Quality and safety innovations in the Radiology Department during the COVID-19 pandemic: a Latin American experience.

Radiology departments were forced to make significant changes in their routine during the coronavirus disease 2019 pandemic, to prevent further transmission of the coronavirus and optimize medical care as well. In this article, we describe our Radiology Department's policies in a private hospital for coronavirus disease 2019 preparedness focusing on quality and safety for the patient submitted to imaging tests, the healthcare team involved in the exams, the requesting physician, and for other patients and hospital environment.

INTRODUCTION

Recent cases of pneumonia of unknown cause in Wuhan, China, have led to the discovery of a new type of coronavirus, the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The disease is now known as coronavirus disease 2019 (COVID-19),( and was declared a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11, 2020.

The transmission of COVID-19 is through respiratory droplets and close contact, or in aerosol generating procedures,( leading to a rapidly progressive spread of the virus.( Local cases have been reported in almost all countries.(

Radiology plays an important role since chest computed tomography (CT) has proved to be a useful tool for evaluating the disease in the lungs, its extent, differential diagnoses and complications. Although its widespread use in screening is not recommended in a non-resource-constrained environment,( it may also be used for suspected cases in different clinical scenarios.(

Chest radiography, although less sensitive,( can be used for patient follow-up. The same applies to lung ultrasound, which emerged as an auxiliary tool for point-of-care follow-up of severe cases of COVID-19, in critical care units.(

Radiology departments embrace a wide range of activities and had to find some innovative solutions to face the demands of the pandemic, while maintaining their essential routine operations.(

Reorganizing processes in a radiology department to face a pandemic, considering quality and safety, has been a new challenge, and an organized and detailed description of the measures required was not available in the literature.

We describe our department policies for COVID-19 preparedness focusing on the necessary solutions, distributed into five main topics, as follows: preparing for the increased demand of imaging examinations; quality of care and safety of COVID-19 patients undergoing tests; safety of the healthcare team involved in examinations; the ordering physician; other patients and hospital environment.

Background

Our Radiology Department is part of a not-for-profit private hospital. In 2018, the hospital had 579 beds and performed 5,131,194 diagnostic laboratory and imaging tests.

PREPARING FOR THE INCREASED DEMAND OF IMAGING EXAMINATIONS

Initially, our main concern was the capacity to meet the increasing demand for CT ordered by the emergency department. Our current capacity for CT in this setting is 180 exams per day, performed in three different scanners (one dedicated to the emergency department and two shared with inpatient units). We predicted to reach full capacity within two months after our first COVID-19 case, when the peak of cases was expected. In order to be prepared, we decided to work in phases, in which a new CT scanner (a positron emission tomography/CT – PET/CT – and the single photon emission/CT – SPECT/CT) machine was located in the nuclear medicine area, and the devices of the outpatient’s clinic could be also be used (outpatients’ scheduled exams had been canceled at this point). A CT scan protocol was setup and staff were trained in all these locations anticipating their recruitment. By implementing these measures, our capacity would increase from 180 to 504 exams per day. Distant control capability was enabled in case of shortage of technicians due to infection, so that one professional could remotely operate the equipment, if necessary.

After 2 months, our experience showed the number of chest CTs ordered by the emergency department for COVID-19 infection increased at a rate slower than what was initially projected. The peak of demand reached 51 tests per day (mean of 32), demanding less than 30% or our current capacity (Figure 1).

Figure 1

Total number of chest computed tomography exams ordered by the emergency department for confirmed or suspected coronavirus disease 2019 cases during the first weeks

For hospitalized COVID-19 patients we initially predicted low usage of imaging resources, and that was confirmed during the first days of the pandemic. The initial experience showed one CT every 14 days of admission at the intensive care unit or stepdown unit, and one CT every 22 days of admission in inpatients units. Table 1 summarizes the CT usage for inpatients during the first two weeks of our experience.

Table 1

Imaging resource usage during the first 14 days of hospitalization of COVID-19 infected patients (93 patients)

Resource usage according to type of hospital admission	CT	X-ray	US	MRI	Interventional radiology
ICU
Usage per day	0.06	0.73	0.07	0.01	0.01
Days of use	16.1	1.3	14.6	161	80.5
Probability of use (%)	28	100	39	6	6
Stepdown
Usage per day	0.08	0.21	0	0	0
Days of use	13	4.9	0	0	0
Probability of use (%)	30	60	0	0	0
Inpatient unit
Usage per day	0.08	0.09	0.01	0.01	0
Days of use	13.0	10.6	95.7	143.5	0
Probability of use (%)	26	17	3	2	0

CT: computed tomography; US: ultrasonography; MRI: magnetic resonance imaging; ICU: intensive care unit.

