Influence of Geographical Location on Access to Reperfusion Therapies and Mortality of Patients with STEMI in Sergipe: VICTIM Register.

BACKGROUND: The concentration of high-complexity services in Aracaju, Sergipe can impose certain disparity in the quality of care for the patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) (STEMI) who receive care from Brazil's Unified Health System (SUS, acronym in Portuguese) and whose symptoms started in other health regions of the state.
OBJECTIVE: To evaluate disparities in access to reperfusion therapies and 30-day mortality, among patients with STEMI, who were users of SUS, in each of the 7 health regions of Sergipe.
METHODS: A total of 844 patients with STEMI in the period from 2014 to 2018, assisted by the only hospital with the capacity to offer primary percutaneous coronary intervention (PPCI) to SUS users in the state of Sergipe, were evaluated. The patients were divided into 7 groups according to the location at the onset of symptoms, following the existing division of health regions in the state. For comparison between groups, a significant difference was considered when p < 0.05.
RESULTS: Of the total of 844 patients suffering from STEMI who were transferred to the hospital with PPCI that serves SUS patients, 386 patients (45.8%) underwent primary angioplasty. The mean rate of fibrinolytic use was 2.6%, with no differences between the regions. The mean total time of arrival to the hospital with PPCI was 21 hours and 55 minutes, with a median of 10 hours and 22 minutes (6 hours and 30 minutes to 22 hours and 52 minutes). Total 30-day mortality was 12.8%, but without differences between the regions, even when adjusted for age and sex.
CONCLUSIONS: This study reveals that fibrinolytics are underused throughout the state and that there is a significant delay in access to the hospital with PPCI, in all health regions of Sergipe.

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morte no Brasil e no mundo. Dentro desse grupo, o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMcSST) é responsável pela maior mortalidade na classe de doenças isquêmicas do coração, devido a sua severidade no prognóstico clínico. [1]

Nesse contexto, o acesso precoce e a imediata reperfusão coronariana é o principal objetivo no tratamento do IAMcSST, por reduzir os resultados adversos e mortalidade. [2 , 3] Dentre as terapias de reperfusão a intervenção coronariana percutânea (ICP) primária e o uso de fibrinolítico são as principais estratégias terapêuticas. Entretanto a ICP, é considerada padrão ouro no tratamento, se realizada em menos de 12 horas do início dos sintomas e tem se mostrado superior ao fibrinolítico na redução da mortalidade, re-infarto e acidente vascular cerebral. [4]

Estudo prévio desenvolvido por Oliveira et al., [5] mostrou que em Sergipe o tempo de chegada do início dos sintomas ao hospital com ICP (24,4 h ± 36,5 h), é o dobro de tempo do preconizado aos pacientes do SUS. As taxas de uso de fibrinolítico apesar de serem baixas nos serviços público e particular, são ainda menores nos pacientes do SUS e a mortalidade em 30 dias foi maior no SUS (11,9%) quando comparada aos pacientes do serviço privado (5,9%). Esses dados podem ser ainda piores quando comparados entre as regiões de saúde de Sergipe. [5]

Ademais, baseado em princípios organizacionais do SUS, o estado é dividido em 7 regiões de saúde, porém, apesar da divisão, todos os hospitais com serviço de hemodinâmica estão situados em uma única região de saúde. E, para maior agravamento da situação, apenas um desses hospitais é referência cardiológica para os usuários do SUS e tem por característica não ser porta aberta.

Nesse contexto, o presente estudo objetiva avaliar as possíveis diferenças no tocante ao acesso às terapias de reperfusão e mortalidade em pacientes com IAMcSST atendidos exclusivamente pelo SUS entre as diferentes regiões de saúde de Sergipe.

Materiais e métodos

Trata-se de estudo transversal, com abordagem quantitativa, com dados obtidos de dezembro de 2014 a março de 2018, que utilizou a base de dados do registro VICTIM (Via Crucis para Tratamento do Infarto do Miocárdio). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe, sob o número do parecer 483.749. Os dados foram coletados no único hospital do estado que conta com a disponibilidade de ICP primária pelo SUS. Este, por sua vez não possui sistema de porta-aberta, ou seja, os pacientes devem ser encaminhados de outros serviços de saúde já com o diagnóstico de IAMcSST confirmado.

A coleta foi realizada pelos pesquisadores mediante um instrumento próprio de pesquisa, o case report form (CRF), composto de variáveis sociodemográficas, condições clínicas à hospitalização, dados referentes ao tempo e caminho percorridos do início dos sintomas até o atendimento em hospital especializado, procedimento angiográfico e evolução dos pacientes durante a internação hospitalar após o IAM. As informações foram coletadas por meio de entrevista com o paciente ou acompanhante e dados do prontuário.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, cujo início dos sintomas se deu dentro de território sergipano, com diagnóstico de IAMcSST confirmado pelo eletrocardiograma, de acordo com os critérios definidores propostos pela V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia [6] , que tiveram atendimento fornecido exclusivamente pelo SUS e que assinaram o Termo de consentimento Livre e Esclarecido.

Utilizamos como critério de exclusão os indivíduos que: morreram antes da entrevista; que recusaram a participação na pesquisa; que tiveram início de sintomas fora de território sergipano; que receberam atendimento em rede privada; que não caracterizaram a Via Crucis, ou seja, aqueles pacientes que não percorreram o trajeto desde o início dos sintomas até a chegada ao hospital com capacidade de realizar ICP por terem apresentado o IAMcSST já dentro do hospital; aqueles cujo evento agudo de IAMcSST foi caracterizado como reinfarto (ocorreu dentro de 28 dias do infarto incidente); apresentaram mudança de diagnóstico durante a internação e os atendidos por convênio em hospital filantrópico.

Obedecidos os critérios de inclusão do estudo, a alocação dos pacientes foi feita de forma consecutiva. Para a análise, os pacientes com IAMcSST foram divididos em 7 grupos, a partir da região de saúde de início de sintomas, são eles: 1. Aracaju, 2. Itabaiana, 3. Estância, 4. Lagarto, 5. Nossa Senhora do Socorro (Socorro), 6. Nossa Senhora da Glória (Glória), e 7. Propriá. Essas regiões de saúde foram delimitadas conforme a Deliberação nº 065/2012, de 18 de abril de 2012, que ratifica a divisão do território estadual de Sergipe em 7 regiões de saúde, determinando os municípios que compõem cada região ( Figura 1 ). O estado de Sergipe e seus 75 municípios, com base no último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, possui população estimada pouco superior a dois milhões de habitantes, [7] que se dividem, na perspectiva do SUS, nessas 7 regiões de saúde. [2]

Figura 1

– Mapa de Sergipe e suas regiões de saúde. Fonte: (Secretaria De Estado de Saúde, 2016).

Análise Estatística

As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequência absoluta e relativa. As associações foram testadas por meio do teste qui-quadrado com simulações de Monte-Carlo. As múltiplas comparações para as proporções foram testadas por meio de teste Z com correção de Bonferroni. As variáveis contínuas foram descritas por meio de mediana e intervalo interquartil devido a não aderência destas à distribuição normal avaliada pelo teste de Shapiro-Wilks. As diferenças nas medidas de tendência central foram testadas por meio do teste de Kruskal-Wallis. As múltiplas comparações para as medidas de tendência central foram testadas pelo teste de Kruskal-Wallis com correção de Bonferroni. Foram estimadas razões de chances brutas e ajustadas para a mortalidade geral em 30 dias por meio de regressão logística. O nível de significância adotado foi de 5% e o software utilizado foi o R Core Team 2019.

Resultados

Perfil Sociodemográfico

Foram analisados 844 pacientes dos quais, 294 (34,8%) eram da região de saúde Aracaju, 102 (12,1%) da região Itabaiana, 119 (14,1%) da região Estância, 122 (14,5%) da região Lagarto, 119 (14,1%) da região Socorro, 41 (4,85%) da região Glória e 47 (5,6%) da região Propriá.

