Use of the Bone Ninja Mobile Application as a Pre-operative Assessment and Simulation Tool in Patients Undergoing High Tibial Osteotomy.

Objective  Our purpose was to facilitate the simulation of preoperative correction to enable shared doctor-patient decision-making in individuals undergoing high tibial osteotomy (HTO). Methods  A total of 22 patients underwent high tibial osteotomy using internal or external fixation devices for medial compartment osteoarthritis of the knee. Preoperatively, assessment of deformity parameters and simulation of the corrective osteotomy was done in the presence of the patient, using Bone Ninja. Postoperatively, the patient's satisfaction level with the quality of explanation provided by the use of this software was assessed using the Patient Satisfaction Questionnaire-short (PSQ-18). A comparison of the correction obtained using paper cuttings and the simulation software was performed. Results  All patients were satisfied with their role in the decision-making process. They showed a good understanding and comprehension of the proposed surgery. There was no statistically significant difference between simulated preoperative Medial Proximal Tibial Angle (MPTA) obtained by paper cuttings and software-assisted correction. The PSQ-18 mean score for communication was 4.24 (0.88), for technical quality it was 4.11 (0.59) and for general satisfaction it was 3.11 (0.68). Conclusion  Bone Ninja is an effective, convenient, user-friendly and cost-effective deformity planning tool that supersedes the arduous traditional method of paper tracings and scissors. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Deformity correction and limb reconstruction is rapidly emerging as a promising and upcoming subspecialty of orthopedics across the globe. To correct any deformity, a surgeon must first characterize the deformity and then appropriately plan a corrective strategy. The role of meticulous preoperative planning and measurement of a deformity is critical in the management of growth disturbances, malalignment, malunions and unicompartmental osteoarthritis. This is typically done with various Picture Archiving and Communication Systems (PACS) and software programs such as TraumaCad (Brainlab, Munich, Germany) and PeekMed (PeekMed, Peek Health SA, Braga, Portugal). 1 Some of these are fairly expensive and may not be readily accessible to all. Bone Ninja, a mobile application, was developed for the integrated doctor and patient education and is available on the iPad platform (iOS). 2 This application enables surgeons to measure, plan and simulate deformity correction without the need for scissors, paper tracings, goniometers or expensive software programs.

The aim of the present study was to facilitate simulation of correction preoperatively to enable shared doctor-patient decision making in individuals undergoing high tibial osteotomy (HTO). The objectives were to compare the correction achieved using paper cuttings with the simulation software and to assess the level of patient satisfaction and understanding of the surgical procedure using the Patient Satisfaction Questionnaire-short (PSQ-18).

Patients and Methods

This was a prospective study conducted at a tertiary care orthopedic center from December 2016 to June 2019 after clearance from the institutional ethical committee. A total of 22 patients with symptomatic medial compartment osteoarthritis (MCOA) of the knee, who were worked up for corrective surgery (HTO), were included in the study. We excluded those who did not undergo surgery (HTO), or who had an incomplete database.

All patients underwent a preoperative assessment, which included clinical examination for ligamentous laxity and measurement of joint range of motion and limb shortening. Full length, long-leg radiographs were obtained, which were imported from the radiology department in a DICOM file format, or else, using the iPad camera, a picture of the radiograph was taken and uploaded on the Bone Ninja software. Besides this, clinical photographs of both lower limbs in standing position were obtained and stored in a computerized patient database. The sequence of planning was abbreviated by the acronym ‘MAP the ABC’, 2 where M stands for Measure (measuring the mechanical axis deviation or MAD and the limb length discrepancy), A stands for Analyze (the joint angles/bone lengths) and P stands for Pick (the bone to treat). The first step was to calibrate the magnification marker using a magnification ball which measured one inch (2.54 cm). The surgeon could also choose the desired magnification as per his requirements. Next, using the ‘draw lines’ tool, the anatomical and mechanical axes were drawn and the mechanical axis deviation was calculated using the ‘ruler’ tool. The overall mal-alignment and leg length discrepancy were recorded. The amount of varus deformity was calculated using the ‘protractor’ tool. The next step was to mark the important joint orientation lines and angles such as the mechanical lateral proximal femoral angle (mLPFA), the lateral distal femoral angle (LDFA), the medial proximal tibial angle (MPTA) and the lateral distal tibial angle (LDTA). 3 These were recorded in the MAP chart provided. ( Fig. 1 ) For convenience, the standard reference lines and angles could be assessed at any point of time using the ‘resource’ tool.

