Achievement of LDL-Cholesterol Goals after Acute Myocardial Infarction: Real-World Data from the City of Curitiba Public Health System.

BACKGROUND: Reduction of LDL-cholesterol (LDL-c) levels is the cornerstone in risk reduction, but many high-risk patients are not achieving the recommended lipid goals, even in high-income countries.
OBJECTIVE: To evaluate whether patients seen in the city of Curitiba public health system are reaching LDL-c goals after an acute myocardial infarction (AMI).
METHODS: This retrospective cohort explored the data of patients admitted with AMI between 2008 and 2015 in public hospitals from the city of Curitiba. In order to evaluate the attainment of the LDL-c target, we have used the last value registered in the database for each patient up to 2016. For those who had at least one LDL-c registered in the year before AMI, percentage of reduction was calculated. The level of significance adopted for statistical analysis was p<0.05.
RESULTS: Of 7,066 patients admitted for AMI, 1,451 were followed up in an out-patient setting and had at least one evaluation of LDL-c. Mean age was 60.8±11.4 years and 35.8%, 35.2%, 21.5%, and 7.4% of patients had LDL-c levels ≥100, 70-99, 50-69 and <50 mg/dL, respectively. Of these, 377 patients also had at least one LDL-c evaluation before the AMI. Mean LDL-c concentrations were 128.0 and 92.2 mg/dL before and after AMI, with a mean reduction of 24.3% (35.7 mg/dL). LDL-c levels were reduced by more than 50% in only 18.3% of the cases.
CONCLUSION: In the city of Curitiba public health system patients, after myocardial infarction, are not achieving adequate LDL-c levels after AMI.

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa de óbito no Brasil e no mundo. Globalmente, reportou-se uma estimativa de cerca de 18 milhões de óbitos por DCV em 2017, 85% das quais foram atribuídas a doenças isquêmicas do coração e cerebrovasculares. De acordo com as Estatísticas Cardiovasculares - Brasil, aproximadamente 388.268 pessoas morreram de DCV no país. Embora a taxa de mortalidade por doença isquêmica do coração (DIC) tenha permanecido estável na década de 2000, dados atuais mostram que a taxa de mortalidade por DIC padronizada por idade tem diminuído no Brasil.

Níveis plasmáticos elevados de colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade) estão intimamente relacionados com o aumento do risco cardiovascular, independentemente da faixa etária. Além disso, a redução do colesterol LDL está associada à redução do risco cardiovascular: uma redução de 39 mg/dL está associada a uma redução de aproximadamente 20% no risco de eventos cardiovasculares maiores, um efeito semelhante entre os sexos. Em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares, principalmente aqueles com doença coronariana estabelecida, grandes reduções no Colesterol LDL com maiores doses de estatinas têm mostrado resultados melhores do que aquelas com doses inferiores. Da mesma forma, reduções adicionais no colesterol LDL, por meio do emprego de terapias adicionais combinadas com estatinas em pacientes de alto risco nas doses máximas otimizadas também estão associadas a reduções adicionais em novos eventos.

Embora não se tenha identificado um nível mínimo ideal de colesterol LDL, sem risco de DCVs, os consensos e diretrizes atuais buscam estabelecer metas lipídicas para orientar o atendimento médico individualizado. Essas metas podem ser expressas como valores-alvo absolutos de colesterol LDL ou como porcentagens mínimas de redução do colesterol LDL. No entanto, muitos pacientes de alto risco não estão atingindo as metas lipídicas recomendadas, mesmo sob terapia hipolipemiante. Este é um problema multifatorial que requer quantificação em contextos locais específicos para garantir a viabilidade local e a eficácia das soluções propostas. No Brasil, embora a saúde seja considerada um dever do Estado, o acesso a estatinas mais potentes é limitado no Sistema Único de Saúde (SUS), sistema público de saúde brasileiro que atende mais de 70% da população.