A idade mediana total foi de 61 anos; dentre as regiões, Estância apresentou significativamente maior mediana de idade e a região Glória a menor. Em todas as regiões, houve prevalência do sexo masculino e da etnia não branca , havendo diferença entre a região Socorro quando comparada à Lagarto ou Glória (p = 0,02) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

– Características sociodemográficas dos pacientes com IAMcSST por região de saúde*

Demografia	Todos	Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p-valor
	(n=844)	(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)	(n=119)	(n=41)	(n=47)
Idade - anos*	61 (52-70)	59 (50-68)	63,5 (50,75-71)	66 (55-74)§//	65 (57-73)§//	60 (51-67)	58 (51,5-69,5)	60 (54-67)	<0,001
Sexo n (%)
Masculino	561 (66,5)	199 (67,7)	77 (75,5)	69 (58,0)	83 (68,0)	72 (60,5)	28 (68,3)	33 (70,2)	0,118
Feminino	283 (33,5)	95 (32,3)	25 (24,5)	50 (42,0)	39 (32,0)	47 (39,5)	13 (31,7)	14 (29,8)
Classe social† n (%)
A	3 (0,4)	3 (1,1)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0,025
B	17 (2,2)	12 (4,3)	1 (1,1)	1 (0,9)	2 (1,8)	0 (0)	1 (2,9)	0 (0)
C	74 (9,4)	35 (12,5)	9 (9,8)	7 (6,3)	7 (6,2)	11 (9,9)	1 (2,9)	4 (8,9)
D	240 (30,5)	97 (34,6)	26 (28,3)	30 (27)	26 (23)	39 (35,1)	12 (34,3)	10 (22,2)
E	453 (57,6)	133 (47,5)	56 (60,9)	73 (65,8)§	78 (69)§	61 (55)	21 (60)	31 (68,9)
Etnia n (%)
Branco	248 (30)	85 (29,4)	36 (35,3)	31 (27,7)	45 (36,9)//	21 (18,3)	17 (42,5)//	13 (28,3)	0,020
Não Branco	578 (70)	204 (70,6)	66 (64,7)	81 (72,3)	77 (63,1)//	94 (81,7)	23 (57,5)//	33 (71,7)
Escolaridade n (%)
Nunca estudou	225 (26,7)	49 (16,7)	38 (37,3)§	41 (34,5)§	50 (41)§¶	28 (23,5)	12 (29,3)	7 (14,9) ‡	<0,001
Fundamental	457 (54,1)	153 (52)	48 (47,1)	70 (58,8)	61 (50)	67 (56,3)	24 (58,5)	34 (72,3)
Médio	121 (14,3)	69 (23,5)	11 (10,8)	7 (5,9)§	8 (6,6)§	19 (16)	4 (9,8)	3 (6,4)
Superior	32 (3,8)	20 (6,8)	3 (2,9)	1 (0,8)	3 (2,5)	3 (2,5)	0 (0)	2 (4,3)
Pós-graduação	9 (1,1)	3 (1)	2 (2)	0 (0)	0 (0)	2 (1,7)	1 (2,4)	1 (2,1)
Estado Civil n (%)
Solteiro	115 (13,6)	45 (15,3)	10 (9,8)	15 (12,6)	18 (14,8)	18 (15,1)	4 (9,8)	5 (10,6)	0,050
Casado	415 (49,2)	139 (47,3)	52 (51)	51 (42,9)	72 (59)	53 (44,5)	23 (56,1)	25 (53,2)
Mora com companheiro	130 (15,4)	42 (14,3)	13 (12,7)	26 (21,8)	15 (12,3)	20 (16,8)	9 (22)	5 (10,6)
Divorciado	73 (8,6)	33 (11,2)	10 (9,8)	4 (3,4)	7 (5,7)	8 (6,7)	4 (9,8)	7 (14,9)
Viúvo	111 (13,2)	35 (11,9)	17 (16,7)	23 (19,3)	10 (8,2)	20 (16,8)	1 (2,4)	5 (10,6)

* Valores são mediana e intervalo interquartil. Classe social (IBGE) – A: > 20 salários mínimos, B: 10 – 20 salários mínimos, C: 4 – 10 salários mínimos, D: 2 – 4 salários mínimos, E: ≤ 2 salários mínimos. ‡ p < 0,05 quando comparado a Lagarto. § p < 0,05 quando comparado a Aracaju // p < 0,05 quando comparado a Socorro ¶ p < 0,05 quando comparado a Propriá ‡.

Características clínicas

Dentre os fatores de risco, a diabetes mellitus foi a única que apresentou variabilidade significativa, oscilando entre 17,1% em Glória e 42,6% em Propriá (p = 0,026). Os demais fatores de risco apresentaram prevalências semelhantes entre os grupos ( Tabela 2 ).

Tabela 2

– Características clínicas dos pacientes com IAMcSST por região de saúde*

Características Clínicas	Todos		Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p-valor
	(n=844)		(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)		(n=41)	(n=47)
Risco Cardiovascular n (%)							(n=119)
Hipertensão	530	(62,8)	176 (59,9)	61 (59,8)	72 (60,5)	76 (62,3)	86 (72,3)	26 (63,4)	33 (70,2)	0,282
Diabetes	275	(32,6)	104 (35,4)	24 (23,5)	46 (38,7)	35 (28,7)	39 (32,8)	7 (17,1)	20 (42,6)	0,026
Dislipidemia	314	(37,2)	116 (39,5)	33 (32,4)	46 (38,7)	45 (36,9)	39 (32,8)	15 (36,6)	20 (42,6)	0,762
Tabagismo	282	(33,4)	102 (34,7)	37 (36,3)	32 (26,9)	32 (26,2)	45 (37,8)	20 (48,8)	14 (29,8)	0,078
Número de Fatores de Risco n (%)
0	100	(11,8)	38 (12,9)	14 (13,7)	15 (12,6)	20 (16,4)	6 (5)	3 (7,3)	4 (8,5)	0,255
1	279	(33,1)	90 (30,6)	36 (35,3)	39 (32,8)	44 (36,1)	42 (35,3)	15 (36,6)	13 (27,7)
2	297	(35,2)	100 (34)	38 (37,3)	40 (33,6)	35 (28,7)	50 (42)	18 (43,9)	16 (34)
≥ 3	168	(19,9)	66 (22,4)	14 (13,7)	25 (21)	23 (18,9)	21 (17,6)	5 (12,2)	14 (29,8)
Pressão arterial sistêmica mmHg *†
Pressão arterial sistólica	140 (123-160)		145 (130-160,75)	140 (123,7-157,5)	135 (120-160)	140 (120,75- 157)	140 (120,75-160)	130 (120-147)¶	140 (120-160)¶	0,016
Pressão arterial diastólica	83 (75-96)		87,5 (78-99,25)	87 (76,75-93)	80 (70-99)	80 (71,75-90)	87 (77-98,5)	80(70-87,5)	80 (71-90)	0,007
Killip‡
I	716	(85,3)	245 (83,9)	92 (92)	101 (84,9)	102 (84,3)	104 (87,4)	35 (85,4)	37 (78,7)	0,557
II	92 (11)		35 (12)	7 (7)	14 (11,8)	14 (11,6)	10 (8,4)	5 (12,2)	7 (14,9)
III	18	(2,1)	7 (2,4)	1 (1)	3 (2,5)	2 (1,7)	1 (0,8)	1 (2,4)	3 (6,4)
IV	13	(1,5)	5 (1,7)	0 (0)	1 (0,8)	3 (2,5)	4 (3,4)	0 (0)	0 (0)
GRACE score§
< 140 (baixo risco)	392	(50,2)	154 (58,1)#	41 (45,1)	51 (45,1)	42 (35,6)	63 (56,3)#	23 (56,1)	18 (43,9)	0,001
> 140 (alto risco)	389	(49,8)	111 (41,9)#	50 (54,9)	62 (54,9)	76 (64,4)	49 (43,8)#	18 (43,9)	23 (56,1)
Eletrocardiograma//
Anterior	527	(62,5)	198 (67,3)	63 (61,8)	71 (59,7)	74 (60,7)	68 (57,6)	22 (53,7)	31 (66)	0,384
Não-anterior	316	(37,5)	96 (32,7)	39 (38,2)	48 (40,3)	48 (39,3)	50 (42,4)	19 (46,3)	16 (34)