Fig. 1

Marking joint orientation lines and angles.

Once the initial measurements and analyses were completed, we then proceeded to perform the ‘ABC’, where A implies determining the Apex of deformity, B implies choosing a Bone cut level and C stands for choosing a correction level and type. The affected bone was the tibia and the apex of the deformity was located at the level of the proximal tibial metaphysis. After marking the line of osteotomy and selecting the cut-out area, we then used the ‘thumb-tack’ tool to perform a rotational movement of the cut-out area about a specific point ( Fig. 1 ). The ‘thumb-tack’ was placed at the level of the tip of the fibular head to create a medial opening wedge osteotomy and, along with it, the mechanical axis of the distal segment was realigned to coincide with the proximal mechanical axis. ( Fig. 2 ) We mostly performed an over-correction, up to the Fujisawa point. 4 A quantification of the amount of correction (base of the wedge in millimeters) was then done using the ‘ruler’. Similarly, a simulation of the corrective osteotomy was performed using the clinical photographs, in the presence of the patient, which enabled both surgeon and patient to see the postoperative radiographic and clinical appearance of the limb ( Fig. 3 ).

Fig. 2

Simulation of correction using Bone Ninja.

Fig. 3

Simulation of correction using paper tracings.

For the sake of comparison, a paper tracing of the radiograph was drawn and all reference lines and angles were marked, as descried above ( Fig. 4 ). After drawing the osteotomy line, the cut was made with scissors and the distal fragment was rotated by placing a pin or thumb-tack at the level of the fibular head. After correction, the pieces of paper were taped together and the axes and angles were measured again. The angle of correction obtained, which equals to the amount of correction required (assuming that 1° = 1 mm), was recorded.

Fig. 4

Simulation of correction on patient's clinical photograph.

The surgical intervention performed was a medial opening wedge HTO using either a modular, monolateral, polyaxial external fixator (Pitkar Orthotools, Pune, India) or a locking plate (Tomofix, Synthes, West Chester, PA, USA). As per protocol, the fixation device was retained for twice the period of distraction to facilitate consolidation of the osteotomy. Fixator removal was done after complete consolidation of the regenerate, following which a final radiographic analysis was done using the application. The joint orientation angles were again recorded in the database. Statistical analysis for comparison of the preoperative MPTA obtained after paper correction and that obtained by the simulation software was done using Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) and the test used was the Student t -test.

The present work was approved by the institutional ethics committee and informed consent was obtained from all individual participants included in the study.

Results

A total of 22 patients, including 14 males and 8 females, undergoing HTO, were included in the study. The mean patient age was 42.45 (4.84) years. All patients demonstrated good understanding and comprehension of the proposed surgery. They were all overwhelmed at the initial visit and appreciated seeing the simulated postcorrection results. The surgeons were satisfied with the ease of assessment and recording of pre- and postoperative radiographic parameters using this tool. The average preoperative MPTA was 74.18° (2.26), the average MPTA obtained by paper cutting was 87.63 ° (0.78), the average MPTA obtained by software simulation was 87.86° (0.94) and the average MPTA following surgical correction was 87.95° (0.72).The mean MPTA obtained with paper tracings was compared with the MPTA obtained from software-assisted correction and the difference between the two groups was not statistically significant ( p  = 0.29) ( Table 2 ).