Preparedness for performing outpatient exams

The most important task in performing outpatient imaging tests during the pandemic has been to identify suspected or positive patients as soon as possible, preferably before arriving at the radiology department, to apply the correct safety measures. That was accomplished by means of an electronic self-service queue token (Figure 2), which asked simple questions regarding signs or symptoms of respiratory infection. In case of positive answer, the administrative team was automatically activated, and the following procedures were implemented: a surgical mask was offered, hand hygiene was recommended and the nursing team was activated. The nurses wore personal protective equipment (PPE) and assessed the symptoms in more detail. When respiratory symptoms were identified, the team employed a series of precautions: to ensure the patient kept a surgical mask throughout the stay at the organization; to ensure a private space for the patient, apart from the general waiting room; to implement contact, droplet and aerosol precautions for the professional team involved in patient’s care, including the correct use of the PPEs, such as safety glasses, N95 mask, gloves and gown (Figure 3); at the end of the exam, the nursing staff, after changing gloves and gowns, cleaned the equipment and contact surfaces; if suspected or positive COVID-19 patients remained without a mask during the exam, and if an aerosol generating procedure was performed (in the radiology department the most relevant procedure is orotracheal intubation for tests under anesthesia), the exam room was isolated for two hours for passive air exchange and terminal cleaning. Scheduled procedures with expected aerosol generating procedures were preferably performed as the last exams of the day.

Figure 2

Electronic self-service queue ticket totem used to identify patients suspected of airway infections during COVID-19 pandemic. A question about signs or symptoms of epidemic diseases including COVID-19 infection was configured as a second page

Figure 3

Instructions for the correct use of the personal protective equipment for contact, droplet and aerosol precautions, including safety glasses, N95 mask, gloves and gown. All healthcare professionals that take care of COVID-19 patients must comply

RADIOLOGIST PREPAREDNESS

Although our Radiology Department counts with specialized thoracic radiologists, all medical staff were trained to recognize the typical imaging findings for COVID-19 pneumonia, and a set of confirmed case images were provided for review and self-assessment. A structured report was developed to optimize the workflow (Appendix 1).(

To improve knowledge about the typical radiological findings of COVID-19, online lectures were prepared by thoracic radiologists using digital platforms, including question and answer sessions. Classes were presented online, to avoid crowding. These education innovations are necessary in pandemic scenarios, as observed in past outbreak experiences.(

The number of radiologists working at the hospital was reduced and home office was implemented. All educational and administrative meetings were adapted to be held remotely. Special care was taken to provide home office for the staff over 60 years of age, and for employees with health conditions that could be a risk factor for critical COVID-19 infection.

Ultrasound of COVID-19 patients were carried out on the bedside to avoid their transportation. All staff involved, including radiologists who perform all ultrasound examinations at our organization, received specific training for donning and doffing and use of appropriate PPEs. All COVID-19 patients were allocated in negative pressure rooms and were oriented to use surgical masks at all times (Figure 4).

Figure 4

Radiologists perform all the ultrasound examinations in our institution, and were instructed to carried out exams of the COVID-19 patients at bedside. Personal protective equipment, such as gloves, gowns, face mask, and safety glasses, with the respective training of usage was made available to all involved

THE ORDERING PHYSICIAN

The imaging modality of choice to assess COVID-19 patients is chest CT.( Ordering physicians were instructed to request CT only for patients with severe symptoms and requiring hospitalization. Clinical signs and symptoms for indicating CT comprise oxygen saturation <93%, respiratory rate >24 breaths per minute, as well as dyspnea and abnormal lung auscultation.

To facilitate communication, our department provided a telephone list for direct contact with each radiologic specialty, available 24 hours/seven days a week. Ordering physicians were oriented to no longer visit the reporting room for case reviews, thus avoiding possible contamination of the room and radiology staff. Screen sharing and Web conferencing were strategies adopted for case discussion. Audiovisual reports sent by messenger applications were another strategy used to enhance the clinical discussions with no in-person meetings.

The thoracic radiology staff prepared an assertive structured report focused on the pandemic (Appendix 1). Of special note, the subjective evaluation of lung parenchyma involvement of more or less than 50% was included, since our physicians considered this piece of information important in the algorithm for decision making regarding hospitalization.(

IMPROVEMENTS IN RADIOLOGY REPORTING WORKFLOW

We created a special flag in our reporting system to prioritize imaging studies performed with the clinical indication of suspected or confirmed COVID-19, aiming to optimize report release and streamline decision-making process.

