[Simulation in Healthcare during COVID-19: An experience with residents in Anaesthesiology].

Introducción

La simulación sanitaria (SS) es el proceso de recrear las características de la práctica clínica real, permitiendo que el formador controle cuidadosamente el entorno de aprendizaje y optimice las condiciones de la competencia que quiere enseñar. Se considera una estrategia de seguridad en el entorno sanitario, que analiza dónde pueden destacarse y corregirse los errores. Este proceso de retroalimentación mejora el conocimiento individual y colectivo, que puede traducirse en una práctica médica mejor y más segura. La SS se ha comparado con otras estrategias de aprendizaje, mostrando resultados positivos en el desarrollo del conocimiento y competencias de larga duración1, 3, 4, 5 y permitiendo que las escuelas médicas incorporen esta estrategia a sus programas de formación. Por ejemplo, las directrices educativas internacionales en áreas tales como los cuidados críticos, la medicina de urgencias y la anestesiología incluyen ya recomendaciones sobre el empleo de esta estrategia en su currículo académico6, 7, 8, 9.

La SS ha padecido el impacto negativo de la pandemia de COVID-19. Ha sido difícil organizar estas actividades en el contexto de las restricciones aplicadas por las autoridades11, 12. Además, es difícil planificar, organizar e implementar la SS, si consideramos que los profesores y los estudiantes forman parte del personal sanitario que presta asistencia diaria a la pandemia, siendo víctimas potenciales, reservorios y vectores del virus. Sin embargo, es esencial seguir formando y actualizando al personal sanitario, especialmente en el contexto actual de abarrotamiento de las instalaciones, donde las habilidades técnicas y no técnicas (HNT) son necesarias para ofrecer una atención sanitaria cualificada a los pacientes. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la SS debe adaptarse a las nuevas medidas de bioseguridad para seguir jugando un papel importante en el contexto de la enseñanza médica y la atención sanitaria.

Nuestro objetivo es describir una actividad de SS con los residentes de Anestesiología centrada en el desarrollo de HNT y realizada bajo las medidas de bioseguridad de la pandemia de COVID-19.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de diseño cuasiexperimental pre-post con 12 residentes de Anestesiología de segundo a cuarto año de formación en el Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona (España) en noviembre de 2020. La inclusión fue voluntaria y de acuerdo con los intereses personales, tras la realización de una llamada explicando la iniciativa. De este modo, se incluyó en el estudio a 5 residentes de segundo año, 3 de tercer año y 4 de cuarto año, de un total de 46 residentes. Además, 3 observadores externos, 5 compañeros y 2 moderadores participaron en el seguimiento y discusión de los casos. La intervención se dividió en 2 fases. La primera consistió en contenido teórico acerca de la adquisición de conocimiento sobre situaciones críticas de anestesia y la creación de los casos simulados. La segunda correspondió a los escenarios prácticos en los que se desarrolló la SS.

Fase de aprendizaje teórico y diseño del escenario

Los participantes se dividieron en grupos de 2 personas, asignándose una materia específica a cada grupo. Dichas materias, suministradas por los moderadores, guardaron relación con situaciones críticas de anestesiología tales como broncoespasmo, anafilaxis, hemorragia masiva, manejo de la vía aérea difícil, parada cardiorrespiratoria, toxicidad del anestésico local, hipertermia maligna y paciente politraumatizado. La primera parte de la formación consistió en una sesión online general para todos los participantes, que incluyó un vídeo introductorio sobre conceptos básicos de simulación y diseño de los escenarios clínicos. Seguidamente se realizó una sesión online de 10 h para instructores de simulación básica. El contenido del curso fue distribuido en 5 módulos, y las materias fueron las siguientes: a) SS; b) Enseñanza de competencias de simulación; c) HNT; d) Diseño de escenarios de simulación, y e) Sesión informativa.

