The role of health literacy as a factor associated with tooth loss.

OBJECTIVE: The objective was to analyze the role of health literacy (HL) as a factor associated with tooth loss among users of the Brazilian Health System with chronic non-communicable diseases.
METHODS: The cross-sectional analytical study was conducted with adult and elderly users chosen at ten Family Health Clinics in a draw in the town of Piracicaba, São Paulo State, Brazil. A questionnaire was applied with sociodemographic data (sex, age, skin color and education), behavioral data (brushing and flossing), determinants in health (type of dental health services and how often) and clinical data (pain). Mouth conditions were collected by intraoral examination of visible dental biofilm and community Pediodontal Index. The systemic clinical conditions (blood glucose, glycated hemoglobin and blood pressure) were extracted from the medical records. The explanatory variable was HL (low, medium and high), measured with the Health Literacy Scale (HLS-14).
RESULTS: The outcome was tooth loss measured by the index of decayed, missing and filled teeth. Logistic regression was performed using a conceptual model for HL (p < 0.05). For the 238 subjects, the mean age was 62.7 years (± 10.55). Tooth loss was associated with HL in regression models adjusted by type of dental service, dental frequency, and dental floss. In the final model, the factors associated with tooth loss are older age (OR = 1,12; 95%CI: 1,07-1,17), a lower education (OR = 3,43; 95%CI: 1,17-10,10), irregular use of dental floss (OR = 4,58; 95%CI: 1.75 in-7,31), irregular use of dental services (n = 2,60; 95% 1,32-5,12), periodontal pocket (> 4 mm) (n = 0,31; 95%CI: 0,01-0,08), having visible dental biofilm (OR = 7,23; 95%CI: 3,19-16,41) and a higher level of blood sugar (glucose) (n = 1,98; 95%CI: 1.00-3,92).
CONCLUSIONS: tooth loss was associated with HL when adjusted by health behaviors; when sociodemographic variables and clinical conditions were included, it was less significant. In the final model, behaviors, determinants in health and clinical conditions were risk indicators of tooth loss, showing the multifactorial nature of this phenomenon.

INTRODUCTION

Chronic Non-Communicable Diseases (NCDs) are characterized by their multifactorial etiology and are associated with several risk factors[1]. It is estimated that in 2020, 61 million people had diabetes in the Americas alone, and 70.9 million people died worldwide in 2019 as a result of diabetes mellitus[3]. Another important risk factor is hypertension, which affected more than a billion people in the American continent alone[4], in 2019, systolic blood pressure was the main global factor of deaths among individuals over 50 years of age[2]. These numbers lead to the conclusion that strategies to fight and prevent these conditions are urgently needed.

Currently in the Americas, 81% of deaths occur from NCDs[4]; in Brazil, in 2016, it is estimated that 74% of deaths were caused by the same reason[5]. In São Paulo State alone, in 2017, 65% of deaths were due to NCDs[6], and several other studies show that patients with chronic diseases also demand emergency services and hospitalizations[7,8].

Another major challenge to the health of the population are mouth conditions[9], especially tooth loss, which ranked in 2019 as the 22nd largest cause of health deficiency, 31st in prevalence and 56th in incidence[10]. Caries and periodontal disease, in addition to other health behaviors, are the main known risk factors for tooth loss,[11] but studies show that tooth loss has been associated with systemic changes such as cardiac risk, for example, showing the need for strategies with integral approaches to care.[12] In this sense, the World Health Organization (WHO) has placed emphasis on health literacy (HL) as an important key to health promotion, as it is considered a measurable and modifiable factor.

Unlike HL, the structural determinants of health are more difficult to modify, literacy can be changed through health promotion interventions, group education, motivational interviews and counseling, thereby increasing autonomy in decision-making. Changes in literacy levels can be measured by using validated instruments of easy application to approach patients, either individually or collectively[13,14].

Health literacy is the ability to obtain and understand basic information necessary for making health decisions, covering crucial components for seeking well-being and health promotion. For this reason, it is an important marker of inequality[15,16]. Asa research field, HL has been gaining prominence both as an interference factor in health behaviors and conditions[17,18,19] and in the epidemiological transition with increased NCDs. It is currently very easy to obtain health information, mainly on the internet; however, much of this information is inaccurate, especially because of the indiscriminate spread of fake news, which promote misinformation and affect the health of the population, even threatening lives[20]. In this sense, HL can be of great relevance for determine decision-making in healthcare[15], even more so when controlled and directed by factors such as age, income, employment, education and skin color. Recent literature shows that individuals with low levels of HL have shorter lifespans, more diseases, cannot use health services and generate more costs to the services[21].

In light of that, it is relevant to verify the role of HL in tooth loss from a theoretical conceptual model, in the context of NCDs. Thus, the objective of this study was to analyze the role of HL as a factor associated with tooth loss among users of the Brazilian Health System (SUS) with NCDs.

METHODS

Study Design and Site

This is a cross-sectional analytical study conducted under the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe) for cross-sectional studies[22], in the town of Piracicaba, São Paulo State, Brazil, with a random sample among users of Family Health Clinics (FHC) in Primary Health Care (PHC) of the Brazilian Health System (SUS).

Universe and Sample

According to the 2010 Census, the estimated population of Piracicaba was 364,571 residents in the urban area, and the adult and elderly population was 261,567[23]. The town’s healthcare network had 71 basic health clinics, 51 of which were FHCs[24].

For the Health Clinics, Morgan’s study (2013) was considered[26] and out of the 51 FHCs in Piracicaba, the determined number was eight FHCs and four substitute clinics.

For the individuals, the sample size was calculated considering the prevalence of high HL as 50%[25], 10% error and two delineation effect. The final sample estimated for the study was 238 individuals. Estimating a probable loss, 20% was added, thus totaling 298 individuals.

Sample Selection

For the selection of Health Clinics, a draw was held of 8 units and 4 more substitutes[26] in a probabilistic way, considering the number of hypertensive and diabetic patients registered per clinic in the town’s computer system. After two refusals, two substitute FHCs were included, but due to the difficulty in reaching the number of users in some FHCs, another 2 substitutes were included to reach the proposed sample size, totaling at the end 10 FHCs for selection of participants.

When selecting the sample, to compensate for losses, 10 more participants in each of the ten FHCs were added to the sample size through an invitation to participate in the study. Thus, 400 users were selected so that the mininum number (n = 238) could be reached.

The inclusion criteria in the study were: being an adult user (≥ 20 years) registered in the selected FHC; a diagnosis of NCDs (type 2 diabetes and/or systemic arterial hypertension) followed by the clinic; being available to come to the clinic. The exclusion criteria were: exhibit mouth pain or abscess on the day of the interview; refusal to undergo oral clinical examination; having a physical and psychological state (informed by the FHC) that prevented the completion of the examinations and understanding of the questionnaire.

The users were invited to participate in the study by Community Health Agents (personally, during home visits, when coming to the clinic for an appointment or in the HiperDia group). The evaluations took place during the FHC work hours at dates, times and places chosen by the manager himself.

Data Collection

Data collection was undertaken from July to December 2019 by a dentist who had been previously trained, between May and June 2019, by a “gold standard” Examiner, including theoretical and practical discussions for eight hours, in order to obtain at least 90% agreement for caries, presence of visible dental biofilm and periodontal pocket[27,28]. Intraobserver agreement varied from 90.6% to 100% for dental conditions and periodontal disease, which places it within the reliability standards[29].

Initially, a pilot collection was performed with users (n = 18) in one of the selected FHCs. When considering that there was no need to change the collection pattern or to adapt the questionnaire, the participants of the pilot study were included in the final sample.

Data collection took place inside the FHC facilities, with questionnaire application, oral clinical examination and collection in clinical records.

A questionnaire was applied with 66 adapted[30] objective questions in order to obtain data on sociodemographic factors, behavior and determinants in health, HL evaluated using the following data: 14-Item Health Literacy Scale (HLS-14)[31], translated and validated in Brazil by Batista et al[19], with 14 questions on a Likert scale (5 points), with the following categories: “strongly disagree”, “disagree”, “neither agree nor disagree”, “agree” and “strongly agree”; and total score from 14 and 70 points, in which higher scores indicate better HL. Questions 1 to 5 are related to the functional dimension and have their score inverted, that is, agreeing with affirmations means having low LS, and the other issues related to communicative literacy (6 to 10) and critical (11 to 14).

The clinical conditions evaluated were the existence of visible dental biofilm (on at least one surface) according to Ainamo and Bay (1975)[27], index of decayed, lost and filled permanent teeth (CPOD) and community Periodontal Index (CPI)[28]. The participants were examined in the premises of the FHC while seated in chairs, with the aid of natural light, using a Ball Point probe and a sterilized clinical mouth mirror, following the criteria set by the WHO[28]. The latest clinical data regarding diabetes and systemic blood pressure were extracted from the medical records of the participants at the FHC.

Study Variables

Health Literacy was considered as an explanatory variable (Figure 1) and was evaluated through the HLS-14 in which the sum of score varies from 14 to 70 points, with higher scores indicating higher HL. After the descriptive analysis, HL was divided into thirds: low (0 to 33 points), medium (from 34 to 46 points), and high (> 46 points)[34].

Figure 1

Theoretical conceptual model for health literacy associated with tooth loss.