* Valores são mediana e intervalo interquartil. † valor do primeiro registro (em milímetros de mercúrio) documentado no prontuário a partir da admissão hospitalar. No momento da internação - Classe I: ausência de estertores sobre os campos pulmonares e ausência de terceira bulha,Classe II: estertores em mais de 50% das áreas do pulmão ou a presença de terceira bulha, Classe III: estertores em mais de 50% dos campos pulmonares, Classe IV: choque. Variando de 0 a 263 calculado com o os dados de idade, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, creatinina e Killip registrados na admissão hospitalar. // Anterior: em derivações V1-V4, não anterior: em nenhuma das derivações V1-V4. ¶ p < 0,05 quando comparado com Aracaju. # p < 0,05 quando comparado a Lagarto

Quanto aos valores de pressão arterial sistêmica admissionais no hospital com ICP ( Tabela 2 ), a pressão arterial sistólica teve mediana total de 140 mmHg, apresentando maior valor na região Aracaju e menor em Nossa Senhora da Glória, com diferenças quando comparadas entre si (p = 0,016). Já a pressão arterial diastólica, atingiu mediana total de 83 mmHg apresentando maior mediana em Aracaju, Nossa Senhora do Socorro e Itabaiana e menor mediana em Nossa Senhora da Glória, Estância, Lagarto e Propriá (p = 0,007).

A região de Lagarto apresentou a maior taxa de pacientes considerados de alto risco de mortalidade pelo GRACE score ( Tabela 2 ) (64,4%), enquanto Aracaju apresentou a menor (41,9%), sendo possível observar diferença quando comparadas as regiões de Aracaju e Nossa Senhora da Glória em relação à Lagarto (p = 0,001). Do total de pacientes, 85,3% apresentaram Killip I e 62,5% dos IAMcSST foram de parede anterior. Esse padrão de comportamento se repetiu entre as regiões.

Reperfusão coronariana

A taxa de ICP primária total foi de 45,8%, sendo a região Aracaju com a maior taxa (51,9%) e Glória com a menor (17,1%), notando-se diferença quando comparada à Aracaju ou Itabaiana (p = 0,03). Do total, 25,1% dos pacientes do estudo não realizaram ICP e a taxa de uso do fibrinolítico total foi de 2,6% ( Tabela 3 ).

Tabela 3

– Procedimentos realizados em pacientes com IAMcSST por regiões de Saúde*

Procedimento‡	Todos	Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p-valor
	(n=844)	(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)	(n=119)	(n=41)	(n=47)
Fibrinolítico n (%)	22 (2,6)	3 (1)	3 (2,9)	5 (4,2)	5 (4,1)	4 (3,4)	1 (2,4)	1 (2,1)	0,477
ICP primária n (%)	386 (45,8)	151 (51,4)†	51 (50)†	55 (46,6)†	53 (43,4)	51 (42,9)	7 (17,1)	18 (38,3)	0,003
ICP não primária n (%)	275 (32,6)	84 (28,6)	31 (30,4)	44 (37)	37 (30,3)	43 (36,1)	21 (51,2)	15 (31,9)	0,092
Não realizou ICP n (%)	212 (25,1)	67 (22,8)	23 (22,5)	29 (24,6)	36 (29,5)	29 (24,4)	13 (31,7)	15 (31,9)	0,595
Cirurgia de revascularização miocárdica n (%)	24 (2,8)	7 (2,4)	5 (4,9)	3 (2,5)	2 (1,6)	2 (1,7)	3 (7,3)	2 (4,3)	0,383

‡ ICP: intervenção coronariana percutânea. † p < 0,05 quando comparado a Glória.

O tempo médio entre o início dos sintomas e a chegada em hospital com ICP foi de 21h55’ com mediana de 10h22’ (6h30’ – 22h52’), sendo Glória a apresentar o maior atraso, e Aracaju o menor. Foi registrada diferença estatística quando comparadas regiões de Glória e Socorro em relação à Aracaju (p = 0,001). Dos períodos que compõem todo esse curso temporal, o tempo decorrido entre a chegada no hospital sem ICP até a chegada ao hospital com ICP foi o mais impactante, registrando um tempo mediano de 7h37’. Nesse quesito, a região de maior atraso foi Glória, e a de menor Aracaju, sendo possível observar diferenças quando comparadas as regiões de Lagarto e Glória frente a Aracaju ( Tabela 4 ).

Tabela 4

– Curso Temporal e geográfico entre o início dos sintomas até a chegada no hospital com ICP por região de saúde*

	Todos	Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p-Valor
	(n=844)	(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)	(n=119)	(n=41)	(n=47)
Linha do Tempo *†
Tempo A	30’ (10’-2h)	30’ (10’-2h37’)	30’ (15’-2h)	30’ (10’-2h)	30’ (15’-2h)	30’ (10’-2h)	30’ (17’-4h)	1h (10’-2h)	0,808
Tempo B	30’ (20’-1h)	30’ (15’-48’)	30’ (20’-1h)	30’ (20’-1h)	30’ (15’-50’)	30’ (18’-1h)	30’ (20’-1h)	30’ (20’-1h)	0,038
Tempo C	7h37’ (4h51’-18h)	6h30’ (3h30’-15h40’)	7h30’ (4h53’-13h)	7h50’ (5h20’-11h16’)	8h34’ (5h28’-21h25’) ‡	8h17’ (4h40’-28h15’)	12h40’ (6h45’-26h56’)‡	8h57’ (6h35’-14h30’)	<0,001
Tempo D	10h22’ (6h30’-22h52’)	9h (5h7’-21h32’)	10h (6h9’-15h47’)	10h30’ (7h10’-19h45’)	11h31’ (7h3’-25h20’)	12h40’ (6h30’-32h)‡	16h (8h30’-32h01’)‡	12h27’ (7h50’-18h08’)	0,001
Nº de unidades percorridas
0	14 (1,7)	9 (3,1)	1 (1)	1 (0,8)	2 (1,6)	1 (0,8)	0 (0)	0 (0)	0,483
1	685 (81,2)	248 (84,4)	85 (83,3)	91 (76,5)	100 (82)	93 (78,2)	31 (75,6)	37 (78,7)
2	125 (14,8)	32 (10,9)	14 (13,7)	24 (20,2)	17 (13,9)	20 (16,8)	9 (22)	9 (19,1)
≥ 3	20 (2,4)	5 (1,7)	2 (2)	3 (2,5)	3 (2,5)	5 (4,2)	1 (2,4)	1 (2,1)

* Valores são mediana e intervalo interquartil. † Tempo A: início dos sintomas à decisão de chamar socorro, Tempo B: decisão de chamar socorro ao hospital sem ICP, Tempo C: Chegada do hospital sem ICP ao hospital com ICP, Tempo D: Início dos sintomas ao hospital com ICP. ‡ p < 0,05 quando comparado com Aracaju.

Em relação ao número de instituições percorridas, até o hospital com ICP, a grande maioria dos pacientes (81,2%) passaram por pelo menos uma instituição antes do hospital com ICP. Cerca de 2,4% dos pacientes passaram por pelo menos três instituições antes do hospital com ICP, enquanto que apenas 1,7% tiveram acesso direto a este hospital ( Tabela 4 ).

Mortalidade

Ao avaliar a mortalidade em 30 dias ( Tabela 5 ), observou-se que a região de Estância obteve a maior taxa (18,6%) e Nossa Senhora da Glória a menor (7,5%) (p = 0,03). Quando ajustada para idade e sexo, adotando a região Aracaju como grupo controle, não foram observadas diferenças estatísticas.