Até o momento, alguns estudos de mundo real foram conduzidos no Brasil, mostrando que pacientes com risco cardiovascular estão atingindo as metas lipídicas recomendadas. O objetivo deste estudo foi determinar a porcentagem de pacientes no sistema público de saúde da cidade de Curitiba, Brasil, que atingiram as metas de colesterol LDL após internação por infarto agudo do miocárdio (IAM), incluindo tanto o alcance dos valores-alvo de colesterol LDL quanto o percentual de redução do colesterol LDL em relação aos níveis anteriores ao IAM.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo realizado no banco de dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba, contendo todas as informações dos pacientes internados na rede pública municipal de saúde, desde a entrada até a alta. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da SMS e pela instituição acadêmica envolvida.

A coorte de pacientes selecionada no banco de dados incluiu pacientes de ambos os sexos com 18 anos ou mais, internados em um hospital público da rede de saúde local com diagnóstico primário de IAM (código CID-I21) entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015. Os resultados dos exames laboratoriais foram obtidos a partir de um segundo banco de dados e as identidades dos pacientes foram verificadas minuciosamente para evitar duplicação e discrepâncias. Casos duplicados e casos com discrepâncias foram excluídos. Pacientes sem pelo menos um valor de colesterol LDL registrado no ano seguinte ao IAM também foram excluídos. Realizou-se uma busca no banco de dados do laboratório para encontrar os pacientes (entre os pacientes incluídos, ou seja, aqueles com pelo menos um exame após o IAM) que também haviam feito pelo menos um exame de colesterol LDL no ano anterior ao IAM para calcular o percentual de redução.

Avaliação do colesterol LDL

Com base na fórmula de Friedewald, obteve-se o último valor de colesterol LDL, registrado na base de dados após o IAM, ou seja, o mais distante da data do IAM, exceto para pacientes com triglicerídeos acima de 400 mg/dL. Foram determinadas as porcentagens de pacientes que alcançaram níveis médios de colesterol LDL <50, 50–69, 70–99 ou ≥100 mg/dL.

Para determinar o percentual de redução alcançado, pesquisou-se o banco de dados em busca de pacientes com pelo menos um exame de colesterol LDL no ano anterior ao IAM. Nos casos de pacientes com mais de um exame, utilizou-se o valor de colesterol LDL mais próximo ao evento agudo. O valor de colesterol LDL mais próximo ao IAM no ano anterior ao evento foi comparado ao último valor obtido após o IAM. As porcentagens de pacientes que alcançaram reduções do colesterol LDL de 50–100% ou <50% ou aumentos <50% ou 50–100% também foram determinadas.

Análise Estatística

Realizou-se a análise estatística descritiva dos dados. Os resultados foram expressos como médias e desvios-padrão (variáveis quantitativas) ou como frequências e porcentagens (variáveis categóricas). Utilizou-se o teste t de Student pareado para comparar o colesterol LDL antes e depois do IAM. A normalidade dos dados foi analisada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Definiu-se a significância estatística com p<0,05. Os dados foram analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v.20.0. Armonk, NY: IBM Corp.

Resultados

Do total de 7.066 pacientes internados por IAM entre janeiro de 2008 e dezembro de 2015, 61 foram excluídos devido a pelo menos um dos critérios de exclusão (duplicação ou discrepância entre as datas de internação). Dos 7.005 casos restantes, 5.554 foram excluídos por falta de resultados do exame de colesterol LDL após o IAM. Portanto, avaliou-se o colesterol LDL após o IAM em 1.451 casos ( Figura 1 ). Destes, 377 pacientes também realizaram pelo menos um exame no ano anterior ao IAM, o que permitiu o cálculo da variação percentual.

Figura 1

– Fluxograma das características da amostra do estudo. IAM: Infarto agudo do miocárdio; colesterol LDL: Colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade).

A média de idade dos 1.451 pacientes foi 60,8±11,4. A Tabela 1 mostra a média e o desvio padrão (DP) do colesterol LDL entre os 1.451 casos após o IAM. O tempo médio até o último exame de colesterol LDL realizado após o IAM foi de 32,7 meses. A Figura 2 mostra as porcentagens dos níveis de colesterol LDL dos pacientes. Assim, apenas 28,9% dos pacientes apresentaram níveis de colesterol LDL <70 mg/dL após IAM.

