The delay of breast cancer diagnosis during the COVID-19 pandemic in São Paulo, Brazil.

OBJECTIVE: To evaluate the impact of COVID-19 pandemic on breast cancer diagnosis in a breast imaging center.
METHODS: This was a retrospective cohort study that included women submitted to breast exams and procedures in a private hospital in São Paulo, SP, Brazil, as from the period of most strict social isolation measures, in 2020 (separated in first period of social isolation, March 24 to June 21, 2020, and second period, June 22 to December 31, 2020), as compared to the same period in 2019. The number of exams, cancer detection rates, pathologic findings and risk factors were analyzed.
RESULTS: A total of 32,144 patients were included in the study. Breast imaging exams and procedures decreased by 78.9% in the first period, and 2.7% in the second period, in 2020. By the end of 2020, the number of breast cancer lesions detected was just six cases less than in 2019, although the number of patients submitted to mammograms was 35% lower.
CONCLUSION: There was a drop in number of breast exams and cancer diagnoses in the first 90 days of the pandemic. The decrease in diagnosis of cancer was partially compensated in the second period, but the number of patients submitted to mammograms by the end of 2020 was lower, still considering a large number of patients with delayed exams.

INTRODUCTION

From December 2019 to March 2021, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has caused more than 115 million cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19) and over 2.5 million deaths across the world.( Countries with significant outbreaks, including Brazil, have introduced social distancing or lockdown measures to flatten the curve of incidence of the COVID-19 pandemic, and reduce the potential impact on health care systems. By April 2020, about half of the world’s population was under lockdown, with over 3.9 billion people in more than 90 countries or territories having been asked or ordered to stay at home by their governments.(

To secure the health of patients and staff and preserve vital resources within the health care system, health care organizations and providers have been instructed to stop performing elective surgical procedures. Furthermore, the American College of Radiology (ACR) has endorsed the guidance from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to reschedule nonurgent outpatient visits.( Organizations related to breast cancer diagnosis and treatment also published recommendations for scheduling breast imaging exams and breast cancer treatment during the COVID-19 pandemic. The guidelines were initially to “cancel elective and non-urgent procedures, except those applied to evaluate urgencies, such as abscesses and postoperative complications.”(

Amid the increasing number of COVID-19 cases and similar to other international healthcare providers, the Brazilian Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), in association with the Brazilian Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) and the Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), published a note on March 26, 2020 with recommendations for scheduling breast imaging exams during the COVID-19 pandemic, stating all exams that could be postponed should be avoided, especially in patients aged over 60 years. The advice was very clear addressing all breast exams should be carefully assessed, including screening exams.

In this context, specifically the fear of an unknown and highly transmissible virus, many patients have postponed their breast imaging exams and medical care. There was a drop in all exams, increasing the risk of delayed diagnosis to patients. In July 2020, ACR published recommendations for the cautious recovery and resumption of all types of imaging practices.(

During 2020, there were many fluctuations in the number of cases of COVID-19 and, consequently, in the recommendations for social distance. The population has been waiting for the right moment to return to their usual routine and perform their exams, but much instability has been observed in the number of cases up to the present moment, including new strains of the COVID-19 circulating in the population.(

History of breast cancer and COVID-19 in our organization

Breast cancer is a very prevalent disease in the world, and it is not different in Brazil. According to data from the Brazilian Ministry of Health and the Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), it was estimated that 66,280 new cases would be diagnosed in Brazil, in 2020. Breast cancer is the major primary cause of death from neoplasms in women in our country, accounting for 16.4% of cases (17,572 deaths per year).( One of the major public health challenges is to diagnose and treat the cancer as early as possible, increasing the patient’s disease-free survival and life expectancy.

According to the American Cancer Society’s (ACS) biennial update on female breast cancer statistics, the 5-year survival rate is 91%. However, survival decreases greatly if patients develop distant metastases. The overall 5-year relative survival rate is 99% for localized disease, and 86% for regional disease, which drops to 27% for distant- metastasis stage disease.( A breast cancer diagnosed at a more advanced stage may change from having a curable (with near-normal life expectancy) to incurable disease.

The first registered case of COVID-19 in Brazil was diagnosed at our organization on February 26, 2020, in a patient returning from a trip to Italy. Since then, the number of COVID-19 cases and deaths has increased in Brazil, with more than 16 million people diagnosed and more than 470 thousand deaths by the end of May, 2021.( The city of São Paulo (SP, Brazil) has 12.2 million inhabitants, and registered over 799 thousand cases and 31 thousand deaths by the same date.

The Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) is a quaternary care hospital, with a 579-bed capacity. The imaging department predominantly serves the hospital performing exams in hospitalized and emergency department patients. It also has an outpatient center in charge of the majority of breast imaging exams.

Previous studies about the reduced volume of imaging exams have already demonstrated diminished numbers of breast imaging exams( during the pandemic. However, these studies do not make a clear analysis with data by the end of the year, when the population started to receive warnings about the importance of returning to routine exams, and tried to resume their activities with safety precautions for COVID-19.