Table 2

Comparative assessment of outcomes

	Preoperative MPTA	MPTA (paper cutting) *	MPTA (Bone Ninja) *	Postoperative MPTA
Mean	74.18	87.63	87.86	87.95
Standard deviation	2.26	0.78	0.94	0.72
Confidence Level (95.0%)	1.03	0.34	0.44	0.31
Upper limit	75.21	87.97	88.30	88.26
Lower limit	73.15	87.29	87.42	87.64

Abbreviation: MPTA, medial proximal tibial angle.

p value on comparison between MPTA (paper cutting) and MPTA (Bone ninja) is calculated using the Student t -test as being 0.29, which implies there is no statistically proven difference between the two groups.

At the time of discharge, all patients were asked to fill up the short version of the Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ-18), which gave us a feedback about their satisfaction level 5 ( Table 1 ). The mean score for general satisfaction was 3.11(0.68), the mean for technical quality was 4.11(0.59), the mean score for interpersonal matter was 3.97(0.69), the mean score for communication was 4.24(0.88), the mean score for financial aspects was 3.93(0.75), the mean score for time spent with the doctor was 3.45(0.79), and the mean score for accessibility and convenience was 3.84 (0.84). Most importantly, all patients were very satisfied with their role in the decision-making process.

Table 1

Statistics for Patient Satisfaction Questionnaire-18 subscales and constituent items

PSQ-18 Subcategories	Mean score	SD
General satisfaction	3.11	(0.68)
The medical care that I have been receiving is just about perfect	3.27	0.63
I am dissatisfied with some things about the medical care I receive	2.95	0.72
Technical quality	4.11	(0.59)
I think my doctor's office has everything needed to provide complete medical care	4.04	0.57
Sometimes doctors make me wonder if their diagnosis is correct	4.23	0.52
When I go for medical care they are careful to check everything when treating and examining me	4.45	0.59
I have some doubts about the ability of the doctors who treat me	4.54	0.59
Interpersonal matter	3.97	(0.69)
Doctors act too impersonal and business-like toward me	3.95	0.65
My doctors treat me in a friendly and courteous manner	4	0.75
Communication	4.24	(0.88)
Doctors are good at explaining the reason for medical tests	4.45	0.67
Doctors sometimes ignore what I tell them	3.22	0.61
Financial aspects	3.93	(0.75)
I feel confident that I can get the medical care I need without being set back financially	4.05	0.77
I have to pay for more of my medical care than I can afford	3.81	0.79
Time spent with doctor	3.45	(0.79)
Those who provide my medical care sometimes hurry too much when they treat me	3.04	0.72
Doctors usually spend plenty of time with me	3.86	0.63
Accessibility and convenience	3.84	(0.84)
I have easy access to the medical specialists I need	4.22	0.61
Where I get medical care people have to wait too long for emergency treatment	2.86	0.71
I find it hard to get an appointment for medical care right away	4.13	0.56
I am able to get medical care whenever I need it	4.13	0.63

Abbreviation: SD, standard deviation.

Discussion

Traditionally, deformity planning has been performed by paper tracing and cutting along with rotation about a pin or thumbtack. This cumbersome process began with preparing a sketch or trace of the affected bones followed by measurements using rulers, protractors and goniometers. 6 7 These tools worked well with hard copy X-rays. In the current digital era, most radiographs are now images on a computer screen. Pencils and goniometers do not translate well to the new digital medium. This had resulted in the evolution of various Picture Archiving and Communication System (PACS) tools for deformity planning. 8 With PACS, there are lesser chances of an image being lost, stolen or mislabeled. Commonly used digital tools include TraumaCad (Brainlab, Munich, Germany), Adobe Photoshop (Adobe inc., California, USA), and PeekMed (Peek Health SA, Braga, Portugal). 11 The goal of this innovation is to perform preoperative planning and simulation of the expected results prior to surgery.