Tabela 1

– Média e desvio padrão do colesterol LDL, colesterol HDL, colesterol total e triglicerídeos entre os 1.451 casos após o infarto agudo do miocárdio

	Média	DP
Colesterol LDL (mg/dL)	93,3	34,2
Colesterol HDL (mg/dL)	42,9	11,6
Colesterol total (mg/dL)	168,1	39,8

LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; DP: desvio padrão.

Figura 2

– Distribuição dos níveis de colesterol LDL (n=1.451). LDL-C: colesterol lipoproteína de baixa densidade.

Os valores de colesterol LDL após IAM, entre os 377 pacientes com dados de colesterol LDL no ano anterior ao IAM e pelo menos um exame de colesterol LDL após o evento, foram os seguintes: na mesma faixa de antes (40,3%), em uma faixa menor do que antes (53,3%), e em uma faixa maior do que antes (6,4%) ( Tabela 2 ). O tempo médio entre os exames de colesterol LDL antes e o mais próximo ao IAM e ao evento em si foi de 4,8 meses. As concentrações médias de colesterol LDL ( Figura 3 ) foram 128,0 e 92,2 mg/dL antes e após o IAM, respectivamente ( Tabela 3 ). A Figura 4 mostra que 19,3% dos pacientes tiveram uma redução de mais de 50% nos níveis de colesterol LDL após o IAM. Além disso, aproximadamente 82% dos pacientes alcançaram algum grau de redução do colesterol LDL ( Figura 4 ).

Tabela 2

– Distribuição dos níveis de colesterol LDL antes e depois do infarto agudo do miocárdio

Colesterol LDL após IAM (mg/dL)	Colesterol LDL antes do IAM (mg/dL)				Total
	<50	50–69	70–99	≥100
<50	1	6	8	11	26
	0,3%	1,6%	2,1%	2,9%
50–69	2	6	29	56	93
	0,5%	1,6%	7,7%	14,6%
70–99	2	4	31	93	130
	0,5%	1,3%	8,2%	24,4%
≥100	0	0	13	115	128
	0,0%	0,0%	3,7%	30,2%
Total	6	17	82	272	377

LDL: lipoproteína de baixa densidade; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Figura 3

– Box-plot do colesterol LDL antes e depois do infarto agudo do miocárdio. Teste t de Student: p<0.05. IAM: Infarto agudo do miocárdio; colesterol LDL: Colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade).

Tabela 3

– Média e diminuição do colesterol de lipoproteína de baixa densidade antes e depois do infarto agudo do miocárdio entre os 377 casos

Variável	Média	DP	p*
Antes do IAM (mg/dL)	128,0	42,7	<0,001
Após IAM (mg/dL)	92,2	36,9
Redução (absoluta) (mg/dL)	35,7	40,1
Redução (relativa) (%)	24,3%	28,4%

*Teste t de Student pareado, p<0,05. IAM: infarto agudo do miocárdio; DP: desvio padrão.

Figura 4

– Distribuição dos pacientes de acordo com a alteração no colesterol LDL antes e depois do infarto agudo do miocárdio.

Discussão

Apesar da eficácia da diminuição nas taxas de lipídios na redução de eventos cardiovasculares, muitos pacientes de alto risco não estão atingindo a meta lipídica recomendada. Este novo estudo realizado com dados de pacientes com IAM internados no sistema público de saúde de Curitiba constatou que aproximadamente 82% dos pacientes alcançaram algum grau de redução do colesterol LDL, com apenas aproximadamente 30% atingindo níveis médios <70 mg/dL e aproximadamente 20% tendo uma redução >50% em comparação com os níveis anteriores ao IAM.

