Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Ankle and Foot Surgeries.

Venous thromboembolism (VTE) is among the most feared complications by orthopedists both for due to its potentially lethal outcome and the uncertainties related to its prevention. Despite the vast literature on VTE prevention in major orthopedic surgeries, little is known about it in ankle and foot procedures. In orthopedics, adequate thromboprophylaxis requires a careful assessment of the thrombotic and hemorrhagic risks based on the procedure to be performed, as well as and knowledge on anticoagulant agents. The presentis review has the goal of assessing the risk of developingdiscusses VTE risk assessment, the modalities of thromboprophylaxis modalities, and the drugs used, with an emphasis on foot and ankle surgeries. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Venous thromboembolism (VTE) is the main cause of preventable death at hospital environments, 1 and one of the most known and feared complications of orthopedic surgeries. It usually presents as deep-vein thrombosis (DVT) and pulmonary thromboembolism (PTE). Deep-vein thrombosis can be complicated by postthrombotic syndrome (PTS) and PTE; in turn, PTE may result in chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTHP) and death. 2 The incidence of VTE in the general population is of approximately 1 to 2:1,000 people per year. 3

Most data on VTE prevention in orthopedics relates to major orthopedic surgeries, such as knee and hip arthroplasties. 4 5 6 The main guidelines on the subject refer to objective recommendations for surgical prophylaxis, 1 4 7 including clear definitions on the type of drug and the duration of the treatment.

For surgeries below the level of the knee, however, the approaches and recommendations remain unclear. The guideline of the American College of Chest Physicians (ACCP) suggests not using pharmacological thromboprophylaxis for isolated lesions below the knee. 4 Similarly, the American Academy of Orthopedic Surgeons states that there is no specific guideline for prophylaxis in ankle and foot surgeries. 8 Another consensus establishes guidelines related to risk factors, but it does not define objective parameters for pharmacological thromboprophylaxis or the ideal moment to start it. 9 The most recent reccomendation of the American Society of Hematology does not mention ankle and foot injuries at all. 7

The present review aims to present data on the incidence of VTE in ankle and foot surgeries, to identify the main risk factors in these scenarios, and to discuss the tools for the prediction of the risk and the alternatives for thromboprophylaxis.

Incidence

Lower-limb DVT (LL-DVT) rarely occurs after an ankle and foot orthopedic intervention; this is in contrast with major hip and knee surgeries, in which the incidence of LL-DVT ranges from 40% to 60%. 1

In a meta-analysis with 43,381 patients, the incidence of symptomatic VTE was of 0.6% (95% confidence interval [95%CI]: 0.4% to 0.8%) in patients undergoing miscellaneous foot or ankle procedures, including cases of trauma or elective surgeries, with no thromboprophylaxis. Among those receiving some type of prophylaxis, the incidence of VTE was of 1.0% (95%CI: 0.2% to 1.7%), 9 possibly because these patients were in a more severe condition and/or had more risk factors for VTE.

In a retrospective cohort 10 with 22,486 patients undergoing ankle and/or foot surgery between 2008 and 2011, 173 (0.8%) patients had symptomatic VTE within 6 months following the procedure. 10 When assessed according to surgical site and the occurrence of thrombosis, 65.6% of VTE cases were associated to hindfoot and ankle surgeries, whereas 11.1% were related to midfoot surgeries, and 26.7%, to forefoot procedures.

It is known that rupture of the Achilles tendon is the foot-and-ankle condition most often associated with VTE. Data from a meta-analysis 9 show that in 1,060 patients with rupture of the Achilles tendon clinically assessed for VTE, the condition was confirmed in a total of 74 (7%) subjects. 9 From 1997 to 2015, 28,546 patients with acute rupture of the Achilles tendon submitted to surgical or non-surgical treatment were assessed for VTE. 11 Among them, 389 (1.36%) were diagnosed with thrombosis, including 278 (0.97%) cases of LL-DVT and 138 (0.48%) cases of PTE. In another prospective cohort study 12 with 291 patients with acute rupture of the Achilles tendon, 14 patients (4.81%) were diagnosed with VTE within 33 days after surgery. 12

It is worth noting that most thromboembolic events reported in the aforementioned studies were asymptomatic, diagnosed by postoperative screening imaging tests alone. Therefore, most of these events are of little or no clinical relevance. For instance, in a prospective cohort study 13 including 114 elective foot and/or ankle surgeries performed on 111 patients, 29 subjects (25.4%) had DVT, but most cases (20/29, or 68.9%) were diagnosed on a screening ultrasound 2 weeks after surgery. 13 In another prospective cohort study, 14 216 patients undergoing miscellaneous foot or ankle surgery were screened for DVT using an ultrasound of the lower limbs 2 to 6 weeks after surgery. The incidence of VTE was of 5.09% (11/216), and 3/11 patients had asymptomatic DVT. 14 Thus, since most asymptomatic venous thromboembolic events have little clinical repercussion and less than 10% of the cases of symptomatic distal LL-DVT present proximal extension, 15 VTE screening using ultrasound in asymptomatic patients undergoing surgery below the level of the knee should not be routinely performed. This test should be indicated for subjects with clinical suspicion of DVT. 9

Still, the great difficulty in determining the risk of developing VTE in patients with injuries below the level of the knee stems from the following: 1) most studies are based on case series; 2) these studies provide inadequate information on the eventual use of thromboprophylaxis; 3) due to the low incidence, the number of VTE patients in these studies does not enable sufficiently robust conclusions; 16 and 4) the scarcity of studies assessing the impact of associated risk factors on the occurrence of VTE in patients submitted to surgical procedures below the level of the knee. 9 17 18 19

Risk factors

Orthopedic surgeries, especially major hip and knee procedures, are high-risk interventions for VTE. 3 However, even though the thrombotic risk is lower, ankle and foot procedures usually require some time of restricted lower-limb support on the ground and/or immobilization, adding to the risk of developing VTE. 9 17

Immobilization of a lower limb to prevent contraction of the calf muscles has been shown as an important isolated risk factor for VTE after procedures below the level of the knee. 20 21 In addition, it is known that the longer the immobilization time, the greater the risk of developing VTE. 22 Moreover, the lack of ground support for the lower limb is associated with an increased risk of developing VTE, and, along with immobilization, it adds up as a major risk factor. 23 Immobilization with no support for a period of 2 to 8 weeks is associated with a 9-fold higher risk of developing VTE (odds ratio [OR]: 9.0; 95%CI: 1.8 to 44.3) compared to immobilization for a shorter period of time. 10 Although some authors consider that support of the lower limb on the ground enables the termination of the pharmacological prophylaxis 14 because the support provides greater mobility to the patient, this measure still requires additional studies to prove its effectiveness.