Se concedió un periodo de un mes para la preparación de una revisión bibliográfica, específica del caso asignado anteriormente. Los residentes tenían que compartirlo con sus colegas sobre la base del aprendizaje colaborativo, tras su entrega y supervisión por parte de los moderadores. Además, construyeron casos de simulación basados en la materia asignada, utilizando el modelo propuesto por el Centro de Simulación Clínica Avanzada de Vall d’Hebron. Esto se realizó para facilitar las técnicas de simulación de aprendizaje y familiarizarse con la actividad práctica a realizar, ya que tenían una experiencia limitada de SS. La supervisión de estas actividades se realizó a través del correo electrónico.

Práctica de los escenarios de simulación clínica

El desarrollo de los escenarios de simulación fue realizado en el quirófano de las instalaciones de cirugía ambulatoria del Hospital Universitario Vall d’Hebron, durante 2 días consecutivos. Se utilizaron un maniquí de alta fidelidad y pacientes estandarizados, dependiendo de los casos. Los participantes fueron incluidos en grupos de 3 residentes. Cada equipo realizó 2 escenarios simulados. En virtud de la normativa sobre limitación de la capacidad, un máximo de 6 personas participó en cada escenario, incluyendo residentes, compañeros y mediadores. Los escenarios tuvieron una duración de unos 15 min, y la materia fue diferente a la asignada en la parte teórica, por lo que a los residentes se les ocultó el caso de simulación siguiente.

Una vez realizados, los moderadores clasificaron los casos de simulación como de complejidad baja, intermedia o alta. Los criterios de clasificación incluyeron aspectos tales como factores de distracción, sobrecarga cognitiva, limitación de recursos y giro inesperado de la situación. Los casos de simulación de complejidad baja implicaron desarrollos más lineales, sin que los participantes dispusieran de factores de distracción o de recursos físicos y cognitivos. Los casos de simulación de complejidad alta se correspondieron con aquellos que generaron una sobrecarga cognitiva significativa a los participantes, con escasez de recursos disponibles, factores de confusión dentro del escenario y un giro inesperado y rápido de los acontecimientos.

Durante la simulación, un equipo desempeñó el escenario clínico y el resto de los grupos eran espectadores. El resto de los participantes, incluyendo los compañeros, otros residentes y observadores externos, siguieron telemáticamente la transmisión en directo mediante Microsoft Teams®. Tras cada caso, se realizó una sesión informativa basada en HNT, pudiendo participar todos los residentes y observadores externos que seguían la transmisión telemática.

Los asistentes a la práctica en vivo tuvieron que completar una encuesta epidemiológica sobre la COVID-19. La SS se realizó conforme a las medidas sobre bioseguridad aplicadas por las autoridades, utilizando mascarilla, guantes y lavado de manos antes y después de los casos. Además, cada grupo utilizó el escenario de simulación, y todas las superficies fueron limpiadas por los participantes para que el grupo siguiente pudiera desempeñar su propio caso. Transcurrido un mes, se contactó directamente con cada participante para evaluar si habían tenido infección por COVID-19 dentro de dicho periodo.

Una vez realizada la simulación de casos, los moderadores debatieron las ventajas y dificultades identificadas durante el proceso. La información se reunió en un informe, que sirvió para describir este ítem en los resultados siguientes.

Instrumentos de medida

Se utilizaron 2 herramientas de evaluación. La primera de ellas correspondió a la escala Team Emergency Assessment Measure (TEAM). Se trata de una escala validada globalmente para evaluar HNT en situaciones críticas que tiene una versión en español (Anexo 1). Consiste en 11 ítems agrupados en 3 secciones: a) liderazgo; b) equipo de trabajo, y c) gestión de tareas. Cada ítem tiene una puntuación que fluctúa de 0 a 4 (nunca/casi nunca, raras veces, con frecuencia, a menudo, y siempre/casi siempre, respectivamente). Cuenta también con una escala de calificación global al final del cuestionario para evaluar el desempeño general, que fluctúa de 1 a 10. Este formulario fue completado por todos los participantes, incluyendo residentes, moderadores, observadores externos y compañeros, al final de cada escenario. El objetivo de esta evaluación fue obtener una perspectiva global del desempeño de los equipos. También se pretendió mejorar el proceso de aprendizaje experiencial de los participantes mediante la autoevaluación y la evaluación por pares.