Os resultados deste estudo são semelhantes aos conduzidos em contextos socioeconômicos muito diferentes. Dados recentes de 27 países europeus mostraram que, entre 8.261 pacientes coronarianos incluídos no estudo EUROASPIRE V, 80% estavam tomando estatinas e 71% tinham concentrações de colesterol LDL ≥70 mg/dL. Em um estudo americano mais antigo, que também avaliou pacientes após síndrome coronariana aguda (SCA) por meio da avaliação do controle lipídico no primeiro ano após o evento, apenas 31% dos pacientes atingiram o nível alvo de colesterol LDL <70 mg/dL. Os dados obtidos neste estudo são alarmantes por se tratarem de pacientes com pós-SCA, uma população de alto risco para novos eventos cardiovasculares a curto e médio prazo. O registro GRACE mostrou que aproximadamente 10% dos pacientes que receberam alta após SCA sofrerão IAM não fatal ou morte relacionada ao sistema cardiovascular em seis meses. Uma subanálise mais recente de pacientes com IAM prévio incluídos no estudo FOURIER demonstrou que um IAM mais recente apresenta maior risco de um novo evento cardiovascular do que um IAM mais distante (mais de dois anos) e esses pacientes são justamente aqueles que se beneficiam de uma redução lipídica mais agressiva.

As metas propostas para os níveis de colesterol LDL foram extrapoladas a partir dos resultados de estudos com doses fixas de estatinas porque o primeiro estudo visando uma meta específica de colesterol LDL de 25–50 mg/dL foi conduzido apenas recentemente. Portanto, em 2013, a American Heart Association e o American College of Cardiology pararam de recomendar uma meta específica de colesterol LDL e propuseram o tratamento de pacientes de alto risco com altas doses de estatinas potentes capazes de reduzir o colesterol LDL em >50% com base nos resultados estudos intervencionais randomizados conduzidos nessas populações. Um estudo clínico que comparou estratégias para reduzir o risco cardiovascular (nível atingido ou porcentagem de redução) para determinar qual é o mais eficaz ainda não foi realizado, mas uma análise de dados de 13.937 pacientes dos três estudos distintos sobre prevenção secundária com estatinas sugere que uma redução de >50% reduziria o risco incrementalmente, mesmo em pacientes com níveis de colesterol LDL <70 mg/dL.

Na presente amostra, mais pacientes alcançaram níveis de colesterol LDL <70 mg/dL do que aqueles que alcançaram uma redução de >50%. Isso pode ser explicado pelo fato de o percentual de redução estar diretamente associado ao uso de altas doses de estatinas potentes. O acesso a esses medicamentos no sistema público de saúde brasileiro é restrito e a indisponibilidade desses medicamentos neste sistema é uma barreira reconhecida ao seu uso. Há relatos de menor uso de medicamentos necessários para a prevenção secundária em países de baixa renda. Por exemplo, o estudo PURE relatou 66,5% e 3,3% do uso de estatinas para prevenção secundária em países de alta e baixa renda, respectivamente.

Na época em que este estudo foi realizado, a 5ª Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose recomendava metas de colesterol LDL abaixo de 70 mg/dL para pacientes com alto risco cardiovascular. Além disso, a recomendação para reduzir o colesterol LDL em pelo menos 50% aparece apenas na diretriz brasileira de 2017. As evidências atuais indicam que o benefício clínico não depende do tipo de estatina usada, mas sim da extensão da redução do colesterol LDL. Mais importante ainda é avaliar o risco cardiovascular do paciente e iniciar o tratamento visando a redução adequada do risco. Para pessoas de risco muito alto, uma meta de colesterol LDL de <55 mg/dL e uma redução de ≥50% do colesterol LDL basal deve ser alcançada.

A American Association of Clinical Endocrinologists e o American College of Endocrinology propuseram uma meta de colesterol LDL de <55 mg/dL para uma nova categoria de risco denominada “risco extremo”. Esta categoria se refere a pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica progressiva (DCAP), incluindo angina instável que persista mesmo após o alcance de um colesterol LDL de <70 mg/dL, ou DCAP clinicamente estável com diabetes, doença renal crônica estágio 3 ou 4 e/ou hipercolesterolemia familiar heterozigótica, ou pacientes com histórico de DCAP prematura (<55 anos de idade para homens ou <65 anos de idade para mulheres). Neste estudo, apenas 7,4% dos pacientes atingiram níveis inferiores a 50 mg/dL após IAM.