The variables were selected according to the theoretical conceptual model adapted for the study (Figure 1), categorized as:

Exogenous: age (continuous), sex (female and male) and skin color (white and other “yellow, black or brown”);

Primary determinants in health: personal income (up to one minimum salary, and above one minimum salary) and education (less than 4 years, or up to 4 full years, and 5 years or more – elementary school 1 and 2), with the inclusion of illiterate persons and considering elementary school as a cut-off point for age, in this sample;

Intermediate determinants in health: health-related behaviors, such as tooth brushing (3 or more times a day, and up to 2 times a day), flossing (uses daily, and does not use daily), frequency/use of medical and dental services (once a year or more, and less than once a year);

Access to health services: type of medical or dental service (public or private), time of last medical consultation (less than one year, and more than one year) and reason for dental consultation (routine, pain or need) adapted[30,33];

Clinical conditions: pain (teeth and/or gums; no pain, and some pain) adapted[30], visible dental biofilm (yes for at least one surface with biofilm, or not) and periodontal pocket (CPI Code 3 or 4, pouch > 4mm) (yes or not)[28,33]. Glycemic control monitored by fasting blood glucose (altered < 126mg / dl), diabetes mellitus (127 mg/dl or more), glycated hemoglobin (HbA1c) (up to 7.0% and 7.1% or more)[34,35], and SAH whereas normal (systolic [< 130 mmHg] and diastolic [85-89]), and hypertensive patients with (systolic [≥ 140/90mmHg] and diastolic [90–99mmHg or more]), or taking antihypertensive drugs[36].

The outcome of the study (dependent variable) was tooth loss, with a cutoff point based on the theory of the shortened dental arch, which considers satisfactory the existence of ten pairs of occlusive teeth without aesthetic gaps.[37] The calculation of missing teeth was performed by codes 4 (tooth missing due to caries) and 5 (tooth missing due to other reasons) of the DMFT index, and the variable tooth loss was categorized into: has 20 or more teeth, has between 19 and 1 tooth, and edental (has no teeth). The third molars were excluded from the examination, so the total tooth loss was having lost 28 teeth.

As shown in Figure 1, a conceptual theoretical model of determinants in health based on Nutbeam was built for the study[38], considering health literacy, the adapted model of Sørensen[39] et al. and Martins[40] et al., for analyzing oral health conditions under the primary determinants and health behaviors[41].

Data Analysis

The analysis was carried out on the software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 20.0. First, descriptive analyses were performed to obtain the frequency, mean, median, standard deviation and Chi-Square test of the variables collected, based on the theoretical model (Figure 1), with a significance level of 5%.

Then, ordinal logistic regression models were analyzed for the tooth loss condition (3 categories). Logistic regression analysis was performed with a hierarchical approach, according to the model shown in Figure 1. For inclusion in the model, in each block the cut was considered to be p < 0.20 and the significance in the final model was p < 0.05.

The adjustments were: Model 1: regression model with age and education; Model 2: adjusted by type of dental service and HL; Model 3: adjustment for periodontal pocket, tooth/gum pain, visible dental biofilm and blood glucose; Model 4: adjustments of Models 1 and 2 with education, HL and age; Model 5: adjustments of Models 1, 2 and 3, education, HL, age, frequency/dental use and flossing; Model 6: adjustments of Models 1, 2, 4 and 5 with education, HL, age, frequency/dental use, flossing, periodontal pocket, visible dental biofilm and blood glucose.

Ethical Aspects

The study protocol was submitted and approved by the Research Ethics Committee under CAAE 94104618.7.0000.5418. The Informed Consent Form was previously signed by all participants.

RESULTS

A total of 238 users with chronic oral diseases followed at ten FHCs participated in this study. Of those, 7.2% (n = 17) of the users had diabetes, 46.6% (n = 111) of them had SAH, and 46.2% (n = 110) had diabetes and SAH. Two users refused to undergo the clinical examination and there was loss of sample due to 162 users not showing up. The response rate was 59.5%, but the desired minimum was achieved.

The mean age of the participants was 62.7 (± 10.55) years, and the majority were women, 69.3% (n = 165). They had lower education 78.5% (n = 187) among the participants and the level of low HL occurred in 33.8% (n = 84), the average level in 36.8% (n = 85) and high level in 29.3% (n = 69).

Low HL was associated with the lower frequency of brushing, irregular use of dental services, irregular flossing, higher prevalence of edentulism, presence of some kind of pain (gum/teeth), systolic blood pressure, periodontal pocket (> 4mm) and visible dental biofilm (Table 1).

Table 1

Characteristics of health literacy levels and factors associated with total, p-value (< 0.05), in 238 individuals with chronic diseases, primary health care users in Piracicaba, São Paulo State, Brazil, 2019.

Classification of variables		Classification of Health Literacy (HLa)
		Total	Low HL	Medium HL	High HL	p
		n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Exogenous variables
Mean age in years (SD)	62.7 (± 10.55)	238 (100)	66.1 (± 8.66)	62.8 (± 9.78)	58.2 (± 12.00)	< 0.001
Sex	Female	165 (69.3)	62 (37.6)	56 (33.9)	47 (28.5)	0.518
	Male	73 (30.7)	22 (30.1)	29 (39.8)	22 (30.1)
Skin color	White	168 (80.0)	59 (35.1)	57 (33.9)	52 (31.0)	0.322
	Other	42 (20.0)	14 (33.3)	19 (45.2)	9 (21.4)
Primary determinants in health
Personal income	Above 1 MSb	165 (69.3)	57 (34.5)	56 (33.9)	52 (31.5)	0.419
	Up to 1 MSb	73 (30.7)	27 (37.0)	29 (39.7)	17 (23.3)
Education	Less than 4 years	86 (36.1)	38 (44.2)	31 (36.0)	17 (19.8)	< 0.001
	Up to 4 full years	101(42.4)	38 (37.6)	40 (39.6)	23 (22.8)
	5 years or more	51(21.4)	08 (15.7)	14 (27.5)	29 (56.9)
Intermediate determinants of health
Access to health services
Type of medical service	Public	212 (89.5)	80 (37.7)	75 (35.4)	57 (26.9)	0.067
	Private	25 (10.5)	04 (16.0)	10 (40.0)	11 (44.0)
Type of dental service	Public	115(48.7)	32 (27.8)	52 (45.2)	31 (27.0)	0.010
	Private	121(51.3)	52 (43.0)	33 (27.3)	36 (29.8)
Reason for dental appointment	Routine	145 (61.2)	52 (35.9)	54 (37.2)	39 (26.9)	0.728
	Pain or need	92 (38.8)	32 (34.8)	31 (33.7)	29 (31.5)
Time since last medical appointment	Up to 1 year	218 (91.6)	80 (36.7)	75 (34.4)	63 (28.9)	0.259
	More than 1 year	20 (8.4)	04 (20.0)	10 (50.0)	06 (30.0)
Health behaviors
Tooth brushing	Up to 2 times/day	103 (43.3)	47 (45.6)	29 (28.2)	27 (26.2)	0.012
	3 or more times/day	135 (56.7)	37 (27.4)	56 (41.5)	42 (31.1)
Dental floss	Uses daily	76 (31.9)	11 (14.5)	32 (42.1)	33 (43.4)	< 0.001
	Does not use daily	162 (68.1)	73 (45.1)	53 (32.7)	36 (22.2)
Frequency/use of medical services	1 time/year or more (regular use)	181 (76.1)	70 (38.7)	66 (36.5)	45 (24.9)	0.030
	- 1 time/year (irregular use)	57 (23.9)	14 (24.6)	19 (33.3)	24 (42.1)
Frequency/use of dental services	+ 1 time/year or more (regular use)	58 (25.2)	08 (13.8)	24 (41.4)	26 (44.8)	< 0.001
	1 time/year (irregular use)	172 (74.8)	75 (46.3)	59 (34.3)	38 (22.1)
Clinical conditions
Tooth loss	Has up to 20 teeth	75 (31.5)	15 (20.0)	24 (32.0)	36 (48.0)	< 0.001
	Has 1 to 19 teeth	86 (36.1)	33 (38.4)	32 (37.2)	21 (24.4)
	Edental	77 (32.4)	36 (46.8)	29 (37.7)	12 (15.6)
Pain (teeth/gums)	No pain	156 (66.5)	57 (36.5)	47 (30.1)	52 (33.3)	0.029
	Some pain	82 (34.5)	27 (32.9)	38 (46.3)	17 (20.7)
Glucose	Up to 126 dmgl	113 (47.5)	41 (36.3)	37 (32.7)	35 (31.0)	0.693
	127 dmgl or more	125 (52.5)	43 (43.4)	48 (38.4)	34 (27.2)
Glycated hemoglobin (HbA1c)	Up to 7.0%	92 (38.7)	35 (38.0)	30 (32.6)	27 (29.3)	0.643
	7.1% or more	146 (61.3)	49 (33.6)	55 (37.7)	42 (28.8)
Systolic blood pressure	Up to 139 mmhg	174 (73.1)	69 (39.7)	61 (35.1)	44 (25.3)	0.036
	140 mmhg or more	64 (26.9)	15 (23.4)	24 (37.5)	25 (39.1)
Diastolic blood pressure	Up to 89 mmhg	210 (88.2)	77 (36.7)	70 (33.3)	63 (30.0)	0.110
	90 mmhg or more	28 (11.8)	07 (25.0)	15 (53.6)	06 (21.4)
Periodontal pocket (> 4mm)	Yes	137 (57.6)	57 (41.6)	39 (35.8)	31 (22.6)	0.017
	No	101 (42.4)	27 (26.7)	36 (35.6)	38 (37.6)
Visible dental biofilm	Yes	81 (34.0)	20 (24.7)	30 (37.0)	31 (38.3)	0.021
	No	155 (65.1)	63 (40.6)	55 (35.5)	37 (23.9)

Source: prepared by the authors (2020). Chi-square test.

a Health literacy (HL) trichotomized into 3 groups, 1. (above 46 points) ranked as high literacy, 2. (34 to 46 points), medium, and 3. (0 to 38 points) low literacy. HLS - 14 (Suka et al., 2013; Batista et al., 2020).

b Brazilian minimum monthly salary (MS) = R$ 998.00 (Dec / 2019). 3 - For tooth loss, the third molars were excluded considering a total of 28 teeth.