TraumaCad, introduced in 2005, allows surgeons to evaluate and manipulate digital images while performing preoperative surgical planning for corrective osteotomies and limb lengthening. 9 The mobile version of the software was launched in 2015. It also has integrated features such a growth calculator, a pediatric hip deformity analysis module and a specialized Taylor spatial frame module. It has been used for the assessment of cup orientation in hip resurfacing by Westacott et al. 12 and has been found to correlate well with CT scanning. Stefanou et al. 13 used TraumaCad in their study on radiographic assessment of lower limb lengthening in achondroplastic patients using the Ilizarov Frame. Segev et al. 14 reported good reliability of this tool in terms of intra- and interobserver variability, and suggested its use in deformity planning in pediatric orthopedics. Preoperative planning for joint replacement, fracture management and lower limb pediatric deformities using digitalized software systems such as TraumaCad has also been recommended by Steinberg et al. 15 Despite its several advantages, we believe that the high cost and intricacy of the software has been a deterrent to its use globally.

The Bone Ninja mobile application is a teaching tool developed by Standard and Herzenberg at the International Centre for Limb Lengthening at the Sinai Hospital of Baltimore in 2012. 16 It was designed to help surgeons learn to analyze long bone deformities and simulate osteotomies by drawing lines, measuring angles, measuring lengths, and manipulating bone fragments. For beginners, several lessons on normal frontal and sagittal plane alignment, deformities in the frontal and sagittal plane, oblique plane deformities, double level deformities, foot and ankle deformities, limb length discrepancy and some special chapters on novel deformity planning methods are available. The application also gives a recommended solution to each lesson so that the surgeon can receive feedback, and also enables current lessons to be downloaded from the web. Additional features include the option of adding virtual hardware such as monolateral fixators, plates, screws and six-axis fixators to the image to help decide the level of placement of transosseous elements. Hambardzumyan et al. 17 have suggested that it is a useful educational tool resulting in better understanding and lesser decisional conflicts and unrealistic expectations on the part of the patients. Whitaker et al. compared PACS and Bone Ninja for the assessment of lower extremity limb length discrepancy and alignment and reported no statistical difference between the two modalities. 18

In the present study, the Bone Ninja application has been extremely beneficial in terms of patient education and surgeon preparation. This was assessed by the shorter, English and Hindi versions of the Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ-18), which is an 18 item questionnaire encasing each of the 7 aspects of satisfaction with medical care. 19 20 Results indicated that satisfaction levels were highest for communication, implying that the patients perceived that the procedure was well explained to them, which might have affected their decision-making to some extent. Short learning curves, user-friendly features, accurate prediction of correction coupled with low costs made this application our preferred preoperative planning and assessment tool.

A possible limitation of the present study was the sample size, which may warrant the need for further studies that are based on patient satisfaction levels.

Conclusion

The current literature supports the use of digital software programs for radiographic analysis of orthopedic deformities. Bone Ninja is an effective, convenient and cost-effective planning and educational software that supersedes the laborious method of paper tracings and scissors. However, until now, there is very little published data to validate Bone Ninja as a planning tool for deformity correction.

Introdução

A correção da deformidade e a reconstrução de membros estão emergindo rapidamente como uma subespecialidade promissora e futura da ortopedia em todo o mundo. Para corrigir qualquer deformidade, o cirurgião deve primeiro caracterizá-la e, em seguida, planejar adequadamente uma estratégia corretiva. O papel do planejamento meticuloso pré-operatório e da medição de uma deformidade é fundamental no tratamento de distúrbios do crescimento, mau-alinhamento, uniões mal realizadas e osteoartrite unicompartimental. Isso geralmente é feito com vários sistemas de arquivamento e comunicação de imagens (PACS) e programas de software como TraumaCad (Brainlab, Munique, Alemanha) e PeekMed (PeekMed, Peek Health SA, Braga, Portugal). 1 Alguns deles são bastante caros e podem não ser facilmente acessíveis a todos. Bone Ninja, um aplicativo móvel, foi desenvolvido para a educação integrada de médicos e pacientes e está disponível na plataforma iPad (iOS). 2 Esse aplicativo permite que os cirurgiões meçam, planejem e simulem a correção da deformidade sem a necessidade de tesouras, traçados de papel, goniômetros ou programas de software caros.