Also, an unexpected finding suggestive of COVID-19 infection in chest CT ordered for other clinical indications is considered a critical finding, and follows the same algorithm created to meet the Joint Commission International quality and safety standards, since our organization holds its accreditation. Technicians were trained to recognize suspicious findings on chest CT and promptly call radiologists.

All radiologists were also oriented to contact ordering physicians as soon as possible, within 1 hour. The same process applies to other CT exams that incidentally find signs of COVID infection (e.g. abdominal or spine CT).

HOSPITAL ENVIRONMENT

We created different paths throughout the organization to receive patients testing positive (or suspected) or negative for COVID-19, who were submitted to imaging tests, using almost exclusive staff, equipment and waiting rooms for each group of patients. Extreme care was taken to perform imaging tests in separate location for inpatients to prevent hospital-acquired COVID-19 infection. Now the peak of infectious cases is passing, providing a safe and reliable environment is crucial for patients who require exams for indications other than COVID-19-related evaluation.

Like ultrasound, almost all radiographs are performed on the bedside. The same decontamination protocols must be used after examining patients infected with coronavirus, and PPEs are crucial. Specific ultrasound machines and portable X-ray machines were assigned for exclusive use in COVID-19 patients (Figure 4).

OTHER PREPAREDNESS MEASURES

To ensure safety of patients who need hospital care in this pandemic, the organization adopted some measures to reduce patient visits, and postpone outpatient examinations and surgical procedures. Medical consultations by telemedicine were encouraged.

The hospital offers a special clinic for all health professionals involved in care of COVID-19 patients, who present respiratory symptoms, with rapid testing and isolation, whenever necessary. It is important to note that in addition to therapeutic measures to treat positive cases, psychological support is available to all those engaged in the fight against COVID-19. Keeping communication channels open with the leadership is very important to identify staff under stress.

Since there is community transmission of the infection, all staff, including administrative team, were advised to use a surgical mask to avoid transmission among workers and patients. Additionally, the temperature of every worker is measured upon arrival to work, by means of a forehead thermometer or a fully automatic artificial intelligence assisted facial thermal imaging (developed in-house).

Table 2 summarizes the recommendations for radiology department preparedness.

Table 2

Summary of the recommended procedures by type of preparedness

Type of preparedness	Procedure
Increase in volume of exams	Plan in advance to use all resources available
	Train all possible staff to be prepared to perform the most often demanded exams
	Try to predict radiology department usage and be prepared
	Use remote access to perform exams remotely
Outpatient exams	To ensure an effective triage of COVID-19 positive or suspected patients and establish droplet precautions
	Make sure the staff wear PPEs
	Comply with room cleaning procedures after the examination (aerosol and/or droplet precautions)
	Use an electronic self-service queue token
Radiologists	Train all radiologists to recognize typical COVID-19 findings
	Encourage home office
	Train on use of PPEs
Ordering physician	Provide appropriateness criteria for decision-making support: X-ray as first-line imaging modality; CT for severe patients and to estimate illness severity and help decide about hospitalization
	Design a structured report to improve understanding
	Maintain communication over the phone or by messenger applications
	Use audiovisual reports
Reporting workflow	Flag exams in the radiology information system
	Incidental diagnosis of COVID-19 infection considered as a “critical finding” (must communicate result over the phone)
Hospital environment	Perform X-ray and ultrasound on the bedside
	Create separate paths for positive and negative COVID-19 patients to avoid hospital-acquired infection, and to provide safety to patients that cannot postpone their examinations
Other measures	Test and isolate positive healthcare providers
	Temperature measurement for all healthcare providers upon arrival at work
	Use of surgical masks by all workers
	Postponing outpatient consultation
	Enhance the use of Telemedicine
	Keep communication opened

PPE: personal protective equipment; CT: computed tomography;COVID-19: coronavirus disease 2019.

DISCUSSION

The diagnostic process of individuals with COVID-19 directly involves the radiology department. In the context of a highly contagious disease, measures to protect the healthcare team and patients must be taken.

In addition to minimizing the potential risks of contamination of contacts, rapid diagnosis can be decisive for prognosis. Tan et al. had suggested labeling the suspected COVID-19 studies with ‘high alert’ for easy identification and rapid communication of results.(

Some studies have already recognized the effect of complications of healthcare-associated infections, including increased morbidity and mortality of patients and healthcare staff, longer length of stay, and requiring additional diagnostic and therapeutic interventions.(

Of note, this organization protocol is dynamic and has been improved daily, as new information about COVID-19 becomes available. We hope this pandemic context raises awareness for the adoption of continuous infection control practices.