The mean missing teeth in the sample was 14.63 (± 9.36). Figure 2 shows the gradients of tooth loss in relation to the gradients of health literacy: the higher the literacy gradient, the lower the prevalence of edentulism, and the higher prevalence of the presence of 20 or more teeth.

Figure 2

Gradients of tooth loss according to health literacy gradients.

Tooth loss was associated with literacy in Model 2 by mean HL (OR = 2.80; 95%CI: 1.50–5.20) and low HL (OR = 4.70; 95%CI: 2.50–8.82), when adjusted by type of dental service. However, the HL became less significant when other variables were included from Model 3, adjusted for visible periodontal pocket, pain (teeth/gums), visible dental biofilm and blood glucose (Table 3).

Table 3

Regression models for the oral condition tooth loss of individuals (n = 238) with chronic diseases, users of the Public Health Service of Piracicaba, São Paulo State, 2019.

VARIABLES		Model 1			Model 2			Model 3			Model 4			Model 5			Model 6
		OR	(95%CI)	p	OR	(95%CI)	p	OR	(95%Cl)	p	OR	(95%CI)	p	OR	(95%CI)	p	OR	(95%CI)	p
Age	Mean years (62.7)	1.12	(1.08–1.16)	0.000							1.11	(1.08–1.15)	0.000	1.10	(1.06–1.14)	0.000	1.12	(1.07–1.17)	0.000
Education	Less than 4 years	6.52	(2.85–14.91)	0.000							5.55	(2.37–12.97)	0.000	3.18	(1.27–7.93)	0.013	3.15	(1.01–9.74)	0.046
	Up to 4 full years	6.00	(2.80–12.85)	0.000							5.14	(2.35–11.25)	0.000	2.90	(1.22–6.93)	0.016	3.43	(1.17–10.10)	0.025
	5 years or more	1									1			1			1
HL	Lower				4.70	(2.50–8.82)	0.000				1.86	(0.92–3.77)	0.083	1.45	(0.68–3.08)	0.326	0.93	(0.37–2.36)	0.894
	Media				2.80	(1.50–5.20)	0.001				1.67	(0.83–3.35)	0.146	1.84	(0.88–3.85)	0.104	1.59	(0.65–3.88)	0.308
	High				1.00						1			1			1
Use of dental floss	Does not use daily													3.58	(1.75–7.31)	0.000	4.88	(1.99–11.95)	0.001
	Uses daily													1			1
Frequency/use of dental services	regular use (up to 1 year)				1									1			1
	Irregular use (+1 year)				2.60	(1.32–5.12)	0.005							1.94	(0.93–4.03)	0.075	3.15	(1.25–7.95)	0.015
Type of dental service	Private				1
	Public				1.38	(0.84–2.25)	0.196
Periodontal pocket (>4mm)	No							1									1
	Yes							0.36	(0.01–0.07)	0.000							0.31	(0.01–0.08)	0.000
Oral pain	No pain							1
	Some pain							0.54	(0.30–0.96)	0.036
Visible dental biofilm	No							1									1
	Yes							3.84	(2.09–7.04)	0.000							7.23	(3.19–16.41)	0.000
Glucose	Up to 126 dgml							1									1
	127 dgml or more							1.50	(0.87–2.58)	0.138							1.98	(1.00–3.92)	0.049

Note: Model 1: regression model with age and education; Model 2: adjusted by type of dental service and HL; Model 3: fit for periodontal pocket, tooth/gum pain, visible dental biofilm and blood glucose; Model 4: adjustments of Models 1 and 2 with education, HL and age ; Model 5: adjustments of Models 1, 2 and 3, education, HL, age, frequency/use of dental services and flossing; Model 6: adjustments of Models 1, 2, 3 and 4 with education, LS, age, frequency/dental use, flossing, periodontal pocket, visible dental biofilm and blood glucose. Multinomial logistic regression.

In the final model, tooth loss was associated with older age(OR = 1,12; 95%CI: 1,07–1,17), lower education level (OR = 3,43; 95%CI: 1,17–10,10), a higher level of blood sugar (glucose) (OR = 1,98; 95%CI: 1,00–3,92), no dental floss use (OR = 4,58; 95%CI: 1,75–7,31), irregular use of dental services (OR = 2,60; 95%CI: 1,32–5,12), periodontal pocket > 4mm (OR = 0,31; 95%CI: 0,01–0,08) and visible dental biofilm (OR = 7,23; 95%CI: 3,19–16,41) (Table 3).

DISCUSSION

Health Literacy was a significant factor associated for tooth loss, even with intermediate determinants in health, access to service and health behaviors, but when adjusted for sociodemographic factors and clinical conditions, it became no statistically significant. It was found that as health literacy gradients increase, edentulism decreases. However, it is known that tooth loss is influenced by multiple factors, therefore, as demonstrated in the final model of this analysis, it was associated with age, education, not flossing, irregular use of dental services, existence of periodontal pocket, visible dental biofilm and glycemic index. It is noteworthy that these same factors, with the exception of glycemic index, were also the factors associated with HL in the bivariate analysis.

Health Literacy has been regarded as an intermediate determinant factor in health behaviors and outcomes[17]and a crucial factor for understanding health information nowadays, leading to health maintenance and recovery[15], as shown by recent studies[18,42]. The association with intermediate behavioral factors, such as regular flossing, access to services, frequency and type of dental services, has also been observed in the literature[11,43,44], ratifying the role of HL in health decision-making. Thus, it is evident that HL is an important social determinant to be considered as a strategy for on promoting health and well-being.

The use of model adjustment in this study might indicate that the main outcome in oral health, namely tooth loss, is caused by several risk factors accumulated throughout the individual’s history, therefore health behaviors, tooth brushing, flossing and clinical conditions, such as oral and general diseases, more proximal conditions, end up reducing the impact of HL in this outcome, when these aspects are considered. However, it is observed that, as the health literacy gradient increases, so does edentulism.

Therefore, it is necessary to demonstrate the intermediate role of HL in reducing tooth loss, which is the main result of oral health seen as a global challenge, and in periodontal diseases which, associated with NCDs, can have serious consequences and impact the individual’s quality of life[9], although the association between tooth loss and HL is still inconclusive in the literature[18,45].

In this study, tooth loss showed associations with older age due to a cutting effect, that is, related to the historic outcome of Brazil’s public policies in oral health and their impact on the population[14]. Education, another primary health determinant, was also associated with tooth loss, corroborating other findings in which lower education is associated with higher prevalence of tooth loss[46,47], and established as an indicator of health risk[48]. Sociodemographic, economic and age factors, also found in other studies, are structural factors, therefore difficult to modify[49,50]. Health Literacy is a modifiable factor and is strongly associated with behaviors and aspects associated with tooth loss, although other studies are needed to clarify the association with health outcomes. The WHO highlights that HL is key to the development of health promotion[15] and an important indicator of social disparities[15].

The income variable was associated with tooth loss in the univariate analysis; however, when adjusting for education and age, it becomes less significant (it was not associated with HL). This may have occurred due to the collinearity with education and/or the homogeneity of the sample in the socioeconomic aspect, where most earn a minimum salary or more and have up to four years of schooling.

This sample showed associations of tooth loss were found with behaviors such as irregular flossing and use of dental services, variables that impact the increase in the prevalence of tooth loss in individuals with chronic diseases, according to a study conducted in Santa Rita, Paraíba State, Brazil[51]. Regarding clinical conditions, existence of dental biofilm and periodontal pocket, associations were also found in other studies, reinforcing the influence of NCDs on periodontal disease, tooth loss and systemic consequences[52,47]. In this study, individuals who had more teeth present in their mouths had more periodontal pockets, considering the large number of individuals who were edental.

Behaviors are influenced by the determinants and have an impact on chronic diseases, therefore paying attention to the types of determinants of inequities[53]can determine improvements in health. In this case, HL can be a modifying agent empowering individuals and placing them as a protagonist of their health. In short, understanding HL associated with health behaviors becomes a considerable predictor.

The association between high blood glucose and tooth loss pointed out in this study proves that tooth loss is an important indicator of systemic health, as other studies have also pointed out[54,55]. It is even considered as a risk factor for heart disease[12,56] and rheumatoid arthritis[57]. In addition to potentiating more serious health conditions, this condition can be a predictor of mortality[58], an extremely relevant fact that reinforces the importance of an integral approach in healthcare[59].