O objetivo do presente estudo foi facilitar a simulação da correção no pré-operatório para permitir a tomada de decisão compartilhada entre médico e paciente em indivíduos submetidos à Osteotomia Tibial Alta (OTA). Os objetivos foram comparar a correção alcançada usando recortes de papel com a do software de simulação e avaliar o nível de satisfação do paciente e a compreensão do procedimento cirúrgico usando o Questionário de Satisfação do Paciente - curto (PSQ-18).

Pacientes e Métodos

Este foi um estudo prospectivo realizado em um centro ortopédico de atendimento terciário de dezembro de 2016 a junho de 2019 após a liberação do comitê de ética institucional. Um total de 22 pacientes com osteoartrite sintomática do compartimento medial (OACM) do joelho, que foram preparados para a cirurgia corretiva (OTA), foram incluídos no estudo. Foram excluídos aqueles que não foram submetidos a OTA ou que possuíam um banco de dados incompleto.

Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação pré-operatória, que incluiu exame clínico de frouxidão ligamentar e mensuração da amplitude de movimento articular e encurtamento dos membros. Foram obtidas radiografias de perna longa e compridas, importadas do departamento de radiologia em um formato de arquivo DICOM, ou, usando a câmera do iPad, uma imagem da radiografia foi clicada e carregada no software Bone Ninja. Além disso, fotografias clínicas de ambos os membros inferiores em pé foram obtidas e armazenadas em um banco de dados computadorizado de pacientes. A sequência do planejamento foi abreviada pelo acrônimo "MAP o ABC", 2 onde M significa Medir (medindo o desvio do eixo mecânico ou MAD e a discrepância de comprimento do membro), A significa Analisar (os ângulos da articulação/comprimento do osso) e P significa Pegar (o osso a tratar). O primeiro passo foi calibrar o marcador de ampliação usando um círculo de ampliação com a medida de uma polegada (2,54 cm). O cirurgião também pode escolher a ampliação desejada conforme suas necessidades. Em seguida, usando a ferramenta "draw lines" (desenhar linhas), os eixos anatômicos e mecânicos foram desenhados e o desvio do eixo mecânico foi calculado usando a ferramenta "ruler" (régua). A diferença geral de desalinhamento e comprimento da perna foi registrada. A quantidade de deformidade em varo foi calculada usando a ferramenta "protractor" (transferidor). O próximo passo foi marcar as importantes linhas e ângulos de orientação da articulação, como o ângulo mecânico femoral proximal lateral (mLPFA), o ângulo femoral distal lateral (AFDL), o ângulo tibial proximal medial (ATPM) e o ângulo tibial distal lateral (ATDL). 3 Estes foram registrados na tabela MAP fornecida. ( Fig. 1 ) Por conveniência, as linhas e ângulos de referência padrão podem ser avaliados a qualquer momento usando a ferramenta "resource"(recurso).

Fig. 1

Marcando linhas e ângulos de orientação da articulação.

Depois que as medições e análises iniciais foram concluídas, passamos a executar o "ABC", onde A implica determinar o ápice da deformidade, B implica na escolha de um nível de corte ósseo e C representa a escolha de um nível e tipo de correção. O osso afetado era a tíbia e o ápice da deformidade estava localizado no nível da metáfise tibial proximal. Após marcar a linha de osteotomia e selecionar a área de recorte, usamos a ferramenta “thumbtack” (tachinha) para executar um movimento rotacional da área de corte sobre um ponto específico ( Fig. 1 ). A “thumbtack” foi colocada ao nível da ponta da cabeça fibular para criar uma osteotomia em cunha de abertura medial e junto com ela, o eixo mecânico do segmento distal foi realinhado para coincidir com o eixo mecânico proximal. ( Fig. 2 ) Realizamos, principalmente, uma super correção, até o ponto Fujisawa. 4 Uma quantificação da quantidade de correção (base da cunha em milímmetros) foi então realizada usando a ‘ruler’ (régua). Da mesma forma, uma simulação da osteotomia corretiva foi realizada com as fotografias clínicas, na presença do paciente, o que permitiu ao cirurgião e ao paciente ver a aparência radiográfica e clínica pós-operatória do membro ( Fig. 3 ).