To date, the main risk factor for the development of VTE in patients submitted to procedures below the level of the knee is the history of previous thrombosis, 9 10 11 24 although this is considered a minor risk factor when the surgeon assesses an orthopedic patient. 17 25 The identification of this risk factor is considered the only formal indication to prescribe pharmacological thromboprophylaxis in this population. 4

Other high risk factors for the development of VTE in ankle and foot surgeries are obesity (body mass index [BMI] above 30 kg/m 2 ), 9 10 18 26 age over 50 years, 9 10 11 17 26 and use of estrogenic compounds in women. Oral contraceptives and hormone-replacement therapy are risk factors for the development of classic VTE in the general population, being identified in most patients with VTE after ankle and foot surgeries or immobilization. 9 10 17 19 In addition, genetic risk factors, such as factor V Leiden, non-O blood type or elevated factor VIII levels must be considered when assessing the risk of developing VTE in foot and ankle surgeries, since they are known risk factors for other orthopedic procedures. 21 27 28

An interesting question regarding ankle and foot conditions is the impact of the surgical site on the development of VTE. Patients surgically treated for injuries to the Achilles tendon appear to be those most at risk, with an incidence of VTE ranging from 1.36% to 7.00%. 9 11 18 19 The incidence of VTE also appears to be increased in ankle (1.0%), 26 hindfoot (0.14% to 1.1%) 18 29 and forefoot (0.03% to 4.00%) conditions. 14 26 30

Risk-assessment tools

A major challenge for orthopedists treating ankle and foot injuries is to define which subjects are at greatest risk of developing VTE and, therefore, could benefit from pharmacological thromboprophylaxis. Due to the low incidence of VTE in ankle and foot surgeries and the miscellaneous VTE-related risk factors and comorbidities, this is a difficult task, since complications resulting from VTE (mainly from LL-DVT), such as PTE and PTS, although rare, are extremely harmful. 10

Several tools have been developed to assess the patient's individual risk of developing VTE. Saragas et al. 14 analyzed the Thrombosis Risk Factor Assessment form, in which risk factors are scored and added to quantify the risk of developing VTE. These authors evaluated 216 patients with ankle and foot injuries treated by surgery, from hindfoot deformities to fractures and correction og bilateral halux valgus. They identified that the average score of the group that developed VTE was 7.7 (range, 4 to 13 points), with 90.9% of these patients scoring 5 or more points. Thus, they recommend a score of 5 as the cutoff point to initiate pharmacological thromboprophylaxis in patients undergoing ankle and foot orthopedic surgeries.

Another tool used in the assessment of the risk of developing VTE is from the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), in the United Kingdom. 31 One of the advantages of this tool is its ability to assess all inpatients, not surgical subjects alone. In addition, the tool analyzes three important points: patient mobility, the risk factors for the development of VTE, and the risk of developing bleeding. The usefulness of this tool has been confirmed in prospective studies including patients with ankle fractures, injuries to bones of the foot, and ruptures of the Achilles tendon who received an immobilizing plaster cast or were surgically treated. 12 32 Nevertheless, despite the great advantage of considering the risk of developing bleeding in the analysis, the concept of mobility is not well defined, which can lead to misinterpretations and wrong decisions.

The Caprini score, which was developed for surgical patients in general 25 33 analyzes patient- and procedure-related risk factors; a total score ≥ 3 points indicates high risk ( Figure 1 ). 25 Although it has not yet been validated for general orthopedic surgery, the Caprini score has already been validated for some specific orthopedic surgeries, such as hip fractures, 34 hip and knee arthroplasties, 35 and general fractures. 36 In addition, it has also been validated for other surgical specialities, such as plastic surgery, 37 38 ear, nose and throat surgery, 39 and oncologic gynecology surgery. 40

Fig. 1

Caprini score. Abbreviations: BMI, body mass index; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; DVT, deep venous thrombosis; h, hours; LLs, lower limbs; VTE, venous thromboembolism. Source: Adapted from Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg 2010; 199 (1 Suppl):S3–10 25 .

Since the Caprini score has already been validated in several surgical areas, it seems to be the most reliable and comprehensive for general orthopedic surgeries. However, the concept of assessment of the thrombotic risk in general orthopedic surgeries, and not in hip and knee surgeries alone, needs to be disseminated in the clinical practice. This will improve the prediction of the risk of developing VTE and result in more suitable thromboprophylaxis protocols for different groups at a higher risk of developing thrombosis.

Thromboprophylaxis modalities

Mechanical thromboprophylaxis

Mechanical thromboprophylaxis is based on gradual compression of muscles over veins, bolstering venous return. 16 In orthopedic surgeries, mechanical thromboprophylaxis can be performed using intermittent pneumatic compression devices (IPCDs) and elastic compression stockings. 41 In a recent meta-analysis 42 with 16,164 patients, IPCDs were effective in reducing VTE in hospitalized subjects when compared to placebo, with a relative risk (RR) of developing DVT of 0.43 (95%CI: 0.36 to 0.52) and an RR of developing PTE of 0.48 (95%CI: 0.33 to 0.69). 42 As advantages, these devices do not have the adverse effects presented by anticoagulant drugs, such as bleeding, nor do they require laboratory monitoring. 43 However, they present an important disadvantage, that is, low postoperative adherence, since many patients undergoing ankle and foot surgery are immobilized, which prevents using these devices on the operated limb. Thus, IPCDs are reserved for the contralateral limb during hospitalization. It should be noted that the simplest mechanical method for the prevention of VTE is early walking. 22 43

Pharmacological thromboprophylaxis

The use of drugs for VTE prophylaxis (pharmacological prophylaxis) in ankle and foot surgeries is more widespread than mechanical prophylaxis. This is due to the lower availability of compression devices, the costs of the compressive stockings, the lower ease of use and local factors, such as the need for lower-limb immobilization after these procedures.