OBJECTIVE

To evaluate the impact of COVID-19 pandemic on breast cancer diagnosis in a breast imaging center.

METHODS

This cohort study included patients from the Imaging Department of HIAE, who underwent breast exams (mammography, magnetic resonance imaging – MRI –, ultrasonography, and invasive procedures) in the first and in the second period of social isolation in our state, respectively, from March 24 to June 21, 2020 and from June 22 to December 31, 2020, compared with the same periods during March 24 to December 31, 2019. The research project was submitted to the Research Ethics Committee of HIAE, protocol 4,321,537, CAAE: 37227920.8.0000.0071. No Informed Consent Forms were obtained. The request for waiver of Informed Consent Form was accepted considering it was retrospective study with anonymized data.

A search for the breast exams was performed using a business intelligence tool and our radiology information system. Data collection included age of patients, the number of newly diagnosed breast cancers, Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®) final assessment,( number and results of biopsies, histological and molecular type of the tumors, and risk factors of the patients. Patients diagnosed with malignant breast lesions were classified in symptomatic (presenting with palpable lesions, nipple discharge, nipple retraction and symptoms of metastatic lesions), asymptomatic with increased risk of breast cancer (considering personal or family history including mother, sister, daughter, aunt or first-degree male relatives) and asymptomatic with no increased risk. Information about the symptoms was gathered from the questionnaires that each patient filled out before the procedure. We excluded mammograms with incomplete data in their reports from the BI-RADS® analysis.

Data were presented in absolute and relative frequencies, median and range, and statistical analyses were made using the χ2, likelihood ratio, and Student’s t tests. The data analysis for this study was generated using the software (SPSS) for Windows, version 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, United States).(

RESULTS

This study included 32,114 patients from our breast imaging center; in that, 15,888 patients during the pandemic period (March 24 to December 31, 2020) and 23,110 patients during the comparison period (March 24 to December 31, 2019), and 6,884 were seen in both years. A total of 27,215 breast imaging exams (mammography, MRI, ultrasonography, and invasive procedures) were performed at our organization in 2020 (March 24 to December 31), compared with 37,968 exams in 2019 during the same period. Table 1 compares the exams performed during the studied period of 2020 and corresponding period of 2019, categorized by type ( Table 1 ).

Table 1

Exams performed during period of 2020 and corresponding period of 2019, categorized by type

Periods	2019	2020	Increase/decrease
First period*
Mammography	5,844	948	-83.8
Ultrasonography	6,298	1,513	-76.0
MRI	478	141	-70.5
Biopsies	219	105	-52.1
Total	12,839	2,707	-78.9
Second period*
Mammography	10,379	9,891	-4.7
Ultrasonography	12,970	12,644	-2.5
MRI	1,003	1,051	+4.8
Biopsies	518	613	+18.3
Total	24,870	24,199	-2.7

Results expressed as n or %.

* First period corresponded to the first 90 days of social isolation (March 24 to June 21, 2020) due to COVID-19 pandemic. The second period corresponded to COVID-19 pandemic after the first 90 days of social isolation, by the end of the year (June 22 to December 31, 2020).

MRI: magnetic resonance imaging.

In the first period, we had a significant drop in all exams, more evident in the mammograms. In the second period, the decrease in mammography and ultrasonography was lower than in the first period, and an increase in MRI and biopsies was observed (χ2 test, p<0.001).

The number of mammograms dropped sharply in the first period and gradually returned to baseline parameters, more significantly in May. In September it surpassed the number of exams from the previous year ( Figure 1 ).

Figure 1

A gradual increase in the number of exams in 2020 is observed, after the sharp reduction in March and April. As from September, the number of mammograms during the pandemic (2020) was higher than in the pre-pandemic period (2019)

From the total of 34,603 mammograms, we excluded 1,525 exams in 2020 and 2,842 in 2019, due to missing data of the BI-RADS® final assessment in our radiology information system.

The mean age of the patients submitted to mammography during the pandemic was lower (50.44) than in the same period of 2019 (52.11), with p<0.001. During the second period, there was no statistically significant difference ( Table 2 ).

Table 2

Overall analysis during the first and second periods, March 24 to December 31, 2019 and March 24 to December 31, 2020

Findings	1 st period			2 nd period
	2019	2020	p value	2019	2020	p value
Patients submitted to mammography	5,661	927		10,155	9,394
Age*	52.1±11.24	50.4±10.27	<0.001	51.5±11.04	51.7±10.76	0.218
BI-RADS® 4 and 5†	2.7	6.2	<0.001	3.2	3.9	0.014
Breast cancer	36	18		98	110
Breast cancer/1,000 patients‡	6.4	19.4	<0.001	9.7	11.7	0.165
Symptomatic or elevated risk§	55.6	88.9	0.016	61.2	60.0	0.857
Aggressive subtypes¶	19.4	27.8	0.5	14.3	8.2	0.2

Results expressed as n, mean age±standard deviation or %.