Fig. 2

Simulação de correção usando Bone Ninja.

Fig. 3

Simulação de correção usando traçados com papel.

Para fins de comparação, foi desenhado um traçado em papel da radiografia e todas as linhas e ângulos de referência marcados, conforme descrito acima ( Fig. 4 ). Após traçar a linha da osteotomia, o corte foi feito com tesoura e o fragmento distal girado, colocando um alfinete ou tachinha no nível da cabeça fibular. Após a correção, os pedaços de papel foram colados e os eixos e ângulos foram medidos novamente. O ângulo de correção obtido, que é igual à quantidade de correção necessária (assumindo que 1° = 1 mm), foi registrado.

Fig. 4

Simulação de correção na fotografia clínica do paciente.

A intervenção cirúrgica realizada foi uma osteotomia tibial alta com cunha de abertura medial (OTA) usando fixador externo poliaxial modular, monolateral (Pitkar Orthotools, Pune, India) ou uma placa de travamento (Tomofix, Synthes, West Chester, PA, EUA). Conforme protocolo, o dispositivo de fixação foi retido por duas vezes o período de distração para facilitar a consolidação da osteotomia. A remoção do fixador foi realizada após a consolidação completa do regenerado, após o qual foi realizada uma análise radiográfica final utilizando o aplicativo. Os ângulos de orientação da articulação foram novamente registrados no banco de dados. A análise estatística para comparação do ATDL pré-operatório obtido após a correção do papel e a obtida pelo software de simulação foram realizadas no Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA) e o teste utilizado foi o teste t de Student.

O presente trabalho foi aprovado pelo comitê de ética institucional e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais incluídos no estudo.

Resultados

Um total de 22 pacientes, incluindo 14 homens e 8 mulheres, submetidos a OTA, foram incluídos no estudo. A idade média dos pacientes foi de 42,45 (4,84) anos. Todos os pacientes demonstraram bom entendimento e compreensão da cirurgia proposta. Todos ficaram impressionados com a visita inicial e gostaram de ver os resultados simulados pós-correção. Os cirurgiões ficaram satisfeitos com a facilidade de avaliação e registro dos parâmetros radiográficos pré e pós-operatórios usando esta ferramenta. O ATPM médio pré-operatório foi de 74,18° (2,26), o ATPM médio obtido por corte de papel foi de 87,63° (0,78), o ATPM médio obtido por simulação de software foi de 87,86° (0,94) e o ATPM médio após a correção cirúrgica foi de 87,95° (0,72). O ATPM médio obtido com traçados de papel foi comparado com o ATPM obtido da correção assistida por software e a diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente significante ( p  = 0,29) ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Avaliação comparativa dos resultados

	Pré-operativo ATPM	ATPM (corte em papel) *	ATPM (Bone Ninja) *	Pós-operativo ATPM
Média	74,18	87,63	87,86	87,95
Desvio Padrão	2,26	0,78	0,94	0,72
Intervalo de Confiança (95,0%)	1,03	0,34	0,44	0,31
Limite Superior	75,21	87,97	88,30	88,26
Limite Inferior	73,15	87,29	87,42	87,64

Abreviação: ATPM, ângulo tibial proximal medial.

o valor de p na comparação entre ATPM (corte de papel) e ATPM (Bone ninja) é calculado usando o teste t de Student como 0,29, o que implica que não há diferença estatisticamente comprovada entre os dois grupos.

No momento da alta, todos os pacientes foram solicitados a preencher a versão curta do Questionário de Satisfação do Paciente (PSQ-18), que nos forneceu um feedback sobre seu nível de satisfação 5 ( Tabela 1 ). A pontuação média para satisfação geral foi de 3,11 (0,68), a qualidade técnica foi de 4,11 (0,59), a pontuação média para assuntos interpessoais foi de 3,97 (0,69), a pontuação média de comunicação foi de 4,24 (0,88), a pontuação média para aspectos financeiros foi de 3,93 (0,75), a pontuação média para o tempo gasto com o médico foi de 3,45 (0,79) e a pontuação média para acessibilidade e conveniência foi de 3,84 (0,84). Mais importante, todos os pacientes estavam muito satisfeitos com seu papel no processo de tomada de decisão.

