipes de emergência gerou uma redução significativa no número de mortes causadas por IAM (1.022 vs 905), com redução absoluta de 3,06%. Na verdade, o programa abordou duas grandes questões no programa de treinamento: dificuldade de interpretar um eletrocardiograma; e medo de prescrever a terapia trombolítica devido à possibilidade de sangramento cerebral. Sabemos que esses resultados devem ser mantidos, e consideramos que isso só será possível com um programa de treinamento contínuo direcionado a equipes da emergência. Reconhecemos a possibilidade de que a estratégia de tratar o IAM com tenecteplase, seguida da transferência para um hospital de referência, possa ter contribuído com a redução observada nas taxas de mortalidade. Porém, como tínhamos pré-estabelecido o monitoramento em um hospital, foi possível observar uma redução de mortalidade impressionante: de 23,7% para 13,9%, até antes do início da estratégia com tenecteplase e apenas quatro meses após o início do treinamento. Os hospitais que não tiveram o treinamento não demostraram diferenças neste período, e alguns deles apresentaram maiores taxas de mortalidade. Infelizmente, as taxas de mortalidade continuam a crescer entre pacientes com IAMCSST em nossa cidade, e os esforços para mudar este cenário deveriam considerar a estratégia de treinar equipes de emergência e apoiá-los por meio da tele-ecocardiografia e da telemedicina.

Limitações do estudo

O estudo teve algumas limitações. Não foi possível obter todos os dados que gostaríamos, como número exato de profissionais treinados, número de profissionais que refizeram o treinamento, o início dos sintomas, os tempos de entrada do paciente e porta-balão, assim como tempo de porta-trombólise. Os dados são de alguns anos atrás, mas hoje em dia hospitais públicos que são similares a este do estudo ainda não possuem uma rotina de realiar a trombólise ou de imediatamente transferir esses pacientes para hospitais com capacidade de ICP.

Conclusão

Concluímos que o treinamento de equipes de emergência reduziu de forma significativa as taxas de mortalidade e morbidade hospitalar causadas por IAM. A estratégia de implementar treinamento e reciclagem no treinamento de pessoal nos hospitais públicos pode salvar vidas.

Introduction

Cardiovascular disease continues to be the leading cause of death in many countries. According to the World Health Organization, emerging countries will present an enormous growth in the number of heart attacks and, consequently, in the number of deaths.[1] In 2010, Brazil, which had 200 million inhabitants, had an estimated incidence of 116 heart attacks per 100,000 people,[2] compared to 294 per 100,000 in the United States.[3] The main medical issue in Brazil is mortality caused by ST elevation myocardial infarction (STEMI), which is no longer the case for developed countries.[4] The biggest city in Brazil, the São Paulo metropolitan area, has nearly 18 million inhabitants, most of whom depend on the city’s public health system. Public authorities estimate that ≥70% of the population uses public health services, from primary care to specialized treatments. The city’s in-hospital mortality rate due to STEMI in 2009 was 14.1%,[5] nearly twice as much as the percentage in developed countries. At that time, the available treatment for STEMI in most of the hospitals in São Paulo was thrombolytic therapy with streptokinase. Currently, the public health system has 46 general hospitals, 139 emergency units for basic emergency care, and 400 ambulatory units. Out of the 46 general hospitals, only 6 can provide primary percutaneous coronary intervention (PCI), and there is no organized system to transfer patients to these hospitals for PCI nor to submit patients to coronary angiography immediately after thrombolysis. The Society of Cardiology in the State of São Paulo, which is part of the Brazilian Society of Cardiology, thought to improve the care addressed to these patients. The Society has trained cardiologists for many years, but cardiologists are not in the emergency rooms; instead, internal medicine physicians and specialists such as gynecologists and orthopedists compose the staff of the emergency units.

Training, retraining, and revising are important tools for any medical update, but this may not be necessary for very basic training. Many similar initiatives have brought clear results in other countries.[6 - 12] Even considering the relative simplicity of diagnosing and treating STEMI, it is uncertain whether or not basic training can substantially reduce mortality rates. In the public hospitals of São Paulo, only those with specialized cardiology units can provide PCI, and STEMI-associated mortality is acceptable (6 to 7%) in these hospitals. Some of the 24 hospitals unable to provide interventional cardiology treatment had a >15% STEMI-associated death rate in 2009, according to data from the Health Secretariat of the State of São Paulo.[13] The Society of Cardiology in the State of São Paulo has trained cardiologists, including for the diagnosis and treatment of STEMI, since 1976, but has never trained non-cardiologist emergency personnel. The residents of São Paulo do not usually call 193 (similar to 911 in the United States) for acute chest pain, but instead go to emergency rooms, basic health units, and general hospitals in the city. Therefore, we aimed at reducing in-hospital STEMI-associated mortality rates by providing a training program to emergency personnel (physicians, nurses and other staff) in the city of São Paulo.

Methods

After three meetings with the heads of emergency units and hospital emergency departments, the Society of Cardiology, together with the Secretariat of Health in the State of São Paulo and the Secretariat of Health in the city of São Paulo, designed a training program.