The drugs approved for thromboprophylaxis in orthopedic surgeries include acetylsalicylic acid (ASA), heparins (both unfractionated heparin [UFH] and low-molecular-weight heparin [LMWH]), direct-acting oral anticoagulants, and warfarin. If these medications are used before surgery, it is important to observe the necessary withdrawal period prior to the procedure to avoid bleeding ( Table 1 ). Each of these drugs acts at a certain stage of the coagulation pathway, inhibiting different factors ( Figure 2 ).

Table 1

Drugs most used for the prophylaxis of venous thromboembolism in orthopedic surgeries

Drug	Dose	Time for withdrawal from the preoperative therapy	Notes
Acetylsalicylic acid	100 mg/day, single dose, orally	5 to 10 days before surgery	It should not be used as a monotherapy. Use as extended therapy after 5 days of rivaroxaban in patients with low thrombotic risk
LMWH - enoxaparin	40 mg/day, single dose, subcutaneous	12 hours if low risk of bleeding; 24 hours if high risk of bleeding	Start 12 hours after surgery
LMWH - dalteparin	5,000 IU/day, single dose, subcutaneous	12 hours if low risk of bleeding; 24 hours if high risk of bleeding	Start 12 hours after surgery
LMWH - nadroparin	38 IU of anti-Xa per kilogram of body weight (0.2 to 0.4 mL); increase by 50% on the fourth postoperative day (0.3 to 0.6 mL).	12 hours if low risk of bleeding; 24 hours if high risk of bleeding	Start 12 hours after surgery
Rivaroxaban	10 mg/day, orally	24 hours if low risk of bleeding; 48 hours if moderate or high risk of bleeding, or in elderly patients	Start > 6 hours after surgery
Dabigatran	220 mg/day, orally	48 to 72 hours if normal renal function; minimum of 5 days for major orthopedic surgeries	Start with 110 mg 1 to 4 hours after surgery, followed by 220 mg once a day
Apixaban	2.5 mg orally, twice a day	24 hours if low risk of bleeding; 48 hours if moderate or high risk of bleeding	Start ≥ 12 hours after surgery
Warfarin	In most cases, 5-10 mg/day, orally	3 to 5 days	After the third day, adjust per INR with a therapeutic target of 1.5 to 2.5. Start 12 to 24 hours after surgery. We suggest a validated warfarin dose-adjustment nomogram

Abbreviations: INR, international normalized ratio; LMWH, low-molecular-weight heparin.

Fig. 2

Schematic representation of coagulation control and sites of activit of the main anticoagulants. Abbreviations: a, activated; AT, antithrombin; FT, tissue factor; LMWH: low-molecular-weight heparin.

Acetylsalicylic acid inhibits cyclooxygenase, decreasing the synthesis of prostaglandins and thromboxane, resulting in inhibition of platelet aggregation. It is an easily accessible, inexpensive drug with a long history of use. Although the literature is controversial on recommending ASA as a single agent for thromboprophylaxis, recent studies 44 demonstrate that it can be used after a short five-day cycle of a direct-acting oral anticoagulant (rivaroxaban) in hip and knee arthroplasties. 45 46 Studies on ASA as a thromboprophylaxis agent in ankle and foot surgeries are still scarce, as noted in a recent consensus on the subject. 17

Unfractionated heparin and LMWH inhibit several coagulation proteases ( Figure 2 ). Unfractionated heparin acts indirectly, binding to antithrombin (a natural anticoagulant) and bolstering its inhibitory action on various coagulation proteases, including thrombin (factor IIa) and factor Xa. 41 Low-molecular-weight heparin results from the partial digestion of UFH, and it presents a reduced ability to bind to other plasma proteins and a greater specificity against factor Xa. Both forms are effective, safe, and administered by subcutaneous route. However, LMWH is easiest to use (single daily dose) and related with a lower risk of heparin-induced thrombocytopenia and lower osteopenia-inducing effects. 47 Thus, LMWH is the most recommended anticoagulant for VTE prophylaxis in ankle and foot surgeries, even according to the most recent guidelines; 9 17 so far, LMWH is the drug of choice for both surgical and non-surgical patients at risk of developing VTE as long as they are immobilized. 17

Direct-acting oral anticoagulants (DAOAs) are a new class of drugs specifically targeted to counter factor Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, betrixaban) or factor IIa (dabigatran). Their main advantage is the lack of requirement for periodic monitoring through laboratory tests or parenteral/subcutaneous administration. In addition, they are safer drugs compared to warfarin regarding severe bleeding, even though DAOAs are more commonly related to gastrointestinal hemorrhage.

Rivaroxaban, apixaban and dabigatran have been approved for VTE prophylaxis in knee and hip arthroplasties. 48 49 Still, none of these drugs were approved for use in proximal femur and hip fractures. 4 7 50 Despite the approval of the use of DAOAs in major orthopedic surgeries, current data refer only to rivaroxaban for VTE prophylaxis in surgeries below the level of the knee. In a randomized study with 3,604 patients treated with 40 mg of subcutaneous enoxaparin or 10 mg of oral rivaroxaban, both administered once a day, rivaroxaban was more effective in preventing VTE than enoxaparin (RR: 0.25; 95%CI: 0.09 to 0.75), with no increased risk of bleeding. 51

Warfarin is a vitamin K antagonist that inhibits the synthesis of calcium-dependent coagulation factors (factors II, VII, IX and X), as well as proteins C, S and Z. 41 The recommended dose varies, mostly ranging from 5 mg to 10 mg a day during the postoperative period. 41 Although cheap and widely available, warfarin should only be used as a thromboprophylactic agent in orthopedic surgeries when heparins or DAOAs are not available. Warfarin requires continuous monitoring of prothrombin time and its derivative, the international normalized ratio (INR), which should have a target value between 2 and 3 in order to be considered adequate for VTE prevention. Since its average half-life is of 2.5 days, the administration of warfarin must be terminated at least 3 days before surgery. 52

Duration of the thromboprophylaxis

Pharmacological thromboprophylaxis must started 12 hours after surgery if the patient has no active bleeding or high risk of developing bleeding. 53

The duration of the pharmacological thromboprophylaxis is well defined in certain orthopedic procedures, such as major orthopedic surgeries (hip and knee arthroplasties), in which postoperative anticoagulation must be performed for at least 10 to 14 days, and can reach up to 35 days. 4 Anticoagulation may be suspended until the patient starts to walk, as long as it has been performed for at least 10 to 14 days. However, the simple replication of these time periods in ankle and foot surgeries is not adequate.