Tabela 1

Estatísticas para subescalas PSQ-18 e itens constituintes

Subcategorias PSQ-18	Pontuação média	DP
Satisfação Geral	3,11	(0,68)
Os cuidados médicos que tenho recebido são praticamente perfeitos	3,27	0,63
Estou insatisfeito com algumas coisas sobre os cuidados médicos que recebo	2,95	0,72
Qualidade técnica	4,11	(0,59)
Eu acho que o consultório do meu médico tem tudo o que é necessário para fornecer atendimento médico completo	4,04	0,57
Às vezes, os médicos me fazem pensar se o diagnóstico está correto	4,23	0,52
Quando vou para atendimento médico, eles têm o cuidado de verificar tudo ao me tratar e me examinar	4,45	0,59
Tenho algumas dúvidas sobre a capacidade dos médicos que me tratam	4,54	0,59
Questão interpessoal	3,97	(0,69)
Os médicos agem de maneira muito impessoal e pragmática em relação a mim	3,95	0,65
Meus médicos me tratam de maneira amigável e cortês	4	0,75
Comunicação	4,24	(0,88)
Os médicos são bons em explicar o motivo dos exames médicos	4,45	0,67
Os médicos às vezes ignoram o que eu digo a eles	3,22	0,61
Aspectos financeiros	3,93	(0,75)
Sinto-me confiante de que posso obter os cuidados médicos de que preciso sem ter dificuldades financeiras	4,05	0,77
Tenho que pagar por mais assistência médica do que posso	3,81	0,79
Tempo gasto com médico	3,45	(0,79)
Quem presta assistência médica às vezes se apressa demais quando me trata	3,04	0,72
Os médicos geralmente passam muito tempo comigo	3,86	0,63
Acessibilidade e conveniência	3,84	(0,84)
Tenho acesso fácil aos médicos especialistas de que preciso	4,22	0,61
Onde eu recebo atendimento médico, as pessoas precisam esperar muito tempo para tratamento de emergência	2,86	0,71
Acho difícil conseguir uma consulta médica imediatamente	4,13	0,56
Consigo atendimento médico sempre que preciso	4,13	0,63

Abreviação: DP, desvio padrão.

Discussão

Tradicionalmente, o planejamento da deformidade é realizado pelo traçado e corte no papel, juntamente com a rotação em torno de um alfinete ou tachinha. Esse processo complicado começou com a preparação de um esboço ou traço dos ossos afetados, seguido de medições usando réguas, transferidores e goniômetros. 6 7 Essas ferramentas funcionavam bem com raios-X impressos. Na era digital atual, a maioria das radiografias agora são imagens na tela do computador. Lápis e goniômetros não se adaptam bem ao novo meio digital. Isso resultou na evolução de várias ferramentas de Sistema de Arquivamento e Comunicação de Imagens (Picture Archiving and Communication System [PACS, na sigla em inglês]) para planejamento de deformidades. 8 Com o PACS, há menos chances de uma imagem ser perdida, roubada ou rotulada incorretamente. As ferramentas digitais comumente usadas incluem TraumaCad (Brainlab, Munich, Germany), Adobe Photoshop (Adobe inc., California, USA), and PeekMed (Peek Health SA, Braga, Portugal). 11 O objetivo dessa inovação é realizar o planejamento pré-operatório e a simulação dos resultados esperados antes da cirurgia.