One limitation of this study was the cross-sectional approach, which did not allow a causal inference. Another aspect to be considered was the homogeneity of the sample, in which all individuals exhibit chronic diseases and the possibility of comorbidities. However, the sample is representative of this portion of the population that needs to be studied and inserted into the health services with a unique understanding and with greater consideration for integral health, since it is the age group in which the most severe oral diseases occur, especially tooth loss[60], its determinants can cause reflexes in systemic health, therefore requiring rapid attention.

Knowing and identifying associated risk factors can enable better management of health care for this population, and the development of health promotion strategies. Since many health systems in the world do not keep up with the increased burden of NCDs and The Associated health needs of the population[61], this study is a relevant warning for managers to consider integrality in health, as well as LS, in multiprofessional team work[62] and in their public policy actions aimed at this population. To this end, this study also shows the use of a tool for measuring the HL that is easy to apply, so that health teams can act to control NCDs

When measurable through instruments used by health professionals (such as the one used in this study), HL will also be important for changing clinical outcomes, and it can be modified through interventions and health promotion actions that increase people’s autonomy in decision-making. Therefore, it is relevant to consider integral healthcare and HL in health promotion policies.

CONCLUSION

Tooth loss was associated with health literacy when adjusted for health behaviors; when sociodemographic variables and clinical conditions were included, health literacy became no significant. In the final model, behaviors, determinants in health and clinical conditions were risk indicators of tooth loss, which shows the multifactorial nature involved in this phenomenon. Therefore, future studies aimed at understanding tooth loss and approaching health literacy and integral healthcare are encouraged.

INTRODUÇÃO

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) caracterizam-se por sua etiologia multifatorial e estão associadas a diversos fatores de risco[1]. Estima-se que, em 2020, só nas Américas, 61 milhões de pessoas tinham diabetes e, em todo o mundo, 70,9 milhões de pessoas morreram no ano de 2019, em decorrência da diabetes mellitus[3]. Outro fator de risco importante é a hipertensão, que afetou mais de um bilhão de pessoas só no continente americano[4], em 2019, a pressão arterial sistólica foi o principal fator global de óbitos entre indivíduos acima de 50 anos[2]. Esses números levam à constatação da urgente necessidade de estratégias para o enfrentamento e prevenção dessas condições.

Atualmente, nas Américas, 81% das mortes ocorrem por DCNT[4], no Brasil, em 2016, estima-se que 74% das mortes foram causadas pelo mesmo motivo[5]. Só em São Paulo, em 2017, 65% das mortes em todo o estado foram em decorrência de DCNT[6], e diversos outros estudos demonstram a procura de pacientes com doenças crônicas por serviços emergenciais e hospitalizações[7,8].

Outro grande desafio à saúde da população são as condições bucais[9], principalmente a perda dentária, classificada em 2019 como a 22ª maior causa de deficiência em saúde, 31ª em prevalência e 56ª em incidência[10]. A cárie e a doença periodontal, além de outros comportamentos em saúde, são os principais fatores de risco conhecidos para a perda dentária[11], no entanto, estudos demonstram que perdas dentárias têm sido associadas a alterações sistêmicas, como risco cardíaco, por exemplo, evidenciando a necessidade de estratégias com abordagens integrais do cuidado[12], nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem destacado a Literacia em Saúde (LS) como uma chave importante para promoção da saúde, considerada um fator mensurável e modificável.

Ao contrário da LS, os determinantes estruturais de saúde são mais difíceis de serem modificados, a literacia pode ser alterada por meio de intervenções de promoção de saúde, educação em grupo, entrevistas motivacionais e aconselhamentos, aumentando a autonomia nas tomadas de decisão. A modificação dos níveis de literacia pode ser mensurada por meio de instrumentos validados de fácil aplicação para abordar o paciente, individual ou coletivamente[13,14].

A LS é a capacidade de obter e compreender informações básicas necessárias para tomar decisões em saúde, abrangendo componentes fundamentais na busca por bem-estar e na promoção da saúde, mostrando-se um importante marcador de desigualdade[15,16]. Como campo de pesquisa a LS vem ganhando destaque, seja como fator de interferência em comportamentos e condições de saúde[17,18,19], seja na transição epidemiológica com aumento das DCNT. Há, atualmente, muita facilidade em se obter informações de saúde, principalmente por meio da internet, porém, muitas dessas informações são errôneas, principalmente graças à disseminação indiscriminada de notícias falsas, que promovem desinformação e afetam a saúde da população, inclusive ameaçando vidas[20]. Nesse sentido, a LS pode ser de grande relevância para determinar a tomada de decisões em saúde[15], ainda mais quando controlada e direcionada por fatores como idade, renda, emprego, nível educacional e cor da pele.. A literatura recente revela que indivíduos com níveis baixos de LS têm menos tempo de vida, mais carga de doenças, incapacidade de uso de serviço de saúde e geram mais custos aos serviços[21].

Diante do exposto, é relevante verificar o papel da LS nas perdas dentárias, a partir de um modelo conceitual teórico, no contexto das DCNT. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar o papel da LS como fator associado às perdas dentárias entre usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) portadores de DCNT.

MÉTODOS

Desenho e Local do Estudo

Estudo transversal e analítico, realizado sob o Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos transversais[22], na cidade de Piracicaba, São Paulo, Brasil, com amostra aleatória entre usuários de Unidades de Saúde da Família (USF) na Atenção Primária em Saúde (APS) do Sistema Único de Saúde (SUS).

Universo e Amostra

Segundo o Censo em 2010, a população estimada de Piracicaba era de 364.571 residentes na área urbana e a população adulta e idosa correspondia a 261.567[23]. A rede municipal de saúde contava com 71 Unidades Básicas de Saúde, sendo 51 USF[24].

Para as Unidades de Saúde, considerou-se o estudo de Morgan (2013)[26] e foi determinado o número de 8 USF e quatro suplentes, dentre as 51 USF de Piracicaba.

Para os indivíduos, o tamanho da amostra foi calculado considerando a prevalência da alta LS como 50%[25], erro de 10% e efeito de delineamento dois. A amostra final estimada para o estudo foi de 238 indivíduos. Estimando uma provável perda, foi acrescentado 20% chegando ao total de 298 indivíduos.

Seleção da amostra

Para a seleção das Unidades de Saúde, realizou-se um sorteio de 8 Unidades e mais 4 suplentes[26], de forma probabilística, considerando o número de hipertensos e diabéticos cadastrados por Unidade no sistema informatizado do município. Após duas recusas, incluíram-se duas USF suplentes sorteadas, porém, devido à dificuldade em atingir o número de usuários em algumas USF, foram incluídas outras 2 suplentes para alcançar o tamanho amostral proposto, totalizando ao final 10 USF para a seleção dos participantes.

Na seleção da amostra, para compensar perdas foi adicionado ao tamanho amostral 10 participantes a mais em cada das dez USF, por meio de convite à participação no estudo. Assim, foram selecionados 400 usuários, para atingir o mínimo de (n = 238).

Os critérios de inclusão no estudo foram: ser usuário adulto (≥ 20 anos) cadastrado nas USF sorteadas; diagnóstico de DCNT (diabetes tipo 2 e/ou hipertensão arterial sistêmica) acompanhado pela Unidade; ter disponibilidade para comparecer a Unidade. Já os critérios para a exclusão foram: apresentar dor bucal ou abcesso no dia da entrevista; recusar o exame clínico bucal; possuir estado físico e psicológico (informados pela USF) que impedissem a realização dos exames e compreensão do questionário.

A participação dos usuários se deu por meio de convite, realizado por Agentes Comunitárias de Saúde (pessoalmente, via visitas domiciliares, comparecimento em consulta ou grupo HiperDia). As avaliações ocorreram durante o funcionamento das USF, em datas, horários e locais estabelecidos pelo próprio gestor.

Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada de julho a dezembro de 2019, por uma cirurgiã-dentista, treinada previamente, entre maio e junho de 2019, por uma examinadora “padrão-ouro”, incluindo discussões teóricas e práticas por oito horas, a fim de obter pelo menos 90% de concordância para cárie, presença de biofilme dental visível e bolsa periodontal[27,28]. A concordância intraobservador variou de 90,6% a 100% para as condições dentárias e doença periodontal, estando dentro dos padrões de confiabilidade[29].

Inicialmente foi realizada uma coleta piloto com usuários (n = 18) em uma das USF sorteadas. Ao considerar que não houve necessidade de alterações no padrão de coleta e nem adaptação do questionário, os participantes do estudo piloto fizeram parte da amostra final.

A coleta de dados aconteceu nas dependências das USF, com aplicação de questionário, realização de exame clínico bucal e coleta em prontuários clínicos.

Foi aplicado um questionário, com 66 perguntas objetivas adaptadas[30], para se obter os dados sobre os fatores sociodemográficos, comportamento e determinantes em saúde A LS foi avaliada utilizando o 14-Item Health Literacy Scale (HLS-14)[31], traduzido e validado no Brasil por Batista et al[19], com 14 questões em escala tipo Likert (5 pontos), com as categorias: “discordo muito”, “discordo”, “nem concordo nem discordo”, “concordo” e “concordo muito”; e pontuação total variando entre 14 e 70 pontos, em que maiores pontuações indicam melhor LS. As questões de 1 a 5 são relacionadas à dimensão funcional e têm seu score invertido, ou seja, concordar com as afirmativas significa possuir baixa LS, e as demais questões relacionadas à literacia comunicativa (6 a 10) e crítica (11 a 14).