The use of some sort of immobilization in the treatment of ankle and foot conditions is associated with VTE in 4.3% to 40.0% of patients, regardless of the fact that they have been treated surgically or clinically. 54 The lack of lower-limb support on the ground and the use of a partial support are risk factors for the development of DVT. 23 55 As a result, immobilization and the fact that the foot is not resting on the ground must be considered when defining the duration of the prophylaxis.

Specialists usually agree that prophylaxis must be sustained throughout the immobilization period, 17 or at least while the patient remains with no support, but immobilized. Prophylaxis may be terminated as soon as the treated lower limb is supported or after the removal of the immobilization even without support, which will enable the active contraction of calf muscles, reducing the risk of developing VTE. 14

Complications

The major debate about prophylaxis lies on the potential complications resulting from the thr administration of anticoagulant agents, especially in major surgeries. However, information on the occurrence of pharmacological prophylaxis-related complications in ankle and foot surgeries is scarce.

A possible anticoagulant-related complication in lower-limb surgery is bleeding, which occurs in 0.3% to 1% of cases. 49 56 The factors associated with increased postoperative bleeding in this group of patients are revision surgeries, perioperative bleeding greater than expected, aggressive soft-tissue dissection, recent gastrointestinal or genitourinary bleeding, concomitant anti-platelet therapy, and advanced kidney disease. 57

Other potential local complications are bruises, 49 which can result in surgical wound dehiscence and infection, often with dramatic presentation in ankle and foot surgeries. In addition, heparin-induced thrombocytopenia, a complication considered severe due to the increased risk of thrombotic events, is more common in surgical patients, with an incidence rate of 0.20% to 0.36% in subjects treated with LMWH. 58 59

Final Considerations

Venous thromboembolism is a complication of the treatment of ankle and foot conditions. Although its incidence is lower compared to hip and knee surgeries, robust studies are still required to assess the concomitant risk factors that interact and increase the risk of developing VTE. The assessment of risk factors associated with the type of orthopedic surgery should be individualized to substantiate and direct the focus of the thromboprophylaxis on groups at a higher risk. The current studies lack evidence for a universal thromboprophylaxis recommendation in ankle and foot surgeries.

Once pharmacological thromboprophylaxis is indicated, LMWH (usually enoxaparin) is the anticoagulant agent of choice for VTE prophylaxis in patients submitted to ankle and foot procedures. The use of DAOAs as thromboprophylactic agents in orthopedic surgeries in injuries below the level of the knee still requires further studies. To date, only rivaroxaban has been shown to be effective and safe, and its use has been approved. According to current guidelines, other DAOAs must be used only if the patient refuses heparin and rivaroxaban is unavailable. Thromboprophylaxis must be maintained throughout the period, with no limb support or immobilization, since these are recognized risk factors for the development of VTE.

Future studies should focus on the interaction of other risk factors for the development of VTE concomitantly with ankle and foot orthopedic procedures, as well as on the validation and improvement of risk-assessment tools and their automation. This will enable the identification of patients at the highest risk, resulting in an adequate indication of prophylaxis to reduce the costs and complications.

Introdução

O tromboembolismo venoso (TEV) é a principal causa de morte evitável no ambiente nosocomial, 1 e uma das complicações mais conhecidas e temidas das cirurgias ortopédicas. As principais apresentações do TEV são a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). A primeira pode se complicar com a síndrome pós-trombótica (SPT) e o TEP, e o segundo, com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTC) e morte. 2 A ocorrência de TEV na população geral é de aproximadamente 1 a 2:1.000 pessoas por ano. 3

A maioria dos dados referentes à abordagem da prevenção do TEV em ortopedia está relacionada às grandes cirurgias ortopédicas, como as artroplastias de joelho e quadril. 4 5 6 As principais diretrizes disponíveis sobre o assunto apresentam recomendação clara e objetiva para que se institua a profilaxia para tais cirurgias, 1 4 7 incluindo tipo de medicamento e tempo de utilização claramente definidos.

No entanto, para as cirurgias abaixo do nível do joelho, as abordagens e recomendações ainda são obscuras. A diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP) sugere que não se use tromboprofilaxia medicamentosa para lesões isoladas abaixo do nível do joelho. 4 Igualmente, a American Academy of Orthopedic Surgeons declara que não existe uma orientação específica para a profilaxia relacionada às cirurgias do tornozelo e do pé. 8 Um outro consenso estabelece diretrizes relacionadas aos fatores de risco, mas não define parâmetros objetivos para a indicação de tromboprofilaxia farmacológica, nem o tempo ideal para o seu uso. 9 A mais recente recomendação da American Society of Hematology nem sequer menciona as lesões de tornozelo e de pé em sua publicação. 7

O objetivo desta revisão é apresentar dados sobre a incidência de TEV nas cirurgias do tornozelo e do pé, identificar os principais fatores de risco nestas situações, e discutir as ferramentas de predição do risco e as alternativas para tromboprofilaxia.

Incidência

A ocorrência de TVP nos membros inferiores (TVP-MMII) após uma intervenção ortopédica no nível do tornozelo e do pé é rara, diferente do que se observa nas grandes cirurgias do quadril e do joelho, cuja incidência de TVP-MMII ocorre em 40% a 60% dos casos. 1

Uma meta-análise 9 com 43.381 pacientes identificou incidência de TEV sintomática de 0,6% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,4%–0,8%) em pacientes submetidos a diversas intervenções no pé ou no tornozelo sem tromboprofilaxia, incluindo lesões decorrentes de trauma e intervenções eletivas. Entre os pacientes que receberam algum tipo profilaxia, a incidência foi de 1,0% (IC95%: 0,2%–1,7%), 9 possivelmente pelo fato de aqueles pacientes que receberam profilaxia serem pacientes mais graves e/ou com mais fatores de risco para TEV.