Tabela 5

– Razão de chances da mortalidade em 30 dias nos pacientes com IAMcSST por região de saúde ajustada por idade e sexo

Regiões de saúde	Mortalidade N (%)	Mortalidade não ajustada OR (IC95%)	Mortalidade ajustada OR (IC95%)	p-valor
Aracaju*	27 (9,4) 27 (9,4)	1	1
Itabaiana	9 (9,2)	0,98 (0,44-2,16)	0,93 (0,32-2,70)	0,900
Estância	22 (18,6)	2,22 (1,20-4,08)	1,70 (0,74-3,92)	0,214
Lagarto	22 (18,5)	2,19 (1,19-4,03)	2,07 (0,93-4,61)	0,074
Socorro	15 (12,7)	1,41 (0,72-2,75)	2,04 (0,86-4,87)	0,106
Glória	3 (7,5)	0,78 (0,23-4,68)	0,66 (0,13-3,48)	0,625
Propriá	8 (17)	1,98 (0,84-4,68)	1,93 (0,61-6,11)	0,263

*Representa o grupo controle.

Discussão

Três principais achados marcaram expressivamente os resultados desse estudo. O primeiro aponta grandes atrasos na chegada dos pacientes com IAMcSST no hospital com ICP, independentemente do local de início dos sintomas. O segundo atesta disparidades no uso das terapias de reperfusão entre pacientes nas diferentes regiões de saúde. O terceiro mostra a influência regional na mortalidade. Tais achados demonstram que há necessidade urgente de melhorarias na qualidade assistencial para pacientes com IAMcSST em todo o estado de Sergipe.

Apesar do maior conhecimento a respeito das metas terapêuticas no manejo do IAMcSST, a reprodutibilidade desses alvos ainda é tarefa difícil, principalmente no âmbito da saúde pública no Brasil. [8 , 9] Os pacientes que iniciam o quadro de IAMcSST no estado de Sergipe possuem uma taxa de mortalidade em 30 dias longe do que se considera desejável. Um registro realizado pela Sociedade Europeia de Cardiologia, incluindo países, mostrou mortalidade intra-hospitalar variando de 3,1% a 6,1%. [10] Um ensaio francês, executado entre os anos de 1995 a 2010, constatou uma queda na mortalidade em 30 dias de 13,7% para 4,4%. Esse decréscimo se deve a múltiplos fatores dentro da assistência ao paciente com IAMcSST, como o aumento na quantidade de unidades de terapia intensiva móveis, aumento no número de campanhas públicas informativas a respeito dos sintomas relacionados ao agravo e menor atraso tanto na chegada em hospital capacitado, quanto na decisão de procurar socorro. [11]

Concomitantemente, ambas as regiões com piores taxas apresentavam as maiores faixas etárias médias. Apesar da redução da mortalidade por síndromes coronarianas agudas em todas as idades, sabe-se que pacientes com maior faixa etária apresentam pior prognóstico frente aos mais jovens, tanto por apresentarem maior número de comorbidades quanto por menor uso das terapias de reperfusão e medicamentosas. [3 , 12 , 13]

Antes de chegarem ao hospital com capacidade de realizar ICP, alguns pacientes necessitaram passar primeiramente por pelo menos uma unidade de saúde sem este serviço até serem transferidos para o hospital especializado. Esses dados também foram analisados neste estudo e obteve-se como resultado que a maioria dos pacientes passou por pelo um hospital antes de chegar ao hospital com capacidade para realizar ICP, fato este que já era esperado, uma vez que o único hospital público com capacidade de realizar ICP não possui atendimento de porta aberta. Alguns pacientes que tem acesso direto ao hospital com ICP foram regulados e encaminhados pelo SAMU.

O período entre o início dos sintomas e o acesso a um serviço de hemodinâmica apresenta papel decisivo no prognóstico do paciente. [14] Em Sergipe, nesse período o tempo dispendido foi em média de 21 horas e 55 minutos com mediana de 10h22’ (6h30’ – 22h52’), beirando o dobro da janela de 12 horas estabelecidas pelas diretrizes nacionais e internacionais. Avaliando numa perspectiva regional, esse intervalo médio alcançou valores de 26 horas e 24 minutos e 26 horas e 10 minutos nas regiões de Socorro e Glória, respectivamente, sendo mais curto em Estância, com 16 horas e 22 minutos. No entanto, apesar dessa discrepância, só foi possível observar diferenças estatísticas quando comparadas Socorro e Glória à Aracaju. Vale ressaltar que o município mais distante da capital está a cerca de 3 horas de distância.

No estado de Sergipe, o curso temporal vivido por pacientes com IAMcSST desde o início dos sintomas até o acesso a hospital capacitado sofre enorme impacto do período inter-hospitalar, constituindo aproximadamente 87% de todo o processo. Nessa perspectiva, esses resultados não correspondem à realidade geográfica de Sergipe, que, considerado o menor estado da Federação, é necessário em torno de 4 horas de carro para ir de uma extremidade à outra do estado. Além disso, a região de Socorro, apesar da relativa proximidade à região Aracaju frente às demais, paradoxalmente, apresenta o maior desses hiatos com 23 horas e 15 minutos.

Vários elementos podem se atrelar ao prolongamento desse intervalo, podendo variar desde atrasos no diagnóstico da doença até ineficiência nos métodos de transporte entre as instituições assistentes. [1 , 15] Um dado que merece destaque, é a impossibilidade de encaminhamento dos pacientes diretamente ao hospital habilitado. Em Sergipe, o único hospital capaz de ofertar tratamento definitivo para pacientes portadores de IAMcSST do SUS apenas acolhe pacientes mediante encaminhamento realizado por outra instituição, desde que já diagnosticados.

Um estudo realizado no Estado da Carolina do Norte, no período entre os anos de 2008 e 2010 avaliou 1.288 pacientes com diagnóstico de IAMcSST, dividindo-os em dois grupos; aqueles que eram transferidos diretamente para Hospitais com ICP independente da distância e aqueles que eram transportados para o hospital mais próximo sem ICP. Nessa comparação, 46,5% dos pacientes transferidos diretamente para um centro com serviço de hemodinâmica chegavam dentro dos 90 minutos após primeiro contato médico, enquanto no outro grupo apenas 21,5% dos pacientes alcançavam um centro de hemodinâmica dentro dos 120 minutos após primeiro contato médico. [16]

Considerando-se a grande dificuldade de acesso no único hospital com capacidade de realizar ICP primária, menos da metade dos pacientes chegam na janela das 12 h do início dos sintomas, o expressivo subuso do fibrinolítico no estado de Sergipe pode ser considerado um indicador de péssima prática assistencial e contribuinte para a elevada mortalidade observada no nosso registro. A taxa média de uso de fibrinolítico de 2,6% difere bastante de outros registros [17 , 18] nacionais e internacionais e, no cenário de dificuldade de acesso ao único hospital com capacidade de realização de ICP primária, expõe de forma inequívoca a grande fragilidade e ineficiência do atendimento do IAMcSST no nosso estado. [4] Esses nossos achados poderiam ser até mais críticos, se a população estudada fosse composta de todos os pacientes com IAMcSST do estado, ou seja, os que ficaram em hospitais primários e secundários, sem acesso ao hospital terciário. Municiar a rede de hospitais regionais com capacidade de realizar trombólise no cenário poderá aumentar a taxa total de pacientes reperfundidos e reduzir a mortalidade nesse cenário.

Apesar de a angioplastia primária ser o tratamento de escolha para esses pacientes. No presente estudo, apenas 45,8% dos pacientes foram submetidos a essa terapêutica, atingindo valores mais gritantes na perspectiva da região Glória, com 17,1%. Estas taxas estão abaixo do que se encontra em outros estudos. [19 - 22] Apesar da variabilidade entre as regiões, só foi possível observar diferença estatística quando comparada a região de Lagarto a Aracaju.