* Mean age of patients submitted to mammography (standard deviation); † BI-RADS® 4 and 5 among BI-RADS® 1, 2, 3 and 4; ‡ rate of breast cancer/patients submitted to mammography; § percentage of breast cancer in patients presenting symptoms or elevated risk; ¶ percentage of more aggressive molecular subtypes (Her-2 and triple-negative).

Considering the mammography BI-RADS® final assessment, we found in the first and second periods of 2020 a decreased percentage of BI-RADS® 1 and 2, and an increase of BI-RADS® 4 and 5, as shown in table 3 .

Table 3

Classification of the mammographies as BI-RADS® 1 and 2 and BI-RADS® 4 and 5, separated by year

Period	2019	2020	p value
First period
BI-RADS® 1 and 2	4,797 (97.3)	693 (93.8)
BI-RADS® 4 and 5	131 (2.7)	46 (6.2)
Total	4,928 (100)	739 (100)	<0.001
Second period
BI-RADS® 1 and 2	8,181 (96.8)	8,239 (96.1)
BI-RADS® 4 and 5	272 (3.2)	336 (3.9)
Total	8,453 (100)	8,575 (100)	0.014

Results expressed as n (%).

In 2020, in both periods, we observed an increase in the proportion of exams classified as BI-RADS® 4 and 5 in relation to BI-RADS® 1 and 2 when comparing to 2019. χ2 test, p<0.001 (first period)/p=0.014 (second period).

Among the mammograms with final assessment BI-RADS® 4 and 5, we observed an increased proportion of patients in the age range of 61 to 70 years during the pandemic ( Figure 2 ).

Figure 2

Percentage of mammograms with final assessment BI-RADS® 4 and 5, separated by periods and age groups. An increase in the frequency of exams classified as BI-RADS® 4 in patients aged 61 to 70 years was observed in the first period of 2020, compared to the others (p=0.341)

The number of malignant breast lesions diagnosed in 2020 was 130 (18 and 112 in the first and second periods, respectively), and, in 2019, it was 138 (37 and 101 in the first and second periods, respectively). Among the malignant lesions, six cases were not considered as breast cancer (three cases of lymphoma and three cases of methastatic lesions).

A higher rate of breast cancer/1,000 patients submitted to mammograms was observed in 2020, as compared to the same period in 2019 ( Table 4 ).

Table 4

Comparison of breast cancer detection / patients submitted to mammography, separated by year (2019 and 2020), during the first (March 24 to June 21) and second (June 22 to December 31) periods

Period of the year	2019			2020			p value
	Breast cancer	Number of mammography	Rate/ 1,000	Breast cancer	Number of mammography	Rate/ 1,000
First period	36	5,661	6.4	18	927	19.4	<0.001
Second period	98	10,155	9.7	110	9,394	11.7	0.165
Both periods	134	15,816	8.5	128	10,321	12.4	0.002

Among the patients diagnosed with breast cancer in the first period of 2020, 88.9% of them had symptoms related to the disease (including palpable lesions, nipple discharge, nipple retraction, and symptoms of metastatic lesions), or increased risk of breast cancer (considering past or family history including mother, sister, daughter, aunt) as compared to 55.6%, in 2019.

Considering the molecular subtypes of breast cancer, there was an increase in the frequency of more aggressive subtypes in the first phase of 2020 (27.8 versus 19.4 in the previous year), although with no statistically significant association.

DISCUSSION

The COVID-19 pandemic has certainly several consequences on the world’s health, many of which have yet to be measured.

This study shows the pandemic caused a global reduction of 78.9% in breast imaging exams and procedures in our department during the first 90 days of social isolation (March 24 to June 21, 2020), as compared to the previous year. The findings of our study are remarkably consistent with the literature, reporting reduced demand for health care during the pandemic, including emergency services during the first months of the pandemic.( Naidich et al., observed the greatest decline in imaging volume during the pandemic was specifically for outpatient imaging (88%), affecting all modalities – but more pronounced in mammography exams (94% less than 2019).(

In the first period of 2020, the evidence of a higher frequency of BI-RADS® 4 and 5 compared to 1 and 2, and decreased mean age of patients who underwent mammograms, associated with the large increase in the number of breast cancers/1,000 patients, demonstrate, at this stage, the patients who underwent the exams were those who really required them.

This is reinforced when we observe the analysis of malignant lesions, which were more associated to patients with symptoms or increased risk, and more aggressive subtypes than in the previous period (2019).

This finding is in accordance with the study by Al-Thoubaity, which proved the most aggressive subtypes of breast cancer presented with a higher histological grade and larger tumor size upon diagnosis; hence, more likely to be symptomatic.(

The higher frequency of BI-RADS® 4 and 5 mammograms among patients aged 61 to 70 years, in the first period of 2020, can also show most patients in this age group stayed at home, and those who came presented with suspicious findings. Older patients were expected to be affected more with the pandemic restrictions, since social isolation recommendations described this group as high risk for developing more severe clinical pictures of COVID-19 infections.