Em uma coorte retrospectiva 10 com 22.486 pacientes submetidos a cirurgia de tornozelo e/ou pé acompanhados entre 2008 e 2011, 173 (0,8%) tiveram TEV sintomático nos 6 meses subsequentes à intervenção ortopédica. 10 Quando avaliado o local da cirurgia e a ocorrência de trombose, 65,6% dos casos de TEV ocorreram em cirurgias do retropé e do tornozelo, 11,1%, no mediopé, e 26,7%, no antepé.

Sabe-se que, entre as doenças do pé e do tornozelo, a ruptura do tendão de Aquiles é a lesão mais frequentemente associada à ocorrência de TEV. Os dados de uma meta-análise 9 mostram que entre 1.060 pacientes com ruptura do tendão de Aquiles avaliados clinicamente para a investigação de TEV, 74 (7%) tiveram TEV confirmado. 9 Entre 1997 e 2015, um estudo 11 avaliou 28.546 pacientes com ruptura aguda do tendão de Aquiles, tratados cirurgicamente ou não, quanto à incidência de TEV. 11 Destes, 389 (1,36%) foram diagnosticados com trombose, dos quais 278 (0,97%) tiveram TVP-MMII, e 138 (0,48%), TEP. Em um outro estudo de coorte prospectivo, 12 dos 291 pacientes com ruptura aguda do tendão calcâneo, 14 (4,81%) foram diagnosticados com TEV nos primeiros 33 dias após o procedimento cirúrgico. 12

É importante ressaltar que a maioria dos eventos tromboembólicos identificados nos estudos supracitados são assintomáticos, sendo somente detectados por exames de imagem de rastreamento, realizados após o procedimento cirúrgico. Por isso, a maior parte destes eventos são de menor ou nenhuma relevância clínica. Como exemplo, cita-se um estudo de coorte prospectivo, 13 no qual 114 cirurgias eletivas em pé e/ou tornozelo foram realizadas em 111 pacientes, sendo constatada TVP em 29 (25,4%), dos quais a maioria (20/29, ou 68,9%) foi diagnosticada por ultrassonografia na visita de rastreamento 2 semanas após a cirurgia. 13 Em outro estudo de coorte prospectivo com 216 pacientes submetidos a abordagens cirúrgicas diversas no pé ou no tornozelo, a TVP foi rastreada por ultrassonografia dos membros inferiores entre 2 e 6 semanas após a cirurgia. A incidência de TEV foi de 5,09% (11/216), e 3 dos 11 pacientes com TEV tiveram TVP assintomática. 14 Assim, uma vez que a maioria dos eventos tromboembólicos venosos assintomáticos apresentam pouca repercussão clínica, e que menos de 10% dos casos das TVP-MMII distais sintomáticas apresentam extensão proximal, 15 o rastreamento de TEV por ultrassom em pacientes assintomáticos submetidos a cirurgias abaixo do nível do joelho não deve ser realizado na prática clínica. Este exame deve ser indicado para aqueles pacientes com suspeição clínica de TVP. 9

No entanto, a grande dificuldade em se determinar o risco de TEV nos pacientes com lesões abaixo do nível do joelho decorre dos seguintes fatores: 1) a maioria dos estudos se baseia em série de casos; 2) as informações referentes ao uso de uma eventual tromboprofilaxia nestes estudos é inadequada; 3) devido à baixa incidência, o número de pacientes com TEV nos estudos relatados não foi capaz de oferecer conclusões suficientemente robustas; 16 e 4) a escassez de estudos que tenham avaliado o impacto de fatores de risco associados na ocorrência de TEV nos pacientes com intervenções cirúrgicas abaixo do nível do joelho. 9 17 18 19

Fatores de risco

As cirurgias ortopédicas, principalmente as grandes cirurgias do quadril e do joelho, são procedimentos de alto risco para a ocorrência de TEV. 3 No entanto, embora o risco trombótico seja menor, as intervenções no tornozelo e no pé, que habitualmente requerem algum tempo de restrição de apoio do membro inferior no solo e/ou imobilização, também se associam a maior risco. 9 17

A imobilização do membro inferior, que impede a contração da musculatura da panturrilha, tem se mostrado um importante fator de risco isolado para TEV nas intervenções abaixo do joelho. 20 21 Além disso, sabe-se que, quanto maior o tempo de imobilização, maior o risco de TEV. 22 Adicionalmente, o fato de permanecer sem apoiar o membro inferior no solo também está associado ao aumento do risco de TEV, sendo muitas vezes somado à imobilização como um fator de risco maior. 23 O uso de imobilização sem apoio por um período de 2 a 8 semanas está associado a um risco de TEV 9 vezes maior (razão de probabilidades [RP]: 9,0; IC95%: 1,8–44,3) do que naqueles pacientes que permanecem imobilizados por um período inferior a este. 10 Apesar de alguns autores considerarem que o fato de poder apoiar o membro inferior no solo possibilita interromper a profilaxia medicamentosa, 14 por conferir maior mobilidade ao paciente, essa orientação ainda requer estudos adicionais para que se comprove a sua eficácia.

Até o presente momento, o principal fator de risco identificado para a ocorrência de TEV em pacientes com intervenções abaixo do nível do joelho é o histórico de trombose prévia, 9 10 11 24 embora seja considerado um fator de risco menos valorizado pelo cirurgião durante a avaliação de risco do paciente ortopédico. 17 25 A identificação deste fator de risco é considerada a única indicação formal para a prescrição de tromboprofilaxia medicamentosa nessa população de pacientes. 4

Outros fatores considerados de alto risco para a ocorrência de TEV nas cirurgias do tornozelo e do pé são obesidade (índice de massa corporal [IMC] acima de 30 kg/m 2 ), 9 10 18 26 idade acima dos 50 anos, 9 10 11 17 26 e uso de compostos estrogênicos na mulher. O uso de contraceptivos orais e a terapia de reposição hormonal são fatores de risco clássicos para TEV na população geral, estando presentes em grande parte das pacientes submetidas a cirurgias ou imobilizações no tornozelo e no pé que desenvolvem TEV. 9 10 17 19 Além disso, fatores de risco genéticos, como a presença do fator V de Leiden, tipo sanguíneo que não seja O, ou níveis elevados de fator VIII devem ser também considerados na avaliação do risco de TEV em cirurgias de pé e de tornozelo, uma vez que eles são fatores de risco conhecidos para cirurgias ortopédicas de outros segmentos. 21 27 28