La segunda herramienta de evaluación consistió en una encuesta de satisfacción completada por los residentes al finalizar la sesión de formación, que fue creada por los investigadores y sometida a revisión paritaria. Fue diseñada utilizando un cuestionario autoadministrado con una puntuación tipo Likert de 0 a 5, donde los ítems evaluados incluyeron la percepción de la experiencia de aprendizaje, la evaluación de las fases teórica y práctica, y la satisfacción general con la actividad.

Consideraciones éticas

Este estudio obtuvo la aprobación del Comité de Ética de Investigación con Fármacos y la Comisión de Proyectos de Investigación del Hospital Universitario Vall d’Hebron (PR [AG] 448/2020). El certificado fue emitido el día 18 de septiembre de 2020.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa IBM-SPSS® versión 22. Se realizó un análisis descriptivo. Se utilizó el cálculo de las medias y medianas a conveniencia como medidas de tendencia central para el desempeño global y por secciones de la escala TEAM, utilizando la desviación estándar y el rango intercuartílico como medidas de la dispersión. Para poder analizar el desempeño global, añadimos los resultados de las 3 secciones de la escala TEAM. Ello permite otorgar puntuaciones de 0 a 44 para cada formulario de evaluación, ya que cada sección tiene un rango comprendido entre 0 y 4, y la herramienta tiene 11 ítems. Se realizó un análisis inferencial, en el que se compararon las medidas obtenidas de los casos de simulación durante el primer y segundo días. Como las variables no siguieron una distribución normal, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para contrastar las variables cuantitativas con las variables cualitativas dicotómicas, y la prueba de Kruskal-Wallis para contrastar las variables cuantitativas con las variables cualitativas no dicotómicas. Se consideraron significativos los valores p < 0,05.

Resultados

Doce residentes participaron en la intervención de SS, que se organizó en 4 grupos de 3 personas cada uno. Se desarrolló un total de 8 casos de simulación (2 casos por grupo) durante la actividad práctica de 2 días. Se completó un total de 130 formularios TEAM: 66 para el primer día y 64 para el segundo. Sin embargo, se descartaron 12 formularios por datos incompletos, obteniéndose un balance neto de 118 cuestionarios válidos.

Resultados de la escala TEAM

Se compararon los resultados de la escala TEAM de los casos del primer y segundo días. El valor de la mediana durante el primer día fue de 35 (RIC 29,75-41), lo cual representa un desempeño general del 79,5%, siendo durante el segundo día de 39 (RIC 36-42), que representa un desempeño general del 88,6% (p < 0,01). Se obtuvieron las diferencias de los resultados de la escala TEAM de acuerdo con la complejidad de los casos de simulación. Para los casos de complejidad baja, el valor medio fue de 39 (RIC 33-42); para los casos de complejidad intermedia, la puntuación media fue de 38 (RIC 32,5-41), y para los casos de complejidad alta, el valor medio fue de 33 (RIC 28-38).

Se comparó el grado de complejidad de los casos entre el primer y segundo días de la actividad. El primer día, el 53% de los casos fue de complejidad baja, el 24,2% de los casos de complejidad intermedia, y el 22,7% de los casos de complejidad alta. El segundo día, el 30,8% de los casos fue de complejidad baja y el 69,2% de complejidad intermedia, no existiendo casos de complejidad alta en ese día. La diferencia en cuanto a complejidad de los casos de simulación con relación al día alcanza significación estadística (p < 0,01). Sin embargo, al analizar los resultados por secciones de la escala TEAM, no existieron diferencias relacionadas con el grado de complejidad, exceptuando la sección de gestión de tareas (tabla 1 ). Por el contrario, se documentó un mejor desempeño en las secciones de liderazgo y trabajo en equipo el segundo día de la actividad (tabla 2 ).