CONCLUSION

We detailed the quality and safety innovations of our Radiology Department to meet the demands of a new reality during a pandemic crisis. Our aim is to assure quality of health services provided and safety of our patients and employees. Describing our experience, we expect to provide useful information and examples of innovations that can help other radiology departments. Some of the newly applied measures will certainly remain in practice once the outbreak is over.

INTRODUÇÃO

Casos recentes de pneumonia de causa desconhecida em Wuhan, China, levaram à descoberta de um novo tipo de coronavírus, o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). A doença é conhecida como doença do novo coronavírus 2019 (COVID-19)( e foi declarada uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020.

A transmissão da COVID-19 dá-se por meio de gotículas respiratórias e contato próximo, ou em procedimentos com geração de aerossóis.( Já foram relatados casos locais em quase todos os países.(

A radiologia desempenha papel importante nessa pandemia, já que a tomografia computadorizada (TC) de tórax é uma ferramenta comprovadamente útil para avaliar o efeito da doença nos pulmões, incluindo extensão, diagnósticos diferenciais e complicações. Embora o uso indiscriminado para rastreamento não seja recomendado em contextos sem restrição de recursos,( essa modalidade também pode ser usada para casos suspeitos em diferentes cenários clínicos.(

A radiografia de tórax, embora menos sensível,( pode ser usada no acompanhamento dos pacientes. O mesmo se aplica à ultrassonografia dos pulmões, que surgiu como uma ferramenta auxiliar para acompanhamento à beira do leito de casos graves de COVID-19, em unidades de cuidados intensivos.(

Os departamentos de radiologia desempenham uma gama de atividades e tiveram que encontrar soluções inovadoras para atender às demandas da pandemia e manter, ao mesmo tempo, suas operações de rotina essenciais.(

A reorganização dos processos em um departamento de radiologia para enfrentar a pandemia, garantindo a qualidade dos serviços e a segurança dos pacientes, é um novo desafio. Não existe ainda, na literatura, uma descrição organizada e detalhada das medidas necessárias para esse fim.

Descrevemos aqui as políticas de nosso departamento relativas à preparação para a COVID-19, com foco nas soluções necessárias, distribuídas em cinco tópicos principais, a saber: preparação para o aumento da demanda por exames de imagem; qualidade do atendimento e segurança dos pacientes com COVID-19 submetidos a exames; segurança da equipe de saúde envolvida nos exames; médico solicitante; outros pacientes e o ambiente hospitalar.

Sobre o departamento

Nosso Departamento de Radiologia faz parte de um hospital privado, sem fins lucrativos. Em 2018, o hospital tinha 579 leitos e realizou 5.131.194 exames diagnósticos laboratoriais e de imagem.

PREPARAÇÃO PARA O AUMENTO DA DEMANDA POR EXAMES DE IMAGEM

Inicialmente, nossa principal preocupação era a capacidade de atender à crescente demanda por TCs solicitadas pelo setor de emergência. Nossa capacidade, nesse contexto, era de 180 exames de TC por dia, realizados em três scanners diferentes (um dedicado ao setor de emergência e dois compartilhados com as unidades de internação). Nossa previsão era de que atingiríamos nossa capacidade máxima 2 meses após nosso primeiro caso de COVID-19, quando esperávamos que ocorresse o pico no número de casos. Para nos prepararmos, decidimos trabalhar em fases, sendo que um novo scanner de TC (uma máquina de TC por emissão de pósitrons – PET/CT – e de TC por emissão de fóton único – SPECT/CT) foi colocado na área de medicina nuclear, e os equipamentos do ambulatório também poderiam ser usados (os exames ambulatoriais agendados já haviam sido cancelados a essa altura). Um protocolo para exames de TC foi definido, e os funcionários foram treinados em todos esses locais, prevendo-se que seriam recrutados. Essas medidas permitiriam aumentar nossa capacidade de 180 para 504 exames por dia. Habilitamos a capacidade de controle à distância, para o caso de falta de contingente devido à infecção, para que um único profissional pudesse operar os equipamentos remotamente, se necessário.

Após 2 meses, nossa experiência mostrou que o número de TC de tórax solicitadas pelo setor de emergência devido à infecção por COVID-19 aumentou a uma taxa mais lenta do que a inicialmente prevista. O pico de demanda foi atingido aos 51 exames por dia (média de 32), ou seja, menos de 30% ou nossa capacidade atual (Figura 1).