Embora as diretrizes americanas recomendem a redução dos níveis de colesterol LDL em pelo menos 50% do nível basal em pacientes coronarianos, as diretrizes europeias propõem uma meta de colesterol LDL de <55 mg/dL e uma redução mínima de 50% no colesterol LDL em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) documentada. As diretrizes americanas e europeias recomendam o tratamento com uma combinação de medicamentos hipolipemiantes para atingir essas metas. No entanto, a diretriz americana concorda que o foco é a redução do colesterol LDL, principalmente com base em uma redução de >50% do valor basal, em vez de atingir os níveis-alvo específicos de colesterol LDL. No entanto, é importante destacar que os inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) e a ezetimiba são aceitáveis em pacientes com IAM considerado de risco muito alto e com colesterol LDL ≥70 mg/dL em estatina com tolerância máxima.

Os resultados do estudo IMPROVE-IT mostraram que um número significativamente maior de pacientes com DAC tratados com estatina e ezetimiba alcançaram as metas de colesterol LDL em comparação com estatinas de maneira isolada.

Limitações do Estudo

Esta análise tem várias limitações possíveis. Apenas uma minoria dos pacientes internados com IAM na rede pública de saúde de Curitiba realizou exame de colesterol no ano seguinte ao IAM. Muitos pacientes que receberam tratamento em Curitiba provavelmente não eram da cidade. Portanto, a perda de seguimento ambulatorial foi significativa, pois esses pacientes retornaram às suas cidades de origem para acompanhamento médico e cuidados de prevenção secundária ou até mesmo interromperam o acompanhamento. Não foram obtidos dados sobre o colesterol LDL de pacientes que não receberam seguimento ambulatorial na rede pública de saúde de Curitiba. No entanto, a coorte de análise foi representativa de uma população real de Curitiba com infarto do miocárdio que sobreviveu à hospitalização. Por fim, a maior limitação deste estudo foi a ausência de dados sociodemográficos e medicamentosos, seja quanto ao uso (ou não) de estatinas, seja quanto às doses administradas antes e após o IAM.

Conclusão

Após o IAM, uma minoria de pacientes de alto risco cardiovascular atingiu as metas de colesterol LDL recomendadas nesta coorte de pacientes internados no sistema público de saúde da cidade de Curitiba. A semelhança entre os resultados deste estudo e os de estudos realizados em países com condições socioeconômicas muito diferentes sugere que outros fatores, provavelmente relacionados aos próprios médicos e pacientes, podem estar associados a esse cenário.

Concepção e desenho da pesquisa: Bernardi A, Erbano LO, Guarita-Souza LC, Baena CP, Faria-Neto JR; Obtenção de dados: Bernardi A, Erbano LO; Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Bernardi A, Olandoski M, Guarita-Souza LC, Baena CP, Faria-Neto JR; Análise estatística: Olandoski M, Erbano LO, Faria-Neto JR; Redação do manuscrito: Bernardi A, Faria-Neto JR.

Introduction

Cardiovascular diseases (CVDs) are the leading cause of death in Brazil and worldwide. Globally, it is estimated that there were 18 million deaths from CVDs in 2017, 85% of which were attributed to ischemic heart and cerebrovascular diseases. According to the Cardiovascular Statistics – Brazil, approximately 388,268 people died from CVDs in this country. Although the mortality rate for ischemic heart disease (IHD) remained stable in the 2000s, current data have shown that age-standardized mortality rate from IHD has been decreasing in Brazil.

High plasma low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) levels are closely correlated with increased cardiovascular risk, regardless of the age group. Moreover, reduction in LDL-c is associated with reduced cardiovascular risk: a 39 mg/dL decrease is associated with an approximate 20% reduction in the risk of major cardiovascular events, an effect that is similar between sexes. In patients at high risk for cardiovascular events, especially those with established coronary disease, massive LDL-c reductions with higher doses of statins have shown better results than those for lower doses. Similarly, additional reductions in LDL-c using additional therapies combined with statins in highest-risk patients at the optimized maximum doses are also associated with further reduction in new events.

