The Importance of Assessing Malnutrition and Cachexia in Chagas Cardiomyopathy.

A cardiomiopatia chagásica, descrita por Carlos Chagas há mais de 100 anos, é ainda causa de significativa morbimortalidade e desempenha papel negativo socioeconômico em países da América Latina, entre eles o Brasil.[1]

A desnutrição e a caquexia em pacientes com insuficiência cardíaca (IC), em especial de etiologia chagásica, são multifatoriais. A redução na ingestão alimentar pode ser secundária à oferta diminuída de alimentos em uma população de pacientes usualmente em situação financeira desfavorável ou à anorexia, comum nessa síndrome de IC.[2] Vários fatores podem estar envolvidos na anorexia e perda de peso, como dietas pouco saborosas (principalmente pelo baixo teor de sódio) e o estado congestivo visceral, principalmente hepático e intestinal. A hepatomegalia, frequentemente volumosa, leva a um desconforto gástrico pelo aumento do lobo esquerdo do fígado e compressão do estômago. A dor epigástrica no hipocôndrio direito deve-se à distensão da cápsula hepática. O edema da mucosa intestinal causa má absorção intestinal de proteínas e gorduras, e piora da nutrição.[3] Alterações neuroendócrinas e imunológicas também estão envolvidos no desenvolvimento da caquexia no paciente com IC.[4] Pacientes com caquexia tem concentrações plasmáticas elevadas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e outras citocinas infamatórias, particularmente a interleucina (IL) −6 e IL-1.[4] Isso decorre do fenômeno de translocação bacteriana, no qual as anormalidades do trato intestinal estão envolvidas no desenvolvimento da caquexia e da ativação inflamatória sistêmica. Os efeitos dessas citocinas incluem proteólise e perda de massa muscular esquelética, com agravamento da caquexia.[4]

A ativação neuro-humoral decorrente do baixo débito sistêmico na IC na cardiomiopatia chagásica, leva a uma elevação plasmática de noradrenalina, angiotensina II e aldosterona. O adequado tratamento com medicações que bloqueiam esses neuro-hormônios diminui as chances do desenvolvimento de caquexia cardíaca.[2,5-8]

Neste estudo bem elaborado, Tavares et al.[6] correlacionaram a ocorrência de desnutrição e caquexia na IC descompensada de etiologia chagásica com desfechos hospitalares. É sabido que pacientes em IC de etiologia chagásica tem pior prognóstico que o de outras etiologias;[7] entretanto, o quanto as características nutricionais impactam no prognóstico desses pacientes é ainda pouco estudado. Assim, a hipótese dos autores,[6] de que os distúrbios nutricionais sejam comuns nos pacientes com IC descompensada e tenham impacto no prognóstico, o qual seria diferente de acordo com a etiologia da IC.

Foi realizado um estudo de série de casos consecutivos, com pacientes hospitalizados com IC descompensada. Os pacientes foram avaliados quanto à ocorrência de caquexia e baixa massa muscular e força por Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG) e medidas antropométricas e laboratoriais, e quanto à ocorrência de morte e transplante cardíaco de urgência durante a internação. Foram analisados 131 pacientes consecutivos, sendo que 42 (32,1%) tinham doença de Chagas. Esses apresentavam Índice de Massa Corporal (IMC) menor que pacientes sem doença de Chagas (22,4kg/m2 vs. 23,6kg/m2 p=0,003) e maior frequência de desnutrição (76,2% vs 55,1 p=0,015) além de maior ocorrência de morte e transplante cardíaco (83,3% vs 41,6% p<0,001).

A partir dos resultados, a autora concluiu que pacientes com doença de Chagas internados com IC descompensada costumam apresentar problemas nutricionais, principalmente desnutrição, os quais estão associados à maior ocorrência de morte e transplante cardíaco durante a internação.[8]

Os dados do estudo mostraram que os pacientes com cardiomiopatia chagásica apresentavam uma doença mais grave, com níveis séricos mais elevados de peptídeo natriurético cerebral e piores desfechos hospitalares. Também apresentavam pior status nutricional, representado por baixo peso corporal e IMC, perda de massa muscular e maior frequência de desnutrição na ASG.