We pre-determined a first target: to teach personnel in the five hospitals with more than 100 STEMI patients per year and ≥15% in-hospital STEMI-associated mortality rate. For these five hospitals, we performed on-site training on Saturdays. During the meetings, we observed that many participants feared starting thrombolytic therapy.

Besides on-site training, we used internet tools for online training, had update meetings, such as symposia for up to 400 participants 2-4 times each year, created informative online folders and handouts. On-site meetings and the symposia included a four-hour training program with three seminars discussing differential diagnosis of chest pain, thoracic pain, and diagnosis and treatment of acute myocardial infarction (AMI) in the emergency department. After each training, a Q&A session was held. Physicians, nurses and other emergency personnel were invited.

The main goal was to evaluate the effects of the training on in-hospital STEMI-associated mortality rates. During this three-year period, streptokinase was replaced with tenecteplase in some hospitals. After treatment with the thrombolytic, aspirin, clopidogrel, and enoxaparin, patients were transferred to a tertiary hospital capable of providing interventional cardiology treatment and surgery. The incidence of AMI and associated death rate was updated every semester by the Secretariat of Health in the State of São Paulo. This information came from public hospitals, which filled out forms including admission, discharge and in-hospital mortality rates.

To evaluate the influence of both the training program and the strategy of tecnecteplase followed by transfer to a reference hospital on mortality rates, we specifically monitored one hospital in which tecnecteplase was introduced and evaluated mortality rates after four months of training, and then after the onset of the tenecteplase strategy along the years, after 2013 until 2015. Besides, we took the same data from five other hospitals with ≥15% in-hospital STEMI-associated mortality rate as a control. An Institutional Review Board (IRB) approved this study, whose data was collected from the Secretariat of Health in the State of São Paulo, Brazil.

Statistical Analysis

For this study, we obtained data from the Secretariat of Health in the city of São Paulo. The database contained data from each health unit where a patient had been admitted by generating an authorization for hospitalization. We used number of deaths (N) and mortality rates (%) to perform the two proportion comparison test, using the statistic software Primer of Biostatistics®, version 4.02.9.[14] P-value was significant when < 0.05.

Results

We provided on-site training to the emergency personnel in five hospitals and extended the training to three other hospitals in 2010. The same participants were retrained in online meetings and update symposia. Twelve emergency units also trained their staff. Many other hospitals trained their emergency and intensive care unit personnel from 2011 to 2013. In total, nearly 200 physicians and 350 nurses attended at least one training session from May, 2010, to December, 2013. We observed that many emergency physicians were unable to identify an AMI on the electrocardiogram. Nearly 50 emergency departments used tele-electrocardiography, causing a five-minute delay in diagnosis. Even in those departments, the emergency staff often feared starting thrombolytic therapy. The STEMI-associated death rates in the five pre-determined hospitals (numbered from 1 to 5) with on-site training reduced their rates from 25.9%, in 2009, to 18.3%, in 2010, with significant difference (p < 0.001) ( Table 1 and Figure 1 ). The five non-trained hospitals (numbered from 6 to 10) did not show differences in STEMI-associated death rates: from 17.8%, in 2009, to 21.2%, in 2010 (p=0.138) ( Table 2 and Figure 2 ). After the entire training period, the in-hospital STEMI-associated death rates in all the public hospitals of São Paulo decreased from 14.31%, in 2009 (July-December), to 11.25%, in 2013 (January-July) (p < 0.0001, Table 3 ).

Table 1

– Frequency, number of deaths and mortality rate from 2008-09 to 2010 in the five trained hospitals

	Frequency (N)		Number of Deaths (N)		Mortality rate (%)		p-value
Hospital	2008-09	2010	2008-09	2010	2008-09	2010
1	112	127	26	17	23.2	13.4
2	121	138	26	25	21.5	18.1
3	142	157	42	28	29.6	17.8
4	185	189	50	28	27.0	14.8
5	165	174	44	46	26.7	26.4
Total	725	785	188	144	25.9	18.3	< 0.001

Figure 1

– Mortality rate (%) in the first five hospitals attending the first training program. Comparison between 2008-2009 and 2010 (p-value for comparison). Columns: gray= before; and dash= after training. The numbers on the columns show the exact percentage death rate in each hospital.

Table 2

– Frequency, number of deaths and mortality rate from 2008-09 to 2010 in the five trained hospitals

	Frequency (N)		Number of Deaths (N)		Mortality rate (%)		p-value
Hospital	2008-09	2010	2008-09	2010	2008-09	2010
1	112	151	19	30	13.9	19.9
2	214	172	34	28	15.9	16.3
3	107	147	28	48	26.2	32.7
4	73	86	16	23	21.9	26,7
5	198	194	33	30	16.7	15.5
Total	729	750	130	159	17.8	21.2	0.138

Figure 2

– Mortality rate (%) in the five hospitals that did not receive the training program. Comparison between 2008-2009 and 2010 (p-value for comparison). Columns: gray= before; and dash= after. The number on the columns show the exact percentage death rate in each hospital.