Although an optimal minimum LDL-c level at which there is no risk for CVDs has not been identified, the current consensuses and guidelines seek to establish lipid goals to guide individualized medical care. These goals may be expressed as absolute LDL-c target values or as minimum percentages of LDL-c reduction. However, many high-risk patients are not achieving the recommended lipid goals, even under lipid-lowering therapy. This is a multifactorial problem requiring quantification in specific local contexts to ensure the local feasibility and effectiveness of the proposed solutions. In Brazil, although health is considered a duty of the State, access to potent statins is limited in the Unified Health System (SUS), the Brazilian public health system that assists more than 70% of the population.

Until now, a few real-world studies have been conducted in Brazil, showing that patients at cardiovascular risk are achieving the recommended lipid goals. The objective of this study was to determine the percentage of patients in the public health system from the city of Curitiba, Brazil, who achieved the LDL-c goals after admission for acute myocardial infarction (AMI), including both the attainment of the target LDL-c level and the percentage of LDL-c reduction compared to the levels before AMI.

Method

This retrospective cohort study was conducted using the Municipal Health Secretariat of Curitiba (SMS) database containing all information on patients admitted to the city’s public health system from the date of admission to the date of discharge. This study was approved by the SMS Research Ethics Committee (REC) and by the academic institution involved.

The patient cohort selected from the database included those of both sexes aged 18 and over, who were admitted to a local public hospital with primary diagnosis of AMI (code ICD-I21) between January 2008 and December 2015. The laboratory test results were obtained from a second database and patient IDs were thoroughly checked to avoid duplication and inconsistency. Duplicate cases and cases with inconsistencies were excluded. Patients without at least one LDL-c value recorded in the year following AMI were also excluded. A search was performed in the laboratory database to find those patients (among the included patients, i.e., those with at least one test after the AMI) who also had at least one LDL-c test in the year before the AMI to calculate the percentage reduction.

LDL-c evaluation

The last LDL-c value, based on the Friedewald formula, recorded in the database following AMI, i.e., the most distant from the date of the AMI, was obtained, except for patients with triglycerides over 400 mg/dL. The percentages of patients who achieved mean LDL-c levels <50, 50–69, 70–99, or ≥100 mg/dL were determined.

To determine the percentage reduction achieved, the database was searched for patients with at least one LDL-c test in the year before the AMI. In cases of patients with more than one test, the LDL-c value closest to the acute event was used. The LDL-c value closest to the AMI in the year before the event was compared to the last value obtained after the AMI. The percentages of patients who achieved LDL-c reductions of 50–100% or <50% or with <50% or 50–100% increases were also determined.

Statistical Analysis

A descriptive statistical analysis of the data was carried out. The results were expressed as means and standard deviations (quantitative variables) or as frequencies and percentages (categorical variables). Paired Student’s t-test was used to compare LDL-c before and after AMI. Data normality was analyzed by Kolmogorov-Smirnov test. Statistical significance was accepted for p <0.05. Data were analyzed using IBM SPSS Statistics v.20.0. Armonk, NY: IBM Corp.

Results

Of 7,066 total patients admitted for AMI between January 2008 and December 2015, 61 were excluded due to at least one of the exclusion criteria (duplication or inconsistency in dates of admission). Of the 7,005 remaining cases, 5,554 were excluded for lack of LDL-c results after the AMI. Therefore, the level of LDL-c after the AMI event was evaluated in 1,451 cases ( Figure 1 ). Of these, 377 patients also had at least one test in the year before the AMI, which allowed calculation of the percentage variation.

Figure 1

– Flowchart of study sample characteristics. AMI: Acute myocardial infarction; LDL-c: Low-density lipoprotein cholesterol.

The mean age of the 1,451 patients was 60.8±11.4. Table 1 shows the mean and the standard deviation (SD) of LDL-c among the 1,451 cases after the AMI event. The mean time to the last LDL-c test performed after the AMI was 32.7 months. Figure 2 shows the patients’ percentages of LDL-c levels. Thus, only 28.9% of the patients had LDL-c levels <70 mg/dL after AMI.