Based on our findings, we estimated approximately 18 patients from our organization may have had a delayed diagnosis of breast cancer during the first 90 days of the social isolation (a drop by 50% compared to 2019). Similar to our department, public health systems in other countries also have documented a reduction in cancer detection in the first period of the pandemic. The Netherlands Cancer Registry reported a drop in cancer incidence by up to 40% in the last few weeks during the pandemic.( According to the Cancer Research United Kingdom, the number of urgent cancer referrals in England has reduced by 75% since restrictions were implemented.(

In the second period, the increased proportion observed in MRI and biopsies related to mammography and ultrasonography may reflect greater complexity of the cases, associated to the higher rate of cancer/mammograms as compared to 2019.

The number of breast cancer diagnosis in the second period of the pandemic was higher than in the previous year (110 versus 98); however, the number of mammograms remained a little lower.

Considering the period March 24 to December 31, the total number of breast cancer in 2020 was just six cases less than in 2019.

The findings of our study suggest there was a delay in the breast cancer diagnosis during the first period of the pandemic, which was partially compensated for in the second.

Nonetheless, we are still concerned about the total number of patients undergoing mammographic examinations remaining 35% below the previous year. Although these may be patients who would have normal exams and would not have malignant diagnoses, if we consider the rate of 8.5 cases/1,000 mammograms in 2019, we estimate 46.7 cases of undiagnosed cancer in 2020 (35.9% of total diagnosed since the beginning of the pandemic).

We have not been able to measure the impact of the pandemic in diagnosis of breast cancer in our population. But some evidence points to a worse prognosis due to late diagnosis. The delay in breast cancer diagnosis probably contributes to more advanced stages upon presentation, leading to poorer clinical outcomes. Maringe et al., in a population-based modelling study, estimated an increase by 7.9% to 9.6% in deaths due to breast cancer up to 5 years after diagnosis, due to delayed diagnosis caused by the pandemic.(

Currently in the pandemic, health systems and facilities are more prepared to receive patients for exams. Hospitals and health facilities are more structured with safety protocols adapted for the prevention of COVID-19 transmission.( Benefits from breast screening exams outweigh the risk of COVID-19 infection. In this scenario, as breast societies keep advising about the importance of returning to screening exams, we need to do an intense and effective effort so that patients really feel safe enough to return to their breast exams.

Strategies are needed to encourage women to perform postponed breast imaging screening exams, and prepare our team to perform more exams than usual, thus avoiding further delays in diagnosis of breast cancer.

We have to consider the delay in breast exams not only in terms of returning to the usual number of exams, but also addressing how to mitigate the effects of delay in diagnosis.

One limitation of our study was the reduced number of patients and exams during the first period of the pandemic. However, analyzing this reduced number of patients was, in fact, one of the objectives of our work.

To date, this is the first study to analyze the impact of the pandemic in health care of a population seen at a breast cancer diagnostic center, comparing differences in the volume of exams and diagnoses in 2020 and 2019, as from the first days of social isolation until the end of the year, separated into two periods, and assessing the consequences in 2020 due to the pandemic.

CONCLUSION

The study showed a large drop in the number of breast exams and cancer diagnoses in the first 90 days of the pandemic, with a greater number of patients with suspicious and malignant findings. In the second period, there was a partial compensation of the number of cancer diagnoses and, by the end of the year, the number of breast cancers detected was only six less than in 2019, although the number of patients submitted to mammograms was lower. Future studies may measure the damage caused by the pandemic in treatment and prognosis, secondary to delay of exams and diagnoses.

INTRODUÇÃO

De dezembro de 2019 até março de 2021, o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) causou mais de 115 milhões de casos da doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) e mais de 2,5 milhões de mortes em todo o mundo.( Países com surtos significativos, incluindo o Brasil, introduziram medidas de distanciamento social ou lockdown para atenuar a curva de incidência da pandemia da COVID-19 e reduzir o possível impacto nos sistemas de saúde. Em abril de 2020, cerca de metade da população mundial estava sob lockdown , com mais de 3,9 bilhões de pessoas em mais de 90 países ou territórios tendo que permanecer em casa, conforme solicitado ou ordenado pelos governos locais.(

Para garantir a saúde dos pacientes e dos profissionais e preservar recursos vitais dentro do sistema de saúde, instituições e profissionais de saúde foram instruídos a parar de realizar procedimentos cirúrgicos eletivos. Além disso, o American College of Radiology (ACR) endossou a orientação dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para que consultas ambulatoriais não urgentes fossem reagendadas.( As entidades atuantes no diagnóstico e no tratamento do câncer de mama também publicaram recomendações para agendamento de exames de imagem da mama e tratamento de câncer de mama durante a pandemia da COVID-19. As diretrizes, inicialmente, recomendavam “cancelar procedimentos eletivos e não urgentes, exceto aqueles destinados a avaliar urgências, como abscessos e complicações pós-operatórias”.(

Tendo em vista o número crescente de casos da COVID-19 e assim como outras entidades médicas internacionais, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), em associação com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), publicou uma nota, em 26 de março de 2020, com recomendações para o agendamento de exames de imagem da mama durante a pandemia da COVID-19, orientando que fossem evitados todos os exames que pudessem ser adiados, principalmente em pacientes acima de 60 anos. A recomendação deixava claro que todos os exames da mama deveriam ser cuidadosamente avaliados, inclusive os de rastreamento.