Uma questão interessante das doenças do tornozelo e do pé é a influência do local da cirurgia na ocorrência de TEV. Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para lesões do tendão de Aquiles parecem ser aqueles sob maior risco, com a incidência de TEV variando entre 1,36% e 7,00%. 9 11 18 19 A incidência de TEV parece também ser aumentada nas afecções do tornozelo (1,0%), 26 retropé (0,14% a 1,1%) 18 29 e antepé (0,03% a 4,00%). 14 26 30

Ferramentas de avaliação de risco

Um grande desafio para o ortopedista que trata pacientes com lesões no tornozelo e no pé é definir quais pacientes tem maior risco de desenvolver TEV, e, consequentemente, a indicação para tromboprofilaxia medicamentosa. A baixa incidência de TEV nas cirurgias de tornozelo e de pé e a diversidade de fatores de risco e comorbidades relacionadas ao TEV tornam esta tarefa difícil, uma vez que, mesmo raras, as complicações decorrentes do TEV (principalmente da TVP-MMII), como o TEP e a SPT, são extremamente danosas para o paciente. 10

Diversas ferramentas foram desenvolvidas para avaliar o risco individual de o paciente desenvolver TEV. Saragas et al. 14 analisaram o formulário Thrombosis Risk Factor Assessment, que pontua os fatores de risco e soma-os para quantificar o risco de TEV. Estes autores avaliaram 216 pacientes com lesões cirúrgicas do tornozelo e do pé, de deformidades do retropé, a fraturas e correção de hálux valgo bilateral. Os autores identificaram que a pontuação média do grupo que desenvolveu TEV foi de 7,7 (variação: 4 a 13 pontos), sendo que 90,9% destes pacientes somavam 5 ou mais pontos. Assim, os autores recomendam que a pontuação de corte para iniciar a tromboprofilaxia medicamentosa seria de 5 pontos para os pacientes submetidos a cirurgia ortopédica do tornozelo e do pé.

Outra ferramenta utilizada na avaliação de risco de TEV é a do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do Reino Unido. 31 Uma das vantagens desta ferramenta é a sua capacidade de avaliar todos os pacientes internados, e não somente os cirúrgicos. Além disso, a ferramenta analisa três pontos importantes: a mobilidade do paciente, os fatores de risco para TEV, e o risco de sangramento. A utilidade desta ferramenta foi confirmada em estudos prospectivos em pacientes com fratura de tornozelo, lesões dos ossos do pé, e ruptura do tendão de Aquiles, tratados com imobilização gessada ou cirurgicamente. 12 32 Entretanto, apesar da grande vantagem de se incluir o risco de sangramento na sua análise, o conceito de mobilidade não é bem definido, podendo gerar interpretações errôneas e decisões equivocadas.

O escore de Caprini, desenvolvido para pacientes cirúrgicos em geral, 25 33 pontua os fatores de risco relacionados ao paciente e ao tipo de procedimento, sendo considerados de alto risco aqueles que têm pontuação igual ou maior a três pontos ( Figura 1 ). 25 Apesar de ainda não ter sido validado para cirurgia ortopédica em geral, o escore de Caprini já foi validado para algumas cirurgias ortopédicas específicas, como fraturas do quadril, 34 artroplastias coxofemorais e do joelho, 35 e fraturas em geral. 36 Além disso, foi também validado para outras áreas cirúrgicas, como cirurgia plástica, 37 38 otorrinolaringologia, 39 e ginecologia oncológica. 40

Fig. 1

Escore de Caprini. Abreviações: AVC, acidente vascular cerebral; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; IMC, índice de massa corporal; MMII, membros inferiores; h, horas; TEV, tromboembolismo venoso; TRM, trauma raquimedular; TVP, trombose venosa profunda. Fonte: Traduzido e adaptado de Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg 2010;199 (1 Suppl):S3–10. 25

Assim, o escore de Caprini, por já ter sido validado em diversas áreas cirúrgicas, parece ser o mais confiável e abrangente para uso nas cirurgias ortopédicas em geral. No entanto, o conceito de avaliação de risco trombótico nas cirurgias ortopédicas em geral, e não somente nas cirurgias do quadril e do joelho, carece de difusão na prática clínica. Isso proporcionará melhor predição do risco de TEV e a elaboração de protocolos de tromboprofilaxia mais adequados aos diferentes grupos de maior risco trombótico.

Mecânica

O princípio da tromboprofilaxia mecânica se baseia no uso da compressão gradativa da musculatura sobre as veias, potencializando o retorno venoso. 16 A tromboprofilaxia mecânica nas cirurgias ortopédicas pode ser realizada utilizando dispositivos de compressão pneumática intermitente (DCPI) e meias de compressão elásticas. 41 Em recente meta-análise 42 com 16.164 pacientes, o uso de DCPI se mostrou eficaz na redução de TEV em pacientes internados quando comparado ao uso de placebo, sendo o risco relativo (RR) para TVP de 0,43 (IC95%: 0,36–0,52), e, para TEP, de 0,48 (IC95%: 0,33–0,69). 42 Como vantagens, esses dispositivos não têm os efeitos adversos apresentados pelas drogas anticoagulantes, tais como sangramento, e tampouco requerem monitoramento laboratorial. 43 No entanto, apresentam como importante desvantagem a dificuldade de adesão do paciente no período pós-operatório, uma vez que muitos desses indivíduos submetidos a cirurgias no tornozelo e no pé ficam imobilizados, sendo incapazes de utilizar estes tipos de dispositivos no membro operado. Assim, seu uso fica reservado ao membro contralateral durante o período de internação. Ressalta-se que o método mecânico mais simples de prevenção de TEV é a deambulação precoce. 22 43

Medicamentosa

O uso de medicamentos para a profilaxia de TEV (profilaxia medicamentosa) nas cirurgias do tornozelo e do pé é mais difundido do que a profilaxia mecânica. Isso se deve a questões relacionadas à menor disponibilidade do dispositivo de compressão, ao preço das meias, à menor facilidade de uso e a fatores locais, tais como a necessidade de imobilização do membro inferior no pós-operatório de cirurgias de tornozelo e de pé.