As condições clínicas avaliadas foram a presença de biofilme dental visível (em pelo menos uma superfície) de acordo com Ainamo e Bay (1975)[27], índice de dentes permanentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD) e Índice Periodontal Comunitário (CPI)[28]. Os participantes foram examinados nas dependências das USF, sentados em cadeiras, com auxílio de luz natural, utilizando sonda tipo “Ball Point” e espelho bucal clínico, estéreis, segundo os critérios estabelecidos pela OMS[28]. Os dados clínicos referentes à diabetes e pressão arterial sistêmica mais recentes foram extraídos dos prontuários dos participantes nas USF.

Variáveis de Estudo

A LS foi considerada como variável explanatória (Figura 1), avaliada através do HLS-14 em que a soma do score varia entre 14 e 70 pontos, com pontuações mais altas indicando maior LS. A LS foi dividida, após análise descritiva, nos tercis em: baixa (0 a 33 pontos), média (de 34 a 46 pontos), e alta (> 46 pontos)[34].

Figura 1

Modelo teórico conceitual para literacia em saúde associada às perdas dentárias.

As variáveis foram selecionadas de acordo com o modelo conceitual teórico adaptado para o estudo (Figura 1), categorizadas em:

Exógenas: idade (contínua), sexo (mulher e homem) e cor da pele (branca e outras “amarela, preta ou parda”);

Determinantes primários em saúde: renda pessoal (até um salário mínimo, e acima de um salário mínimo) e escolaridade (menos que 4 anos, ou até os 4 anos completos, e 5 anos ou mais – ensino fundamental 1 e 2), com inclusão de analfabetos e considerando o ensino fundamental como ponto de corte para a idade, desta amostra;

Determinantes intermediários em saúde: comportamentos relacionados à saúde, como escovação dental (3 ou mais vezes/dia, e até 2 vezes/dia), fio dental (usa diariamente, e não usa diariamente), frequência/uso de serviço médico e odontológico (uma vez ao ano ou mais, e menos que uma vez ao ano);

Acesso a serviços de saúde: tipo de serviço médico ou odontológico (público ou privado), tempo da última consulta médica (menos de um ano, e mais de um ano) e motivo da consulta odontológica (rotina, dor ou necessidade) adaptados[30,33];

Condições clínicas: dor (dentes e/ou gengivas; sem dor, e alguma dor) adaptado[30], biofilme dental visível (sim para pelo menos uma superfície com biofilme, ou não) e bolsa periodontal (CPI código 3 ou 4, bolsa > 4mm) (sim ou não)[28,33]. O controle glicêmico monitorado por glicemia de jejum (alterada < 126mg/dl), diabetes mellitus (127 mg/dl ou mais), hemoglobina glicada (HbA1c) (até 7,0%, e 7,1% ou mais)[34,35], e HAS considerando normal (sistólica [< 130 mmHg] e diastólica [85-89]), e hipertensos com (sistólica [≥ 140/90mmHg] e diastólica [90–99mmHg ou mais]), ou em uso de medicação anti-hipertensiva[36].

O desfecho do estudo (variável dependente) foi à perda dentária, cujo ponto de corte foi baseado na teoria do arco dentário reduzido, que considera satisfatória a presença de dez pares de dentes ocludentes sem lacunas estéticas.[37] O cálculo de dentes perdidos foi realizado pelo código 4 (dente perdido por cárie) e 5 (dente perdido por outros motivos) do CPOD, e a variável perda dentária foi categorizada em: tem 20 ou mais dentes presentes, tem entre 19 e 1 dentes, e edêntulos (nenhum dente presente). Os terceiros molares foram excluídos do exame, por isso a perda dentária total foi ter perdido 28 dentes.

Conforme ilustrado na Figura 1, foi construído para o estudo um modelo teórico conceitual de determinantes da saúde baseado em Nutbeam[38], considerando a literacia em saúde, o modelo adaptado de Sørensen[39] et al. e Martins[40] et al., para análise das condições de saúde bucal sob os determinantes primários e os comportamentos de saúde[41].

Análise dos dados

A análise foi realizada no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Primeiramente, realizaram-se as análises descritivas para obter a frequência, média, mediana, desvio-padrão e teste Qui-Quadrado das variáveis coletadas com base no modelo teórico (Figura 1), com nível de significância de 5%.

Posteriormente foi feita a análise de modelos de regressão logística ordinal para a condição perdas dentárias (3 categorias). Realizou-se análises de regressão logística com abordagem hierárquica, segundo o modelo apresentado na Figura 1. Para a inclusão no modelo, em cada bloco foi considerado o corte de p < 0,20 e a significância no modelo final foi p < 0,05.

Os ajustes foram: Modelo 1: modelo de regressão com idade e escolaridade; Modelo 2: ajustado por tipo de serviço odontológico e LS; Modelo 3: ajuste para bolsa periodontal, dor dentes/gengivas, biofilme dental visível e glicemia; Modelo 4: ajustes dos Modelos 1 e 2 com escolaridade, LS e idade; Modelo 5: ajustes dos Modelos 1, 2 e 3,escolaridade, LS, idade, frequência/uso odontológico e uso de fio dental; Modelo 6: ajustes dos Modelos 1, 2, 4 e 5 com escolaridade, LS, idade, frequência/uso odontológico, uso de fio dental, bolsa periodontal, biofilme dental visível e glicemia.

Aspectos Éticos

O protocolo do estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o CAAE 94104618.7.0000.5418. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado previamente por todos os participantes.

RESULTADOS

Participaram desta pesquisa 238 usuários portadores das doenças crônicas bucais acompanhados em dez USF, sendo 7,2% (n = 17) dos usuários tinham diabetes, 46,6% (n = 111) deles tinham HAS, e 46,2% (n = 110) apresentavam diabetes e HAS. Dois usuários se recusaram a realizar o exame clínico e houve uma perda amostral, devido ao não comparecimento, de 162 usuários. A taxa de resposta foi 59,5%, porém, atingiu-se o mínimo pretendido.

A média de idade dos participantes foi de 62,7(± 10,55) anos, com maioria de mulheres, 69,3% (n = 165). Apresentaram menor escolaridade 78,5% (n = 187) dos participantes e o nível de baixa LS ocorreu em 33,8% (n = 84), o de média em 36,8% (n = 85) e alta em 29,3% (n = 69).

A baixa LS foi associada a menor frequência de escovação, uso irregular de serviço odontológico, uso irregular de fio dental, maior prevalência de edentulismo, presença de alguma dor (gengiva/dentes), pressão arterial sistólica, bolsa periodontal (> 4mm) e biofilme dental visível (Tabela 1).

Tabela 1

Características dos níveis de literacia em saúde e fatores associados com total, valor de p (< 0,05), em 238 indivíduos com doenças crônicas, usuários da Atenção Primária em Saúde em Piracicaba, SP, Brasil, 2019.