Nesse contexto específico de medo de um vírus desconhecido e altamente transmissível, muitas pacientes adiaram seus exames de imagem da mama e a atenção médica. Observou-se diminuição em todos os exames, aumentando o risco de atraso no diagnóstico para as pacientes. Em julho de 2020, o ACR publicou recomendações para a recuperação e a retomada cautelosas de todos os tipos de exames de imagem.(

Durante 2020, houve muitas oscilações no número de casos da COVID-19 e, consequentemente, nas recomendações de distanciamento social. A população aguarda pelo momento certo para retornar à sua rotina e realizar exames, mas permanece bastante instável o número de casos até o momento, inclusive com novas cepas da COVID-19 circulantes na população.(

Histórico do câncer de mama e da COVID-19 em nossa instituição

O câncer de mama é uma doença muito prevalente no mundo e igualmente no Brasil. Segundo dados do Ministério da Saúde e do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), estimava-se que 66.280 novos casos seriam diagnosticados no Brasil, em 2020. O câncer da mama é a principal causa primária de morte por câncer em mulheres em nosso país, sendo responsável por 16,4% dos casos (17.572 mortes ao ano).( Um dos maiores desafios de saúde pública é diagnosticar e tratar o câncer o mais cedo possível, aumentando a sobrevida livre da doença e a expectativa de vida das pacientes.

De acordo com a atualização bianual da American Cancer Society (ACS) sobre estatísticas do câncer de mama feminino, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 91%. No entanto, a sobrevida diminui muito quando as pacientes desenvolvem metástases à distância. A sobrevida relativa global em 5 anos é de 99% para doença localizada e de 86% para doença regional, caindo para 27% para doença com metástase a distância.( Um câncer de mama diagnosticado em estágio mais avançado pode passar de uma doença curável (com expectativa de vida próxima do normal) para incurável.

O primeiro caso registrado da COVID-19 no Brasil foi diagnosticado em nossa instituição em 26 de fevereiro de 2020 em um paciente que retornara de uma viagem à Itália. Desde então, o número de casos e mortes por COVID-19 aumentou no Brasil, com mais de 16 milhões de pessoas diagnosticadas e mais de 470 mil mortes até o fim de maio de 2021.( A cidade de São Paulo, SP, Brasil, com população de 12,2 milhões de habitantes, teve mais de 799 mil casos e 31 mil mortes até essa data.

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) é um hospital quaternário, com capacidade de 579 leitos. O Departamento de Imagem atende predominantemente ao hospital, realizando exames em pacientes hospitalizados e de emergência, contando também com um centro ambulatorial responsável pela maioria dos exames de imagem da mama.

Estudos anteriores sobre a redução no volume de exames de imagem já demonstraram números menores de exames de imagem da mama( durante a pandemia. No entanto, esses estudos não fizeram uma análise clara dos dados até o fim do ano, quando a população passou a receber avisos sobre a importância de retornar a seus exames de rotina e tentava retomar as atividades, de acordo com os protocolos de segurança para a COVID-19.

OBJETIVO

Avaliar o impacto da pandemia da COVID-19 no diagnóstico de câncer de mama em um centro de imagem de mama.

MÉTODOS

Este estudo de coorte incluiu pacientes do Departamento de Exames de Imagem do HIAE, submetidas a exames de mama (mamografia, ressonância magnética – RM –, ultrassonografia e procedimentos invasivos) no primeiro e segundo períodos de isolamento social em nosso estado, que foram, respectivamente, de 24 de março a 21 junho de 2020 e de 22 de junho a 31 de dezembro de 2020, em comparação aos mesmos períodos (24 de março a 31 de dezembro) de 2019. O projeto de pesquisa foi enviado para análise pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HIAE sob o protocolo 4.321.537, CAAE: 37227920.8.0000.0071. Não foram aplicados Termos de Consentimento Livre e Esclarecido. O pedido de isenção de obrigatoriedade do Termos de Consentimento Livre e Esclarecido foi aceito, por ter sido este um estudo retrospectivo com dados anonimizados.

Foi realizada busca por exames da mama por meio de uma ferramenta de inteligência de negócios, além de nosso sistema de informações de radiologia. A coleta de dados incluiu idade das pacientes, número de câncer de mama recém-diagnosticados, avaliação final do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®),( número e resultado de biópsias, tipo histológico e molecular dos tumores e fatores de risco das pacientes. Pacientes diagnosticadas com lesões malignas na mama foram classificadas em sintomáticas (que apresentavam lesões palpáveis, derrame papilar, retração de mamilo e sintomas de lesões metastáticas), assintomáticas com risco aumentado de câncer de mama (considerando-se história pregressa ou familiar, incluindo mãe, irmã, filha, tia ou familiares de primeiro grau do sexo masculino) e assintomáticas sem risco aumentado. Informações sobre sintomas foram obtidas dos questionários preenchidos por cada paciente antes do procedimento. Excluímos da análise BI-RADS®as mamografias cujos laudos continham dados incompletos.