Figura 1

Número total de exames de tomografia computadorizada do tórax solicitado pelo setor de emergência para casos confirmados ou suspeitos de COVID-19 durante as primeiras semanas

Para pacientes de COVID-19 hospitalizados, previmos, inicialmente, um baixo uso de recursos de imagem, o que foi confirmado durante os primeiros dias da pandemia. A experiência inicial mostrou uma TC a cada 14 dias de internação na unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva e uma TC a cada 22 dias nas unidades de internação. A tabela 1 resume o uso de TC para pacientes internados durante as duas primeiras semanas de nossa experiência.

Tabela 1

Uso de recursos de imagem nos primeiros 14 dias de hospitalização para pacientes como COVID-19 (93 pacientes)

Uso de recursos por tipo de internação hospitalar	TC	Radiografia	US	RM	Radiologia interverncionista
UTI
Uso por dia	0,06	0,73	0,07	0,01	0,01
Dias de uso	16,1	1,3	14,6	161	80,5
Probabilidade de uso (%)	28	100	39	6	6
Semi-intensiva
Uso por dia	0,08	0,21	0	0	0
Dias de uso	13	4,9	0	0	0
Probabilidade de uso (%)	30	60	0	0	0
Unidade de internação
Uso por dia	0,08	0,09	0,01	0,01	0
Dias de uso	13,0	10,6	95,7	143,5	0
Probabilidade de uso (%)	26	17	3	2	0

TC: tomografia computadorizada; US: ultrassonografia; RM: ressonância magnética; UTI: unidade de terapia intensiva.

PREPARAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES AMBULATORIAIS

A tarefa mais importante na realização de exames ambulatoriais durante a pandemia foi identificar pacientes com suspeita ou confirmação de infecção assim que possível, de preferência antes que chegassem ao departamento de radiologia, para implementação das medidas de segurança corretas. Isso foi feito por meio de um sistema de autoatendimento eletrônico para retirada de senhas (Figura 2), que fazia perguntas simples quanto a sinais ou sintomas de infecção respiratória. Em caso de respostas afirmativas, a equipe administrativa era automaticamente acionada, e os procedimentos a seguir eram implementados: fornecimento de máscara cirúrgica, recomendação de higienização das mãos e acionamento da equipe de enfermagem. Os enfermeiros tinham que usar equipamentos de proteção individual (EPIs) e avaliar os sintomas com mais detalhes. Caso houvesse sintomas respiratórios presentes, a equipe tinha que empregar uma série de precauções: garantir que o paciente usasse máscara cirúrgica durante toda a permanência na organização; colocar o paciente em um espaço reservado, separado da sala de espera do público em geral; implementar precauções de contato, gotículas e aerossóis para a equipe profissional envolvida no atendimento ao paciente, incluindo uso correto de EPIs, como óculos de segurança, máscara N95, luvas e avental (Figura 3); no fim do exame, a equipe de enfermagem, após trocar as luvas e o avental, limpava o equipamento e as superfícies de contato; se um caso suspeito ou confirmado de COVID-19 realizasse um exame sem máscara, e se um procedimento com geração de aerossóis fosse realizado (no departamento de radiologia, o procedimento mais relevante é intubação orotraqueal para exames sob anestesia), a sala de exame era isolada por 2 horas para troca passiva de ar e limpeza terminal. Exames com possíveis procedimentos geradores de aerossóis eram agendados nos últimos horários do dia.

Figura 2

Totem de autoatendimento eletrônico para retirada de senhas, com identificação dos pacientes com suspeita de infecção de vias aéreas durante a pandemia pela COVID-19. Uma pergunta sobre sinais ou sintomas de doenças epidêmicas, inclusive COVID-19, foi configurada como uma segunda página

Figura 3

Instruções para o uso correto dos equipamentos de proteção individual para precauções de contato, gotículas e aerossóis, incluindo óculos de segurança, máscara N95, luvas e avental. Todos os profissionais de saúde que atendam pacientes com COVID-19 devem cumprir as exigências

PREPARAÇÃO DO RADIOLOGISTA

Embora nosso Departamento de Radiologia conte com especialistas em radiologia torácica, todos os médicos foram treinados para saber reconhecer achados de imagem típicos da pneumonia da COVID-19, e uma série de imagens de casos confirmados foi disponibilizada para análise e autoavaliação. Um laudo estruturado foi elaborado para otimização do fluxo de trabalho (Apêndice 1).(

Para melhorar os conhecimentos sobre os achados radiológicos típicos da COVID-19, aulas online foram preparadas por especialistas em radiologia torácica usando plataformas digitais, incluindo sessões de perguntas e respostas. As aulas foram apresentadas pela Internet, para evitar aglomerações. Essas inovações na área do ensino são necessárias no contexto de uma pandemia, conforme observado em experiências prévias com surtos de doenças.(

O número de radiologistas atuando no hospital foi reduzido, tendo sido implementado trabalho remoto. Todas as reuniões educacionais e administrativas foram adaptadas para serem realizadas remotamente. Esforços especiais foram empregados para viabilizar o trabalho remoto de funcionários acima de 60 anos de idade ou com doenças preexistentes, que pudessem ser fatores de risco para uma pior evolução da COVID-19.