Entre os medicamentos aprovados para tromboprofilaxia nas cirurgias ortopédicas estão o ácido acetilsalicílico (AAS), as heparinas (não fracionada – HNF, e de baixo peso molecular – HBPM), os anticoagulantes orais de ação direta, e a varfarina. Caso os pacientes estejam utilizando essas medicações antes da cirurgia, é importante observar o período necessário de interrupção previamente à cirurgia para evitar sangramentos ( Tabela 1 ). Cada um desses medicamentos age em uma determinada etapa da via da coagulação, inibindo diferentes fatores ( Figura 2 ).

Tabela 1

Medicamentos mais utilizados na profilaxia do tromboembolismo venoso nas cirurgias ortopédicas

Droga	Posologia	Tempo de interrupção antes da cirurgia	Observação
Ácido acetilsalicílico	100 mg/dia dose única, via oral	5 a 10 dias antes da cirurgia	Não deve ser utilizada como monoterapia. Usar como terapia estendida após cinco dias de rivaroxabana em pacientes de baixo risco trombótico
HBPM – Enoxaparina	40 mg/dia dose única, subcutânea	12 horas se baixo risco de sangramento; 24 horas se alto risco	Iniciar 12 horas após a cirurgia
HBPM – Dalteparina	5.000 UI/dia dose única, subcutânea	12 horas se baixo risco de sangramento; 24 horas se alto risco	Iniciar 12 horas após a cirurgia
HBPM - Nadroparina	38 UI anti-Xa por kilo de peso corporal(0.2 a 0.4 mL); aumentar em 50% no quarto dia do pós-operatório (0.3 a 0.6 mL).	12 horas se baixo risco de sangramento; 24 horas se alto risco	Iniciar 12 horas após a cirurgia
Rivaroxabana	10 mg/dia, via oral	24 horas se baixo risco de sangramento; 48 horas se risco moderado ou alto, ou paciente idoso	Iniciar > 6 horas após a cirurgia
Dabigatrana	220 mg/dia, via oral	48 a 72 horas se função renal normal; mínimo de 5 dias para cirurgias ortopédicas maiores	Iniciar com 110 mg administrados 1-4 horas após a cirurgia, e a seguir com 220 mg uma vez ao dia
Apixabana	2,5 mg duas vezes ao dia, via oral	24 horas se baixo risco para sangramento; 48 horas se risco moderado ou alto	Iniciar ≥ 12 horas após a cirurgia
Varfarina	Na maioria dos casos, 5-10 mg/dia, via oral	3 a 5 dias	Após o terceiro dia, ajustar conforme RNI com alvo terapêutico de 1,5 a 2,5. Iniciar 12 a 24 horas após a cirurgia. Sugere-se usar um nomograma de ajuste de dose de varfarina validado

Abreviações: mg, miligramas; HBPM, heparina de baixo peso molecular; RNI, razão normalizada internacional.

Fig. 2

Representação esquemática do controle da coagulação e indicação dos sítios de atuação dos principais anticoagulantes. Abreviações: a, ativado; AT, antitrombina; FT, fator tecidual; HBPM: heparina de baixo peso molecular.

O AAS é um inibidor da ciclooxigenase, que promove a diminuição da síntese de prostaglandinas e tromboxano, inibindo assim a agregação plaquetária. É um medicamento de fácil acesso, barato, e com longa experiência de uso. Apesar da recomendação sobre o uso do AAS como agente único para tromboprofilaxia ser controversa na literatura, estudos recentes 44 demonstram que nas cirurgias de artroplastia do quadril e do joelho, ele pode ser usado após um breve ciclo de cinco dias de um anticoagulante oral de ação direta (rivaroxabana). 45 46 Estudos sobre o uso do ácido acetilsalicílico como tromboprofilático em cirurgias do tornozelo e do pé ainda são escassos, conforme observado em recente consenso sobre o assunto. 17

A HNF e a HBPM têm como alvo a inibição de várias proteases da coagulacão ( Figura 2 ). A HNF age indiretamente, ligando-se à antitrombina (um anticoagulante natural), potencializando a ação inibitória desta sobre várias proteases da coagulação, incluindo a trombina (fator IIa) e o fator Xa. 41 As HBPMs se originam da digestão parcial da HNF, resultando em menor ligação a outras proteínas plasmáticas e maior especificidade de ação contra o fator Xa. Ambas as formas são eficazes, seguras e administradas por via subcutânea. Entretanto, as HBPMs têm maior praticidade de uso (dose única diária), menor risco de plaquetopenia induzida por heparina, e menor indução de osteopenia. 47 Assim, a HBPM é o anticoagulante mais recomendada para a profilaxia de TEV nas cirurgias do tornozelo e do pé, inclusive pelas diretrizes mais recentes, 9 17 sendo, até o momento, a droga de escolha para pacientes sob risco de TEV, tanto cirúrgicos quanto não cirúrgicos, desde que estejam imobilizados. 17

Os anticoagulantes orais de ação direta (AOADs) são uma nova classe de anticoagulantes de ação específica, de uso oral, direcionados contra o fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana, betrixabana) ou o fator IIa (dabigatrana). Têm como principal vantagem a falta de necessidade do monitoramento periódico por meio de testes laboratoriais e de administração parenteral/subcutânea. Além disso, são drogas mais seguras em comparação com a varfarina quanto à ocorrência de sangramento grave, embora o sangramento gastrointestinal seja mais comum com o seu uso.