Os dados foram expressos em frequências absolutas e relativas e em mediana e intervalo, e as análises estatísticas foram feitas usando teste do χ2, razão de verossimilhança e t de Student. A análise de dados para este estudo foi gerada no programa (SPSS) para Windows, versão 26.0 (IBM Corp., Armonk, Nova Iorque, Estados Unidos).(

RESULTADOS

Este estudo incluiu 32.114 pacientes de nosso centro de imagem da mama, sendo 15.888 pacientes durante o período da pandemia (24 de março a 31 de dezembro de 2020) e 23.110 pacientes durante o período de comparação (24 de março a 31 de dezembro de 2019), sendo que 6.884 compareceram nos 2 anos. Foram realizados 27.215 exames de imagem da mama (mamografia, RM, ultrassonografia, e procedimentos invasivos) em nossa instituição em 2020 (24 de março a 31 de dezembro), comparados a 37.968 exames no mesmo período de 2019. A tabela 1 compara os exames realizados no período estudado de 2020 e no período correspondente de 2019, categorizados por tipo ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Exames realizados durante o período de 2020 e o período correspondente de 2019, categorizados por tipo

Período	2019	2020	Aumento/diminuição
Primeiro período*
Mamografia	5.844	948	-83,8
Ultrassom	6.298	1.513	-76,0
RM	478	141	-70,5
Biópsias	219	105	-52,1
Total	12.839	2.707	-78,9
Segundo período*
Mamografia	10.379	9.891	-4,7
Ultrassom	12.970	12.644	-2,5
RM	1.003	1.051	+4,8
Biópsias	518	613	+18,3
Total	24.870	24.199	-2,7

Resultados expressos como n ou %.

* Primeiro período correspondeu aos primeiros 90 dias de isolamento social na pandemia da COVID-19 (24 de março a 21 de junho de 2020). O segundo período se deu após os primeiros 90 dias de isolamento social, até o fim do ano (22 de junho a 31 de dezembro de 2020).

RM: ressonância magnética.

No primeiro período, houve queda significativa em todos os exames, sendo esta mais evidente nas mamografias. No segundo período, a queda no número de mamografias e ultrassonografias foi menor do que no primeiro período, observando-se aumento das ressonâncias magnéticas e das biópsias (χ2, p<0,001).

O número de mamografias diminuiu acentuadamente no primeiro período e voltou gradualmente aos parâmetros iniciais, mais significativamente em maio. Em setembro, esse número ultrapassou o do ano anterior ( Figura 1 ).

Figura 1

Aumento gradual no número de exames em 2020, após acentuada redução em março e abril daquele ano. A partir de setembro, o número de mamografias durante a pandemia, no ano de 2020, foi maior que o do período pré-pandemia (2019)

Do total de 34.603 mamografias, excluímos 1.525 exames em 2020 e 2.842 em 2019, devido à falta de dados sobre a avaliação final do BI-RADS®em nosso sistema de informações de radiologia.

A média de idade das pacientes submetidas à mamografia durante a pandemia foi menor (50,44) que no mesmo período de 2019 (52,11), com p<0,001. Durante o segundo período, não houve diferença estatisticamente significativa ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Análise global no primeiro e segundo períodos (24 de março a 31 de dezembro de 2019 e 24 de março a 31 de dezembro de 2020)

Achados	Primeiro período			Segundo período
	2019	2020	Valor p	2019	2020	Valor p
Pacientes submetidas à mamografia	5.661	927		10.155	9.394
Idade*	52,1±11,24	50,4±10,27	<0,001	51,5±11,04	51,7±10,76	0,218
BI-RADS®4 e 5†	2,7	6,2	<0,001	3,2	3,9	0,014
Câncer de mama	36	18		98	110
Câncer de mama/1.000 pacientes‡	6,4	19,4	<0,001	9,7	11,7	0,165
Sintomáticos ou de alto risco§	55,6	88,9	0,016	61,2	60,0	0,857
Subtipos mais agressivos¶	19,4	27,8	0,5	14,3	8,2	0,2

Resultados expressos como n, média±desvio padrão ou %.

* média de idade das pacientes submetidas à mamografia (desvio-padrão);†BI-RADS®4 e 5 entre os BI-RADS®1, 2, 3 e 4;‡taxa de câncer de mama/pacientes submetidas à mamografia;§percentagem de câncer de mama em pacientes com sintomas ou alto risco;¶percentagem dos subtipos moleculares mais agressivos (Her-2 e triplo-negativo).

Considerando-se a avaliação final BI-RADS®para mamografias, encontramos, no primeiro e segundo períodos de 2020, percentagem reduzida de BI-RADS®1 e 2 e aumento de BI-RADS®4 e 5, como mostra a tabela 3 .