Os exames de ultrassonografia de pacientes de COVID-19 foram realizados à beira do leito, para evitar deslocamentos. Todos os profissionais envolvidos, incluindo os radiologistas encarregados de realizar exames de ultrassonografia em nossa organização, receberam treinamento específico sobre paramentação, desparamentação e uso correto de EPIs. Todos os pacientes de COVID-19 foram alocados em salas com pressão negativa e orientados a usar máscaras cirúrgicas o tempo todo (Figura 4).

Figura 4

Os radiologistas realizam todos os exames de ultrassonografia em nossa instituição, e foram instruídos a realizar exames em pacientes com COVID-19 à beira do leito. Equipamentos de proteção individual, como luvas, avental, máscara facial e óculos de segurança, foram disponibilizados a todos os envolvidos, assim como treinamento para o uso deles

MÉDICO SOLICITANTE

A modalidade de imagem de escolha para avaliação de pacientes com COVID-19 é a TC de tórax.(Os médicos solicitantes foram instruídos a solicitar TC somente para pacientes com sintomas graves e necessidade de hospitalização. Os sinais e os sintomas para indicação de TC incluem saturação de oxigênio <93%, frequência respiratória >24 respirações por minuto, dispneia e alterações à ausculta pulmonar.

Para facilitar a comunicação, nosso departamento forneceu uma lista telefônica para contato direto com cada especialidade radiológica, disponível 24 horas, 7 dias por semana. Os médicos solicitantes foram orientados a não mais se dirigir à sala de laudos para analisar os casos, evitando a possibilidade de contaminação da sala e da equipe de radiologia. As estratégias adotadas para discussão de casos foram compartilhamento de tela e conferência via Web. Relatórios audiovisuais enviados por aplicativos de mensagens foram outra estratégia usada para aprimorar as discussões clínicas sem reuniões presenciais.

A equipe de radiologia torácica preparou um laudo estruturado e assertivo, com foco na pandemia (Apêndice 1). É importante ressaltar que foi incluída uma avaliação subjetiva de acometimento superior ou inferior a 50% do parênquima pulmonar, já que nossos médicos consideraram essa informação importante no algoritmo de tomada de decisão relativa à hospitalização.(

MELHORIAS NO FLUXO DE TRABALHO DA LIBERAÇÃO DE LAUDOS DE RADIOLOGIA

Criamos um sinalizador especial em nosso sistema para priorizar estudos de imagens realizados com indicação clínica de suspeita ou confirmação de COVID-19, a fim de otimizar a liberação de laudos e agilizar a tomada de decisão.

Além disso, achados inesperados sugestivos de COVID-19 em TC de tórax solicitadas com outras indicações clínicas são considerados críticos e seguem o mesmo algoritmo criado para atender aos padrões de qualidade e segurança da Joint Commission International, já que nossa organização é certificada. Os técnicos foram treinados para reconhecer achados suspeitos em TC de tórax e entrar em contato imediatamente com os radiologistas.

Todos os radiologistas também foram orientados a entrar em contato com o médico solicitante assim que possível, em, no máximo, 1 hora. O mesmo processo se aplica a outros exames de TC que incidentalmente revelem sinais de infecção pelo novo coronavírus (por exemplo: TC abdominal ou de coluna).

AMBIENTE HOSPITALAR

Criamos rotas diferentes em toda a organização para receber pacientes com resultado positivo (ou suspeita) ou negativo para COVID-19, que precisassem ser submetidos a exames de imagem, usando equipes, equipamentos e salas de espera praticamente exclusivas para cada grupo de pacientes. Foi tomado extremo cuidado para a realização de exames de imagem em locais separados para pacientes internados, para prevenir o risco de infecção hospitalar pela COVID-19. Com a diminuição do pico de casos infecciosos, proporcionar um ambiente seguro e confiável é crucial para pacientes que necessitam de exames com indicações não relacionadas à COVID-19.

Assim como os exames de ultrassonografia, quase todas as radiografias são realizadas à beira do leito. Os mesmos protocolos de descontaminação devem ser usados após a realização de exames em pacientes infectados com o novo coronavírus, e o uso de EPIs é indispensável. Máquinas de ultrassonografia específicas e equipamentos portáteis de raio X foram reservados para uso exclusivo em pacientes com COVID-19 (Figura 4).