Classificação das variáveis		Classificação da Literacia em Saúde (LSa)
		Total	Baixa LS	Média LS	Alta LS	p
		n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Variáveis exógenas
Idade média em anos (DP)	62,7 (± 10,55)	238 (100)	66,1 (±8,66)	62,8 (±9,78)	58,2 (±12,00)	< 0,001
Sexo	Mulher	165 (69,3)	62 (37,6)	56 (33,9)	47 (28,5)	0,518
	Homem	73 (30,7)	22 (30,1)	29 (39,8)	22 (30,1)
Cor da pele	Branca	168 (80,0)	59 (35,1)	57 (33,9)	52 (31,0)	0,322
	Outra	42 (20,0)	14 (33,3)	19 (45,2)	9 (21,4)
Determinantes primários em saúde
Renda Pessoal	Acima de 1 (b) SM	165 (69,3)	57 (34,5)	56 (33,9)	52 (31,5)	0,419
	Até 1 (b) SM	73 (30,7)	27 (37,0)	29 (39,7)	17 (23,3)
Escolaridade	Menos que 4 anos	86 (36,1)	38 (44,2)	31 (36,0)	17 (19,8)	< 0,001
	Até 4 anos completos	101(42,4)	38 (37,6)	40 (39,6)	23 (22,8)
	5 anos ou mais	51(21,4)	08 (15,7)	14 (27,5)	29 (56,9)
Determinantes intermediários em saúde
Acesso a serviços de saúde
Tipo de serviço médico	Público	212 (89,5)	80 (37,7)	75 (35,4)	57 (26,9)	0,067
	Privado	25 (10,5)	04 (16,0)	10 (40,0)	11 (44,0)
Tipo de serviço odontológico	Público	115(48,7)	32 (27,8)	52 (45,2)	31 (27,0)	0,010
	Privado	121(51,3)	52 (43,0)	33 (27,3)	36 (29,8)
Motivo da consulta odontológica	Rotina	145 (61,2)	52 (35,9)	54 (37,2)	39 (26,9)	0,728
	Dor ou necessidade	92 (38,8)	32 (34,8)	31 (33,7)	29 (31,5)
Tempo da última consulta médica	Até 1 ano	218 (91,6)	80 (36,7)	75 (34,4)	63 (28,9)	0,259
	Mais de 1 ano	20 (8,4)	04 (20,0)	10 (50,0)	06 (30,0)
Comportamentos em saúde
Escovação	Até 2 vezes/dia	103 (43,3)	47 (45,6)	29 (28,2)	27 (26,2)	0,012
	3 ou mais vezes/dia	135 (56,7)	37 (27,4)	56 (41,5)	42 (31,1)
Fio dental	Usa diariamente	76 (31,9)	11 (14,5)	32 (42,1)	33 (43,4)	< 0,001
	Não usa diariamente	162 (68,1)	73 (45,1)	53 (32,7)	36 (22,2)
Frequência/uso de serviço médico	1 vez/ano ou mais (uso regular)	181 (76,1)	70 (38,7)	66 (36,5)	45 (24,9)	0,030
	- 1 vez/ano (uso irregular)	57 (23,9)	14 (24,6)	19 (33,3)	24 (42,1)
Frequência/uso de serviço odontológico	+ 1 vez/ano ou mais (uso regular)	58 (25,2)	08 (13,8)	24 (41,4)	26 (44,8)	< 0,001
	1 vez/ano (uso irregular)	172 (74,8)	75 (46,3)	59 (34,3)	38 (22,1)
Condições clínicas
Perda dentária	Tem até 20 dentes	75 (31,5)	15 (20,0)	24 (32,0)	36 (48,0)	< 0,001
	Tem 1 a 19 dentes	86 (36,1)	33 (38,4)	32 (37,2)	21 (24,4)
	Edêntulo	77 (32,4)	36 (46,8)	29 (37,7)	12 (15,6)
Dor (dentes/gengivas)	Sem dor	156 (66,5)	57 (36,5)	47 (30,1)	52 (33,3)	0,029
	Alguma dor	82 (34,5)	27 (32,9)	38 (46,3)	17 (20,7)
Glicemia	Até 126 dmgl	113 (47,5)	41 (36,3)	37 (32,7)	35 (31,0)	0,693
	127 dmgl ou mais	125 (52,5)	43 (43,4)	48 (38,4)	34 (27,2)
Hemoglobina Glicada (HbA1c)	Até 7,0%	92 (38,7)	35 (38,0)	30 (32,6)	27 (29,3)	0,643
	7,1% ou mais	146 (61,3)	49 (33,6)	55 (37,7)	42 (28,8)
Pressão Arterial Sistólica	Até 139 mmhg	174 (73,1)	69 (39,7)	61 (35,1)	44 (25,3)	0,036
	140 mmhg ou mais	64 (26,9)	15 (23,4)	24 (37,5)	25 (39,1)
Pressão Arterial Diastólica	Até 89 mmhg	210 (88,2)	77 (36,7)	70 (33,3)	63 (30,0)	0,110
	90 mmhg ou mais	28 (11,8)	07 (25,0)	15 (53,6)	06 (21,4)
Bolsa periodontal (> 4mm)	Sim	137 (57,6)	57 (41,6)	39 (35,8)	31 (22,6)	0,017
	Não	101 (42,4)	27 (26,7)	36 (35,6)	38 (37,6)
Biofilme dental visível	Sim	81 (34,0)	20 (24,7)	30 (37,0)	31 (38,3)	0,021
	Não	155 (65,1)	63 (40,6)	55 (35,5)	37 (23,9)

Fonte: elaborada pelos autores (2020). Teste do Qui-quadrado.

a Literacia em Saúde (LS) tricotomizada em 3 grupos, 1. (acima de 46 pontos) classificado em alta literacia, 2. (de 34 a 46 pontos), média, e 3. (0 a 38 pontos) baixa literacia. HLS-14 (Suka et al., 2013; Batista et al., 2020).

b Salário mínimo (SM) brasileiro = R$ 998.00 (Dez / 2019). 3. Para perda dentária foram excluídos os terceiros molares considerando o total de 28 dentes.

A média de dentes perdidos na amostra foi de 14,63 (± 9,36). Na Figura 2 pode-se observar os gradientes de perdas dentárias em relação aos gradientes de literacia em saúde, quanto maior o gradiente de literacia, menor a prevalência de edentulismo, e maior prevalência da presença de 20 ou mais dentes.

Figura 2

Gradientes da perda dentária de acordo com os gradientes de literacia em saúde.

A perda dentária esteve associada à literacia no Modelo 2 pela média LS (OR = 2,80; IC95% 1,50–5,20) e baixa LS (OR = 4,70; IC95% 2,50–8,82), quando ajustadas por tipo de serviço odontológico. Porém, a LS perdeu a significância quando foram incluídas outras variáveis a partir do Modelo 3, ajustado por bolsa periodontal visível, dor (dentes/gengivas), biofilme dental visível e glicemia (Tabela 2).

Tabela 2

Características das perdas dentárias e variáveis sociodemográficas acesso, comportamento e condições de saúde entre indivíduos (n = 238) usuários portadores de doenças crônicas não transmissíveis, usuários da Atenção Primária em Saúde em Piracicaba, SP, Brasil, 2019.

Classificação das variáveis		Classificação das Perdas Dentáriasa
		Tem 20 dentes ou mais	Tem entre 1 e 19 dentes	Edêntulos	OR Bruto	IC95%	p
Variáveis exógenas
Média em anos (DP)	62,7 (±10,55)	54,07 (±9,03)	64,63 (±8,24)	68,83 (±7,84)	1,38	1,10–1,17	< 0,001
Sexo	Mulher	55 (33,3)	58 (35,2)	52 (31,5)	1		0,444
	Homem	20 (27,4)	28 (38,4)	25 (34,2)	1,22	0,74–2,02
Cor da pele	Branca	52 (31,0)	58 (34,5)	58 (34,5)	1
	Outra	12 (28,6)	16 (38,1)	14 (33,3)	1,03	0,55–1,90	0,938
Determinantes primários em saúde
Renda Pessoal	Acima de 1 (b) SM	63 (38,2)	55 (33,3)	47 (28,5)	1		0,003
	Até 1 (b) SM	12 (16,4)	31 (42,5)	30 (41,1)	2,18	1,31–3,64
Escolaridade	Menos que 4 anos	12 (14,0)	30 (34,9)	44 (51,2)	16,22	7,57–34,78	< 0,001
	Até 4 anos completos	27 (26,7)	43 (42,6)	31 (30,7)	6,88	3,37–14,06
	5 anos ou mais	36 (70,6)	13 (25,5)	2 (3,9)	1
Literacia em Saúde	Alta	36 (52,2)	21 (30,4)	12 (17,4)	4,26	2,91–6,23	< 0,001
	Média	24 (28,2)	32 (37,6)	29 (34,1)	2,73	1,88–3,97	< 0,001
	Baixa	15 (17,9)	33 (39,3)	36 (42,9)	1
Determinantes intermediários em saúde
Acesso a serviços de saúde
Tipo de serviço médico	Público	62 (29,2)	67 (36,3)	73 (34,4)	2,37	1,09–5,16	0,029
	Privado	12 (48,0)	9 (36,0)	4 (16,0)	1
Tipo de serviço odontológico	Público	30 (26,1)	48 (41,7)	37 (32,2)	1,29	0,81–2,06	0,291
	Privado	35 (47,2)	37 (30,6)	39 (32,2)	1
Motivo da consulta odontológica	Rotina	46 (31,7)	47 (32,4)	52 (35,9)	1
	Dor ou necessidade	29 (31,5)	39 (42,4)	24 (26,1)	0,80	0,50–1,30	0,300
Tempo da última consulta médica	Menos de 1 ano	71 (32,6)	77 (35,3)	70 (32,7)	1
	1 vez ao ano ou mais	4 (20,0)	9 (45,0)	7 (35,0)	3,39	2,04–5,63	< 0,001
Comportamentos em saúde
Escovação	Até 2 vezes/dia	21 (20,4)	34 (33,0)	48 (4,66)	2,91	1,78–4,76	< 0,001
	3 ou mais vezes/dia	54 (40,0)	52 (38,5)	29 (21,5)	1
Fio dental	Usa diariamente	46 (60,5)	28 (36,8)	0 (0,0)	1
	Não usa diariamente	29 (17,9)	58 (35,8)	75 (43,3)	9,16	5,13–16,37	< 0,001
Frequência/uso de serviço médico	1 vez/ano ou mais (uso regular)	57 (31,5)	63 (34,8)	61 (33,7)	1
	- 1 vez/ano (uso irregular)	18 (31,6)	23 (40,4)	16 (28,1)	0,88	0,58–1,33	0,537
Frequência/uso de serviço odontológico	1 vez/ano ou mais (uso regular)	34 (58,6)	21 (36,2)	3 (5,2)	1
	- 1 vez/ano (uso irregular)	39 (22,7)	63 (36,6)	70 (40,7)	5,77	1,95–17,10	0,002
Condições clínicas	Sem dor	45 (28,8)	53 (34,0)	58 (37,2)	1
Dor (dentes/gengivas)	Alguma dor	30 (36,6)	33 (40,2)	19 (23,2)	0,61	0,37–1,01	0,054
Glicemia	Até 126 dmgl	38 (33,6)	40 (35,4)	35 (31,0)	1
	127 dmgl ou mais	37 (29,6)	46 (36,8)	42 (33,6)	1,17	1,05–1,30	0,006
Hemoglobina Glicada (HbA1c)	Até 7,0%	35 (38,0)	27 (29,3)	30 (32,6)	1
	7,1% ou mais	40 (27,4)	59 (40,4)	47 (32,2)	1,27	0,55–2,95	0,579
Pressão Arterial Sistólica	Até 139 mmhg	55 (31,6)	64 (36,8)	55 (31,6)	1
	140 mmhg ou mais	20 (31,2)	22 (34,4)	22 (34,4)	1,08	0,90–1,29	0,424
Pressão Arterial Diastólica	Até 89 mmhg	65 (31,0)	80 (38,1)	65 (31,0)	1
	90 mmhg ou mais	10 (35,7)	6 (21,4)	12 (42,9)	1,20	0,31–4,63	0,789
Bolsa periodontal (> 4mm)	Sim	62 (61,4)	39 (38,6)	0 (0,0)	0,39	0,01–0,47	0,039
	Não	13 (9,5)	47 (34,3)	77 (56,2)	1
Biofilme dental visível	Sim	39 (48,1)	42 (51,9)	0 (0,0)	6,25	0,26–148,10	0,256
	Não	34 (21,9)	44 (28,4)	77 (49,7)	1