Table 1

– Mean and standard deviation of low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, total cholesterol and triglycerides among the 1,451 cases after acute myocardial infarction

	Mean	SD
LDL-c (mg/dL)	93.3	34.2
HDL-c (mg/dL)	42.9	11.6
Total cholesterol (mg/dL)	168.1	39.8

LDL-c: Low-density lipoprotein cholesterol; HDL-c: High-density lipoprotein cholesterol; SD: standard deviation.

Figure 2

– Distribution of low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) levels (n=1,451). LDL-c: Low-density lipoprotein cholesterol.

LDL-c values after AMI, among the 377 patients with LDL-c data in the year before the AMI and at least one LDL-c test after the event, were as follows: in the same range as before (40.3%), in a lower range than before (53.3%), and in a higher range than before (6.4%) ( Table 2 ). The mean time between the LDL-c tests before and closest to the AMI and the event itself was 4.8 months. The mean LDL-c concentrations ( Figure 3 ) were 128.0 and 92.2 mg/dL before and after AMI, respectively ( Table 3 ). Figure 4 shows that 19.3% of patients had a more than 50% reduction in LDL-c levels after AMI. Additionally, approximately 82% of the patients achieved some degree of LDL-c reduction ( Figure 4 ).

Table 2

– Distribution of low-density lipoprotein cholesterol levels before and after acute myocardial infarction

LDL-c after AMI (mg/dL)	LDL-c before AMI (mg/dL)				Total
	<50	50–69	70–99	≥100
<50	1	6	8	11	26
	0.3%	1.6%	2.1%	2.9%
50–69	2	6	29	56	93
	0.5%	1.6%	7.7%	14.6%
70–99	2	4	31	93	130
	0.5%	1.3%	8.2%	24.4%
≥100	0	0	13	115	128
	0.0%	0.0%	3.7%	30.2%
Total	6	17	82	272	377

LDL-c: Low-density lipoprotein cholesterol; AMI: acute myocardial infarction.

Figure 3

– Box-plot for low-density lipoprotein before and after acute myocardial infarction. Student’s t-test, p<0.05. AMI: acute myocardial infarction;

Table 3

– Mean and decrease in low-density lipoprotein cholesterol before and after acute myocardial infarction among the 377 cases

Variable	Mean	SD	p*
Before AMI (mg/dL)	128.0	42.7	<0.001
After AMI (mg/dL)	92.2	36.9
Decrease (absolute) (mg/dL)	35.7	40.1
Decrease (relative) (%)	24.3%	28.4%

*Paired Student’s t test, p<0.05. AMI: acute myocardial infarction; SD: standard deviation.

Figure 4

– Distribution of patients according to the change in low-density lipoprotein cholesterol before and after acute myocardial infarction.

Discussion

Despite the effectiveness of lipid reduction on the reduction of cardiovascular events, many high-risk patients are not achieving the recommended lipid goal. This novel study conducted with data on AMI patients admitted to the public health system of Curitiba found that approximately 82% of the patients achieved some degree of LDL-c reduction, with only approximately 30% attaining mean levels <70 mg/dL and approximately 20% having a reduction >50% compared to the levels before AMI.

The results of this study are similar to those conducted in very different socioeconomic contexts. Recent data from 27 European countries showed that, among 8,261 coronary patients included in the EUROASPIRE V study, 80% were using statins and 71% had LDL-c concentrations ≥70 mg/dL. In an older US study also evaluating patients after acute coronary syndrome (ACS) through assessment of lipid control in the first year after the event, only 31% of patients achieved the target LDL-c level <70 mg/dL. The data obtained in this study are alarming because these are post-ACS patients, a population at very high risk for new cardiovascular events in the short- to medium-term. The GRACE Registry showed that approximately 10% of patients discharged after an ACS will suffer a non-fatal AMI or a cardiovascular-related death within six months. A more recent subanalysis of patients with prior AMI included in the FOURIER study demonstrated that a more recent AMI presents a higher risk for a new cardiovascular event than a more distant AMI (more than two years) and these patients are precisely the ones who benefit from a more aggressive lipid reduction.