OUTRAS MEDIDAS

Para assegurar a segurança dos pacientes que precisam de atendimento hospitalar durante a pandemia, a organização adotou algumas medidas para reduzir as visitas de pacientes e adiar exames ambulatoriais e procedimentos cirúrgicos. Foi incentivado o uso da telemedicina para consultas médicas.

O hospital oferece uma clínica especial para todos os profissionais de saúde envolvidos no atendimento a pacientes com COVID-19 que apresentam sintomas respiratórios, com testagem rápida e isolamento, quando necessário. É importante observar que, além das medidas terapêuticas para tratar casos positivos, há suporte psicológico disponível para todos os envolvidos no combate à COVID-19. Manter os canais de comunicação abertos com a liderança é muito importante para a identificação de funcionários que estejam sob estresse.

Como há transmissão comunitária da infecção, todos os funcionários, inclusive a equipe administrativa, foram instruídos a usar máscara cirúrgica para evitar a transmissão entre trabalhadores e pacientes. Além disso, a temperatura de todos os trabalhadores é medida na chegada ao trabalho, usando-se um termômetro sem contato ou um sistema de imagem térmica facial assistida por inteligência artificial, totalmente automático (desenvolvido internamente).

A tabela 2 resume as recomendações para preparo do departamento de radiologia.

Tabela 2

Resumo dos procedimentos recomendados por tipo de preparo

Tipo de preparo	Procedimento
Aumento do volume de exames	Planejar com antecedência para usar todos os recursos disponíveis
	Treinar todos os funcionários possíveis na realização dos exames mais frequentemente solicitados
	Tentar prever o uso do departamento de radiologia e garantir que tudo esteja preparado
	Usar acesso remoto para realizar exames
Exames ambulatoriais	Assegurar triagem efetiva de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 e implementar precauções de gotículas
	Assegurar que os funcionários estejam usando EPIs
	Cumprir os procedimentos de limpeza da sala após exames (precauções para aerossóis e/ou gotículas)
	Usar um sistema de autoatendimento eletrônico para retirada de senhas
Radiologistas	Treinar todos os radiologistas para reconhecer achados típicos da COVID-19
	Incentivar o trabalho remoto
	Treinar quanto ao uso de EPIs
Médico solicitante	Fornecer critérios para embasar a tomada de decisão: radiografia como exame de imagem de primeira linha; TC para pacientes graves e para estimar a gravidade da doença e ajudar a decidir sobre necessidade de hospitalização
	Elaborar um laudo estruturado para melhorar a compreensão
	Manter comunicação pelo telefone ou por aplicativos de mensagens
	Usar relatórios audiovisuais
Fluxo de trabalho para emissão de laudos	Sinalizar exames no sistema de informações de radiologia
	Diagnóstico incidental de COVID-19 considerado como “achado crítico” (o resultado deve ser informado por telefone)
Ambiente hospitalar	Realizar exames de radiografia e ultrassonografia à beira do leito
	Criar rotas separadas para pacientes positivos e negativos para COVID-19, para evitar infecções hospitalares e garantir a segurança de pacientes que não puderem adiar seus exames
Outras medidas	Testar e isolar profissionais de saúde com resultado positivo
	Medir temperatura para todos os profissionais de saúde no momento da chegada ao trabalho
	Uso de máscaras cirúrgicas por todos os trabalhadores
	Adiamento de consultas ambulatoriais
	Avançar no uso da telemedicina
	Manter a comunicação aberta

EPI: equipamentos de proteção individual; TC: tomografia computadorizada; COVID-19: doença causada pelo novo coronavírus 2019.

DISCUSSÃO

O processo de diagnóstico de indivíduos com a COVID-19 envolve diretamente o departamento de radiologia. No contexto de uma doença altamente contagiosa, deve-se tomar medidas para proteger a equipe de saúde e os pacientes.

Além de minimizar os riscos potenciais de contaminação de contatos, o diagnóstico rápido pode ser decisivo para o prognóstico. Tan et al. sugeriram a sinalização dos estudos de casos suspeitos de COVID-19 com alerta máximo para uma fácil identificação e rápida liberação de resultados.(

Alguns estudos já reconheceram o efeito de complicações de infecções associadas aos cuidados de saúde, incluindo aumento da morbidade e mortalidade de pacientes e profissionais de saúde, tempos de internação mais longos e necessidade de intervenções diagnósticas e terapêuticas adicionais.(

É importante destacar que este protocolo organizacional é dinâmico e tem sido aprimorado diariamente, conforme novas informações sobre a COVID-19 são disponibilizadas. Esperamos que o contexto desta pandemia possa conscientizar sobre a adoção de práticas contínuas de controle de infecções.