Devemos lembrar que os pacientes com IC de etiologia chagásica tem frequentemente predomínio de falência cardíaca direita, com hepatomegalia, edema de alças intestinais e, consequentemente, má-absorção proteica e maior atividade inflamatória intestinal.[7,9] Portanto, estes fatores: maior gravidade do distúrbio hemodinâmico, edema de alça intestinal e atividade inflamatória exacerbada têm impacto maior na ocorrência de desnutrição, reforçando a necessidade de uma avaliação e suporte nutricional mais adequado, principalmente visando melhores resultados clínicos no tratamento.

Este ensaio clínico nos traz informações importantes, mas não é um estudo randomizado de intervenção terapêutica. O estudo ainda reforça o impacto da desnutrição e caquexia na cardiomiopatia chagásica, independente da presença de megaesôfago, que foi critério de exclusão neste estudo.

Chagas cardiomyopathy, described by Carlos Chagas more than 100 years ago, is still a cause of significant morbidity and mortality, and has a negative effect on socioeconomic status of Latin America countries, including Brazil.[1]

Malnutrition and cachexia in heart failure (HF), especially in Chagas disease patients, has a multifactorial etiology. Decreased food intake may be caused either by a reduced supply of foods to these usually underprivileged patients or by anorexia, which is common in this syndrome.[2] Many factors may be involved in anorexia and weight loss, including tasteless food (mainly due to the low sodium diet) and due to visceral (mainly hepatic and intestinal) congestion. Hepatomegaly, usually dense, causes gastric discomfort due to left lobe enlargement and compression of the stomach. Pain in the right hypochondrium is caused by stretching of the liver capsule. Intestinal mucosal edema causes protein and fat malabsorption, ultimately affecting nutrition.[3] Neuroendocrine and immunological changes are also involved in the development of cachexia in HF patients.[4] Patients with cachexia have increased plasma levels of tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) and other inflammatory cytokines, particularly interleukin (IL)-6 and IL-1.[4] This results from bacterial translocation, in which abnormalities of the gastrointestinal tract are involved in the development of cachexia and systemic inflammation. Effects of these cytokines include proteolysis and loss of skeletal muscle mass, with aggravation of cachexia.[4]

Neurohumoral activation resulting from diminished systemic output in Chagas cardiomyopathy-related HF causes an increase in plasma noradrenaline, angiotensin II, and aldosterone. An adequate treatment with drugs that block these neurohormones reduces the risk of cardiac cachexia.[2,5-8]

In this well-designed study, Tavares LCA.[6] correlated malnutrition and cachexia in patients with Chagas disease and decompensated HF with hospital outcomes. It is known that patients with HF caused by Chagas disease have worse prognosis than other etiologies;[7] however, the impact of nutritional factors on the prognosis of these patients is still poorly understood. Therefore, the hypothesis of the authors[6] is that nutritional disorders are common in patients with decompensated HF and have in impact on prognosis, which would be different according to the etiology of HF.

The study was conducted on a consecutive series of patients hospitalized for decompensated HF. Patients were assessed for nutritional status by subjective global assessment (SGA), and anthropometric and laboratory measurements, and for urgent heart transplantation and death during hospitalization. A total of 131 consecutive patients were analyzed, 42 (32.1%) of them had Chagas disease. Patients with Chagas disease had lower body mass index (BMI) (22.4kg/m² vs. 23.6kg/m² p=0.003) and higher frequency of malnutrition (76.2% vs. 55.1 p=0.015), death and cardiac transplantation (83.3% vs. 41.6% p<0.001) compared with patients without the disease.

Based on the results, the author concluded that Chagas disease patients admitted with decompensated HF commonly have nutritional problems, especially malnutrition, that are associated with higher frequency of death and cardiac transplantation during hospitalization.[8]

The study showed that the patients with Chagas cardiomyopathy had more severe illness, with increased brain natriuretic peptide levels and worse hospital outcomes. These patients also had worse nutritional status, namely low body weight and BMI, loss of muscle mass and more malnutrition according to the SGA.

We must remember that Chagas disease patients with HF mostly present with right heart failure, with hepatomegaly, edema of intestinal loops and, consequently, protein malabsorption and increased intestinal inflammatory activity.[7,9] Thus, the high severity of hemodynamic dysfunction, edema of intestinal loop, and exacerbated inflammation have greater impact on malnutrition, reinforcing the need for adequate nutritional assessment and support, especially focusing on better treatment outcomes.

Although this clinical trial provides important information, this is not a randomized intervention study. The study also reinforces the impact of malnutrition and cachexia on Chagas cardiomyopathy, regardless of the presence of megaesophagus, which was an exclusion criterion of the study.