Tabla 1

Resultados de las secciones de la escala TEAM con arreglo a la complejidad de los casos

	Grado bajo	Grado intermedio	Grado alto	p
Liderazgo	3 (2,5-4)	3,5 (2,6-4)	3 (2,5-3,5)	0,10
Trabajo en equipo	3,6 (3,1-3,9)	3,6 (3-3,9)	3,3 (2,9-3,7)	0,14
Gestión de tareas	3,5 (3-4)	3,3 (3-4)	2,5 (2,5-3)	< 0,01

Los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico).

Tabla 2

Comparación entre los resultados de la escala TEAM por secciones, con arreglo a cada día de simulación

	Primer día	Segundo día	p
Liderazgo	2,8 (2-3,5)	3,5 (3-4)	< 0,01
Trabajo en equipo	3,3 (2,9-3,9)	3,6 (3,3-3,9)	0,01
Gestión de tareas	3 (2,5-4)	3,5 (3-4)	0,03

Los datos se presentan como mediana (rango intercuartílico).

Resultados de la encuesta de satisfacción

Al preguntar acerca de la satisfacción general con la actividad de simulación, el 75% de los participantes la puntuaron entre 4 y 5 en un rango de 0 a 5. El total de los participantes respondió que habían adquirido nuevas HNT que podrían resultar útiles para su actividad clínica diaria. Además, el 87,5% de los residentes repetiría la actividad, y el 100% la recomendaría a otros colegas. Para el 33,2% de los participantes, esta actividad representó una carga de trabajo para sus obligaciones diarias. Uno de los participantes afirmó que existía desorden organizativo entre el cambio de un equipo a otro durante los casos de simulación, siendo un aspecto a mejorar. Otro participante manifestó dificultades con la conexión a Internet para la transmisión en directo de la actividad.

No se reportaron casos de COVID-19 entre los participantes transcurrido un mes de la realización de la actividad.

Discusión

El objetivo de este proyecto fue evaluar la posibilidad de realizar una actividad de simulación clínica basada en el desarrollo de HNT, con las medidas de bioseguridad actuales para frenar la pandemia de COVID-19. Con arreglo a los resultados de TEAM, se observó una mejora en cuanto al desempeño de los participantes a través de la evolución de la sesión de formación. Esta herramienta demostró su fiabilidad a la hora de medir el desempeño del personal en situaciones críticas, así como su facilidad de implementación, ya que puede ser utilizada por el personal no experimentado sin incurrir en errores de medición14, 15. Los datos obtenidos en este estudio reflejan resultados similares a los de otros autores en el campo de la SS, o la práctica clínica de la vida real16, 17. La sección de liderazgo fue la menos puntuada en las simulaciones; sin embargo, también fue la sección que reflejó la mayor mejora tras las sesiones de formación. Estos hallazgos son consistentes con los resultados obtenidos por Cooper et al., que evaluaron la escala TEAM en el contexto de la parada cardiorrespiratoria.

Es importante destacar que los resultados globales de la escala TEAM se vieron influidos por la complejidad de los casos. Sin embargo, analizando por subgrupos, solo se logró una relación estadísticamente significativa al comparar la complejidad del escenario clínico con la sección de gestión de tareas, por lo que puede concluirse que cuanto mayor es la complejidad del caso, menor es el desempeño en esta sección. Por el contrario, en las secciones de liderazgo y trabajo en equipo no se observó esta asociación. Sin embargo, pudo documentarse una mejora en el desempeño de los grupos en estas 2 secciones, comparando los resultados entre el segundo y el primer día de formación. También debe resaltarse que, sobre la base de los resultados de los percentiles obtenidos en nuestro estudio, y contrastándolos con la bibliografía disponible, el desempeño global puede considerarse pobre con 33 puntos o menos, bueno con puntuaciones comprendidas entre 34 y 39, y excelente con puntuaciones superiores a 40.