Fonte: Elaboração dos autores (2020).

a Teoria do Arco Reduzido (Armellini e Fraunhofer, 2004).

b Salário mínimo (SM) brasileiro = R$ 998.00 (Dez / 2019).

No modelo final, as perdas dentárias foram associadas à maior idade (OR = 1,12; IC95% 1,07–1,17), menor escolaridade (OR = 3,43; IC95% 1,17–10,10), índices mais altos de glicemia (OR = 1,98; IC95% 1,00–3,92), não uso de fio dental (OR = 4,58; IC95% 1,75–7,31), uso irregular do serviço odontológico (OR = 2,60; IC95% 1,32–5,12), presença de bolsa periodontal > 4mm (OR = 0,31; IC95% 0,01–0,08) e biofilme dental visível (OR = 7,23; IC95%3,19–16,41) (Tabela 3).

Tabela 3

Modelos de regressão para a condição bucal perdas dentárias de indivíduos (n = 238) com doenças crônicas, usuários do serviço público de saúde de Piracicaba, SP, 2019.

Variáveis		Modelo 1			Modelo 2			Modelo 3			Modelo 4			Modelo 5			Modelo 6
		OR	(IC95%)	p	OR	(IC95%)	p	OR	(IC95%)	p	OR	(IC95%)	p	OR	(IC95%)	p	OR	(IC95%)	p
Idade	Média em anos (62,7)	1,12	(1,08–1,16)	0,000							1,11	(1,08–1,15)	0,000	1,10	(1,06–1,14)	0,000	1,12	(1,07–1,17)	0,000
Escolaridade	Menos que 4 anos	6,52	(2,85–14,91)	0,000							5,55	(2,37–12,97)	0,000	3,18	(1,27–7,93)	0,013	3,15	(1,01–9,74)	0,046
	Até 4 anos completos	6,00	(2,80–12,85)	0,000							5,14	(2,35–11,25)	0,000	2,90	(1,22–6,93)	0,016	3,43	(1,17–10,10)	0,025
	5 anos ou mais	1									1			1			1
LS	Baixa				4,70	(2,50–8,82)	0,000				1,86	(0,92–3,77)	0,083	1,45	(0,68–3,08)	0,326	0,93	(0,37–2,36)	0,894
	Média				2,80	(1,50–5,20)	0,001				1,67	(0,83–3,35)	0,146	1,84	(0,88–3,85)	0,104	1,59	(0,65–3,88)	0,308
	Alta				1,00						1			1			1
Uso de fio dental	Não usa diariamente													3,58	(1,75–7,31)	0,000	4,88	(1,99–11,95)	0,001
	Usa diariamente													1			1
Frequência/uso de serviço odontológico	uso regular (até 1 ano)				1									1			1
	Uso irregular (+ de 1 ano)				2,60	(1,32–5,12)	0,005							1,94	(0,93–4,03)	0,075	3,15	(1,25–7,95)	0,015
Tipo de serviço odontológico	Privado				1
	Público				1,38	(0,84–2,25)	0,196
Bolsa periodontal (> 4mm)	Não							1									1
	Sim							0,36	(0,01–0,07)	0,000							0,31	(0,01–0,08)	0,000
Dor bucal	Sem dor							1
	Alguma dor							0,54	(0,30–0,96)	0,036
Biofilme dental visível	Não							1									1
	Sim							3,84	(2,09–7,04)	0,000							7,23	(3,19–16,41)	0,000
Glicemia	Até 126 dgml							1									1
	127 dgml ou mais							1,50	(0,87–2,58)	0,138							1,98	(1,00–3,92)	0,049

Fonte: elaborada pelos autores (2020). Nota: Modelo 1: modelo de regressão com idade e escolaridade; Modelo 2: ajustado por tipo de serviço odontológico e LS; Modelo 3: ajuste para bolsa periodontal, dor dentes/gengivas, biofilme dental visível e glicemia; Modelo 4: ajustes dos Modelos 1 e 2 com escolaridade, LS e idade ; Modelo 5: ajustes dos Modelos 1, 2 e 3,escolaridade, LS, idade, frequência/uso odontológico e uso de fio dental; Modelo 6: ajustes dos Modelos 1, 2, 3 e 4 com escolaridade, LS, idade, frequência/uso odontológico, uso de fio dental, bolsa periodontal, biofilme dental visível e glicemia. Regressão logística multinomial.

DISCUSSÃO

A LS foi fator associado significativo para a perda dentária, mesmo com os determinantes intermediários em saúde, acesso ao serviço e comportamentos em saúde, mas, quando ajustada por fatores sociodemográficos e condições clínicas, perdeu significância. Observou-se que conforme aumentam os gradientes de literacia em saúde, diminui-se o edentulismo. Porém, sabe-se que perdas dentárias sofrem influência de múltiplos fatores e, por isso, como demonstrado no modelo final desta análise, foi associada à idade, à escolaridade, ao não uso de fio dental, ao uso irregular de serviço odontológico, à presença de bolsa periodontal, ao biofilme dental visível e ao índice glicêmico. Destaca-se que, esses mesmos fatores, à exceção do índice glicêmico, também foram os fatores associados à LS, na análise bivariada.

A LS tem sido considerada um fator intermediário determinante nos comportamentos e desfechos em saúde[17]e fundamental nos dias atuais para compreensão das informações em saúde, o que acarreta em manutenção e recuperação da saúde[15], conforme demonstram estudos recentes[18,42]. A associação com fatores intermediários de comportamento, como o uso regular de fio dental, o acesso ao serviço, a frequência e o tipo de serviço odontológico, também tem sido observada na literatura[11,43,44], ratificando o papel da LS na tomada de decisão em saúde. Sendo assim, fica evidente que a LS é um determinante social importante a ser considerado como estratégia para se trabalhar na promoção da saúde e do bem-estar.

O uso de ajuste de modelos deste estudo pôde indicar que o principal desfecho em saúde bucal, a perda dentária, deriva de diversos fatores de risco acumulados ao longo da história do indivíduo e, por isso, os comportamentos de saúde, escovação dental, uso de fio dental e as condições clínicas, como as doenças bucais e gerais, condições mais proximais, acabam reduzindo o impacto da LS neste desfecho, quando esses aspectos são considerados. Porém observa-se que, conforme o aumento do gradiente literacia em saúde, aumenta também o edentulismo.

Nesse sentido, faz-se necessário demonstrar o papel intermediário da LS na redução de perdas dentárias, que é o principal resultado de saúde bucal, considerada um desafio global, e em doenças periodontais que, associadas às DCNT, têm consequências graves e impactam na qualidade de vida da pessoa[9], embora ainda seja inconclusiva a associação entre perdas dentárias e a LS na literatura[18,45].

Neste estudo, as perdas dentárias demonstraram associações com maior idade devido a um efeito de corte, ou seja, relacionado ao resultado histórico das políticas públicas em saúde bucal no Brasil e seu impacto na população[14]. A escolaridade, outro determinante primário em saúde, também foi associada às perdas dentárias, corroborando outros achados, em que menor escolaridade é associada a maior prevalência de perdas dentárias[46,47], e estabelecida como indicador de risco em saúde[48]. Fatores sociodemográficos, econômicos e etários, encontrados também em outros estudos, são fatores estruturais e, portanto, difíceis de serem modificados[49,50]. A LS é um fator modificável e está fortemente associada a comportamentos e aspectos associados às perdas dentárias, embora sejam necessários outros estudos para esclarecer a associação com desfechos em saúde. A OMS destaca que a LS é peça chave para o desenvolvimento da promoção de saúde[15], sendo também importante indicador de disparidades sociais[15].

A variável renda foi associada à perda dentária na análise univariada, porém, no ajuste com escolaridade e idade, perde a significância (não foi associada à LS). Isso pode ter ocorrido devido à colinearidade com escolaridade e/ou à homogeneidade da amostra no aspecto socioeconômico onde a maioria tem renda de um salário mínimo ou mais e estudou até quatro anos.