CONCLUSÃO

Detalhamos as inovações de qualidade e segurança em nosso Departamento de Radiologia para atender a demandas de uma nova realidade durante a pandemia. Nosso objetivo é garantir a qualidade dos serviços de saúde prestados e a segurança de nossos pacientes e funcionários. Ao descrever nossa experiência, pretendemos oferecer informações úteis e exemplos de inovações que possam ajudar outros departamentos de radiologia. Algumas das novas medidas implementadas certamente continuarão sendo usadas depois da pandemia.

A structured report was developed to optimize workflow

High-resolution computed tomography of the lungs
Technique
Multislice helical CT, no intravenous contrast.
Indication
Evaluation of pulmonary infectious process (investigation of pulmonary involvement by COVID-19).
Analysis
[COVID-19 positive] Multiple ground-glass pulmonary opacities, sometimes associated to interlobular septal thickening, fine reticulation (in addition to sparse consolidation foci), presenting bilateral multifocal distribution, mostly peripheral and posterior, and more extensively in the lower lobes. Although not specific, such findings are consistent with viral pneumonia, and the possibility of COVID-19 should be considered among the differential diagnoses.
[Severity estimate] The estimated extent of lung involvement on tomography is (lesser / greater) than 50% (visual analysis).
[Pneumonia of unknown etiology] (Patterns that are neither typical nor completely atypical of COVID-19). These findings are not specific, but they usually represent a pulmonary inflammatory/infectious disease; COVID-19 could be included among differential diagnoses.
[Lobar pneumonia, bronchopneumonia, infectious bronchiolitis] Such findings are compatible with the pulmonary infectious process, whose characteristics are not commonly found in cases of lung involvement by COVID-19; other etiologic agents should be initially considered for differential diagnoses.
[No sign of infection] Absence of focal pulmonary opacities suggestive of an active parenchymal infection. It should be noted that the absence of tomographic signs of pneumonia in the first days after onset of symptoms does not rule out COVID-19.
Other findings
Absence of pleural effusion.
Remaining lung parenchyma with no significant changes.
No mediastinal lymphadenopathy.
Other thoracic structures with no relevant changes in the clinical context.

CT: computed tomography; COVID-19: coronavirus disease 2019.L

Laudo estruturado desenvolvido para otimizar o fluxo de trabalho

Tomografia computadorizada de alta resolução dos pulmões
Técnica
Tomografia computadorizada helicoidal multislice, sem contraste intravenoso.
Indicação
Avaliação de processo infeccioso pulmonar (investigação de acometimento pulmonar pela COVID-19).
Análise
[Resultado positivo para COVID-19] Múltiplas opacidades pulmonares em vidro fosco, por vezes associadas a espessamento septal interlobular, reticulado fino (além de focos esparsos de consolidação), apresentando distribuição multifocal bilateral, predominantemente periférica e posterior, e mais extensa nos lobos inferiores. Embora não sejam específicos, esses achados são típicos de pneumonia viral, e a possibilidade de COVID-19 deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais.
[Estimativa de gravidade] A estimativa da extensão do acometimento pulmonar na tomografia é (inferior/superior) a 50% (análise visual).
[Pneumonia de etiologia desconhecida] (Padrões indeterminados para COVID-19). Esses achados não são específicos, mas geralmente representam doença pulmonar inflamatória/infecciosa; a COVID-19 pode ser incluída nos diagnósticos diferenciais.
[Pneumonia lobar, broncopneumonia, bronquiolite infecciosa] Estes achados são compatíveis com processo infeccioso pulmonar, cujas características não são frequentemente encontradas em caso de acometimento pulmonar pela COVID-19; outros agentes etiológicos devem ser inicialmente considerados para diagnósticos diferenciais.
[Sem sinal de infecção] Ausência de opacidades pulmonares focais sugestivas de infecção parenquimatosa ativa. Deve-se ressaltar que a ausência de sinais tomográficos de pneumonia nos primeiros dias após o início dos sintomas não elimina a hipótese de COVID-19.
Outros achados
Ausência de derrame pleural.
Parênquima pulmonar remanescente sem alterações significativas.
Sem linfadenopatia mediastinal.
Outras estruturas torácicas sem alterações relevantes no contexto clínico.

COVID-19: doença causada pelo novo coronavírus 2019.