As discrepâncias encontradas tanto na taxa de ICP, quanto no tempo de acesso a esse método, se justificam pelas mesmas falhas da rede assistencial. Um estudo conduzido no Reino Unido, mostrou que, na segunda metade de 2011, 94% dos pacientes com IAMcSST foram tratados por meio da ICP, aumento significativo quando comparado a taxa de 46% no ano de 2008. Dentre os elementos responsáveis nessa progressão estão: transporte de pacientes diretamente para centros com ICP, treinamento profissional para diagnóstico pré-hospitalar, coleta de dados a respeito da qualidade da assistência, e por último, criação de políticas nacionais no sentido de facilitar o acesso à rede de saúde. [23]

Um outro estudo realizado no Reino Unido utilizando dados da Inglaterra e do País de Gales, contando com um total de 228 hospitais e uma amostragem de 34.722 pacientes com IAMcSST, demonstrou que o uso de aspirina na admissão e a trombólise fora de ambiente hospitalar são os mais fortes preditores de sobrevivência intra-hospitalar. Além disso, fatores como frequência cardíaca e pressão arterial sistólica admissionais também impactam na mortalidade em 30 dias por IAMcSST. [3]

Limitações

Tendo em vista a precariedade de registros bem documentados em algumas das regiões, a obtenção dos dados foi complementada por meio de entrevista e parte destes foram auto referidos, o que pode possibilitar imprecisões nas medidas temporais. Também vale notificar que, muitos usuários do SUS desconhecem seu estado de saúde prévio, dificultando a mensuração precisa da prevalência das comorbidades, esse fato dificulta o ajuste de risco entre as diferentes populações das regiões investigadas. Por último, o presente estudo restringiu a coleta de dados ao hospital com ICP, por ser a única referência em tratamento de IAMcSST no estado. Esse fato limita os resultados aos pacientes que tiveram acesso ao centro de referência. Entretanto, destacamos que por limitarmos a população ao centro de referência, o cenário observado deve representar a melhor qualidade assistencial praticada pelo SUS no estado de Sergipe.

Conclusão

O registro VICTIM flagrou gritante hipossuficiência quanto ao acesso a ICP no estado, registrando uma janela temporal de acesso primário quase o dobro do que se considera limítrofe, sendo ainda pior em algumas sub-regiões. Ademais, existe uma subutilização marcante no uso dos fibrinolíticos, como terapia alternativa de reperfusão para o IAMcSST, em todas as regiões. Altas taxas de mortalidade persistem, apesar dos progressos terapêuticos da ciência cardiovascular na era da reperfusão miocárdica. Em conjunto, nossos dados demonstram uma grande ineficiência do SUS, no quesito assistência ao paciente com IAMcSST, no estado de Sergipe. Nossos resultados deveriam ser investigados em outros estados e regiões do país para avaliar se os precários indicadores observados no presente estudo são peculiares de Sergipe, da região inserida ou representam o “padrão” do atendimento do sistema de saúde pública no Brasil.

Introduction

Cardiovascular diseases (CVDs) represent the main cause of death in Brazil and worldwide. Within this group, ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) is responsible for the highest mortality in the ischemic heart disease class, due to its severity in clinical prognosis. [1]

In this context, early access and immediate coronary reperfusion is the main objective in the treatment of STEMI, because they reduce adverse outcomes and mortality. [2 , 3] Among the reperfusion therapies, primary percutaneous coronary intervention (PPCI) and the use of fibrinolytics are the main therapeutic strategies. However, PPCI is considered the gold standard in treatment, if performed within fewer than 12 hours after the onset of symptoms, and it has been shown to be superior to fibrinolytics in reducing mortality, reinfarction and stroke. [4]

A previous study developed by Oliveira et al. [5] showed that, in Sergipe, the time from the onset of symptoms to arrival at the hospital with PPCI (24.4 h ± 36.5 h) is twice as long as recommended in patients using Brazil’s Unified Health System (SUS, acronym in Portuguese). While the rates of fibrinolytic use are low in both public and private services, they are even lower in SUS patients, and 30-day mortality was also higher in the SUS (11.9%) when compared to patients in the private service (5.9%). These data can be even worse when comparing the health regions of Sergipe. [5]

In addition, based on the SUS organizational principles, the state is divided into 7 health regions; however, despite the division, all the hospitals with a hemodynamics service are located in a single health region. Moreover, to make matters worse, only one of these hospitals is a cardiology reference for SUS users, and it is not open-doors.

In this context, this study aims to assess the possible differences regarding access to reperfusion therapies and mortality in patients with STEMI who are treated exclusively by the SUS, between the different health regions of Sergipe.

Material and methods

This is a cross-sectional study with a quantitative approach, conducted with data obtained between December 2014 and March 2018, using the database of the VICTIM Register (Via Crucis for the Treatment of Myocardial Infarction). This study was approved by the Ethics and Research Committee of the Federal University of Sergipe, under opinion number 483,749. The data were collected at the only hospital in the state where primary PPCI is made available by the SUS. This hospital, in turn, does not have an open-door system, that is, patients must be referred from other health services with confirmed diagnosis of STEMI.

Collection was carried out by the researchers using their own research instrument, the case report form (CRF), composed of sociodemographic variables, clinical conditions at hospitalization, data referring to the time and path traveled from the onset of symptoms to the care provided in a specialized hospital, angiography procedure, and evolution of the patients during hospitalization after the acute myocardial infarction. The information was collected through interviews with patients or companions and data from medical records.

Patients of both sexes, over 18 years old, with onset of symptoms within the territory of Sergipe, and with diagnosis of STEMI confirmed by the electrocardiogram, according to the defining criteria proposed by the V Guidelines of the Brazilian Society of Cardiology [6] were included, provided that they received care exclusively from the SUS and signed the Free and Informed Consent Form.

The following exclusion criteria were applied: died before the interview; refused to participate in the research; presented onset of symptoms outside the territory of Sergipe; received care in a private network; did not characterize the Via Crucis, that is, those patients who did not travel the path from the onset of the symptoms to the arrival at the hospital with the capacity to perform PPCI because they had already presented STEMI within the hospital; those whose acute STEMI event was characterized as reinfarction (occurring within 28 days of the incident infarction); had a change in diagnosis during hospitalization; and assisted by agreement in a philanthropic hospital.

Once the study inclusion criteria were met, the patients were allocated consecutively. For analysis, patients with STEMI were divided into 7 groups, from the health region where onset of symptoms occurred, namely: 1. Aracaju, 2. Itabaiana, 3. Estância, 4. Lagarto, 5. Nossa Senhora do Socorro (Socorro), 6. Nossa Senhora da Glória (Glória), and 7. Propriá. These health regions were defined according to Deliberation No. 065/2012, of April 18 th , 2012, which ratifies the division of the state territory of Sergipe into 7 health regions, determining the municipalities that make up each region ( Figure 1 ). Based on the last census conducted by the Brazilian Institute of Geography and Statistics, the state of Sergipe and its 75 municipalities have an estimated population of just over 2 million inhabitants, [7] who are divided, in the perspective of the SUS, into these 7 health regions. [2]

Figure 1

– Map of Sergipe and its health regions. Source: state health secretariat (2016)

Statistical analysis

The categorical variables were described using absolute and relative frequency. The associations were tested using the chi-square test with Monte-Carlo simulations. The multiple comparisons for the proportions were tested using the Z test with Bonferroni correction. The continuous variables were described as median and interquartile range due to their non-adherence to the normal distribution assessed by the Shapiro-Wilk test. The differences in the measures of central tendency were tested using the Kruskal-Wallis test. The multiple comparisons for the measures of central tendency were tested by the Kruskal-Wallis test with Bonferroni correction. The gross and adjusted odds ratios were estimated for overall 30-day mortality through logistic regression. The significance level adopted was 5%, and the software used was R Core Team 2019.

