[Mycoplasma and Ureaplasma spp. in clinical practice of ano-genital infections].

Estimado Editor:

Hemos leído con gran interés la reciente revisión publicada por Gómez-Rufo et al [1], titulada “Implicaciones clínicas de las especies del género Mycoplasma” en la que se documenta de manera sistematizada el aislamiento de Mycoplasma y Ureaplasma spp. en el ser humano con el objetivo de inferir la posible patogénesis de las distintas especies. El trabajo, meticuloso y extenso, aporta información relevante en relación al potencial clínico de este tipo de aislamientos; si bien, quisiéramos hacer algunas consideraciones a este respecto.

En primer lugar, nos gustaría destacar que, pese a los matices expuestos por los autores, las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAANs) están desplazando de forma gene-ralizada al cultivo en el diagnóstico directo y la identificación de Mycoplasma y Ureaplasma spp. en los laboratorios de microbiología clínica. Las TAANs proporcionan una mayor sensibilidad, y confieren robustez y reproducibilidad al diagnóstico de las infecciones causadas por estos microorganismos.

Por otro lado, en la presente revisión los autores describen hasta 28 especies del género Mycoplasma y 2 del género Ureaplasma, todas ellas aisladas en seres humanos y a partir de las cuales se infiere una notable relación entre estas y patología o enfermedad. No obstante, cabe puntualizar a este respecto que los hallazgos en microbiología no siempre responden a una asociación estadística, y que esta a su vez no supone una inherente relación de causalidad de la cual se deduce la implicación de la bacteria en determinadas condiciones infecciosas. En esta misma línea, nos gustaría profundizar en la evidencia relativa a la implicación de algunas de estas especies, más concretamente Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma parvum (antes denominadas U. urealyticum biovars 2 y 1, respectivamente), en síndromes ano-genitales en el ser humano. La Tabla 1 muestra un breve resumen a este respecto.

Tabla 1

Asociación causal entre Mycoplasma y Ureaplasma spp. y enfermedad.

Síndrome	Mycoplasma genitalium a	Ureaplasma urealyticum b	Mycoplasma hominis y Ureaplasma parvum
Hombres
Uretritis	+++	++	-
Epididimitis	++	+	-
Infertilidad	+	+	+
Proctitis	++	-	-
Mujeres
Cervicitis	++	-	-
EPI	++	+	+
Infertilidad	++	+	+

Los niveles de evidencia aplicados no se corresponden con una clasificación sistemática sino con la opinión de los autores. Niveles de evidencia: +++, alto; ++, moderado; +, bajo.

Abreviaturas: EPI, enfermedad pélvica inflamatoria. aLa infección por Mycoplasma genitalium se ha asociado con algunos casos de artritis reactiva adquirida sexualmente (ARAS) o síndrome de Reiter y conjuntivitis [2]. bLa infección por Ureaplasma urealyticum se ha asociado con algunos casos de ARAS [9].

En hombres, la uretritis, tanto aguda como crónica, es la manifestación clínica más frecuentemente relacionada con la infección por M. genitalium [2-4]. Esta inflamación de la uretra puede cursar de forma sub-clínica o, por el contrario, desarrollar síntomas como secreción, disuria, irritación del pene o malestar uretral. Las infecciones rectales por M. genitalium, principal-mente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), son frecuentes; no obstante, aunque se han descrito casos de proctitis sintomáticas relacionadas con M. genitalium [2,5], la mayoría cursan de forma asintomática. En este sentido, la detección de M. genitalium en recto debería casi exclusivamente considerarse en individuos con proctitis descartando previamente patógenos ano-rectales más frecuentes como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (especialmente aquellos genotipos de linfogranuloma venéreo LGV), Treponema pallidum y los Virus Herpes Simple [2]. La balanitis y la postitis son la inflamación del glande y el prepucio, respectivamente, aunque con frecuencia ocurren simultáneamente. M. genitalium pudiera ser causa infrecuente de balanopostitis [2,6]. Pese al carácter crónico (y a menudo subclínico) de las infecciones por M. genitalium, no existe una clara asociación entre la infección y la prostatitis crónica [3]. Finalmente, M. genitalium podría ser responsable de algunos casos de epididimitis a través de un ascenso progresivo de la bacteria a lo largo de la uretra [2,7]. La infertilidad masculina relacionada con M. genitalium pudiera entenderse como una complicación derivada de la epididimitis [4].

Aunque la asociación de M. genitalium con patología genital en la mujer es algo controvertida, la bacteria podría estar implicada en el desarrollo de determinados síndromes inflamatorios en el aparato urogenital inferior [2-4,8]. Típicamente, la secreción anormal de la vagina es producida por la vaginosis bacteriana, la vaginitis aeróbica, la candidiasis o la tricomoniasis. No obstante, otros síndromes también frecuentemente asociados con la actividad sexual, como la cervicitis, pueden cursar de la misma manera con un flujo vaginal anómalo. A diferencia de M. hominis, la relación entre M. genitalium y las disbiosis de la microbiota vaginal es poco consistente (Figura 1) [3,8]. Por el contrario, la asociación causal entre la infección por M. genitalium y la cervicitis está actualmente aceptada [2-4,8]. Típicamente, la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se produce por el ascenso de bacterias desde el tracto genital inferior hasta el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. De este modo, la cervicitis (en ocasiones subclínica) es con frecuencia un antecedente necesario de esta complicación. Además de N. gonorrhoeae, C. trachomatis y microorganismos de la flora vaginal, la infección por M. genitalium es en este sentido reconocida como causa infrecuente de EPI [3,4,8]. Si bien la asociación entre M. genitalium e infertilidad es poco consistente, esta pudiera estar relacionada con secuelas a largo plazo de infecciones persistentes/crónicas en el tracto genital superior, como la EPI [3,4,8].

Figura 1

Asociación entre Mycoplasma y Ureaplasma spp., vaginosis bacteriana y enfermedad en mujeres.

La vaginosis bacteriana, como la cervicitis, se asocia con flujo y secreción vaginal, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y efectos adversos en el embarazo. En este sentido, Ureaplasma spp., Mycoplasma genitalium y especialmente Mycoplasma hominis pudieran estar implicados en el desarrollo de esta disbiosis y, en consecuencia, en sintomatología relacionada con la vaginosis bacteriana.

Los niveles de evidencia aplicados no se corresponden con una clasificación sistemática sino con la opinión de los autores. Niveles de evidencia: +++, alto; ++, moderado; +, bajo.

A diferencia de M. genitalium, el potencial patogénico de M. hominis y Ureaplasma spp. en hombres y en mujeres no embarazadas está menos establecido. A día de hoy, solo las infecciones uretrales por U. urealyticum podrían ser consideradas relevantes en el contexto de uretritis masculinas sintomáticas, siempre y cuando otros patógenos más comunes (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium y Trichomonas vaginalis) hayan sido excluidos [9].

Las posibles implicaciones de estas especies en determinados efectos adversos sobre el embarazo (y también en la infección perinatal) requieren de una discusión adicional que va más allá del propósito de esta carta.