A rivaroxabana, apixabana e dabigatrana foram aprovadas para profilaxia de TEV nas artroplastias do joelho e do quadril. 48 49 Entretanto, nenhuma delas foi autorizada para uso em fraturas do fêmur proximal e do quadril. 4 7 50 Apesar da aprovação de uso dos AOADs nas grandes cirurgias ortopédicas, até o presente momento existem dados referentes apenas à rivaroxabana na profilaxia de TEV em cirurgias abaixo do nível do joelho. Em um estudo randomizado com 3.604 pacientes em um grupo utilizando 40 mg de enoxaparina subcutânea e outro utilizando 10 mg de rivaroxabana por via oral, ambas sendo administradas uma vez ao dia, a rivaroxabana se mostrou mais eficaz na prevenção de TEV em comparação com a enoxaparina (RR: 0,25; IC95%: 0,09–0,75), sem aumento do risco de sangramento. 51

A varfarina é um antagonista da vitamina K que inibe a síntese de fatores de coagulação dependentes de cálcio – II, VII, IX e X –, bem como das proteínas C, S e Z. 41 A dose recomendada é variável, sendo na maioria dos casos entre 5 mg e 10 mg diariamente no período pós-operatório. 41 Apesar de também ser uma droga barata e de grande disponibilidade, somente deve ser usada como agente tromboprofilático nas cirurgias ortopédicas caso não exista acesso às heparinas ou aos AOADs. A varfarina requer um monitoramento contínuo do tempo da protrombina e de seu derivado, a relação normatizada internacional (RNI), que deve ter como alvo um valor entre dois e três para ser considerada uma anticoagulação adequada para a prevenção do TEV. Sua meia-vida média é de 2,5 dias, o que faz com que deva ser suspensa pelo menos 3 dias antes de uma intervenção cirúrgica. 52

Tempo de uso da tromboprofilaxia

A tromboprofilaxia medicamentosa deve ser iniciada no período pós-operatório, 12 horas após a cirurgia se o paciente não apresentar sangramento ativo ou alto risco de sangramento. 53

O tempo de manutenção da tromboprofilaxia medicamentosa em determinadas cirurgias ortopédicas é bem definido. Esse é o caso das grandes cirurgias ortopédicas (artroplastias de quadril e joelho), cuja anticoagulação no período pós-operatório deve ser de no mínimo 10 a 14 dias, podendo atingir até 35 dias. 4 A anticoagulação poderá ser suspensa até que o paciente esteja deambulando, desde que tenha sido administrada por no mínimo entre 10 e 14 dias. No entanto, a simples replicação desses prazos nas cirurgias do tornozelo e do pé não é adequada.

O uso de algum tipo de imobilização no tratamento das doenças do tornozelo e do pé está associado à ocorrência de TEV em 4,3% a 40,0% dos pacientes, sejam eles tratados cirurgicamente ou não. 54 O fato de o paciente permanecer sem apoiar o membro inferior no solo ou mesmo com apoio parcial também atuam como fatores de risco para a ocorrência de TVP. 23 55 Com isso, imobilização e o fato de estar sem apoiar o pé no chão são fatores que devem ser considerados no momento de se definir o tempo de profilaxia.

De forma geral, é consenso entre especialistas que a profilaxia deva ser mantida durante todo o período em que o paciente estiver imobilizado, 17 ou pelo menos enquanto estiver sem apoio e imobilizado. A suspensão da profilaxia poderá ocorrer assim que o apoio do membro inferior tratado ocorrer ou após a retirada da imobilização mesmo que sem apoio, o que permitirá a contração ativa da musculatura da panturrilha, diminuindo o risco de TEV. 14

Complicações

O grande debate sobre a profilaxia reside no fato da potencial ocorrência de complicações decorrentes da administração de agentes anticoagulantes, principalmente em grandes cirurgias. Entretanto, informações sobre a ocorrência de complicações relacionadas ao uso de profilaxia medicamentosa nas cirurgias do tornozelo e do pé são escassas.

Entre as complicações descritas nas cirurgias dos membros inferiores após o uso de anticoagulantes estão os sangramentos, que ocorrem de 0,3% a 1% dos casos. 49 56 Os fatores associados ao aumento do sangramento pós-operatório neste grupo de pacientes são as cirurgias de revisão, sangramento perioperatório superior ao esperado, dissecção agressiva de partes moles, sangramento gastrointestinal ou geniturinário recentes, terapia antiagregante concomitante, e doença renal avançada. 57

Outras complicações locais possíveis são hematomas, 49 que podem levar a deiscência e infecção na ferida operatória, que muitas vezes são dramáticas nas cirurgias do tornozelo e do pé. Além disso, a trombocitopenia induzida por heparina, complicação considerada grave por aumentar os riscos de eventos trombóticos, é mais comum em pacientes cirúrgicos, com uma taxa de incidência de 0,20% a 0,36% nos pacientes tratados com HBPM. 58 59

Considerações Finais

O TEV é uma das complicações do tratamento das condições do tornozelo e do pé. Embora sua incidência seja menor do que nas cirurgias de quadril e de joelho, ainda são necessários estudos robustos que avaliem fatores de risco concomitantes que atuem de forma interativa e aumentem o risco de TEV. A avaliação dos fatores de risco juntamente com o tipo de cirurgia ortopédica deve ser individualizada para embasar e focar a tromboprofilaxia em grupos de maior risco. Os estudos atualmente existentes carecem de evidências para a recomendação universal de tromboprofilaxia nas cirurgias de tornozelo e de pé.

Uma vez indicada tromboprofilaxia medicamentosa, a HBPM (mais comumente, a enoxaparina) é o anticoagulante de eleição na profilaxia de TEV nos pacientes com intervenções no tornozelo eno pé. O uso dos AOADs como agentes tromboprofiláticos nas cirurgias ortopédicas de lesões abaixo do nível do joelho ainda carece de mais estudos. No presente, apenas a rivaroxabana mostrou-se eficaz e segura, e obteve aprovação para o uso. Os demais AOADs, conforme a orientação das diretrizes até o momento, devem ser utilizados somente se houver recusa do paciente para o uso de heparina, e se houver indisponibilidade da rivaroxabana. A tromboprofilaxia deve ser mantida durante todo o período em que o paciente estiver sem apoiar o membro ou estiver imobilizado, uma vez que estes são fatores reconhecidamente de risco para a ocorrência de TEV.

Estudos futuros deverão focar no efeito de interação de outros fatores de risco concomitantes aos procedimentos ortopédicos de tornozelo e de pé no desenvolvimento de TEV, bem como na validação e no aprimoramento das ferramentas de avaliação de risco e sua automatização. Isso permitirá identificar o paciente com maior risco, e propiciará a adequada indicação de profilaxia, com redução de custos e complicações.