Table 3

– Frequency, number of deaths and mortality rate from 2010 to 2013 in all health units in the city of São Paulo

Age range (years)	Frequency (N)		Number of Deaths (N)		Mortality rate (%)		p-value
	2010	2013	2010	2013	2010	2013
up to 39	290	275	20	21	6.9	7.64
40-49	909	1,046	70	56	7.70	5.35
50-59	1,955	2,252	183	141	9.36	6.26
60-69	1,900	2,297	229	231	12.05	10.06
70-79	1,384	1,436	280	235	20.23	16.36
80and+	705	738	240	221	34.04	29.95
Total	7,143	8,044	1,022	905	14.31	11.25	< 0.0001

Over the three-year period, the number of diagnosed myocardial infarctions increased by 12.61%. However, the number of deaths decreased by 177, an absolute reduction of 3.06% and a relative risk reduction of 21.39%.

Data from the monitored hospital were as follows: this hospital (number 1 in Figure 1 ) had a 23.7% mortality rate before training, and even had streptokinase that was not used. Four months after the beginning of the training, mortality rates decreased to 13.9%. After the educational program, the administration of tenecteplase was started in trained hospitals and mortality rates progressively decreased, reaching 6.7% in this monitored hospital in 2015.

Discussion

Although the reduced mortality rates we observed after training could have been affected by other factors, such as weather changes or H. influenza vaccination, we feel this is not the case. The median temperature was higher in 2013 than in 2010, especially in the winter, being 6% higher.[15] We had previously found an influence of temperature on the number of AMI-associated deaths in the city of São Paulo, showing a strong association between lower temperatures and increasing death rates. Compared to an average 24-hour day temperature of 22.6oC, an average of 13.7oC increased the number of deaths in 32.8%. On the other hand, we observed an increase of 11.8% in death rates when temperatures rose from 21.6-22.6ºC to 23.8-27.3oC.[16] The temperature in São Paulo had a 6% increase in 2013, in comparison to 2010, and this could not explain the reduction in death rates observed in this study, since such an increase was more evident in the summer, which should rise – and not reduce – the number of deaths according to our data. In fact, there was a very slight growth in the number of cases of AMI in 2014,[15] but with lower death rates. In addition, the level of humidity was very similar between these two periods, so differences related to this factor could not have influenced the reduction of death rates. Another factor that could have had an impact on the results is the vaccine for the influenza virus; however, it has been available since 1998, and vaccination rates have been stable, >70%, since 2000.[16] Therefore, the expected reduction in cases of AMI due to vaccination had already occurred as of 1996-2006.[17] The other confounding factor would be an increase in the number of primary angioplasty procedures performed in São Paulo from 2010 to 2013, but this is not the case, according to the National Registry of Interventions[18] in public hospitals. Actually, the opposite was true, because the number of primary angioplasty procedures decreased from 503, in 2010, to 185, in 2013. Based on all of these data, we believe that the extreme reduction in mortality rates observed in this study was owed to the training program, which started in May, 2010.

The percentage of deaths caused by AMI remained stable from 2002 to 2009.[5] This number was very high (14%), compared to the data in the United States (5.9%).[13] The absolute increase in the number of cases of AMI from 2010 to 2013 is in accordance with the projections from the World Health Organization,[1] and is supposed to grow even more in the next twenty years. In this study, basic training of emergency personnel caused a significant reduction in the number of deaths due to AMI (1,022 vs 905), with an absolute reduction of 3.06%. In fact, there were two main issues addressed by the training program: difficulty in interpreting an electrocardiogram; and fear of prescribing thrombolytic therapy due to the possibility of brain bleed. We know that these achieved results must be maintained, and we consider this will only be possible with a continuous training program directed to emergency personnel. We acknowledge the possibility that the strategy of treating AMI with tenecteplase, followed by transfer to a reference hospital, could have contributed with the observed reduction in mortality rates. However, as we had pre-established the monitoring of one hospital, it was possible to observe an impressive mortality reduction: from 23.7% to 13.9%, even before the beginning of the strategy with tenecteplase and just four months after the training had started. The non-trained hospitals did not show any differences in this period, and some of them even presented higher mortality rates instead. Unfortunately, mortality rates continue to rise among STEMI patients in our city, and efforts to change this scenario should strongly consider the strategy of training emergency personnel and giving support through tele- electrocardiography and telemedicine.

Study limitations

The study had some limitations. It was not possible to have all the data we wanted, such as the exact number of trained professionals, the number of retrained professionals, the onset of symptoms, the onset-to-door and door-to-balloon times, as well as door-to-thrombolysis time. The data were from a few years ago, but nowadays public hospitals that are similar to that in this study still do not have a routine to carry out thrombolysis or immediate transfer to hospitals that are capable of PCI.

Conclusion

In conclusion, the training of emergency personnel significantly reduced AMI in-hospital morbidity and mortality rates. The strategy of implementing personnel training and retraining in public hospitals is life-saving.