Basándonos en la experiencia de una SS realizada durante las restricciones de la COVID-19, documentamos diversas dificultades relativas a la logística de la actividad. La primera fue la necesidad de tecnología para facilitar las sesiones. Fue necesario adaptar la zona del quirófano con cámaras, micrófonos y conexión a Internet para proporcionar una señal clara para la transmisión a los participantes, conectados telemáticamente. Además, se adaptó una sala con ordenadores, altavoces y micrófonos para los residentes que tenían que participar en los siguientes casos de simulación. Esta dificultad ya había sido expresada por otros autores con relación a la necesidad de tecnología como herramienta didáctica12, 17. De hecho, los organizadores deben ser conscientes de las dificultades con la conexión a Internet, el software para las plataformas virtuales, y la calidad de la señal, elementos que podrían comprometer la calidad de la sesión de formación. Esta consideración es aún mayor en entornos de bajo presupuesto, en los que es difícil el acceso y la disponibilidad de tecnología. Se ha reportado que en países en desarrollo la efectividad de la enseñanza virtual puede verse reducida, al no contar los centros educativos con la infraestructura necesaria, o dadas las limitaciones de los estudiantes para adquirir los dispositivos adecuados. Otro posible obstáculo de esta estrategia incluye el riesgo de violar la confidencialidad y seguridad de los estudiantes, ya que las sesiones se transmiten por Internet. Esta inquietud se manifestó también en una revisión de la literatura realizada por Wilcha. Además, la preparación y organización del evento requirió la utilización de tiempo adicional para los mediadores, quienes también recibieron formación para el uso de nuevas tecnologías. Esta limitación fue también reportada por Gaur et al., con relación a la enseñanza preclínica durante la pandemia de COVID-19.

Como contraste a las dificultades antes mencionadas, esta actividad obtuvo buenos resultados con relación a la satisfacción general de los participantes, con una acogida de entre el 75 y el 100% con arreglo a la encuesta realizada. Los participantes afirmaron que habían adquirido nuevas técnicas para su práctica profesional, y que recomendarían la actividad a otros colegas. Esta mejora subjetiva pudo corroborarse mediante el desarrollo de la escala TEAM que se ha explicado en secciones anteriores. Sin embargo, es importante mencionar que un tercer equipo sintió que la realización de las tareas suponía una carga de trabajo excesiva, siendo motivo de malestar.

Deben reconocerse diversas limitaciones. En primer lugar, el número de participantes fue reducido, representando el 26% del número total de residentes inscritos en nuestro programa de Anestesiología. Su participación fue voluntaria, lo cual puede suponer un trasfondo sobre la motivación especial, que puede afectar a los resultados de satisfacción. En segundo lugar, al no tratarse de una muestra aleatorizada, tiene sesgos inherentes a este hecho. En tercer lugar, cuando los participantes completaron la escala TEAM, no describieron el papel que desempeñaban en los casos de simulación (residentes, observadores externos, moderadores o compañeros). Habría sido interesante identificar si existían diferencias entre la evaluación y el papel desempeñado. Sin embargo, el objetivo de este estudio fue contar con una visión de 360° sobre el desempeño de HNT, y que los participantes pudieran obtener una impresión global de ello. Por último, evaluamos la infección por COVID-19 en los participantes mediante un cuestionario, transcurrido un mes de la actividad. No obstante, ninguno de ellos tenía pruebas clínicas que garantizaran que no eran casos asintomáticos, siendo esta otra limitación a considerar.

Conclusiones

La formación sanitaria debería ser la piedra angular de los cuidados al paciente, siendo la simulación clínica una herramienta útil. A pesar de las restricciones actuales debido a la pandemia de COVID-19, puede realizarse de manera segura y tiene resultados positivos cuando se trata de adquirir nuevos conocimientos o competencias. Para que ello sea posible, deben incorporarse medidas de bioseguridad y nuevas tecnologías, sabiendo que ello implica esfuerzo y dificultades adicionales para los educadores e instituciones. Esto debe abordarse, para garantizar una experiencia formativa de calidad.

Financiación

Los autores declaran que este estudio no ha recibido ningún tipo de financiación.

Autoría

Los autores han contribuido del mismo modo al documento, y han leído y aprobado la versión final del mismo.

Conflicto de intereses

Los autores certifican que no existe conflicto de intereses con ninguna entidad financiera con relación al material que se trata en el documento.