The proposed goals for LDL-c levels were extrapolated from the results of studies with fixed doses of statins because the first study aiming at a specific LDL-c target of 25–50 mg/dL was only recently conducted. Therefore, in 2013, the American Heart Association and the American College of Cardiology stopped recommending a specific LDL-c goal and proposed the treatment of high-risk patients with high doses of potent statins capable of reducing LDL-c by >50% based on the results of randomized intervention studies conducted in these populations. A clinical study comparing strategies to reduce cardiovascular risk (level attained or percentage of reduction) to determine which is the most effective has not yet been performed, but an analysis of data on 13,937 patients from the three distinct studies on secondary prevention with statins suggests that a >50% reduction would reduce the risk incrementally, even in patients with LDL-c levels <70 mg/dL.

In the present sample, more patients achieved LDL-c levels <70 mg/dL than those achieving a >50% reduction. This may be explained by the fact that the percentage of reduction is directly associated with the use of high-dose potent statins. Access to these medications within the Brazilian public health system is restricted and the unavailability of these medications in this system is a recognized barrier to their use. Lower use of medications necessary for secondary prevention in lower-income countries has been reported. For instance, the PURE study reported 66.5% and 3.3% statin use for secondary prevention in high-and low-income countries, respectively.

By the time this study was conducted, the 5thBrazilian Guideline on Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis recommended LDL-c goals under 70 mg/dL for patients with high cardiovascular risk. Moreover, the recommendation to lower LDL-c by at least 50% appears only in the 2017 Brazilian guideline. Current evidence indicates that the clinical benefit does not depend on the type of statin used but rather on the extent of LDL-c reduction. Most importantly, it is necessary to assess the patient’s cardiovascular risk and initiate treatment aiming at adequate risk reduction. For very high-risk individuals, an LDL-c goal of <55 mg/dL and a reduction of ≥50% from baseline LDL-c should be achieved.

The American Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology proposed an LDL-c goal of <55 mg/dL for a new category of risk termed “extreme risk”. This category refers to patients with progressive atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), including unstable angina persisting after an LDL-c of <70 mg/dL has been achieved, or clinically stable ASCVD with diabetes, stage 3 or 4 chronic kidney disease and/or heterozygous familial hypercholesterolemia, or patients with a history of premature ASCVD (<55 years of age for men or <65 years of age for women). In this study, only 7.4% of patients achieved levels lower than 50 mg/dL after AMI.

Whereas the American guidelines recommend lowering LDL-C levels by at least 50% of the baseline in coronary patients, the European guidelines propose a target LDL-c of <55 mg/dL and at least a 50% reduction in LDL-c in patients with documented coronary artery disease (CAD). The American and European guidelines recommend treatment with a combination of lipid-lowering drugs to achieve these goals. However, the American guideline agrees that the focus is LDL-c reduction, mainly based on a >50% reduction from the baseline value rather than on the attainment of specific LDL-c target levels. However, it is important to highlight that proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors and ezetimibe are reasonable in patients with AMI considered to be at very high risk and with LDL-c ≥ 70 mg/dL on maximally tolerated statins.

The results of the IMPROVE-IT study showed that significantly more patients with CAD treated with a combination of statin and ezetimibe achieved the LDL-c goals compared to statins alone.

Study limitations

This analysis has several potential limitations. Only a minority of patients admitted for AMI in the public health system of Curitiba underwent a cholesterol test in the year after the AMI. Many patients that were treated for the event in Curitiba were likely not actually from the city. Therefore, the loss to outpatient follow-up was significant because these patients returned to their hometowns for medical follow-up and secondary prevention care or even discontinued follow-up care. No LDL-c data from patients who did not receive outpatient follow-up in the public health system of Curitiba were obtained. Nevertheless, the analysis cohort was representative of a real-world population of Curitiba with myocardial infarction that survived hospitalization. Lastly, the greatest limitation of this study was the absence of sociodemographic and medication details, either regarding the use (or not) of statins or the doses administered before and after AMI.

Conclusion

After AMI, a minority of cardiovascular high-risk patients achieved the recommended LDL-c goals in this cohort of patients admitted to the city of Curitiba public health system. The similarity between the results of this study and those from studies conducted in countries with very different socioeconomic conditions suggests that other factors, probably related to physicians and patients themselves, may be associated with this scenario.