Tabela 3

Classificação das mamografias em BI-RADS® 1 e 2 e BI-RADS® 4 e 5, separadas por ano

Período	2019	2020	Valor de p
Primeiro período
BI-RADS®1 e 2	4.797 (97,3)	693 (93,8)
BI-RADS®4 e 5	131 (2,7)	46 (6,2)
Total	4.928 (100)	739 (100)	<0,001
Segundo período
BI-RADS®1 e 2	8.181 (96,8)	8.239 (96,1)
BI-RADS®4 e 5	272 (3,2)	336 (3,9)
Total	8.453 (100)	8.575 (100)	0,014

Resultados expressos como n (%).

Em 2020, em ambos os períodos, observamos aumento na proporção dos exames classificados como BI-RADS®4 e 5 em relação aos BI-RADS®1 e 2, em relação a 2019. Teste χ2, p<0,001 (primeiro período)/p=0,014 (segundo período).

Dentre as mamografias com avaliação final BI-RADS®4 e 5, observamos uma maior proporção de pacientes na faixa etária de 61 a 70 anos durante a pandemia ( Figura 2 ).

Figura 2

Percentagem de mamografias com avaliação final BI-RADS® 4 e 5, separadas por períodos e faixas etárias. Observa-se aumento na frequência de exames classificados como BI-RADS® 4 em pacientes entre 61 e 70 anos no primeiro período de 2020, em comparação aos demais (p=0,341)

O número de lesões malignas da mama diagnosticadas em 2020 foi 130 (18 e 112 no primeiro e segundo períodos, respectivamente), e, em 2019, foi de 138 (37 e 101 no primeiro e segundo períodos, respectivamente). Entre as lesões malignas, seis casos não foram considerados câncer de mama (três casos de linfoma e três casos de lesões metastáticas).

Em 2020, foi observada maior taxa de câncer de mama/1.000 pacientes submetidas a mamografias, em comparação ao mesmo período de 2019 ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Comparação da detecção de câncer de mama/pacientes submetidas à mamografia, separada por ano (2019 e 2020), durante o primeiro período (24 de março a 21 de junho) e segundo período (22 de junho a 31 de dezembro)

Período	2019			2020			Valor de p
	Câncer de mama	Número de mamografia	Taxa/ 1.000	Câncer de mama	Número de mamografia	Taxa/ 1.000
Primeiro período	36	5.661	6,4	18	927	19,4	<0,001
Segundo período	98	10.155	9,7	110	9.394	11,7	0,165
Ambos os períodos	134	15.816	8,5	128	10.321	12,4	0,002

Entre as pacientes diagnosticadas com câncer de mama no primeiro período de 2020, 88,9% apresentavam sintomas relacionados à doença (incluindo lesões palpáveis, derrame papilar, retração de mamilo e sintomas de lesões metastáticas) ou risco aumentado de câncer de mama (considerando-se história pregressa ou familiar, incluindo mãe, irmã, filha e tia), comparadas a 55,6% em 2019.

Considerando-se os subtipos moleculares de câncer de mama, verificou-se aumento da frequência dos subtipos mais agressivos na primeira fase de 2020 (27,8 versus 19,4 no ano anterior), embora sem associação estatisticamente significativa.

DISCUSSÃO

A pandemia da COVID-19 certamente tem várias consequências para a saúde mundial, e muitas das quais ainda precisam ser mensuradas.

Este estudo mostra que a pandemia causou redução global de 78,9% nos exames de imagem e procedimentos de mama em nosso departamento nos 90 primeiros dias de isolamento social (24 de março a 21 de junho de 2020) em comparação ao ano anterior. Os achados do nosso estudo são bastante condizentes com literatura, com relatos de redução na demanda por cuidados de saúde durante a pandemia, incluindo serviços de emergência, durante os primeiros meses da pandemia.( Naidich et al., observaram que a maior queda no volume de exames de imagem durante a pandemia foi para exames ambulatoriais (88%), o que afeta todas as modalidades – mas, predominantemente, os exames de mamografia (94% menos que em 2019).(

No primeiro período de 2020, as evidências de uma maior frequência de BI-RADS®4 e 5 em comparação a BI-RADS®1 e 2 e a redução da média de idade das pacientes submetidas a mamografias, associadas ao grande aumento do número de câncer de mama/1.000 pacientes, demonstram que, nesta fase, as pacientes submetidas a exames foram aquelas que realmente precisavam dele.

Isso é reforçado quando observamos a análise das lesões malignas, que foram mais associadas a pacientes com sintomas ou risco aumentado e a subtipos mais agressivos, em comparação ao ano anterior, de 2019.