Results

Sociodemographic Profile

A total of 844 patients were analyzed, 294 (34.8%) of whom were from the Aracaju health region, 102 (12.1%) from the Itabaiana region, 119 (14.1%) from the Estancia region, 122 (14.5%) from the Lagarto region, 119 (14.1%) from the Socorro region, 41 (4.85%) from the Glória region, and 47 (5.6%) from the Propriá region.

The total median age was 61 years old; among the regions, Estância had a significantly higher median age and the Glória region had the lowest. In all regions, there was prevalence of male patients and non-white ethnicity (70%), with a difference between the Socorro region when compared to Lagarto or Glória (p = 0.02) ( Table 1 ).

Table 1

– Sociodemographic characteristics of patients with STEMI by health region*

Demography	All	Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p value
	(n=844)	(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)	(n=119)	(n=41)	(n=47)
Age - years old*	61 (52-70)	59 (50-68)	63,5 (50.75-71)	66 (55-74)§//	65 (57-73)§//	60 (51-67)	58 (51,5-69.5)	60 (54-67)	<0.001
Sex n (%)
Male	561 (66.5)	199 (67.7)	77 (75.5)	69 (58.0)	83 (68.0)	72 (60.5)	28 (68.3)	33 (70.2)	0.118
Female	283 (33.5)	95 (32.3)	25 (24.5)	50 (42.0)	39 (32.0)	47 (39.5)	13 (31.7)	14 (29.8)
Social class† n (%)
A	3 (0.4)	3 (1.1)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0.025
B	17 (2.2)	12 (4.3)	1 (1.1)	1 (0.9)	2 (1.8)	0 (0)	1 (2.9)	0 (0)
C	74 (9.4)	35 (12.5)	9 (9.8)	7 (6.3)	7 (6.2)	11 (9.9)	1 (2.9)	4 (8.9)
D	240 (30.5)	97 (34.6)	26 (28.3)	30 (27)	26 (23)	39 (35.1)	12 (34.3)	10 (22.2)
E	453 (57.6)	133 (47.5)	56 (60.9)	73 (65.8)§	78 (69)§	61 (55)	21 (60)	31 (68.9)
Ethnicity n (%)
White	248 (30)	85 (29.4)	36 (35.3)	31 (27.7)	45 (36.9)//	21 (18.3)	17 (42.5)//	13 (28.3)	0.020
Non-white	578 (70)	204 (70.6)	66 (64.7)	81 (72.3)	77 (63.1)//	94 (81.7)	23 (57.5)//	33 (71.7)
Schooling n (%)
Never studied	225 (26.7)	49 (16.7)	38 (37.3)§	41 (34.5)§	50 (41)§¶	28 (23.5)	12 (29.3)	7 (14.9) ‡	<0.001
Elementary school	457 (54.1)	153 (52)	48 (47.1)	70 (58.8)	61 (50)	67 (56.3)	24 (58.5)	34 (72.3)
High school	121 (14.3)	69 (23.5)	11 (10.8)	7 (5.9)§	8 (6.6)§	19 (16)	4 (9.8)	3 (6.4)
Higher education	32 (3.8)	20 (6.8)	3 (2.9)	1 (0.8)	3 (2.5)	3 (2.5)	0 (0)	2 (4.3)
Graduate degree	9 (1.1)	3 (1)	2 (2)	0 (0)	0 (0)	2 (1.7)	1 (2.4)	1 (2.1)
Marital Status n (%)
Single	115 (13.6)	45 (15.3)	10 (9.8)	15 (12.6)	18 (14.8)	18 (15.1)	4 (9.8)	5 (10.6)	0.050
Married	415 (49.2)	139 (47.3)	52 (51)	51 (42.9)	72 (59)	53 (44.5)	23 (56.1)	25 (53.2)
Lives with a partner	130 (15.4)	42 (14.3)	13 (12.7)	26 (21.8)	15 (12.3)	20 (16.8)	9 (22)	5 (10.6)
Divorced	73 (8.6)	33 (11.2)	10 (9.8)	4 (3.4)	7 (5.7)	8 (6.7)	4 (9.8)	7 (14.9)
Widowed	111 (13.2)	35 (11.9)	17 (16.7)	23 (19.3)	10 (8.2)	20 (16.8)	1 (2.4)	5 (10.6)

* The values are median and interquartile range. Social class (Brazilian Institute of Geography and Statistics) – A: > 20 times minimum wage, B: 10 to 20 times minimum wage, C: 4 to 10 times minimum wage, D: 2 to 4 times minimum wage, E: ≤ 2 times minimum wage. ‡ p < 0.05 when compared to Lagarto. § p < 0.05 when compared to Aracaju. // p < 0.05 when compared to Socorro ¶ p < 0.05 when compared to Propriá.

Clinical features

Among the risk factors, diabetes mellitus was the only one that presented significant variability, ranging from 17.1% in Glória to 42.6% in Propriá (p = 0.026). The other risk factors showed similar prevalence values between the groups ( Table 2 ).

Table 2

– Clinical characteristics of the patients with STEMI by health regions*

Clinical characteristics	All		Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p value
	(n=844)		(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)		(n=41)	(n=47)
Cardiovascular risk n (%)							(n=119)
Hypertension	530	(62.8)	176 (59.9)	61 (59.8)	72 (60.5)	76 (62.3)	86 (72.3)	26 (63.4)	33 (70.2)	0.282
Diabetes	275	(32.6)	104 (35.4)	24 (23.5)	46 (38.7)	35 (28.7)	39 (32.8)	7 (17.1)	20 (42.6)	0.026
Dyslipidemia	314	(37.2)	116 (39.5)	33 (32.4)	46 (38.7)	45 (36.9)	39 (32.8)	15 (36.6)	20 (42.6)	0.762
Smoking	282	(33.4)	102 (34.7)	37 (36.3)	32 (26.9)	32 (26.2)	45 (37.8)	20 (48.8)	14 (29.8)	0.078
Number of risk factors n (%)
0	100	(11.8)	38 (12.9)	14 (13.7)	15 (12.6)	20 (16.4)	6 (5)	3 (7.3)	4 (8.5)	0.255
1	279	(33.1)	90 (30.6)	36 (35.3)	39 (32.8)	44 (36.1)	42 (35.3)	15 (36.6)	13 (27.7)
2	297	(35.2)	100 (34)	38 (37.3)	40 (33.6)	35 (28.7)	50 (42)	18 (43.9)	16 (34)
≥ 3	168	(19.9)	66 (22.4)	14 (13.7)	25 (21)	23 (18.9)	21 (17.6)	5 (12.2)	14 (29.8)
Systemic blood pressure
Systolic blood pressure	140 (123-160)		145 (130-160.75)	140 (123.7-157.5)	135 (120-160)	140 (120,75-157)	140 (120.75-160)	130 (120-147)¶	140 (120-160)¶	0.016
Diastolic blood pressure	83 (75-96)		87,5 (78-99.25)	87 (76.75-93)	80 (70-99)	80 (71,75-90)	87 (77-98.5)	80(70-87.5)	80 (71-90)	0.007
Killip‡
I	716	(85.3)	245 (83.9)	92 (92)	101 (84.9)	102 (84.3)	104 (87.4)	35 (85.4)	37 (78.7)	0.557
II	92 (11)		35 (12)	7 (7)	14 (11.8)	14 (11.6)	10 (8.4)	5 (12.2)	7 (14.9)
III	18	(2.1)	7 (2.4)	1 (1)	3 (2.5)	2 (1.7)	1 (0.8)	1 (2.4)	3 (6.4)
IV	13	(1.5)	5 (1.7)	0 (0)	1 (0.8)	3 (2.5)	4 (3.4)	0 (0)	0 (0)
GRACE score§
< 140 (low risk)	392	(50.2)	154 (58.1)#	41 (45.1)	51 (45.1)	42 (35.6)	63 (56.3)#	23 (56.1)	18 (43.9)	0.001
> 140 (high risk)	389	(49.8)	111 (41.9)#	50 (54.9)	62 (54.9)	76 (64.4)	49 (43.8)#	18 (43.9)	23 (56.1)
Electrocardiogram//
Previous	527	(62.5)	198 (67.3)	63 (61.8)	71 (59.7)	74 (60.7)	68 (57.6)	22 (53.7)	31 (66)	0.384
Non-previous	316	(37.5)	96 (32.7)	39 (38.2)	48 (40.3)	48 (39.3)	50 (42.4)	19 (46.3)	16 (34)

* The values are median and interquartile range. † Value of the first record (in millimeters of mercury) documented in the medical record after hospital admission. Upon admission - Class I: absence of rales on the pulmonary fields and absence of a third sound, Class II: rales in more than 50% of the areas of the lung or presence of a third sound, Class III: rales in more than 50% of the lung fields, Class IV: Shock. Ranging from 0 to 263 calculated using the data on age, heart rate, systolic blood pressure, creatinine and Killip recorded at hospital admission. // Previous: on V1-V4 referrals, non-previous: on any of the V1-V4 referrals ¶ p < 0.05 when compared to Aracaju. # p < 0.05 when compared to Lagarto.