Nesta amostra, foram encontradas associações de perdas dentárias com os comportamentos, como uso irregular de fio dental e uso de serviço odontológico, variáveis que impactam no aumento da prevalência da perda dentária em indivíduos com doenças crônicas, de acordo com estudo realizado em Santa Rita, Paraíba, Brasil[51]. Em relação às condições clínicas presença de biofilme dental e bolsa periodontal, também foram encontradas associações em demais estudos, reforçando a influência das DCNT sobre a doença periodontal, perda dentária e consequências sistêmicas[52,47]. Neste estudo, apresentaram maior presença de bolsa periodontal os que possuíam mais dentes presentes na boca, levando em consideração o grande número de edêntulos.

Os comportamentos são influenciados pelos determinantes e impactam nas doenças crônicas, por isso, dar atenção aos tipos de determinantes de iniquidades[53]pode determinar melhorias em saúde e nesse caso, a LS pode ser um agente modificador, empoderando o indivíduo e colocando-o como protagonista de sua saúde. Em suma, entender a LS associada a comportamentos em saúde torna-se um considerável preditor.

A associação entre alta glicemia e perdas dentárias, apontada neste estudo, comprova que a perda dentária é um indicador importante de saúde sistêmica, como também apontaram outros trabalhos[54,55], sendo inclusive considerada como fator de risco para doenças cardíacas[12,56] e para artrite reumatoide[57]. Além de potencializar condições mais graves de saúde, esta condição pode ser preditora de mortalidade[58], fato de extrema relevância e que reforça a importância da abordagem da integralidade na saúde[59].

Uma limitação deste estudo foi o recorte transversal, que impossibilitou uma inferência causal. Outro aspecto a ser considerado foi à homogeneidade da amostra, na qual todos os indivíduos apresentam doenças crônicas e possibilidade de comorbidades. Porém, a amostra é representativa dessa parcela da população que precisa ser estudada e inserida no serviço de saúde com olhar diferenciado e com maior consideração à saúde integral, já que é a faixa etária sobre a qual ocorre maior severidade de doenças bucais, principalmente a perda dentária[60], seus determinantes podem causar reflexos na saúde sistêmica, portanto necessitando de rápida atenção.

Conhecer e identificar fatores de risco associados pode representar melhor manejo nos cuidados em saúde dessa população, bem como o desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde. Uma vez que muitos sistemas de saúde no mundo não acompanham o aumento da carga de DCNT e as necessidades de saúde associadas da população[61], este estudo mostra-se um relevante alerta para que gestores considerem a integralidade em saúde, bem como a LS, no trabalho de equipe multiprofissional[62] e em suas ações de políticas públicas voltadas a essa população. Para tanto, também foi mostrado o uso de uma ferramenta de mensuração da LS de fácil aplicação para equipes de saúde atuarem no controle das DCNT.

Quando mensurável, por meio de instrumentos usados por profissionais de saúde (como o utilizado neste estudo), a LS também será importante para a modificação dos desfechos clínicos, podendo ser modificada por meio de intervenções e ações de promoção de saúde, aumentando a autonomia das pessoas nas tomadas de decisão. Com isso, é relevante considerar a integralidade em saúde e a LS nas políticas de promoção da saúde.

CONCLUSÃO

A perda dentária esteve associada à literacia em saúde, quando ajustada por comportamentos em saúde, a partir da inclusão das variáveis sociodemográficas e condições clínicas, a literacia em saúde perdeu a significância. No modelo final, comportamentos, determinantes em saúde e condições clínicas foram indicadores de risco da perda dentária, demonstrando a multifatorialidade envolvida nesse fenômeno. Assim, sugere-se futuros estudos para compreender a perda dentária que abordem a literacia em saúde e integralidade.

Table 2

Characteristics of dental loss and sociodemographic variables access, behavior and health conditions among individuals (n = 238) users with chronic non-communicable diseases, primary health care users in Piracicaba, São Paulo State, Brazil, 2019.

Classification of variables		Classification of Tooth Lossa
		Has 20 teeth or more	Has between 1 and 19 teeth	Edentals	Gross OR	95%CI	p
Exogenous variables
Mean in years (SD)	62.7 (± 10.55)	54.07 (± 9.03)	64.63 (± 8.24)	68.83 (± 7.84)	1.38	1.10–1.17	< 0.001
Sex	Female	55 (33.3)	58 (35.2)	52 (31.5)	1		0.444
	Male	20 (27.4)	28 (38.4)	25 (34.2)	1.22	0.74–2.02
Skin color	White	52 (31.0)	58 (34.5)	58 (34.5)	1
	Other	12 (28.6)	16 (38.1)	14 (33.3)	1.03	0.55–1.90	0.938
Primary determinants in health
Personal Income	Above 1 (b) MS	63 (38.2)	55 (33.3)	47 (28.5)	1		0.003
	Up to 1 (b) MS	12 (16.4)	31 (42.5)	30 (41.1)	2.18	1.31–3.64
Education	Less than 4 years	12 (14.0)	30 (34.9)	44 (51.2)	16.22	7.57–34.78	< 0.001
	Up to 4 full years	27 (26.7)	43 (42.6)	31 (30.7)	6.88	3.37–14.06
	5 years or more	36 (70.6)	13 (25.5)	2 (3.9)	1
Health Literacy	High	36 (52.2)	21 (30.4)	12 (17.4)	4.26	2.91–6.23	< 0.001
	Media	24 (28.2)	32 (37.6)	29 (34.1)	2.73	1.88–3.97	< 0.001
	Lower	15 (17.9)	33 (39.3)	36 (42.9)	1
Intermediate determinants of health
Access to health services
Type of medical service	Public	62 (29.2)	67 (36.3)	73 (34.4)	2.37	1.09–5.16	0.029
	Private	12 (48.0)	9 (36.0)	4 (16.0)	1
Type of dental service	Public	30 (26.1)	48 (41.7)	37 (32.2)	1.29	0.81–2.06	0.291
	Private	35 (47.2)	37 (30.6)	39 (32.2)	1
Reason for dental appointment	Routine	46 (31.7)	47 (32.4)	52 (35.9)	1
	Pain or need	29 (31.5)	39 (42.4)	24 (26.1)	0.80	0.50–1.30	0.300
Time since last medical appointment	Less than 1 year	71 (32.6)	77 (35.3)	70 (32.7)	1
	1 time per year or more	4 (20.0)	9 (45.0)	7 (35.0)	3.39	2.04–5.63	< 0.001
Health behaviors
Tooth brushing	Up to 2 times/day	21 (20.4)	34 (33.0)	48 (4.66)	2.91	1.78–4.76	< 0.001
	3 or more times/day	54 (40.0)	52 (38.5)	29 (21.5)	1
Dental floss	Uses daily	46 (60.5)	28 (36.8)	0 (0.0)		1
	Does not use daily	29 (17.9)	58 (35.8)	75 (43.3)	9.16	5.13–16.37	< 0.001
Frequency/use of medical services	1 time/year or more (regular use)	57 (31.5)	63 (34.8)	61 (33.7)	1
	- 1 time/year (irregular use)	18 (31.6)	23 (40.4)	16 (28.1)	0.88	0.58–1.33	0.537
Frequency/use of dental services	1 time/year or more (regular use)	34 (58.6)	21 (36.2)	3 (5.2)	1
	- 1 time/year (irregular use)	39 (22.7)	63 (36.6)	70 (40.7)	5.77	1.95–17.10	0.002
Clinical conditions	No pain	45 (28.8)	53 (34.0)	58 (37.2)	1
Pain (teeth/gums)	Some pain	30 (36.6)	33 (40.2)	19 (23.2)	0.61	0.37–1.01	0.054
Glucose	Up to 126 dmgl	38 (33.6)	40 (35.4)	35 (31.0)	1
	127 dmgl or more	37 (29.6)	46 (36.8)	42 (33.6)	1.17	1.05–1.30	0.006
Glycated hemoglobin (HbA1c)	Up to 7.0%	35 (38.0)	27 (29.3)	30 (32.6)	1
	7.1% or more	40 (27.4)	59 (40.4)	47 (32.2)	1.27	0.55–2.95	0.579
Systolic blood pressure	Up to 139 mmhg	55 (31.6)	64 (36.8)	55 (31.6)	1
	140 mmhg or more	20 (31.2)	22 (34.4)	22 (34.4)	1.08	0.90–1.29	0.424
Diastolic blood pressure	Up to 89 mmhg	65 (31.0)	80 (38.1)	65 (31.0)	1
	90 mmhg or more	10 (35.7)	6 (21.4)	12 (42.9)	1.20	0.31–4.63	0.789
Periodontal pocket (> 4mm)	Yes	62 (61.4)	39 (38.6)	0 (0.0)	0.39	0.01–0.47	0.039
	No	13 (9.5)	47 (34.3)	77 (56.2)	1
Visible dental biofilm	Yes	39 (48.1)	42 (51.9)	0 (0.0)	6.25	0.26–148.10	0.256
	No	34 (21.9)	44 (28.4)	77 (49.7)	1

a Shortened Arch theory (Armellini and Fraunhofer, 2004).

b Brazilian minimum monthly salary (MS) = R$ 998.00 (Dec / 2019).