Esse achado está de acordo com o estudo de Al-Thoubaity, que demonstrou que os subtipos mais agressivos de câncer de mama têm grau histológico mais alto e maior tamanho no momento do diagnóstico, tendo, portanto, mais chance de serem sintomáticos.(

A frequência maior de mamografias BI-RADS®4 e 5 entre pacientes de 61 a 70 anos, no primeiro período de 2020, também indica que a maioria das pacientes dessa faixa etária ficou em casa, e as que compareceram apresentaram achados suspeitos. Esperava-se que pacientes mais idosas fossem mais afetadas pelas restrições da pandemia, já que as recomendações de isolamento social descreviam esse grupo como de alto risco para quadros mais graves da COVID-19.

Com base em nossos achados, estimamos que cerca de 18 pacientes de nossa instituição podem ter tido atraso no diagnóstico de câncer de mama nos primeiros 90 dias do isolamento social (redução de 50% em relação a 2019). Semelhante ao nosso departamento, os sistemas de saúde pública de outros países também documentaram redução na detecção do câncer de mama no primeiro período da pandemia. O Netherlands Cancer Registry registrou uma queda na incidência de câncer de até 40% nas últimas semanas durante a pandemia.( De acordo com Cancer Research United Kingdom , o número de encaminhamentos urgentes por câncer de mama na Inglaterra diminuiu 75% desde a implementação das restrições.(

No segundo período, a maior proporção observada de RMs e biópsias em comparação a mamografias e ultrassonografias pode refletir maior complexidade dos casos, associada à maior taxa de câncer/mamografias em comparação a 2019.

O número de diagnósticos de câncer de mama no segundo período da pandemia foi mais alto que no ano anterior (110 versus 98), mas o número de mamografias foi um pouco mais baixo.

Considerando-se o período de 24 de março a 31 de dezembro, o número total de câncer de mama em 2020 foi apenas seis casos a menos que em 2019.

Os achados de nosso estudo sugerem que houve atraso nos diagnósticos de câncer mama durante o primeiro período da pandemia, o que foi parcialmente compensado no segundo período.

No entanto, o que ainda nos preocupa é que o número total de pacientes submetidas à mamografia ficou 35% abaixo do ano anterior. Embora essas possam ser pacientes que teriam exames normais e não seriam diagnosticadas com câncer, se considerarmos a taxa de 8,5 casos/1.000 mamografias de 2019, estimamos 46,7 casos de câncer não diagnosticados em 2020 (35,9% do total diagnosticado desde o início da pandemia).

Ainda não conseguimos medir o impacto da pandemia no diagnóstico de câncer de mama em nossa população. Porém, algumas evidências apontam para um pior prognóstico, devido ao atraso no diagnóstico. O atraso no diagnóstico do câncer de mama provavelmente contribui para uma apresentação em estágios mais avançados, levando a piores desfechos clínicos. Maringe et al., em estudo de modelagem de base populacional, estimaram aumento de 7,9% a 9,6% em mortes por câncer de mama até 5 anos após o diagnóstico, devido ao atraso diagnóstico causado pela pandemia.(

Na fase atual da pandemia, os sistemas e estabelecimentos de saúde estão mais preparados para receber pacientes para exames. Os hospitais e estabelecimentos de saúde estão mais bem estruturados, com protocolos de segurança adaptados para a prevenção da transmissão da COVID-19.( Os benefícios dos exames de rastreamento do câncer de mama superam o risco de infecção pela COVID-19. Nesse contexto, com as sociedades de mastologia orientando sobre a importância de se retomarem os exames de rastreamento, precisamos de um esforço intensivo e eficaz para que as pacientes se sintam suficientemente seguras para retornarem para seus exames da mama.

São necessárias estratégias para incentivar as mulheres a realizar exames de rastreamento de câncer de mama, além de preparo de nossas equipes para um volume de exames maior que o habitual, evitando atrasos adicionais no diagnóstico do câncer de mama.

Temos que pensar nesse atraso dos exames da mama não somente em termos de como retornar ao número habitual de exames, mas também como mitigar os efeitos do atraso no diagnóstico.

Uma limitação do nosso estudo foi o número limitado de pacientes e exames durante o primeiro período da pandemia. Contudo, analisar esse número limitado de pacientes foi, na verdade, um dos objetivos do nosso trabalho.

Até o momento, este é o primeiro estudo que analisa o impacto da pandemia nos cuidados de saúde de uma população atendida por um centro de diagnóstico de câncer de mama, comparando as diferenças no volume de exames e diagnósticos entre 2020 e 2019, desde os primeiros dias de isolamento social até o fim do ano, separado em dois períodos, além de avaliar as consequências observadas em 2020 devido à pandemia.

CONCLUSÃO

O estudo mostrou acentuada queda no número de exames e diagnósticos de câncer de mama nos primeiros 90 dias da pandemia, além de maior número de pacientes com achados suspeitos e malignos. No segundo período, houve compensação parcial do número de diagnósticos de câncer e, no fim do ano, o número de câncer de mama detectado foi de apenas seis a menos que em 2019, embora o número de pacientes submetidas a mamografias tenha sido mais baixo. Estudos futuros podem medir os danos causados pela pandemia, no que se refere ao tratamento e ao prognóstico, em decorrência do atraso nos exames e diagnósticos.