Regarding the values of systemic blood pressure upon admission to the hospital with PPCI ( Table 2 ), systolic blood pressure had a total median of 140 mmHg, presenting the highest value in the Aracaju region and the lowest in Nossa Senhora da Glória, with differences when compared to each other (p = 0.016). Diastolic blood pressure, on the other hand, reached a total median of 83 mmHg, with the highest median in Aracaju, Nossa Senhora do Socorro, and Itabaiana, and the lowest median in Nossa Senhora da Glória, Estância, Lagarto, and Propriá (p = 0.007).

The Lagarto region showed the highest rate of patients considered to be at high risk of mortality by the GRACE score (64.4%) ( Table 2 ), while Aracaju had the lowest (41.9%), and it possible to observe a difference when comparing the Aracaju and Nossa Senhora da Glória regions in relation to Lagarto (p = 0.001). Of the total number of patients, 85.3% had Killip I, and 62.5% of the STEMI were of the anterior wall; this behavior pattern was repeated across the regions.

Coronary reperfusion

The total primary PPCI rate was 45.8%, with the Aracaju region having the highest (51.9%) and Glória the lowest (17.1%), with a difference when compared to Aracaju or Itabaiana (p = 0.03). Of the total, 25.1% of the study patients did not undergo PPCI, and the total rate of fibrinolytic use was 2.6% ( Table 3 ).

Table 3

– Procedures performed on patients with STEMI by health regions*

Procedure‡	All	Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p value
	(n=844)	(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)	(n=119)	(n=41)	(n=47)
Fibrinolytic n (%)	22 (2.6)	3 (1)	3 (2.9)	5 (4.2)	5 (4.1)	4 (3.4)	1 (2.4)	1 (2.1)	0.477
Primary PCI n (%)	386 (45.8)	151 (51.4)†	51 (50)†	55 (46.6)†	53 (43.4)	51 (42.9)	7 (17.1)	18 (38.3)	0.003
Non-primary PCI n (%)	275 (32.6)	84 (28.6)	31 (30.4)	44 (37)	37 (30.3)	43 (36.1)	21 (51.2)	15 (31.9)	0.092
Did not perform PCI n (%)	212 (25.1)	67 (22.8)	23 (22.5)	29 (24.6)	36 (29.5)	29 (24.4)	13 (31.7)	15 (31.9)	0.595
Myocardial revascularization surgery	24 (2.8)	7 (2.4)	5 (4.9)	3 (2.5)	2 (1.6)	2 (1.7)	3 (7.3)	2 (4.3)	0.383

‡ PCI: percutaneous coronary intervention. † p < 0.05 when compared to Glória.

The mean time between the onset of symptoms and arrival at the hospital with PPCI was 21 hours and 55 minutes with a median of 10 hours and 22 minutes (6 hours and 30 minutes to 22 hours and 52 minutes), with Glória showing the longest delay, and Aracaju the shortest. A statistical difference was recorded when the Glória and Socorro regions were compared in relation to Aracaju (p = 0.001). Of the periods that make up this entire time interval, the time elapsed between arrival at a hospital without PPCI and arrival at a hospital with PPCI was the most impactful, recording a median time of 7 hours and 37 minutes. In this regard, the region with the longest delay was Glória, and the one with the lowest was Aracaju; it was possible to observe differences when comparing the Lagarto and Glória regions with Aracaju ( Table 4 ).

Table 4

– Time and geographical course between onset of symptoms and arrival at the hospital with PPCI by health region*

	All	Aracaju	Itabaiana	Estância	Lagarto	Socorro	Glória	Propriá	p value
	(n=844)	(n=294)	(n=102)	(n=119)	(n=122)	(n=119)	(n=41)	(n=47)
Timeline *†
Time A	30’ (10’-2h)	30’ (10’-2h37’)	30’ (15’-2h)	30’ (10’-2h)	30’ (15’-2h)	30’ (10’-2h)	30’ (17’-4h)	1h (10’-2h)	0,808
Time B	30’ (20’-1h)	30’ (15’-48’)	30’ (20’-1h)	30’ (20’-1h)	30’ (15’-50’)	30’ (18’-1h)	30’ (20’-1h)	30’ (20’-1h)	0,038
Time C	7h37’ (4h51’-18h)	6h30’ (3h30’-15h40’)	7h30’ (4h53’-13h)	7h50’ (5h20’-11h16’)	8h34’ (5h28’-21h25’) ‡	8h17’ (4h40’-28h15’)	12h40’ (6h45’-26h56’)‡	8h57’ (6h35’-14h30’)	<0,001
Time D	10h22’ (6h30’-22h52’)	9h (5h7’-21h32’)	10h (6h9’-15h47’)	10h30’ (7h10’-19h45’)	11h31’ (7h3’-25h20’)	12h40’ (6h30’-32h)‡	16h (8h30’-32h01’)‡	12h27’ (7h50’-18h08’)	0,001
No. of units visited
0	14 (1,7)	9 (3,1)	1 (1)	1 (0,8)	2 (1,6)	1 (0,8)	0 (0)	0 (0)	0,483
1	685 (81,2)	248 (84,4)	85 (83,3)	91 (76,5)	100 (82)	93 (78,2)	31 (75,6)	37 (78,7)
2	125 (14,8)	32 (10,9)	14 (13,7)	24 (20,2)	17 (13,9)	20 (16,8)	9 (22)	9 (19,1)
≥ 3	20 (2,4)	5 (1,7)	2 (2)	3 (2,5)	3 (2,5)	5 (4,2)	1 (2,4)	1 (2,1)

* The values are median and interquartile range. Time A: from onset of symptoms to decision to call for help, Time B: decision to call for help to the hospital without PPCI, Time C: time to go from the hospital without PPCI to the hospital with PPCI, Time D: onset of symptoms at the hospital with PPCI. p < 0.05 when compared to Aracaju.

Regarding the number of institutions visited before the hospital with PPCI, the vast majority of the patients (81.2%) went through at least one institution before the hospital with PPCI. Nearly 2.4% of the patients went to at least three institutions before the hospital with PPCI, while only 1.7% had direct access to this hospital ( Table 4 ).

Mortality

When assessing 30-day mortality ( Table 5 ), it was observed that the Estância region had the highest rate (18.6%), and Nossa Senhora da Glória had the lowest (7.5%) (p = 0.03). When adjusted for age and sex, adopting the Aracaju region as a control group, no statistical differences were observed.