O TraumaCad, introduzido em 2005, permite que os cirurgiões avaliem e manipulem imagens digitais enquanto executam o planejamento cirúrgico pré-operatório para osteotomias corretivas e alongamento de membros. 9 A versão móvel do software foi lançada em 2015. Também possui recursos integrados, como calculadora de crescimento, módulo de análise de deformidade pediátrica do quadril e um módulo de estrutura espacial especializado de Taylor. Tem sido utilizado para a avaliação da orientação do copo acetabular na prótese de recapeamento do quadril por Westacott et al. 12 e descobriu-se que se correlacionava bem com a tomografia computadorizada (TC). Stefanou et al. 13 utilizaram o TraumaCad em seu estudo sobre avaliação radiográfica do alongamento dos membros inferiores em pacientes acondroplásticos usando o Quadro de Ilizarov. Segev et al. 14 relataram boa confiabilidade dessa ferramenta em termos de variabilidade intra e interobservadores e sugeriram seu uso no planejamento de deformidades em ortopedia pediátrica. O planejamento pré-operatório para substituição articular, controle de fraturas e deformidades pediátricas de membros inferiores usando sistemas de software digitalizados, como o TraumaCad, também foi recomendado por Steinberg et al. 15 Apesar de suas várias vantagens, acreditamos que o alto custo e complexidade do software foram um impedimento para seu uso globalmente.

O aplicativo móvel Bone Ninja é uma ferramenta de ensino desenvolvida por Standard e Herzenberg no Centro Internacional para Alongamento de Membros no Sinai Hospital de Baltimore em 2012. 16 Foi desenvolvido para ajudar os cirurgiões a aprender a analisar deformidades ósseas longas e simular osteotomias desenhando linhas, medindo ângulos, medindo comprimentos e manipulando fragmentos ósseos. Para iniciantes, estão disponíveis várias lições sobre alinhamento normal dos planos frontal e sagital, deformidades nos planos frontal e sagital, deformidades no plano oblíquo, deformidades de duplo nível, deformidades nos pés e tornozelos, discrepância no comprimento dos membros e alguns capítulos especiais sobre novos métodos de planejamento de deformidades. O aplicativo também fornece uma solução recomendada para cada lição, para que o cirurgião possa receber feedback, e permite que as lições atuais sejam baixadas da Web. Recursos adicionais incluem a opção de adicionar material virtual, como fixadores monolaterais, placas, parafusos e fixadores de seis eixos à imagem para ajudar a decidir o nível de posicionamento dos elementos transósseos. Hambardzumyan et al. 17 sugeriram que é uma ferramenta educacional útil, resultando em melhor entendimento e menos conflitos de decisão e expectativas irreais por parte dos pacientes. Whitaker et al. compararam PACS e Bone Ninja para avaliação da discrepância e alinhamento do comprimento dos membros inferiores e não relataram diferença estatística entre as duas modalidades. 18

No presente estudo, a aplicação Bone Ninja tem sido extremamente benéfica em termos de educação do paciente e preparação do cirurgião. Isso foi avaliado pelas versões mais curta, em inglês e em hindi, do Questionário de Satisfação do Paciente (PSQ-18), que é um questionário de 18 itens que abrange cada um dos 7 aspectos da satisfação com o atendimento médico. 19 20 Os resultados indicaram que os níveis de satisfação foram maiores para a comunicação, o que implica que os pacientes percebem que o procedimento foi bem explicado, o que pode ter afetado sua tomada de decisão em certa medida. Curvas curtas de aprendizado, recursos fáceis de usar, previsão precisa de correção juntamente com baixos custos fizeram desta aplicação nossa ferramenta preferida de planejamento e avaliação pré-operatória.

Uma possível limitação do presente estudo foi o tamanho da amostra, o que pode justificar a necessidade de estudos adicionais baseados nos níveis de satisfação do paciente.

Conclusão

A literatura atual apoia o uso de programas de software digital para análise radiográfica de deformidades ortopédicas. Bone Ninja é um software educacional e de planejamento eficaz, conveniente e econômico que substitui o método trabalhoso de traçar em papel e com tesoura. No entanto, até a presente data, existem muito poucos dados publicados para validar o Bone Ninja como uma ferramenta de planejamento para correção de deformidades.