Table 5

– Odds ratio for 30-day mortality in patients with STEMI by health regions, adjusted for age and sex

Health regions	Mortality N (%)	Non-adjusted mortality OR (95%CI)	Adjusted mortality OR (95%CI)	p value
Aracaju*	27 (9.4) 27 (9.4)	1	1
Itabaiana	9 (9.2)	0.98 (0,44-2.16)	0.93 (0.32-2.70)	0.900
Estância	22 (18.6)	2.22 (1.20-4.08)	1.70 (0.74-3.92)	0.214
Lagarto	22 (18.5)	2.19 (1.19-4.03)	2.07 (0.93-4.61)	0.074
Socorro	15 (12.7)	1.41 (0.72-2.75)	2.04 (0.86-4.87)	0.106
Glória	3 (7.5)	0.78 (0.23-4.68)	0.66 (0.13-3.48)	0.625
Propriá	8 (17)	1.98 (0.84-4.68)	1.93 (0.61-6.11)	0.263

*Represents the control group.

Discussion

Three main findings expressively marked the results of this study. The first points to major delays in the arrival of patients with STEMI at the hospital with PPCI, regardless of the onset of symptoms. The second testifies to disparities in the use of reperfusion therapies between patients in the different health regions. The third shows the regional influence on mortality. These findings demonstrate that there is an urgent need to improve quality of care for patients with STEMI throughout the state of Sergipe.

Despite greater knowledge about the therapeutic goals in the management of STEMI, the reproducibility of these targets is still a difficult task, especially in the field of public health in Brazil. [8 , 9] Patients with onset of STEMI in the state of Sergipe have a 30-day mortality rate far from what is considered desirable. A report by the European Society of Cardiology, including several countries, showed in-hospital mortality ranging from 3.1% to 6.1%. [10] A French trial, carried out between 1995 and 2010, found a reduction in 30-day mortality from 13.7% to 4.4%. This decrease is due to multiple factors within care for patients with STEMI, such as the increase in the number of mobile intensive care units, an increase in the number of public information campaigns on the symptoms related to the disease, and lesser delays in both arrival at a qualified hospital and in the decision to seek help. [11]

Concomitantly, both regions with the worst rates presented the highest mean age groups. Despite the reduction in mortality due to acute coronary syndromes at all ages, it is known that older patients have worse prognosis compared to younger ones, due both to the fact that they have a higher number of comorbidities and to the lesser use of reperfusion and medication therapies. [3 , 12 , 13]

Before arriving at the hospital with the capacity to perform PPCI, some patients had to go through at least one health unit lacking this service until they were transferred to the specialized hospital. These data were also analyzed in this study and the result obtained was that most of the patients went to a hospital before arriving at the hospital with the capacity to perform PPCI, a fact that was already expected, since the only public hospital with capacity for performing PPCI does not offer open-door service. Some patients who have direct access to the hospital with PPCI were regulated and referred by the Mobile Emergency Care Service.

The period between the onset of symptoms and access to a hemodynamics service plays a decisive role in the patients’ prognosis. [14] In Sergipe, in this period the mean time spent was 21 hours and 55 minutes with a median of 10 hours and 22 minutes (6 hours and 30 minutes to 22 hours and 52 minutes), bordering twice the 12-hour window established by the national and international guidelines. Evaluating from a regional perspective, this mean interval reached values of 26 hours and 24 minutes and 26 hours and 10 minutes in the Socorro and Glória regions, respectively, and they were shorter in Estância, with 16 hours and 22 minutes. However, despite this discrepancy, it was only possible to observe statistical differences when comparing Socorro and Glória to Aracaju. It is worth highlighting that the municipality farthest from the capital is nearly 3 hours away.

In the state of Sergipe, the time interval experienced by patients with STEMI from the onset of symptoms to access to a qualified hospital suffers a huge impact from the hospital interim period, constituting approximately 87% of the entire process. From this perspective, these results do not correspond to the geographic reality of Sergipe, which is considered the smallest state in Brazil, where it takes around 4 hours to go from one end of the state to the other by car. In addition to that, the Socorro region, despite its relative proximity to the Aracaju region compared to the others, paradoxically presents the largest of these delays, with 23 hours and 15 minutes.

Several elements can be linked to the prolongation of this interval, ranging from delays in disease diagnosis to inefficiency in the transportation means between the assisting institutions. [1 , 15] A piece of data that deserves to be highlighted is the impossibility of referring patients directly to the qualified hospital. In Sergipe, the only hospital capable of offering definitive treatment to SUS patients with STEMI only receives patients through referrals made by another institution, as long as they are already diagnosed.

A study carried out in the state of North Carolina, in the period between 2008 and 2010, evaluated 1,288 patients diagnosed with STEMI, dividing them into two groups, those who were transferred directly to hospitals with PPCI regardless of the distance and those who were transported to the nearest hospital without PPCI. In this comparison, 46.5% of the patients directly transferred to a center with a hemodynamics service arrived within 90 minutes after the first medical contact, while, in the other group, only 21.5% of the patients arrived at a hemodynamics center within 120 minutes after the first medical contact. [16]

Considering the major difficulty of access in the only hospital with the capacity to perform PPCI, less than half of the patients arrive within the 12-hour window from the onset of symptoms; the expressive underuse of fibrinolytics in the state of Sergipe can be considered an indicator of a very deficient care practice contributing to the high mortality observed in our records. The mean rate of fibrinolytic use of 2.6% differs greatly from other national and international records, [17 , 18] and, in the scenario of difficult access to the only hospital capable of performing PPCI, it unequivocally exposes the important weakness and inefficiency of STEMI care in our state. [4] Our findings could be even more critical, if the population studied was composed of all patients with STEMI in the state, that is, those who stayed in primary and secondary hospitals, without access to the tertiary hospital. Incorporating the network of regional hospitals with the capacity to perform thrombolysis in the scenario may increase the total rate of patients who are reperfused and reduce mortality in this setting.

Although primary angioplasty is the treatment of choice for these patients, in this study, only 45.8% of the patients underwent this therapy, reaching more striking values from the perspective of the Glória region, with 17.1%. These rates are below those found in other studies. [19 - 22] Despite the variability across the regions, it was only possible to observe a statistical difference when comparing the Lagarto region to Aracaju.

The discrepancies found both in the PPCI rate and in the time to access this method are justified by the same failures in the health care network. A study conducted in the United Kingdom showed that, in the second half of 2011, 94% of the patients with STEMI were treated by PPCI, a significant increase when compared to the rate of 46% in 2008. Among the elements responsible for this progression are the following: direct transportation of patients to centers with PPCI, professional training for pre-hospital diagnosis, data collection regarding quality of care, and, finally, creation of national policies in order to facilitate access to the health care network. [23]

Another study carried out in the United Kingdom using data from England and Wales, with a total of 228 hospitals and a sample of 34,722 patients with STEMI, showed that the use of aspirin at admission and thrombolysis outside the hospital are the strongest predictors of in-hospital survival. In addition to that, factors such as heart rate and systolic blood pressure at admission also impact 30-day mortality due to STEMI. [3]

Limitations

In view of the precariousness of well-documented records in some of the regions, data acquisition was supplemented through interviews, and part of these were self-reported, which can lead to inaccuracies in the time measures. It is also worth noting that many SUS users are unaware of their previous health status, making it difficult to accurately measure the prevalence of comorbidities; this fact hinders adjustment of the risk across the different populations of the regions under study. Finally, this study restricted data collection to the hospital with PPCI, as it is the only reference in the treatment of STEMI in the state. This fact limits the results to the patients who had access to the reference center. However, we emphasize that, by limiting the population to the reference center, the observed scenario represents the best quality of care provided by the SUS in the state of Sergipe.

Conclusion

The VICTIM Register identified a glaring lack of sufficient access to PPCI in the state, recording a primary time window of access almost double that which is considered borderline, which was even worse in some sub-regions. In addition, there is marked underuse of fibrinolytics, as an alternative reperfusion therapy for STEMI, in all regions. High mortality rates persist, despite the therapeutic advances in cardiovascular science in the era of myocardial reperfusion. Together, our data demonstrate great inefficiency of the SUS in terms of assistance to patients with STEMI in the state of Sergipe. Our results should be investigated in other states and regions of the country to assess whether the precarious indicators herein observed are peculiar to Sergipe and the inserted region, or whether they represent “standard” care in the Brazilian public health system.